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Tema 1. Introducción a las prácticas basadas en evidencias (PBE).

1.1 APROXIMACIÓN A LAS PRÁCTICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA

En la práctica diaria de las enfermeras, bien estés de asistencia, docente, gestora, etc.; nos suelen aparecer preguntas de cómo hacer un procedimiento o de cuál sería la mejor decisión a tomar. Estas preguntas que nos asaltan, deben ser contestadas a través de una búsqueda bibliográfica básica que nos reporte la mejor evidencia para el cuidado de nuestros usuarios.

Pero, generalmente, no sabemos realmente dónde buscar o cómo buscar la respuesta en la mejor base de datos. Lo que solemos hacer es preguntar a otra compañera veterana o buscamos en motores de búsqueda dónde nos reportan miles de documentos, aparentemente relacionados.

Afortunadamente, en los últimos años, tenemos recursos que nos resumen la evidencia disponible y que son verdaderas herramientas útiles para nuestra labor diaria y que no nos lleva tiempo ni esfuerzo encontrar la información que se precisa. Por ejemplo, usar UpToDate o las guías de BPSO (que ya veremos más adelante) pueden reportarnos la mejor información basada en pruebas, para nuestra toma de decisiones.

Cuando no trabajamos en base a pruebas o evidencias, lo que ocurre en nuestra práctica habitual es la variabilidad de los cuidados, que lo contrario a la calidad y a la seguridad del paciente. En ocasiones, la variabilidad es justificable al propio sistema de salud, a la tipología de pacientes que atendemos, al entorno sanitario… y en ocasiones la variabilidad es injustificable cuando se hacen las cosas por costumbre, inercia, falta de consenso, falta de información etc. es cuando esta variabilidad es injustificable y potencialmente dañina.       

En un entorno sanitario cada vez más tecnificado, informatizado, complejo… la incertidumbre de nuestra labor es cada vez mayor, por ello podemos afirmar que el mejor de los cuidados es aquel que está basado en datos (que no en creencias), en investigación (y no en costumbre) … dejando de dar cabida al “siempre se ha hecho así” y dando la bienvenida a las pruebas científicas, es decir, a la investigación.

 

1.1.1 Toma de decisiones en salud

La toma de decisiones en el ámbito de la salud es un proceso complejo y crucial que tiene un elevado impacto directo en la salud y bienestar de las personas. A diario, los profesionales de la salud se enfrentan a una multitud de escenarios en los que deben tomar decisiones acertadas, basadas en el conocimiento científico, la experiencia y la ética profesional.

 

Fases del modelo de toma de decisiones:

Ilustración 1 Fases del modelo de toma de decisiones 

 

Factores que influyen en la toma de decisiones:

  • Evidencia científica: Los estudios clínicos, las investigaciones y las guías de práctica clínica son pilares fundamentales para fundamentar las decisiones.
  • Características del paciente: La edad, el sexo, el historial médico, las preferencias y valores del paciente son elementos esenciales a considerar.
  • Recursos disponibles: La accesibilidad a pruebas diagnósticas, tratamientos y tecnologías influye en las opciones disponibles.
  • Incertidumbre y riesgo: En muchos casos, la información disponible es incompleta o existe un grado de incertidumbre, lo que exige a los profesionales sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios de cada opción.
  • Aspectos éticos: Los principios bioéticos, como la autonomía del paciente, la no maleficencia y la justicia, deben guiar las decisiones para garantizar una atención digna y respetuosa.

 

La toma de decisiones en salud es una habilidad que puede perfeccionarse con la formación, la experiencia y la reflexión crítica. Algunas estrategias para mejorarla incluyen:

  • Mantenerse actualizado sobre los últimos avances científicos y las guías de práctica clínica.
  • Desarrollar habilidades de pensamiento crítico y análisis de la información.
  • Fomentar la comunicación efectiva con los pacientes y sus familias.
  • Trabajar en equipo con otros profesionales de la salud.
  • Utilizar herramientas de apoyo a la toma de decisiones, como sistemas de información clínica.

 

En definitiva, la toma de decisiones en las ciencias de la salud es un proceso complejo y multifacético que requiere un profundo compromiso con la excelencia, la ética y el bienestar de los pacientes. Mediante la formación continua, la reflexión crítica y la colaboración interprofesional, los profesionales de la salud pueden perfeccionar sus habilidades para tomar decisiones acertadas y brindar una atención de calidad a sus pacientes.

