946 522 986  |  692 063 088 9 h. a 17 h.
  1. Inicio
  2. Material didáctico
  3. APUNTES DE SALUD DIGITAL
  4. TEMA 2. LA HISTÒRIA CLÍNICA

TEMA 2. LA HISTÒRIA CLÍNICA

La Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l'autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d'informació i documentació clínica defineix la història clínica com: “el conjunt de documents que contenen dades, valoracions i informacions de qualsevol índole sobre la situació i l'evolució clínica d'un pacient al llarg del procés assistencial.”

La finalitat de la història clínica és ajudar en l'assistència sanitària, deixant constància d'aquelles dades que permetin conèixer l'estat de salut de la persona. 

1. DEFINICIÓ D'HISTÒRIA CLÍNICA

La història clínica és un registre, de caire assistencial i legal, on es recull el conjunt de documents relatius al procés assistencial de cada persona, identificant als professionals que han intervingut en ell.

La història clínica comprèn el conjunt dels documents relatius als processos assistencials de cada pacient, amb la identificació dels professionals sanitaris que han intervingut en ells, a fi d'obtenir la màxima integració possible de la documentació clínica de cada pacient, almenys, en l'àmbit de cada centre o organització sanitaris. 

2. LEGISLACIÓ SOBRE LA HISTÒRIA CLÍNICA

Les històries clíniques estan fortament regulades per lleis i normatives.

La Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades de Caràcter Personal, en el seu artículo 10, diu: “La Història Clínica té caràcter confidencial, per la qual cosa l'hospital té la responsabilitat de garantir el dret a la intimitat del seu procés assistencial. Tot el personal de l'hospital té el deure guardar secret sobre la informació referent al pacient atès al centre”.

El Reial Decret 63/95, annex I, apartat 5.6. fa referència a: "La comunicació o lliurament, a petició de l'interessat, d'un exemplar del seu HC o de determinats dades contingudes en la mateixa, sense perjudici de l'obligació de la seva conservación al centre sanitari".

El Consell d'Europa, en la seva resolució bàsica del 21/2/77 amb nombre 77, proposa la creació d'una història clínica (HC) única per malalt.

La Llei General de Sanitat en el seu article 61 estableix: “A cada Àrea de Salut haver d'á procurar-se la màxima integració de la informació relativa a cada pacient, per la qual cosa el principi de la Història Clínic-Sanitària única per a cada persona haurà de mantenir-se almenys dins dels límits de cada institució assistencial. Estarà a la disposició dels malalts i dels facultatius que directament estiguin implicats en el diagnòstic i tractament del malalt, així com a l'efecte d'Inspecció Mèdica o per a finalitats científiques, havent de quedar plenament garantits el dret del malalt a la seva intimitat personal i familiar i el deure guardar el secret per qui, en virtut de les seves competències tingui accés a la HC. Els poders públics adoptaran les mesures precises per garantir aquests drets i deures".

En l'Ordre 6 de setembre 84 (BOE 14 setembre 84) del Ministeri de Sanitat i Consum s'especifica l'obligatorietat de   l'elaboració de   un informe d'alta per als  pacients atesos en i stablecimientos sanitarios.

El Reial decret 1093/2010, de 3 de setembre, pel qual s'aprova el conjunt mínim de dades dels informes clínics en el Sistema Nacional de Salut, estableix “Els documents clínics pels quals s'estableixen un conjunt mínim de dades...” que han de contenir-se en una història clínica.

La Llei 44/2003 de 21 de novembre, Reguladora de les professions sanitàries, en el seu Article 4: “Principis generals exercici professional”, recull: “L'exercici de les professions sanitàries es durà a terme amb certa autonomia tècnica i científica sense més limitacions que les establertes en aquesta Llei”. “Existirà formalització escrita del seu treball reflectida en una història clínica que haurà de ser comuna per a cada centre i única per a cada pacient. La història clínica tendirà a ser soportada en mitjans electrònics...”.

Però si existeix una llei que es dedica en profunditat a la regulació de la història clínica és la Llei 41/2002 del 14 novembre, Llei bàsica de l'autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d'informació i documentació clínica, que en el seu article 14, “Definició i arxiu de la Història Clínica”, diu textualment al punt número 1: “La història clínica comprèn el conjunt dels documents relatius als processos assistencials de cada pacient, amb la identificació dels metges i dels altres professionals que han intervingut en ells, a fi d'obtenir la màxima integració possible de la documentació clínica de cada pacient, almenys, en l'àmbit de cada centre”. Hem de recordar que els registres infermers són documents relatius als processos assistencials dels pacients, per la qual cosa aquests formen part de la història clínica.

