Cuando la placenta se separa del útero, un mecanismo hormonal se pone en marcha, se inicia la cuenta atrás para la producción de leche, la lactogénesis II ha comenzado. Da igual lo que haya ocurrido con él bebe, si está vivo o muerto, el cuerpo no entiende y responde. Desde la semana 16 de gestación, se inicia un proceso natural y fisiológico llamado lactogénesis I, generando el calostro, algunas madres lo eyectan antes del nacimiento de su hijo.
En función del momento de la muerte, si es fetal ocurre antes del nacimiento con independencia de las semanas de gestación (aborto antes de las 22 semanas), neonatal ocurre tras el nacimiento y antes de alcanzar los 28 días de edad o más allá de los primeros 28 días de vida, la madre se encontrará en un momento diferente de su lactogénesis. Es necesario conocer en qué momento del proceso se encuentra para saber cómo actuar, la lactogénesis pasa por tres etapas diferentes que son: lactogénesis I formación de calostro desde la semana 16 de gestación hasta las primeras 72 h de vida aproximadamente. Lactogénesis II proceso de transformación del calostro a leche de transición se inicia con el nacimiento del bebe por los cambios hormonales en el parto y aparece al tercer-cuarto día de vida hasta el 14 aproximadamente. Lactogénesis III es el cambio a leche madura aparece a partir del día 14 de vida del neonato. En este proceso existirán variaciones en la composición de la leche en función de las necesidades del niño, modificará el aporte calórico, proteínas, inmunoglobulinas, lactosa, vitaminas y la cantidad de leche producida. Por ello, dependiendo del momento en el que ocurre la perdida, se le ofrecerán a la madre unas alternativas u otras.
La Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva recomienda asesorar a la madre que ha sufrido una perdida gestacional o la muerte de un bebe, de las posibles opciones que tiene para inhibir la lactancia, el destete natural, farmacológico o proseguir con ella. En una encuesta realizada a 734 madres que perdieron a sus hijos después de la semana 15 de gestación, el 34% dijeron que si se lo hubiesen ofrecido habrían donado su leche al banco. Es un porcentaje muy alto, perder toda esa leche es una pena y más por falta de información y visualización. La muerte intrauterina es un asunto global de derechos humanos que se cobra 2.6 millones de vidas al año en el mundo, no debemos infravalorarlo. En el 2019 el INE publicó 360.617 nacimientos, de ellos 1138 fueron muertes fetales y 977 niños murieron entre los 0 días y el año de vida, es un problema que afecta a un gran número de padres. Y esto lleva implícito que también es un problema a la hora de gestionar esas lactancias. En España no existe ningún protocolo ni estudio que valore el impacto de la lactancia en estos casos. Es necesario abrir una línea de trabajo para crear una guía de actuación.
La muerte de un hijo tan precoz sigue siendo un tema “tabú” para cierta parte de nuestra sociedad, se le resta importancia, minimizan el impacto, por una falsa creencia – si no lo conocen, no lo pueden querer-, grave error. Y aunque desde que existe la humanidad han fallecido bebes y niños, este es un duelo para el que nuestra sociedad no está preparada. La muerte de un bebe durante el embarazo, parto o posparto genera un gran impacto de frustración, tristeza, shock, miedo y culpabilidad en todos (padres, profesionales sanitarios, familiares, etc.).
Afortunadamente en los últimos años ha aumentado la sensibilidad con este tema y en España se han creado centros que ofrecen formación específica para padres y grupos de apoyo. Somos más conscientes de la necesidad de ayudar a estos padres a recuperar un estado psíquico-emocional saludable. Aunque aún queda camino por recorrer, estamos siendo testigos de un cambio a buenas prácticas en España, estamos más concienciados, existe una mayor visibilidad de esta situación, ayudando a los padres atravesar el trabajo de duelo, que requiere de un gran gasto de energía psíquica.