 

1.1.2 Conceptos básicos en la PBE

Dentro del marco de las PBE utilizamos la palabra “evidencia” para referirnos a las pruebas aportadas por la investigación. Este uso se deriva de la traducción literal del inglés “evidence” (prueba, comprobación) y no deja de resultar paradójico en nuestro entorno en donde lo evidente es aquello que no necesita ser demostrado.

El concepto de “Evidence based medicine”, traducido al castellano como ‘medicina basada en la evidencia o en pruebas ‘(MBE), fue dado a conocer en el año 1991 a través de un editorial en la American College of Physicians Journal Club, primera revista que empezó a publicar resúmenes estructurados de estudios relevantes procedentes de otras revistas. Sigue habiendo un debate semántico entre traducirá al castellano como “enfermería basada en pruebas” o “enfermería basada en evidencias” ya que no tiene el mismo significado pruebas que evidencias.

La evidencia es algo que se comprueba, demuestra o verifica; la certeza la proporcionan las pruebas científicas obtenidas a través de la investigación realizada sobre la base de criterios metodológicos rigurosos. Es necesario realizar esta breve aclaración sobre su significado, ya que en castellano la palabra evidencia se aplica a algo que no necesita probarse.

Con todo lo expuesto hasta ahora podemos empezar a definir lo que entendemos como “Prácticas basadas en evidencias” (PBE): “El uso consciente, explícito y prudente de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones acerca de la atención y cuidado de pacientes individuales”. (Sacket 1996).

 

Ilustración 2 Qué son las PBE. Fuente: https://archivopbe.info/home/PBE/unapbe

 

Las Prácticas Basadas en la Evidencia en Ciencias de la Salud representan un enfoque sistemático para la toma de decisiones clínicas, integrando el conocimiento científico, la experiencia del profesional y las preferencias del paciente. Las PBE son un acercamiento teórico que enfatiza la importancia de fundamentar las prácticas (intervenciones, servicios que ofrecemos, decisiones y/o políticas que asumen las instituciones o profesionales) en el cúmulo de evidencia científica existente que comprueben su funcionamiento y efectividad, para lograr los resultados que se desean. Contrasta con intervenciones basadas en anécdotas, costumbre/tradición, apariencia/convención, o creencias.

Las PBE tratan de alejarse de seleccionar intervenciones porque “creo,” “me parece” que va a funcionar, o porque “siempre se ha hecho así”. El objetivo principal es mejorar la calidad de la atención y optimizar los resultados en salud de los pacientes.

Pero la palabra evidencia no puede ser utilizada como verdad absoluta sin más. Las evidencias científicas previenen generalmente de los estudios de investigación y aquí pueden darse distintos escenarios:

  • Que el estudio no sea extrapolable a mi ámbito/pacientes.
  • Que el estudio se haya diseñado de manera errada.
  • Que los resultados de la investigación no se hayan publicado.
  • Que los resultados de la investigación se hayan publicado de manera tendenciosa.

 

Ilustración 3 PBE

Estas circunstancias nos obligan a hablar de la mejor evidencia disponible y a tener siempre presente que es necesario evaluar su calidad y aplicabilidad. De este hecho se derivan otros conceptos básicos (que veremos más adelante) a la hora de hablar de PBE como son:

  • Lectura crítica: evaluación de la validez interna y externa de un artículo científico.
  • Nivel de evidencia: grado de fortaleza interna de la investigación a la que nos referimos.
  • Grado de recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica esta recomendación conllevará más beneficios que riesgos.

 

Ilustración 4 Tipo de intervenciones según evidencia. Fuente: https://archivopbe.info/home/PBE/unapbe


La Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) se ha convertido en un elemento esencialen la práctica de enfermería moderna. Se define como la integración del conocimiento científico, la experiencia clínica y las preferencias del paciente en la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud.

En definitiva, las PBE constituyen un pilar fundamental para la práctica de las Ciencias de la Salud en el siglo XXI. Su implementación sistemática permite brindar una atención de calidad, segura y centrada en el paciente, optimizando los resultados en salud y contribuyendo al bienestar individual y colectivo.

 

1.1.3 Contexto histórico: características de la evidencia científica

La búsqueda de la evidencia científica y su aplicación en la práctica profesional ha experimentado una evolución significativa a lo largo de la historia, impulsada por avances científicos, cambios en la filosofía de la atención sanitaria y el desarrollo de nuevas metodologías y tecnologías; han contribuido a la evolución de la PBE y a su aplicación en la práctica clínica habitual.