En l'article 15.2 de la citada llei s'estableix que “La història clínica tindrà com a fi principal facilitar l'assistència sanitària...” i en aquest sentit la funció dels registres infermers és proporcionar cures segures i de qualitat i assegurar la continuïtat de les cures. El contingut mínim que s'estableix en l'article 15 requereix de les infermeres el registre del seu treball, almenys pel que fa a l'evolució i planificació de les cures, el registre de les aplicacions terapèutiques i el registre de les constants. Les fulles de valoració, evolució, planificació de cures, d'aplicació terapèutica i gràfic de constants són documents escrits o en el suport tècnic més adequat, que amb la corresponent identificació de la persona que ho realitza haurà de constar en la història clínica (HC); així ho reafirma la pròpia Llei: “L'emplenament de la història clínica, en els aspectes relacionats amb l'assistència directa al pacient, serà responsabilitat dels professionals que intervenen en ella”.

En el mateix article 15 es pot llegir: “La història clínica incorporarà la informació que es consideri transcendental per al coneixement veraç i actualitzat de l'estat de salut del pacient. Tot pacient o usuari té dret al fet que quedi constància, per escrit o en el suport tècnic més adequat, de la informació obtinguda en tots els seus processos assistencials realitzats pel servei de salut tant en l'àmbit d'atenció primària com d'atenció especialitzada”

En l'article 16, parla dels “usos de la història clínica” on explica que la història clínica no solament és per a finalitats assistencials, senseo també té carácter judicial, epidemiològic, docent i investigador.

La llei reitera l'obligació de registrar dels professionals sanitaris, especialment en l'article 23, on diu que els professionals sanitaris, a més de les obligacions assenyalades en matèria d'informació clínica, tenen el deure emplenar els protocols, registres, informes, estadístiques i altra documentació assistencial o administrativa, que guardin relació amb els processos clínics en els quals intervenen.

Com deiamos, aquesta llei és la que regeix la h istoria clínica: La “Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l'autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d'informació i documentació clínica”.

La importància dels registres infermers radica a diverses bases, una d'elles és que són considerats document jurídic:

Els registres d'infermeria constitueixen un instrument jurídic, sent un testimoniatge documental dels actes del professional, la història d'infermeria és el document testimonial davant l'autoritat judicial, és la documentació legal de les nostres cures. Són una eina de suport a la gestió, doncs permeten calcular càrregues de treball i les necessitats derivades d'aquestes, sense oblidar la responsabilitat moral, el respecte als drets de pacients i a la contribución del desenvolupament de la infermeria i la seva responsabilitat professional. La informació que aporten poden ser la base per a la recerca infermera, proporcionen dades per a l'anàlisi estadística per conèixer la millor evidència científica que ens permeti la millora contínua de les cures, per tant, les nostres cures han d'estar registrats i servir de base per millorar la seva qualitat a través de la seva avaluació. Quant a la funció docent els registres són font d'informació per als alumnes d'infermeria i per a la nostra pròpia formació.

El registre de les nostres actuacions és fonamental en el nostre treball i l'ús d'un llenguatge normalitzat ens ajuda en el registre i ens dóna una base científica. 

 

 

3. TRACTAMENT DE DADES DE LA HISTÒRIA CLÍNICA

La història clínica és un document privat de caràcter confidencial, solament pot accedir a la història clínica el personal directament implicat en l'atenció al pacient. I tots estan obligats a guardar secret.

Tractament de les dades en l'àmbit sanitari:

  • El pacient ha donat el seu consentiment.
  • Es deu informar els pacients dels seus drets i ajudar-los en la seva aplicació.
  • Nomenar a un delegat de protecció de dades.
  • Realitzar una avaluació d'impacte en la protecció de dades.
  • Portar un registre de les activitats de tractament i mantenir-ho actualitzat.
  • Manteniment de les dades el temps permès.
  • Complir les mesures de seguretat conforme al risc.
  • Quan se cedeixin les dades a clíniques externes fer-ho conforme a la llei: amb un contracte i un consentiment.
  • Confidencialitat dels emprats enfront de les dades.
  • Notificar a l'autoritat de control els tractaments fets: alta en fitxers de l'Agència Espanyola de Protecció de Dades (AEPD).

El responsable del tractament de les dades que formen part de la història clínica és el centre o organització sanitaris, tenint l'obligació d'implantar les mesures de seguretat necessàries perquè no es perdi la història clínica o pugui ser accedida per tercers. El pacient té el dret a sol·licitar una còpia i en revisar-la, pot demanar rectificació o supressió d'algunes dades.

El tractament de les dades de la història clínica ha de seguir una sèrie de principis:

  • Licitud, lleialtat i transparència: seran tractats de manera lícita, lleial i transparent en relació amb la persona interessada.
  • Limitació de la finalitat: es recolliran amb finalitats determinades, explícits i legítims, i no seran usats posteriorment per a finalitats incompatibles amb aquestes finalitats.
  • Minimització de dades: s'utilitzaran les dades adequades, pertinents i limitats al necessari en relació amb les finalitats pels quals són tractats, solament recolliran les dades mínimes necessàries per prestar l'assistència sanitària.
  • Exactitud: les dades recollides en les bases de dades sanitàries seran exactes i, si fos necessari, seran actualitzats. S'adoptaran les mesures perquè se suprimeixin o rectifiquin les dades personals que no siguin exactes pel que fa a les finalitats pels quals es tracten.
  • Limitació del termini de conservació: mantinguts de manera que es permeti la identificació dels interessats durant no més temps del necessari per a les finalitats del tractament de les dades personals. La història clínica ha de conservar-se durant tot el temps que es va a prestar assistència sanitària, per facilitarla a els òrgans judicials si així ho requereixen, per a estudis epidemiològics, docència o recerca. Lus dades necesarios per a aquestes finalitats poden pseudonimizarse, és a dir, separar les dades que identifiquen a la persona dels de salut.
  • Integritat i confidencialitat: les dades seran tractades de tal manera que es garanteixi una seguretat adequada d'aquestes dades, inclosa la protecció contra el tractament i accés no autoritzat, contra la seva pèrdua, destrucció o dany accidental. 

