TEMA 2. MALFORMACIONES Y ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LA CAVIDAD ORAL

1. ANQUILOGLOSIA

El significado etimológico de anquiloglosia es el de “lengua atada o anclada”. Provoca problemas cuando la lengua se encuentra sujeta al suelo de la boca y no puede realizar los movimientos necesarios para que el bebé pueda mamar de manera eficaz y sin comprometer el bienestar de la madre.

1.1. Clasificación

En la boca tenemos tres frenillos: Dos en los labios tanto inferior como superior (también llamados frenillos dentales) y el frenillo que se sitúa debajo de la lengua (frenillo lingual).

El frenillo dental superior puede causar alguna dificultad cuando es muy corto, ya que el bebé no puede evertir el labio y, a veces, puede tener dificultades para mantener el agarre del pecho, lo que se puede traducir en alguna molestia digestiva, pero no suele interferir tanto en la lactancia.

 El frenillo lingual se encuentra debajo de la lengua, insertado dentro de la lengua. Sin embargo, cuando en etapas embrionarias se desarrolla la cavidad oral y los músculos hiogloso y geniogloso, estos dos músculos pueden separarse de forma incorrecta, quedando el frenillo fuera de la lengua. Esta situación hace que la lengua se mantenga sujeta al suelo de la boca, impidiendo en diferente medida los movimientos de la lengua que permiten al bebé realizar la transferencia de leche: protrusión, elevación, peristaltismo, acanalamiento y lateralización. Todos estos movimientos son necesarios para que el bebé pueda mamar de manera placentera y eficaz y para que posteriormente, al iniciar la alimentación complementaria, pueda realizar los movimientos necesarios para ensalivar y tragar el bolo digestivo con facilidad.

Existen diferentes clasificaciones para el frenillo lingual, algunas anatómicas, como la clasificación de Corryllos que tienen en cuenta exclusivamente el aspecto del frenillo, pero no la función de la lengua, y otras anatomofuncionales, como la escala de Hazelbacker, que además de la anatomía tienen también en cuenta la funcionalidad. 

• Clasificación de Coryllos y Kotlow:

Tabla 1. Comparativa Kotlow/Coryllos. Foto extraída de: Orte-González EM, Alba-Giménez L, Serrano-Alvar B. La anquiloglosia y las dificultades que presenta en el amamantamiento. Matronas Prof. 2017; 18(3): e50-e57

• Tipos de frenillo lingual según la clasificación de Coryllos:

Ilustración 1. Tipos de frenillo lingual corto en el recién nacido. Cogido de albalactanciamaterna.org. 

• Escala de evaluación de anquiloglosia HATALF (Hazelbacker): 

Tabla 2. HATALF. Imagen extraída de: Amir LH, James JP, Donath SM. Reliability of the Hazelbaker assessment tool for lingual frenulum function. Int Breastfeed J. 2006; 1:3 

1.2. Epidemiología

La prevalencia informada de anquiloglosia varía de

En los últimos años ha ido en aumento el diagnóstico de anquiloglosia, hablándose de un posible sobrediagnóstico. La realidad es que la anquiloglosia y los problemas que puede ocasionar en la obtención de una lactancia satisfactoria ha existido siempre, de hecho, se habla de del frenillo lingual corto y de cómo seccionarse en textos griegos o mozárabes, y antes del 1940 las matronas seccionaban todos los frenillos cortos de manera rutinaria. Con el aumento y normalización de la leche de fórmula la existencia de los frenillos cortos pasó al olvido. En los últimos años, el interés por la lactancia materna ha aumentado y esto ha hecho resurgir el interés sobre el frenillo lingual corto, con el consiguiente aumento en el número de diagnósticos. 

1.3. Clínica

Los bebés con frenillo corto maman realizando movimientos compensatorios intentando contrarrestar las dificultades que les causa el frenillo corto:

• Sellan el pecho ejerciendo una presión excesiva con los labios, lo que les causa ampollas labiales, sobre todo en el labio superior. Si no consiguen un correcto sellado podemos escuchar chasquidos mientras maman. 

Ilustración 2. Ampollas labiales. Imagen cogida de asesoradelactancia.blogspot.com 

• Comprimen la encía contra el pezón y causan traumatismos y mal drenaje.
• Maman abriendo poco la boca para evitar que el pezón se les escape.

Estos movimientos compensatorios producen dolor a la madre:

• Se producen grietas por la fricción y por la excesiva presión intraoral negativa a la que se ve sometido el pezón.
• El mal drenaje y las presencia de grietas persistentes favorecen las infecciones bacterianas o mastitis.
• La compresión del pezón contra el paladar puede producir isquemia en el pezón o fenómeno de Raynaud (pezón blanco tras la toma), que también puede resultar dolorosa. Esta compresión también puede ocasionar deformidad en el pezón, observando la típica forma de pintalabios al separarse el bebé.