Sabemos que cada madre es diferente, única e irrepetible, sus necesidades varían en función de su esencia, el duelo tiene diferentes fases que cada madre atravesará de una manera diferente. Y con la lactancia, pasa lo mismo, cada madre tendrá una vivencia diferente. Si la muerte es intrauterina y no ha llegado a instaurase la lactancia, las habrá que quieran inhibir la lactancia tomándose los fármacos prescritos para ello lo antes posible. Otras, en cambio dejaran a la naturaleza actuar y drenaran sus pechos para evitar problemas como ingurgitaciones, obstrucciones o mastitis hasta que la producción disminuya y desaparezca. Si la muerte es neonatal o posterior, es decir la lactancia ya está instaurada y la madre se encuentra en fase lactogénesis III, podrá inhibirla, o donar su “oro blanco” a los bancos de leche y de ese modo que otros bebes se vean beneficiados con esa leche materna. También existe la posibilidad de darle la leche a una amiga o conocida que la pueda necesitar, aunque esta es una práctica poco utilizada. Incluso extraerla y congelarla hasta que sepa qué hacer con ella, llegara el momento en el que la madre se vea preparada para donarla o tirarla, todo es licito en esta situación.
Sin embargo, la practica más habitual de los hospitales de nuestro país es inhibir la lactancia de manera inmediata, muchos de ellos sin preguntarle a la madre cuál es su deseo, dando por hecho que lo mejor es retirarla, violando de una manera inconsciente los derechos de esa madre a decidir cómo quiere que actúe su cuerpo. Además de ser una práctica que no siempre tiene el efecto esperado, muchas madres terminan desarrollando una obstrucción o mastitis. Con la inhibición, no siempre se consigue que no aparezca la leche, pueden surgir complicaciones una vez en casa, por eso toda madre debe tener los conocimientos necesarios para actuar ante una situación como esta. Explicando que no es necesario restringir los líquidos, ni vendar los pechos, son falsas costumbres sin evidencia científica, necesitara drenar los pechos un poco para encontrarse cómoda y evitar las temidas obstrucciones o mastitis. Y así poco a poco, sin tener el estímulo de la succión, la leche desaparecerá. El manejo de la lactancia o su inhibición, (en función de lo que desea la madre) deben realizarse en las 4 horas posteriores al fallecimiento o antes si se sabe que él bebe no tiene posibilidades de sobrevivir o es una muerte intrauterina. No hablarlo con la madre, es una práctica que debemos desechar por ser obsoleta, ya que estamos limitando las posibles opciones de esa madre.
1. MODOS DE ACTUACIÓN
1.1. Inhibición o supresión de la lactancia
La Inhibición o supresión de la lactancia puede ser natural o farmacológica.
- Natural: Es un método más progresivo. La mama genera leche ante el estímulo de la succión, si ese estimulo no existe la producción de leche disminuye hasta desaparecer por completo. Este mecanismo está regulado por control local, el factor inhibidor de la lactogénesis, cuanto más factor exista en la mama, menos leche producirá. Por ello, no se aconseja el vaciado completo de estas. Si ocurre en los primeros días del nacimiento, lactogénesis II, puede ser asintomático o por el contrario provocar dolor e ingurgitación. Si la lactancia esta más instaurada, lactogénesis III es más fácil que surjan complicaciones. Por eso es necesario explicar a la madre el tipo de abordaje que necesita hacer. No estimular, salvo que sienta dolor y sea necesario extraer un poco para su confort, uso de sujetador no excesivamente apretado pero que mantenga a la mama sujeta, no hacer restricción hídrica, hielo local, analgésicos y antiinflamatorios y mucho apoyo emocional.
- Farmacológico: La cabergolina es el método de elección más utilizado, actúa a nivel cerebral frenando a la hormona encarga de producir la leche (prolactina), sabemos que en el 15% de los casos no se conseguirá, no será efectivo. Si la lactancia no se ha establecido, se administra una sola dosis de 1 mg. Si la lactancia estaba establecida se administrarán 0.25 mg cada 12 horas durante dos días. Pero si la lactancia lleva varias semanas instaurada, no se recomendará su uso, porque la producción de leche ya no depende tanto de las hormonas, sino que depende de la succión, reduciendo mucho su eficacia. No existe ningún estudio que demuestre que sea más seguro y eficaz que los medios naturales. Lo que, si existen, son contraindicaciones para utilizarlo en madres con hipertensión, insuficiencia hepática o estar en tratamiento antipsicótico. A pesar de todo lo expuesto, sigue siendo un tratamiento de primera elección porque un gran porcentaje madres necesitan inhibirla por no soportar sentir los cambios que se producen en sus mamas y que su hijo este muerto. Manos vacías, pechos llenos.
