La evolución de la lactancia materna depende de múltiples factores. Incluso desde antes de la concepción hasta bien establecida la lactancia hay aspectos que afectan al desarrollo de la misma y que debemos tener en cuenta al hacer una historia clínica.
- EMBARAZO
El inicio del contacto con profesionales sanitarios de una mujer que desea quedarse embarazada es la consulta preconcepcional. Aunque las cifras de asistencia son inferiores a las recomendadas en nuestra sociedad, este recurso es útil para detectar algunos antecedentes médico-quirúrgicos o de estilo de vida de la mujer que nos pueden ayudar a hacer recomendaciones sobre cambios de conducta que pudieran interferir en la gestación y la lactancia.
Se valora el estado nutricional de la madre, así como su peso y talla, para conocer el índice de masa corporal (IMC) previo a la gestación. El IMC elevado se relaciona con mayor riesgo en la gestación de hipertensión arterial o dificulta el diagnóstico por ecografía, entre otras complicaciones, y se relaciona con menores tasas de inicio y mantenimiento de la lactancia materna. Se deberá aconsejar disminuir el IMC si hay sobrepeso elevado u obesidad.
Averiguaremos si la mujer presenta alguna patología endocrina, puesto que las más comunes, como la Diabetes Mellitus o las alteraciones tiroideas, pueden afectar al establecimiento de la lactancia. Tanto en la consulta preconcepcional como durante la gestación se controlan los niveles de glucemia y hormonas tiroideas, ambos implicados en la producción de leche.
Se realiza analítica completa para conocer estado inmunológico, perfil férrico, glucemia y otros datos básicos maternos. Se comprobará también el estado de vacunación.
Es interesante tener información de la pareja, sobre su estado de salud o antecedentes personales y familiares. Preguntaremos también sobre hábitos tóxicos de ambos, procedencia y puestos de trabajo. Puede ser necesario reubicar a la mujer en su trabajo si está expuesta a radiaciones o contaminantes. El consumo de tabaco y otras drogas se relaciona con menor tasa de inicio y mantenimiento de la lactancia materna y con recién nacidos con más problemas.
Está recomendado mencionar a la madre si alguna vez se ha planteado cómo alimentaría a su hijo o hija. Si nunca se lo ha planteado o tiene dudas, podemos recomendar bibliografía u ofrecernos a resolver sus cuestiones.
Una vez que hay embarazo la mujer seguirá un control que dependerá de los protocolos de su región. De cara a una consulta de lactancia debemos analizar varios aspectos desde el inicio de la gestación para conocer la situación en conjunto.
Debemos conocer si ha sido un embarazo espontáneo o a través de técnica de reproducción asistida, si ha tenido más gestaciones y su edad. La imposibilidad de embarazo espontáneo o los abortos de repetición pueden cambiar la actitud de los padres hacia esa criatura tan deseada.
Los controles analíticos y ecográficos a lo largo de la gestación también nos darán información sobre número de embriones, patología endocrina, depósitos de hierro, crecimiento fetal o peso estimado, entre otros. En las sucesivas consultas se controlará el estado general materno, la tensión arterial y la ganancia ponderal.
Preguntaremos a la mujer si ha notado cambios en las mamas a lo largo de la gestación, así como cambios en la coloración de pezón y areola. También si ha observado la aparición de calostro.
- PARTO
El parto es el acontecimiento más esperado por la mayoría de las mujeres y sus parejas. Las expectativas previas y cómo se ajuste la realidad del proceso de parto a las mismas afecta al inicio de la lactancia. Es importante conocer la opinión subjetiva de la mujer y su acompañante sobre el proceso, así como saber datos objetivos sobre el parto.
Tomaremos nota de las semanas de gestación, si el inicio del parto ha sido espontáneo o inducido y el motivo, si se ha utilizado medicación como analgesia epidural, oxitocina, sueros, antibióticos, inhibidores de la actividad uterina, etc. La duración del parto en total y de cada una de sus fases.
