TEMA 2. ABUSO DE DROGAS

1. CANNABIS

1.1. Marihuana (Cannabis sativa) 

Es la tercera droga recreativa más consumida del mundo, después del alcohol y tabaco. 

El Cannabis o marihuana (Cannabis sativa), es una planta rica en cannabinoides.El principal componente de la marihuana es el Δ9-TetraHidroCannabinol (THC) con propiedades psicotrópicas. THC es liposoluble, se acumula en tejido graso y cerebro (Ryan2018) y alcanza en la leche materna hasta 8,4 veces la concentración plasmática (Pérez-Reyes 1982). 

Otros cannabinoides, carentes de actividad psicoactiva son cannabidiol (CBD), cannabigerol, cannabinol y Δ8-tetrahidrocannabinol (ElSohly 2017). 

EL THC está presente en la leche materna en niveles 8 veces superiores que los niveles en plasma materno, y se encuentran metabolitos en las heces de los bebés, lo que indica que el bebé absorbe y metaboliza el THC. También se ha constatado que la marihuana se excreta principalmente por heces (Pérez-Reyes 1982). 

En lo que a la distribución se refiere, se distribuye rápidamente al cerebro y al tejido adiposo y se almacena en dichos tejidos de semanas a meses. Tiene una vida media larga (25 a 57 horas) y se obtienen resultados positivos en orina durante 2 a 3 semanas (Hale 2017), lo que hace que sea imposible determinar quién es consumidora ocasional y quién es crónica en el momento del parto a través de una evaluación toxicológica en orina. 

 El THC se detecta en leche materna hasta 3 a 6 semanas tras el último consumo (Wymore 2018) en cantidad que podría ser significativa (DR hasta 8,7%) al tratarse de una droga psicotrópica. De hecho, puede retrasar el desarrollo psicomotor del lactante. Se ha evidenciado que puede interrumpir el crecimiento axonal normal (Tortoriello 2014). 

El sistema endocannabinoide del organismo tiene un papel clave en el desarrollo del cerebro durante el embarazo, la lactancia y durante la adolescencia y se ve afectado por el aporte externo de THC, por lo que es preocupante la exposición a THC durante el embarazo y la lactancia, ya que puede provocar cambios epigenéticos en el desarrollo cerebral (Henschke 2019, Sachs 2013, Campolongo 2009). 

Un estudio encontró retraso motor al año de edad en lactantes de madres fumadoras de marihuana; el retraso fue dosis-dependiente: mayor cuanto más fumaban y mayor si lo hicieron durante el primer mes (Moretti et al. 2000, Astley et al. 1990) 

Diversas sociedades médicas, expertos y consensos de expertos consideran contraindicado el uso de cannabis, tanto de modo recreativo como medicinal, durante el embarazo y la lactancia ( Adashi 2019, van den Elsen 2019, Thompson 2019, Hale 2019, Ryan 2018, Jansson 2018, Krening 2018, Metz 2018, Committee Obs-Gyn 2017, Jansson 2015, Briggs 2015, Warner 2014, Rowe 2013).

La proporción de THC en los diversos productos derivados de la marihuana se ha ido incrementando progresivamente a lo largo de los últimos años. Hasta conocer más datos publicados en relación con la lactancia sobre los productos de cannabis de uso medicinal, son preferibles alternativas farmacológicas conocidas más seguras. 

Se debe prevenir a las madres que amamantan de los posibles efectos negativos del THC en el desarrollo cerebral y neuroconductual de su bebe a corto y largo plazo, aconsejándoles que eliminen el consumo de marihuana en cualquiera de sus formas durante la lactancia (ABM 2015). 

Tal y como comentábamos en el capítulo relativo al alcohol, todas las drogas psicótropas de abuso, incluido el cannabis, alteran el juicio y la conducta, ocasionan mayor frecuencia de alteraciones mentales incluida psicosis (Starzer 2018, Vallersnes 2016, Volkow 2014) y pueden interferir con la capacidad materna para cuidar adecuadamente de sí misma y de su hijo, haciendo peligrar la vida y salud de ambos (Lawrence 2015, Jansson 2015, ABM 2015, Jaques 2014). 

1.2. Aceite de Cannabis (CBD oil) 

El aceite de cannabis es una sustancia resinosa extraída de la planta Cannabis (sativa o indica). 

Contiene los principales cannabinoides de la planta, entre ellos el THC y el CBD. Según el método de extracción o fabricación del aceite de cannabis, este puede contener más o menos cantidad de THC. 

Hay comercializados varios medicamentos a base de CBD que contienen cantidades variables de THC, para el tratamiento de vómitos durante tratamientos anticancerosos y para tratar el dolor, espasticidad o epilepsia en determinadas enfermedades (Metz 2015). 