1.2. Extracción y donación al banco
Esta elección tiene un potencial beneficioso para las mujeres en proceso del duelo, diversos estudios señalan que el manejo fisiológico de la lactancia por parte de la madre le ayuda a llevar mejor la situación y le da sentido a todo lo ocurrido, sienten que están ayudando a otros bebes y eso es muy fructuoso para ellas. Además de beneficiar a todos los bebes receptores con este acto tan dolorosamente altruista, estas madres ayudan a aumentar el volumen en los bancos con todos los tipos de leche, calostro, leche de transición o madura, beneficiándose prematuros y bebes enfermos, ayudándoles en su desarrollo y recuperación. La OMS y UNICEF y asociaciones pediátricas, recomiendan la leche humana donada para los prematuros por las numerosas ventajas que tiene frente a la enterocolitis necrosante.
La Asociación Española de Bancos de Leche Humana (AEBLH) especifica las únicas condiciones en las que las madres no pueden ser donantes y estas son, madres portadoras de enfermedades transmisibles, las que se encuentren una fase aguda de enfermedad, con hábitos tóxicos (drogas, OH), o que consuman fármacos incompatibles con la lactancia (son muy pocos). Para ser donante tiene que pasar una entrevista personal en la que se pregunta sobre hábitos saludables además de una prueba de serología para descartar enfermedades transmisibles a través de la leche (como la sífilis, hepatitis B o C). El banco realizara una selección de la leche donada mediante análisis microbiológicos y controles de calidad, la pasteurizará y posteriormente la distribuirá por los hospitales que la necesiten.
La duración y el tipo de donación va a depender del deseo materno, existen cuatro situaciones diferentes:
- Donación de leche por extracción antes de la muerte, son madres que alimentan a sus hijos y donan leche al banco, las más concienciadas en ello son aquellas que tiene a sus hijos ingresados en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
- Donación en un embarazo múltiple cuando uno fallece, la madre sigue alimentando a su hijo vivo y el excedente lo dona.
- Donación de la leche extraída tras la inhibición de esta por el fallecimiento. Si la inhibición es natural, donan toda la leche que ha extraído buscando la confortabilidad y evitando problemas mayores en las mamas.
- Donación tras el fallecimiento, sin intención de inhibirla y manteniéndola en el tiempo. La madre a pesar de perder a su hijo decide mantener la lactancia para el beneficio de otros bebes. También lo hacen porque les ayuda a sentir una conexión con su hijo. Algunas madres has llegado a afirmar que es la manera que tiene su cuerpo de llorar su perdida, con lágrimas de leche. Cada mujer le da un sentido, siendo todos ellos válidos.
No existe evidencia científica de cuánto tiempo es el recomendable para la madre extraer leche sin que perjudique a su salud psíquica, en algunos bancos españoles se restringe la donación con hijos vivos a los 6 primeros meses de vida, por ello creemos que a las madres en duelo será igual.
Jessica Welborn estudio el tema de la donación de leche tras el fallecimiento de sus hijos y encontró que el donar la leche es beneficioso para el duelo porque le encuentra significado a todo lo que le ha ocurrido. Es una manera de que la madre valide su maternidad, que conecte con su hijo integrando su pérdida de manera positiva, le da significado.
Resulta imprescindible empoderar a las mujeres y a su familia, darles todas las herramientas, escucharlos, informarlos de las posibles alternativas que tienen ante la lactancia, para que puedan tomar la mejor decisión y realicen el duelo de la manera más saludable. Este duelo conlleva un gran sufrimiento que no podemos evitar pero que si podemos acompañar y ayudar.
2. CONCLUSIÓN
El inhibir, continuar e incluso iniciar la lactancia tras la muerte de un hijo es una elección muy personal fruto de su deseo y dolor. Algunas desean la supresión inmediata, les resulta muy doloroso el recordar que han perdido a su hijo. Otras desean un cese natural, donando toda la que tiene hasta que desaparece. Y otras desearan donarla, ayudándoles en el proceso de duelo, aunque no les haga desaparecer su dolor. Necesitamos seguir con vías de investigación que nos ayuden a unificar criterios, creando guías y protocolos en nuestros hospitales que puedan ayudarles. Ya existe una Guía de Atención Profesional a la Muerte Perinatal en la se destaca la importancia de comunicar a las madres las posibilidades con su lactogénesis. Los profesionales debemos formarnos en este tema, ayudar a la madre a tomar la decisión, orientándolas y apoyándolas.
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