Ilustración 3. Fenómeno de Raynaud. Cogido de es.paperblog.com

No todas las glándulas mamarias reaccionan del mismo modo ante una succión ineficaz. Hay casos en los que la madre sufre falta de leche (hipogalactia) y hasta que se corta el frenillo o se estimula la producción con el uso de un extractor, la cantidad de leche producida es insuficiente y se produce un fallo de medro.

En otras ocasiones, la succión no es dolorosa pero sí inefectiva, por lo que el niño mama aparentemente bien, pero se muestra muy demandante y tampoco gana suficiente peso.

Por el contrario, hay madres cuyas glándulas mamarias parecen querer compensar el problema disparando la producción, lo que hace que padezcan ingurgitaciones constantes y subidas de leche entre tomas. Estos bebés no sueltan el pecho por sí mismos y suelen mostrarse llorosos e irritables, pasando muchas horas al pecho y obteniendo una buena curva ponderal gracias a esta hiperproducción y a las tomas interminables. Cuando esto ocurre, los bebés toman mucha leche de inicio, más rica en lactosa, lo que la hace difícil de digerir y puede dar lugar a deposiciones verdes, malolientes y explosivas, muy diferentes de las deposiciones típicas del lactante amamantado, que son de color mostaza y con un olor dulzón que recuerda al del yogur.

Este exceso de lactosa también los hace más propensos a sufrir regurgitación, puesto que deben tomar más volumen de leche para obtener las mismas calorías que recibirían si mamaran de forma eficaz, además de posible molestias intestinales.

Otras lactancias funcionan, es decir, el bebé gana peso y la madre no siente dolor, a pesar de que haya un frenillo lingual corto. En ese caso no debemos intervenir ni nombrar problemas que no existen, ya que, si no existe problema, no debemos arreglar nada. 

1.4. Tratamiento

Hay disparidad de opiniones en cuanto a su tratamiento conservador o quirúrgico. Según la literatura, algunos autores abogan por acudir a una consulta de lactancia como intervención inicial. En la consulta de lactancia se evaluará el frenillo y se sugerirán posturas que favorezcan un agarre más profundo, con el que consigamos disminuir o eliminar el dolor. Permitir el agarre espontáneo mediante la postura de crianza biológica, puede favorecer un mejor agarre. Las postura a horcajadas (caballito) o en balón de rugby que favorecen el agarre profundo, pueden ayudar a disminuir el dolor y a conseguir tomas efectivas.

Ilustración 4. Posición en caballito y en balón de rugby. Cogido de www.albalactancia.org

Además, el agarre debe ser asimétrico, cogiendo más parte inferior de la areola que superior.

Ilustración 5. Agarre asimétrico. Cogido de www.albalactanciamaterna.org 

En caso de mucha dificultad, se puede valorar el uso de pezoneras ya que parece que podrían dar firmeza al enganche, asegurándose siempre de que estén bien colocadas y que haya una buena transferencia de leche.  También pueden ayudar a no desfallecer en momentos de desesperación por grietas muy dolorosas, aunque se debe ser prudente en su uso, teniendo en cuenta que la resolución del problema pasa por conseguir un mejor agarre.

Es recomendable acudir a un experto en lactancia que pueda evaluar la situación antes de tomar otras decisiones, así como acudir a sesiones de lactancia materna con otras madres. Se recomienda probar la fisioterapia de succión antes de pasar a otras soluciones como la frenotomía.

Nunca se realizará una frenotomía sin haber permitido antes el establecimiento de la lactancia materna. Por este motivo no se recomienda intervenir en las primeras 2 semanas de vida, pero tampoco esperar más allá de los 3 meses cuando produce problemas en la lactancia. En la mayoría de los casos consiste en una simple liberación del anclaje de la lengua que produce el frenillo visible. Se realiza normalmente sin analgesia local, bajo visión directa. Se eleva la lengua con un retractor rasurado o con dos dedos enguantados y se realiza una pequeña sección en el frenillo. Este procedimiento rara vez produce sangrado abundante, siendo suficiente la compresión para frenarlo y el lactante puede ser alimentado al pecho inmediatamente después del procedimiento. Las posibles complicaciones incluyen el sangrado, la obstrucción de la vía aérea, la aversión oral y la cicatrización y recurrencia, que, aunque son poco frecuentes, deben ser informadas y valoradas por los padres.