El CBD se excreta en muy pequeña cantidad (Bertrand 2018, Baker2018, Marchei 2011) a la leche materna cuando se administra vía oral. En relación con su aplicación cutánea, por su alta capacidad lipofílica, es muy probable que pueda llegar al torrente sanguíneo por lo que lo más recomendable es evitar también su aplicación tópica. 

1.3. Cáñamo 

El cáñamo agrícola, textil o industrial es una variedad de Cannabis sativa con bajo contenido en THC. Aun siendo la misma planta, se utiliza la denominación cáñamo para la variedad agrícola con usos industriales, textiles y alimenticios y la denominación cannabis para la variedad cultivada con fines recreativos.

El cáñamo se utiliza en la industria textil, en la fabricación de cuerdas, papel, elementos aislantes, combustible de motores, pintura y cosméticos, entre otros usos. Para que se considere legal el cáñamo agrícola debe contener menos de un 0,2% a 0,3% de THC según países (Leson 2001).

Las semillas de cáñamo (cañamones) son aptas para consumo humano bien como harinas o en aceite.  En medicina china se emplean para tratar el estreñimiento. 

2. COCAÍNA

La cocaína es un estimulante extremadamente adictivo que afecta directamente al cerebro. La cocaína ha sido llamada la droga de los años ochenta y noventa por su gran popularidad y uso extendido en esas décadas. Sin embargo, no es una droga nueva. En realidad, la cocaína es una de las drogas que se conoce desde hace más tiempo. Las hojas de la coca, de donde se obtiene la cocaína, se han ingerido por miles de años, mientras que la sustancia química pura, el clorhidrato de cocaína, se ha consumido por más de 100 años. A principios del siglo XX, por ejemplo, la cocaína purificada se convirtió en el principio activo básico que se empleaba en la mayoría de los tónicos y elíxires creados para tratar una gran variedad de enfermedades.

La cocaína pura se extrae originalmente de la hoja del arbusto de la coca del género Erythroxylum, que crece principalmente en Perú y Bolivia.

Con respecto a su paso a la leche materna, se excreta en leche materna en cantidad que resulta tóxica para el lactante (Winecker2001). Cabe añadir que los recién nacidos y lactantes la eliminan mucho más lentamente que los adultos dado que no han desarrollado las enzimas que inactivan la cocaína y se han publicado cuadros de irritabilidad, tremulaciones, vómitos, diarrea, pupilas dilatadas, taquicardia e hipertensión arterial en lactantes cuyas madres la tomaban. La cocaína se detecta en orina de los lactantes hasta 60 horas después de haber sido amamantados (Winecker 2001, Chasnoff 1987). 

También da problemas graves la inhalación pasiva de humo de cocaína o “crack” (Bateman 1989, Heidemann 1990). 

Tras un consumo puntual de cocaína conviene esperar 24 horas antes de volver a amamantar. Este tiempo de espera se basa en la rápida eliminación de cocaína por el metabolismo materno (Cressman 2012). Sin embargo, la Academy of Breastfeeding Medicine sugiere que aquellas madres que hayan consumido habitualmente cocaína no deberían amamantar a no ser que el resultado toxicológico en orina sea negativo en el momento del parto, lleven un periodo mínimo de abstinencia de 90 días, formen parte de un programa de desintoxicación y planeen continuar en dicho programa en el posparto, tienen la aprobación del orientador de dicho programa,  se hayan mostrado comprometidas en el periodo prenatal y no haya otras contraindicaciones para poder amamantar (ABM 2015).

Las mujeres con un trastorno por consumo de sustancias que hayan comenzado la lactancia de manera exitosa deberán ser sometidas ellas y sus bebés a un control atento, durante el período posparto. El tratamiento continuado por abuso de sustancias, la atención posparto, la atención psiquiátrica y la atención pediátrica son importantes para las mujeres con trastornos por consumo de sustancias (ABM 2015). 

Se ha evidenciado que aquellas madres consumidoras habituales de cocaína amamantan con menor frecuencia que aquellas que no consumen (England 2003, Bauer 2005). 

En relación con el efecto del consumo de cocaína en la producción de leche, un abuso de ésta puede producir hiperprolactinemia. El nivel de prolactina en una mujer con la lactancia bien establecida no tiene por qué afectar a su capacidad de amamantar (Mello 1997, Patkar 2002, Elman 2005). 

No se recomienda compartir cama con el bebé si se está tomado esta droga (UNICEF 2018, Landa 2012, ABM 2008). 

3. ANFETAMINA

Este simpaticomimético es un estimulante del sistema nervioso central y se emplea con fines terapéuticos en el tratamiento de la narcolepsia (Wise 2007) y del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH); se utiliza también como droga de abuso (Oei, 2012, Bartu, 2009).