4. ACCÉS A les DADES DE LA HISTÒRIA CLÍNICA

Accedir sense consentiment a la història clínica és un delicte tipificat en el Codi Penal en les seves arts. 197.2 i 198, com un delicte contra la intimitat, amb pena de presó i multes.

L'accés a la història clínica amb finalitats judicials, epidemiològics, de salut pública, de recerca, o de docència, obliga a preservar les dades d'identificació personal del pacient separat de les dades de caràcter clínic assistencial, de manera que, com a regla general, quedi assegurat l'anonimat tret que el mateix pacient hagi donat el seu consentiment per no separar-los

Amb l'excepció en els casos d'especial gravetat per a la salut pública. O si existeix greu risc per a la salut de la població per motius epidemiològics.

Puedi accedir a la història clínica:

  • Personal sanitari del pacient.
  • Titular de les dades.
  • Representant legal. 

Els pacients són els titulars de les dades de la història clínica i tenen dret a dirigir-se al responsable del tractament de les seves dades sol·licitant l'accés a la documentació de la història clínica.

L'interessat té dret a rebre la següent informació:

  • Còpia de les dades personals objecte de tractament.
  • La finalitat del tractament.
  • Les categories de dades personals que es tracti.
  • Destinataris o categories de destinataris als quals es van comunicar o es comunicaran les dades personals, especialment si hi ha destinataris en tercers països o organitzacions internacionals.
  • Si és possible, el termini previst de conservació de les dades.
  • El dret a sol·licitar la rectificació o supressió de dades personals, la limitació i l'oposició a aquest tractament.
  • El dret a presentar una reclamació davant una autoritat de control.
  • Informació sobre l'obtenció de les dades, si no han estat obtinguts de l'interessat.
  • Existència de decisions automatitzades. 

Es pot accedir a tots els documents de la història clínica, salvo a les dades aportades per terceres persones recollits en interès terapèutic del mateix pacient i a les denominades anotacions subjectives dels professionals. Tret que s'aporti l'autorització expressa d'aquestes terceres persones o els professionals no oposin la reserva de les seves anotacions subjectives.

La Llei d'Autonomia del Pacient estableix algunes particularitats en relació amb l'accés a la història clínica, aquest dret a l'accés del pacient a la documentació de la història clínica no pot exercitar-se en perjudici del dret de terceres persones a la confidencialitat de les dades recollides en interès terapèutic del pacient, ni en perjudici del dret dels professionals sanitaris que poden oposar-se al dret d'accés de les seves anotacions subjectives. 

5. PROTECCIÓ DE L'ACCÉS A LA HISTÒRIA CLÍNICA

Els centres tenen l'obligació d’implantar sistemes que garanteixin un alt nivell de protecció de les històries clíniques.

La Llei Orgànica 3/2018 de 5 de desembre de protecció de dades personals i garantia dels drets digitals (LOPDGDD) estableix que els centres sanitaris legalment obligats al manteniment de les històries clíniques dels pacients han de designar un delegat de protecció de dades, figura de la qual hem parlat anteriorment.

L'Agència Espanyola de Protecció de Dades (AEPD) va emetre un informe jurídic sobre facilitar la informació dels accessos a les històries. L'exercici del dret d'accés previst en l'article 15 de la LOPD inclou el “dret a conèixer el nombre d'accessos que s'han produït a les dades de caràcter personal del seu titular, així com la finalitat del tractament que s'està realitzant.” “L'exercici del dret d'accés previst en l'article 15 de la LOPD no inclou el dret a conèixer la identitat dels concrets usuaris que han accedit a les seves dades objecto de tractament.”

Les persones vinculades al pacient per raons familiars (considerant com a tals al cònjuge, ascendents i descendents i germans si ens ajustem al que es disposa en l'art. 4  1/82) o de fet, poden accedir a la història clínica tret que el mort s'hi hagués oposat i així s'acrediti, i en tot cas sent aplicable les mateixes limitacions que regiran per al mateix pacient si estigués viu, a saber: a) la intimitat de terceres persones, b) anotacions subjectives, i c) el conegut “privilegio terapèutic” dels professionals sanitaris.

 

BIBLIOGRAFIA

 

 

© 2026 SalusPlay
Aviso legal | Política de privacidad | Política de cookies