La vía de terminación del parto influye en gran medida en el inicio del amamantamiento. El parto vaginal, que puede ser eutócico o instrumental, se relaciona con mayores tasas de lactancia. Observaremos si ha habido lesión perineal y su reparación. La cesárea conlleva mayor tiempo de ingreso, y en muchos hospitales todavía implica separación de la madre y el recién nacido en el POSPARTO inmediato. Ante este hecho la administración de suplementos de leche de fórmula en las plantas de maternidad está muy extendida.
- LACTANCIA
El inicio de la lactancia materna es determinante para su evolución. Cuanto antes tenga lugar la primera toma, más facilidad para que se dé una instauración correcta con adecuada producción de leche. En condiciones ideales esta primera toma tiene lugar en las primeras dos horas POSPARTO, cuando madre y criatura están en buen estado de salud, realizando contacto piel con piel.
Este periodo de reactividad neonatal inicial es óptimo para iniciar una toma de manera espontánea, por lo que no se debe interrumpir. También se aconseja ayudar al inicio de la lactancia si no ha habido agarre en los primeros noventa minutos.
Si hay separación de madre y recién nacido o por otro motivo no se consigue una toma eficaz en las primeras horas, se aconseja iniciar la extracción de calostro tan pronto como sea posible.
El retraso en el inicio de las tomas, las tomas poco frecuentes en los primeros días, el uso de chupete sustituyendo a una toma o la interferencia con suplementos de leche de fórmula van a condicionar la producción materna y así el establecimiento de la lactancia. Estas rutinas todavía son habituales en algunos hospitales y es esencial conocer si han ocurrido.
Hay que averiguar si la madre ha notado cambios en los pechos entre el segundo y el quinto día tras el parto. La escasez de producción láctea más allá del quinto día se considera un retraso en la lactogénesis II, lo cual nos puede dar pistas sobre algún problema anteriormente no detectado.
El establecimiento de la lactancia dura hasta seis semanas. En este tiempo la madre se va adaptando al nuevo rol en su vida familiar y social, se enfrenta a las dudas y el cansancio acumulado y es la etapa en la que más peligra la continuación del amamantamiento. El seguimiento profesional al alta hospitalaria es imprescindible, especialmente en la primera semana de vida del lactante.
El impacto emocional del embarazo, el parto y el POSPARTO en la vida de una mujer es trascendental. Cuando valoramos un problema de lactancia materna debemos conocer todos los antecedentes descritos para tener una visión generalizada de ese binomio madre-lactante. El consejo debe ser holístico y personalizado, basándonos en sus posibilidades y su cultura. El plan que propongamos para ayudar al binomio debe ser factible y aprobado por la mujer y su familia.
4. FICHA DE OBSERVACIÓN DE LACTANCIA MATERNA
Todo binomio madre-recién nacido debe ser supervisado por un profesional sanitario en el POSPARTO. El inicio de la lactancia materna condiciona su evolución y es por ello por lo que se debe educar en buenas prácticas y aportar conocimientos útiles. Además de la información que cada mujer reciba antes de ser madre y durante el ingreso hospitalario, el seguimiento al alta es clave para una instauración adecuada del amamantamiento en los días más vulnerables.
Ante una consulta presencial por un problema relacionado con la lactancia materna, el profesional siempre debe valorar una toma de principio a fin. Observar el comportamiento de ambas partes del binomio, cómo se desenvuelven, la actitud que presentan frente a la toma, qué transmiten…
A la hora de establecer un plan de cuidados para la mujer y su criatura hay que dar calidad asistencial y apoyarse siempre en la información más actualizada y basada en la evidencia científica. Sin dejar de lado que hay que individualizar las recomendaciones según las características de la familia, se deben proporcionar cuidados estandarizados en base a nuestros conocimientos.
Cuando llevamos a cabo una consulta de lactancia todo lo que hacemos debe quedar registrado. Tanto para nuestro uso futuro como para otros profesionales del mismo o de distinto nivel asistencial. Conocer de dónde partíamos con esa madre y su hijo o hija y cómo evolucionan nos aporta mucha información para sucesivas consultas.
Tanto para el trabajo durante el ingreso hospitalario como para una consulta esporádica existen herramientas de registro de la información estandarizadas. En nuestro idioma solo hay dos escalas validadas para valorar el amamantamiento. Estas escalas son la LATCH y la ficha para la observación de la toma de la Unión Europea.