La literatura científica nos confirma que se excreta en leche materna, concentrándose entre 2 y 8 veces más que en plasma (FDA, 2017, Steiner 1984). Esta concentración, aunque podría ser significativa (Bartu, 2009), supone una dosis relativa entre el 2% (Öhman 2015) y el 13,8% (FDA 2018).
En lactantes de madres que tomaban anfetamina como tratamiento de narcolepsia se han medido niveles bajos en plasma (Öhman 2015) y en orina (Steiner 1984) y no se observaron problemas en el seguimiento clínico de dichos lactantes (Öhman 2015, Steiner 1984).

Hay poca información relativa al impacto del abuso de anfetamina sobre el desarrollo y salud de los lactantes (Oei 2012, Wise 2007, Moretti 2000), pero se sabe que están más expuestos a problemas sociales, violencia doméstica y menores tasas de lactancia materna (Oei 2010).

Hay controversia sobre el posiblemente leve efecto negativo de la anfetamina sobre la prolactina (Petraglia 1987, DeLeo 1983), pero la producción de leche materna en aquellas madres que lo tomaron de modo terapéutico no se vio afectada (Öhman 2015).

Durante la lactancia, se puede valorar el uso terapéutico (narcolepsia, TDAH) de anfetamina, utilizando la menor dosis eficaz posible y vigilando en el lactante la aparición de irritabilidad, insomnio, falta de apetito y curva ponderal.

Su empleo como droga de abuso está totalmente desaconsejado (Oei 2012). Para minimizar el riesgo en caso de haberla consumido, conviene esperar 56 horas (dato que corresponde a 5 semividas de eliminación y que supone la eliminación del 97% de la sustancia) antes de volver a amamantar. Otros autores recomiendan únicamente 48 horas (Bartu 2009). Durante este tiempo de espera, se recomienda extraer y desechar la leche del pecho regularmente. 

4. LSD (DIETILAMIDA DE ACIDO LISÉRGICO)

Derivado semisintético de los alcaloides del hongo cornezuelo del centeno o ergot (Claviceps purpurea). Aunque inicialmente se utilizó con fines terapéuticos y sigue habiendo interés médico como posible tratamiento de adicciones y otros trastornos psiquiátricos (Haden 2020, Schmid 2015), se considera una droga de abuso por sus intensas propiedades alucinógenas y psicodélicas.

Se administra vía oral y, más raramente, por inhalación nasal o inyección venosa. 

A fecha de última actualización no encontramos datos publicados sobre su excreción en leche materna. Los datos farmacocinéticos publicados (bajo peso molecular y pKa básico) hacen probable el paso a leche materna en cantidad que podría ser significativa.

Sus efectos ocurren con dosis extremadamente bajas, del orden de microgramos (Holze 2019, Dolder 2017) y tiene una excelente absorción intestinal (Dolder 2015), por lo que el riesgo de efectos secundarios en el lactante es máximo.

La toma de LSD produce alucinaciones y alteraciones sensoriales y del estado de ánimo variables: euforia, depresión, ansiedad, pánico, distorsión de la imagen corporal, desorientación temporo-espacial y psicosis aguda (20% de casos: Vallersnes 2016). Se acompañan de varios síntomas somáticos: fiebre, temblores, debilidad muscular, inestabilidad, náuseas, vómitos, midriasis, taquicardia e hipertensión arterial. La sobredosis puede producir paro respiratorio, convulsiones y coma (MedlinePlus 2020, Smart 1967).

Se ha detectado aumento del cortisol plasmático, la prolactina, la oxitocina y la epinefrina (Schmid 2015).

Los efectos del LSD duran entre 5 y 13 horas (Holze 2019), pero puede haber alucinaciones y psicosis durante 2 días y 4 días respectivamente. Pueden reaparecer meses después, de modo espontáneo o inducido por alcohol, drogas, estrés o fatiga (Smart 1967).

Aunque la vida media del LSD es relativamente corta, la de su metabolito, 2-oxo-3-hidroxi-LSD (O-H-LSD), puede llegar a ser hasta 7 veces más larga (Holze 2019, Dolder 2017 y 2015).

En términos de farmacocinética se considera que, pasadas 5 semividas de eliminación (T½), se elimina del organismo el 96,9% del fármaco ingerido. Tras 7 T½ las concentraciones plasmáticas de la sustancia son despreciables y constituirían el período de espera seguro para volver a amamantar tras haber tomado LSD.

Tomando como referencia el T½ publicado más largo (21 h) del metabolito del LSD (Holze 2019) estos 7 T½ corresponderían a una semana. Mientras tanto, se debe extraer y desechar la leche del pecho regularmente si se desea volver a amamantar.

Las drogas psicótropas de abuso incapacitan a la madre para cuidar de su hijo, poniendo en peligro la vida y salud de ambos. Cabe añadir que las alucinaciones provocadas por el LSD hacen muy peligroso el cuidado del bebé.

No se recomienda compartir cama con el bebé si se está tomado esta droga (UNICEF 2018, Landa 2012, ABM 2008).

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