Ilustración 6. Frenotomía. Cogido de www.mihijonohabla.com 

En cuanto a su eficacia, hay estudios que defienden que una valoración cuidadosa, seguida de frenotomía cuando ésta está bien indicada, puede ser un abordaje exitoso para facilitar la lactancia en presencia de una anquiloglosia significativa. Otros estudios apuestan por minimizar las intervenciones ya que, como confirma una revisión Cochrane de 2017, la frenotomía parece reducir el dolor de la madres a corto plazo, pero no se ha encontrado un efecto positivo a largo plazo sobre la lactancia, y si bien es verdad que no se informan complicaciones graves, el pequeño número de estudios junto a sus deficiencias metodológicas, limita la certeza de estos hallazgos.

En el caso de los frenillos posteriores de tipo 4, la intervención será más complicada. Se realizará una frenuloplastia, que requiere la inserción submucosa y muscular, por lo que también precisará anestesia general. Estos frenillos resultan mucho más difíciles de diagnosticar ya que no son visibles, y por tanto su tratamiento también es menos frecuente.

2. LABIO LEPORINO Y FISURA PALATINA

El labio leporino y la fisura palatina se producen cuando existe un defecto en la fusión de los procesos centrales del maxilar y labios superiores.  En el caso del labio leporino el defecto puede ir desde una simple muesca en el labio superior hasta una abertura total del labio que se extiende al techo de la cavidad nasal y afecta el borde alveolar hasta el agujero palatino. En el caso de la fisura palatina sucede lo mismo, puede afectar solo el paladar blando o extenderse total o parcialmente a través de los paladares duro y blando. En la fisura palatina el borde alveolar permanece intacto.

La prevalencia mundial varía de 0.8 a 2.7 casos por cada 1,000 nacidos vivos. En el 50% de los casos aproximadamente, se combinan las dos entidades. 

1.1. Clínica

El recién nacido necesita un correcto sellado al pecho para que los movimientos de la lengua y la presión negativa ejercida sean efectivos para la extracción de la leche de la mama. Este sellado será más fácil de conseguir cuando el defecto es más anterior, como en el labio leporino, y más difícil cuanto más se extienda hacia el paladar. Los bebés con fisuras palatinas extensas presentan a menudo fatiga durante el amamantamiento, tiempos de alimentación prolongados por la dificultad para la extracción de la leche y crecimiento y nutrición deficientes. Estos bebés tienen además un riesgo aumentado de otitis media aguda.

1.2. Manejo y tratamiento

Los estudios publicados acerca del manejo de la lactancia en el labio leporino y la fisura palatina son escasos y contradictorios. La guía ABM sugiere las siguientes recomendaciones basándose en la literatura disponible, la mayoría de ellas con niveles bajos de evidencia o basadas en recomendaciones de expertos:

1. Mejor la leche materna: Debemos alentar a las madres a proporcionar los beneficios protectores de la leche materna. La evidencia sugiere que la lactancia protege contra la otitis media, una afección sumamente frecuente en esta población, y que esta protección se prolonga incluso más allá del período durante el cual se amamanta (33,34). En caso de no conseguir una lactancia directa, se debe promover la alimentación con leche materna (con taza, cuchara, biberón, etc.) como preferencia antes que la alimentación con leche artificial. Si se precisa suplementación y se opta por administrarla en biberón, se hará con tetinas especialmente diseñadas para bebés con fisura:

• Cleft Nurse de Mead-Johnson: Es un biberón muy económico, que consiste en una botella suave que la madre puede apretar para ir depositando leche en la boca del bebé. Antes de usarlo hay que probarlo con agua, sin ofrecérselo al bebé, para que la madre pueda tomar conciencia de cuándo debe apretar para no administrar un flujo demasiado grande para evitar que el bebé se atragante, pero consiguiendo que la leche vaya cayendo de forma fluida. Sólo se debe apretar cuando el bebé está succionando. Si el bebé hace una pausa para respirar, se debe hacer una pausa también.
• Special needs de Medela (tetina Haberman): Funciona bien para los bebés que son pequeños o prematuros, o que tienen solo fisura palatina. Tiene una válvula “anti-escape” que mantiene la leche en el biberón, y el flujo de leche se puede ajustar girando la tetina. El bebé puede obtener la leche mediante la compresión de la tetina contra la encía o la lengua. No es necesario apretar, por lo que es menos cansado para la madre.