 

Etapas clave en la evolución de la PBE:

1. Pre-ciencia y Empirismo (hasta el siglo XVII):

  • Las prácticas médicas se basaban en tradiciones, creencias y experiencias personales.
  • La observación y la experimentación no eran sistemáticas ni rigurosas.
  • Figuras como Hipócrates y Galeno sentaron bases importantes para la observación clínica y la documentación de casos. 

2. Surgimiento del Método Científico (siglos XVII-XVIII):

  • La Revolución Científica impulsó el desarrollo de un método sistemático para la investigación.
  • Figuras como Francis Bacon y René Descartes enfatizaron la importancia de la observación controlada y la experimentación replicable.
  • Se establecieron las bases para la medicina experimental y la epidemiología.
  • En el siglo XIX se introdujo el paradigma salubrista y de prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. 

3. Práctica Basada en la Evidencia (siglos XX-XXI):

  • A mediados del siglo XX, surge el concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
  • Se reconoce la necesidad de fundamentar las decisiones clínicas en evidencia científica sólida.
  • Se desarrollan herramientas y metodologías para la búsqueda, evaluación y aplicación de la evidencia, como:
    o   Revisiones sistemáticas
    o   Metaanálisi
    o   Ensayos clínicos aleatorizados
  • La PBE se convierte en un paradigma dominante en la práctica médica y otras áreas de la salud.

 

La concepción de la PBE parte de la práctica médica y luego fue adoptada por una amplia gama de profesionales sanitarios entre los que se encuentran las enfermeras. La medicina basada en la evidencia (MBE) tal y como la entendemos en la actualidad nació en los años 90 en la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) bajo el liderazgo de Gordon Guyatt y la colaboración de David Sackett, Brian Haynes y Deborah Cook. Este grupo de trabajo afirma que los resultados (las evidencias) de las investigaciones son la mejor forma de tomar decisiones en salud. Así, la MBE se presenta como la alternativa a la medicina tradicional basada únicamente en la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad y en la experiencia clínica.

El propio Sackett definió la MBE como la “utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado individual de cada paciente”.

 

Hay más definiciones sobre lo que se entiende como PBE pero son muy semejantes y todas ellas coinciden en unos aspectos importantes:

  • Las decisiones deben tomarse en base a la mejor evidencia disponible.
  • Además de la evidencia se necesita incorporar el juicio clínico y habilidades del profesional sanitario.
  • Debe incluirse aspectos básicos como son las preferencias del paciente y los recursos disponibles.

 

1.1.4 Enfermería Basada en la Evidencia (EBE)

En 1997 se celebró en Londres la I Conferencia Nacional sobre EBE y en 1998 se da un paso más con inicia publicación de las revistas “Evidence Based Nursing” y “Outcomes Management for Nursing Practice”, además se crean los centros de “Evidence Based Nursing”.

La práctica de la Enfermería Basada en la Evidencia es definida por Ingersoll en el año 2000 como “la utilización consciente, explícita y juiciosa (crítica) de teoría derivada; la información basada en investigación en la toma de decisiones para el cuidado que se da a individuos o grupos de pacientes en consideración con las necesidades y preferencias individuales.”

Ilustración 5 Fases Enfermería Basada en la Evidencia


Más tarde se amplía este concepto abarcando ya el paradigma cualitativo y en  la “I Reunión sobre EBE” celebrada en España (Granada ,2002) se aporta una nueva definición: “Uso consciente y explícito, desde el mundo del pensamiento de las enfermeras, de las ventajas que ofrece el modelo positivista de síntesis de la literatura científica de la MBE, integrado en una perspectiva crítica, reflexiva y fenomenológica tal, que haga visible perspectivas de la salud invisibilizadas por el pensamiento hegemónico “.

Se puede considerar la EBE como una estrategia para que la investigación apoye la práctica. Además, al tener en cuenta las preferencias y los valores de los pacientes es un camino para disminuir sus prejuicios y maximizar los beneficios; y al ratificar la experiencia clínica de cada profesional, constituye un medio a través del cual se puede mejorar la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes.

En 1997 se creó en España  la Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (INVESTEN) bajo el auspicio del Instituto de Salud Carlos III Su misión es “procurar el desarrollo de una estrategia a nivel estatal para fomentar y coordinar la investigación traslacional y multidisciplinar en cuidados, potenciando su integración en la práctica clínica diaria, con la finalidad de que los cuidados de salud sean seguros, de la mejor calidad y basados en resultados válidos y fiables provenientes de la investigación rigurosa. Para la consecución de este objetivo impulsará la cualificación de los profesionales en cuidados, fortalecerá la base científica de enfermería y de la provisión de cuidados. Asimismo, favorecerá la vinculación entre el sector universitario, clínico y empresarial.” 