4.1. ESCALA LATCH
Esta escala ha sido traducida y validad para utilizar en castellano. Es sencilla y describe los principales aspectos que los profesionales valoran en la observación de una toma.
Como hemos explicado anteriormente, su nombre lo forma la sigla de las iniciales de cada parámetro valorado en inglés: L (latch, agarre), A (audible swallowing, deglución audible), T (type of niple, tipo de pezón), C (confort, comodidad), H (hold positioning, mantener colocado al pecho).
Se valoran ítems independientes entre sí y debe primar el conocimiento de quien lo realiza. Valora cinco parámetros para cada uno de los cuales hay tres puntuaciones posibles: 0, 1 y 2, de menos óptimo a más óptimo. La puntuación máxima es de 10 puntos.
Los parámetros que se valoran son:
- Agarre: desde 0 puntos si está adormilado y no dispuesto a mamar hasta 2 puntos si está agarrado correctamente y succiona de forma eficaz.
- Deglución audible: desde 0 puntos por ninguna hasta 2 puntos por deglución audible intermitente si menos de 24 horas de vida, o deglución audible frecuente si más de 24 horas de vida.
- Tipo de pezón: desde 0 puntos por pezones invertidos, 1 punto por pezones planos y 2 puntos por evertidos tras estimulación.
- Comodidad o confort de las mamas: desde 0 puntos por ingurgitadas, grietas o dolor hasta 2 puntos por mamas blandas y sin dolor.
- Mantener colocado al pecho: desde 0 puntos por ayuda total por el personal sanitario a 2 puntos por la madre es capaz de mantenerlo sin ayuda.
4.2. FICHA PARA LA OBSERVACIÓN DE LA TOMA DE LA UNIÓN EUROPEA
Esta herramienta es propuesta para su uso en la Unión Europea en la valoración de una toma al pecho. No puntúa de forma numérica, sino que describe situaciones que de presentarse denotan buena evolución de la lactancia o signos de dificultad.
Valora tres parámetros:
- Postura de la madre y del lactante.
- Lactante.
- Signos de transferencia eficaz de leche.
De cada uno de ellos señala una serie de aspectos que pueden indicar amamantamiento adecuado o posible dificultad.
Del parámetro postura de la madre y del lactante valora como signos de amamantamiento adecuado si la madre está relajada y cómoda, si el lactante está en estrecho contacto con ella, si la barbilla de la criatura toca el pecho o si hay contacto visual entre ambos, entre otros. Como signos de posible dificultad presenta hombros de la madre tensos, inclinados hacia el lactante, si los cuerpos de ambos están alejados o si no hay contacto visual.
Respecto al lactante destaca como signos de buen pronóstico si tiene la boca bien abierta, los labios evertidos, las mejillas redondeadas y otros signos de buen agarre y posicionamiento. Como dificultades describe boca poco abierta, labios apretados, más areola visible por debajo del labio inferior, etc.
Por último, respecto a los signos de transferencia eficaz describe como adecuados la humedad alrededor de la boca del lactante, si relaja su cuerpo a lo largo de la toma, si el pecho se ablanda progresivamente o si fluye leche del pecho contrario, entre otros. Como dificultades detalla lactante intranquilo, pecho dolorido o si le tiene que retirar del pecho, entre otros.
Estas dos herramientas son las únicas traducidas para la práctica y difusión con validez en castellano. Existen más escalas en otros idiomas de las cuales podemos extraer algún aspecto más para nuestra práctica.
Lo más importante es dejar registrado nuestro juicio clínico y las recomendaciones propuestas.
BIBLIOGRAFÍA
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- Navarro Torres, M. Milagro Jiménez, ME. Lorenzo Ramírez, MD. Cases Jordán, C. Morte Cabinasty, CM. Peñalva Boronat, E. Aspectos importantes a valorar en una toma de lactancia materna. Revista Sanitaria de Investigación. 2021. Disponible en https://www.revistasanitariadeinvestigacion.com/aspectos-importantes-a-valorar-en-un-toma-de-lactancia-materna/