2. Evaluación individual: Cada bebé debe ser evaluado de forma individual, teniendo en cuenta la ubicación y magnitud del defecto a la hora de prever posibles dificultades, así como tener en cuenta los deseos de la madre y su experiencia anterior con la lactancia. La evidencia científica sugiere que los bebés con labio leporino pueden tener una succión efectiva. En cambio, los bebés con fisura palatina o combinación de fisura palatina y labio leporino podrían tener mayores problemas.
3. Acceso a un profesional sanitario con formación específica: la evidencia sugiere la utilidad de acudir a profesionales sanitarios especializados durante los periodos neonatal y de primera infancia, así como a grupos de apoyo a la lactancia. Es importante contar con un profesional que controle la ganancia de peso y el estado de hidratación del recién nacido y que pueda valorar la necesidad de suplementación e instruir la madre en la mejor manera de administrarla en caso de ser necesario. En el caso del labio leporino, la mama puede conseguir sellar el propio defecto con el pecho la mano, siendo la lactancia eficaz en muchas ocasiones, pero en el caso de la fisura palatina, y cuanto más extensa sea ésta, más probable es la necesidad de sistemas de suplementación.
4. La modificación de las posiciones durante la lactancia podría aumentar su eficacia. Se proponen las siguientes posturas: 

          - Para bebés con labio leporino:

• Él bebé debe ser sostenido de modo que el defecto del labio quede orientado hacia la parte superior del pecho, por ejemplo, un bebé con labio leporino derecho puede conseguir tomas más eficaces colocándolo en posición de cuna cruzada en el pecho derecho o en posición de balón de rugby en el lado izquierdo, consiguiendo con ambas posiciones que el defecto quede en la parte superior del pecho y permitiendo un buen control de la cabeza del bebé, quedando una mano libre que se puede usar para tapar el defecto.

lustración 7. Posición de cuna cruzada. Imagen cogida de jodrugs.com.

• Una buena opción es que la madre obstruya el defecto con el pulgar o sostener las mejillas del bebé para reducir el ancho de la fisura y aumentar el cierre en torno al pezón. 

lustración 8. Posición balón de rugby. Imagen cogida de jodrugs.com 

• Para un labio leporino bilateral se propone la posición a horcajadas.                  

       -  Para bebés lactantes con fisura palatina:

• La posición debe ser semivertical, para reducir la regurgitación nasal y el reflujo de la leche materna hacia las trompas de Eustaquio.
• La posición en balón de rugby podría ser más eficaz.
• Para los bebés con fisura palatina también podría resultar útil colocar el pecho hacia el lado del paladar con el hueso más intacto con la intención de mejorar la compresión y de evitar que el pecho se introduzca en la fisura.
• Algunos expertos sugieren sostener el mentón del bebé para estabilizar la mandíbula durante la succión o sostener el pecho para que permanezca dentro de la boca del bebé, o inclinar el pecho hacia adelante para evitar que el pezón sea empujado hacia la fisura.
• La compresión del pecho puede ayudar al bebé a que la toma sea más efectiva.

• Parece que el uso de prótesis no mejora los resultados en la alimentación.
• La lactancia puede iniciarse o reiniciarse inmediatamente después de la reparación del labio, y un día después de la reparación de la fisura palatina.

3. RETROGNATIA

El término retrognatia se refiere a la mandíbula inferior retrasada en exceso. Esta es una particularidad anatómica frecuente, que a menudo se asocia a la anquiloglosia, y produce unas dificultades muy similares en cuanto a la succión. La retrognatia suele irse suavizando con el tiempo, y desaparecer en torno a los tres meses, con el crecimiento del bebé.  En estos casos puede ayudar la “técnica del sandwich" para conseguir introducir la mayor parte de areola posible y también que la madre intente adelantar el mentón del bebé con el dedo meñique de la mano que le ofrece el pecho.

4. MICROGNATIA

Consiste en tener la mandíbula pequeña, dificultando el agarre al pecho. Puede encontrarse de forma aislada en bebés sin patología o formando parte del Síndrome de Pierre Robin, en el que la micrognatia se asocia a glosoptosis (lengua anclada hacia atrás, replegándose hacia dentro, pudiendo dar lugar a obstrucción respiratoria). El Síndrome de Pierre Robin puede además asociarse a fisura palatina. Pueden ayudar las posturas verticales, y sujetar la mandíbula del bebé con el pulgar e índice al tiempo que la palma de la mano soporta el pecho (posición de DanCer). También puede ayudar la postura de crianza biológica, con la madre recostada en una inclinación de 45 ºC y el bebé sobre ella.  Hacer compresión mamaria puede permitir que el bebé consiga la leche suficiente. En algunos casos será preciso extraerse leche para suplementar al bebé si no se consiguen tomas totalmente efectivas. 

Ilustración 9. Mano de DanCer (Dancer-Cerruti). Cogido de www.mihijonohabla.com

5. MACROGLOSIA

Es un trastorno en el que la lengua es más grande de lo normal, saliendo en parte de la boca incluso en reposo. Para el bebé puede ser complicado manejar la succión con esta lengua excesiva y puede tener que hacer un agarre superficial y doloroso. Normalmente se alimentan mejor al pecho que con biberón. Hay autores que proponen presionar el mentón del bebe durante la toma para intentar conseguir adelantar la lengua y evitar las náuseas.

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