Otra organización destacada en el avance de la EBE es el Instituto Joanna Briggs (JBI). Se creó en 1996 y su sede está en la Universidad de Adelaida (Australia). Está comprometida con la práctica de cuidados basados en la mejor evidencia a nivel mundial. ¿Y cómo lo hace? Pues a través de la búsqueda de la mejor evidencia, su valoración y divulgación (mediante herramientas como los “Best Practice Sheeth” ), apoyo a la aplicación a la práctica diaria y por última evaluando el impacto de su utilización. El Centro Colaborador JBI en España fue creado en 2004.

En los últimos años el interés por la EBE ha ido creciendo en el colectivo enfermero. El desarrollo académico ha favorecido positivamente este interés dado que los niveles de Grado, Máster y Doctorado dotan a la profesión de profesionales más capacitados para investigar y para leer y utilizar críticamente los resultados de la investigación ya existente. Desarrollaremos más adelante las fases y las herramientas EBE que disponemos actualmente.

 

1.2 AVANZANDO HACIA EL CONOCIMIENTO CIENTÍFICO 

El conocimiento científico en ciencias de la salud ha ido evolucionando de manera rápida y exponencial desde finales del siglo XIX hasta la actualidad de manera dinámica y multifacética; gracias a los avances técnicos, humanos, de recursos… todo ello encaminado a dar una mejor salud a la población.

 

Esta evolución viene aupada por una serie de factores relevantes, como son:

  • Auge de la medicina de precisión, personalizada y la genómica
  • Gestión del dato y de las imágenes generadas en las historias clínicas
  • La interacción entre la inteligencia artificial y la asistencia sanitaria
  • El concepto de “one health” o salud global y la necesidad de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud en todas sus facetas.
  • La gestión por procesos y el trabajo interdisciplinar

 

Esta evolución rápida, dinámica, multifacética y global; debe de ir de la mano de la investigación en salud, de la ética y de la humanización en la constante búsqueda de nuevos conocimientos y de la aplicación de las tecnologías innovadoras y de la inteligencia artificial. Todo ello encaminado en proveer de unos mejores servicios de salud.

 

1.3 Los pilares de la ebe 

Sackett se planteó muchos escenarios clínicos similares en los cuales se encontraba con problemas similares a los de nuestra compañera.

Por un lado, se necesita resolver una duda y la mejor manera es hacerlo a través de la mejor evidencia científica disponible. Esto quiere decir que cuando nuestras dudas sean resueltas a través de investigaciones primarias, tanto mejor. En el ámbito enfermero tenemos mucho campo por descubrir, muchos temas por investigar, por eso con cierta frecuencia nos encontramos con que no hay estudios que avalen la eficacia de nuestras intervenciones. Es entonces cuando la opinión de los expertos y el juicio clínico de los profesionales (así como su experiencia) se ponen en relieve. Este juicio clínico a demás va a adecuar la evidencia científica al paciente asegurando así un cuidado de calidad y personalizado.

Y no podemos olvidar un elemento importantísimo en este escenario, que es el paciente, con sus creencias y preferencias. Nuestro papel es informar al paciente de las mejores opciones que hay para su cuidado y de la eficacia de cada una, de esa manera el paciente puede tomar parte activa en su cuidado y participar de las decisiones que afectan a su salud. Si el paciente de nuestro ejemplo rechaza la terapia larval aun conociendo sus beneficios, tendremos que informarle de cuáles son las alternativas.

 

En resumen, los pilares de las prácticas basadas en evidencias son:

  • La mejor evidencia disponible.
  • El juicio clínico de los profesionales.
  • Las preferencias de los pacientes.

 

Y todo ello enmarcado en un sistema sanitario concreto con unos recursos materiales y humanos determinados. La enfermera de nuestro caso práctico ni si quiera se plantearía proponer la terapia larval si no tuviera acceso a ella (igual que no se propone hacer curas con material no disponible en su ámbito laboral) o si no supiera aplicarla.

Con todo lo expuesto se concluye que para practicar unos cuidados basados en evidencias científicas es necesario no sólo acceder y conocer estas evidencias, sino que también es necesario enmarcarlas en un escenario en donde profesionales y pacientes juegan un rol definitivo y caracterizado por una dotación de recursos y políticas sociosanitarias determinadas.

 

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