TEMA 3. ANTICONCEPTIVOS

1. MÉTODO AMENORREA DE LA LACTANCIA (MELA o MAL)

El método de amenorrea de la lactancia (MELA) es un método anticonceptivo en el que se informa y apoya a la madre sobre cómo utilizar la lactancia para la anticoncepción. La lactancia sin alimentación complementaria retrasa el retorno de la fertilidad y los períodos menstruales, lo que constituye una protección normal (fisiológica) contra el embarazo. De forma más detallada, consiste en una lactancia exclusiva con tomas frecuentes espaciadas como mucho de 4 a 6 horas, incluso durante la noche y siempre que no aparezca la menstruación. 

El protocolo nº 13 de la ABM (American Breastfeeding Medicine) presenta el método MELA o MAL como un algoritmo (Fig. 1) e incluye tres criterios para definir el período de más bajo riesgo de embarazo. Si no se cumpliera con uno de estos criterios, las mujeres deben iniciar inmediatamente otro método. Se le hacen las siguientes tres preguntas a la madre: 

1. “¿Está usted amenorreica?”, lo que significa que no ha menstruado ni ha tenido ningún sangrado de más de 2 días de duración (descontando el sangrado durante los primeros dos meses). 

2. “¿Está amamantando completamente o casi completamente?”. Esto incluye no dar a su bebé ningún alimento ni líquido complementario además de la leche materna (más de una o dos veces por semana). 

3. “¿Su bebé tiene menos de 6 meses de edad?” 

Si responde “sí” a las tres preguntas, reúne los requisitos para este método anticonceptivo. Si cualquiera de las tres preguntas anteriores se responde con un “no”, entonces aumentan sus probabilidades de quedarse embarazada y es preciso aconsejarle comenzar con otra forma de anticoncepción para evitar un embarazo. Si la madre está interesada y cumple los criterios para seguir el método MAL/MELA, deberá repasar estas tres preguntas periódicamente. Los médicos deben asegurarse de que haya escogido su siguiente método de anticoncepción y que lo tenga a mano o sepa cómo obtenerlo si fuera un implante o un dispositivo intrauterino (DIU). 

Una revisión de la bibliografía de Cochrane (Van der Wijden 2003) llegó a la conclusión de que los índices de fertilidad son bajos entre mujeres amenorreicas dedicadas a una lactancia completa. En estudios controlados del MAL, los índices de embarazo durante 6 meses variaron entre 0.45% y 2.45%. En seis estudios no controlados de usuarias del MAL, los índices de embarazo variaron entre 0% y 7.5%. La OMS llevó a cabo un ensayo prospectivo sobre la amenorrea durante la lactancia y el retorno de la fertilidad; si bien este no fue un estudio de mujeres que elegían y empleaban el MAL, las conclusiones confirmaron el potencial fisiológico de eficacia alta tal como se observó en los ensayos del MAL (OMS 1999, I&II). Posteriormente, los estudios sobre el uso del método descubrieron sistemáticamente un índice de embarazo a 6 meses que promediaba el 2% (Hatcher 2011). 

2. ANTICONCEPTIVOS MECÁNICOS

Preservativo

El método de barrera más usado es el preservativo, y presenta una seguridad del 100% si se usa correctamente. Todos los fallos vienen provocados por un uso inadecuado del mismo. Las primeras 6 semanas posparto los métodos no hormonales son de primera elección.

Diafragma

El diafragma es un método muy poco usado en España. Requiere tomar medidas en la consulta ginecológica para encargarlo, aprender a usarlo correctamente y, para que sea más eficaz, se recomendaba usarlo junto con una crema espermicida.

Dispositivo intrauterino (DIU)

El DIU es uno de los anticonceptivos más frecuentemente utilizados en el mundo. El DIU se coloca en la consulta ginecológica, preferiblemente no antes de que hayan transcurrido tres meses desde el parto, porque la matriz está todavía muy aumentada de tamaño y la posibilidad de expulsarlo es mayor. La mayoría de los DIU que se comercializan actualmente tienen una duración de 5 años y su índice de fallos oscila entre el 1 y el 2%.

El DIU funciona creando un ambiente adverso a los espermatozoides y a la posible implantación de un óvulo fecundado, ya que provoca una reacción inflamatoria a cualquier cuerpo extraño. A algunas mujeres les causa reglas más largas y dolorosas.

Hay dos tipos de estos dispositivos: DIU hormonales que liberan levonorgestrel y los DIU no hormonales de cobre. Tienen distintos perfiles de efectos secundarios. 

Los DIU liberadores de levonorgestrel están asociados con una reducción del flujo menstrual, si bien en torno al momento de la inserción las mujeres suelen experimentar un sangrado irregular. 

 En un estudio que comparó los resultados de lactancia en mujeres asignadas aleatoriamente para recibir un DIU de cobre u hormonal entre las 6 y las 8 semanas después del parto, los autores no encontraron ninguna diferencia en la duración total de la lactancia, en el crecimiento de los bebés ni el desarrollo hasta 1 año después del parto (Shaamash 2005). No obstante, en un análisis secundario de un ensayo controlado aleatorizado que comparaba mujeres que se colocaron un DIU de levonorgestrel inmediatamente después del parto con otras que se lo colocaron de 6 a 8 semanas después del parto, la colocación temprana del DIU de levonorgestrel se asoció con índices de lactancia inferiores (Chen 2011); en el grupo de colocación tardía, cuatro mujeres recibieron ADMP antes de su consulta a las 6 semanas. 

En relación con los estudios del DIU de cobre, se ha asociado a un aumento de dismenorreas y menorragias. Por otro lado, no se detectaron cambios en la leche ni en los niveles de cobre en suero (Cunha 2001). 

Las complicaciones relacionadas con el dispositivo en sí incluyen perforación uterina, fallo (embarazo), imposibilidad de visualizar los hilos en el cuello del útero, secreción vaginal, infección, dolor, que la pareja sienta los hilos, mala ubicación (que podría requerir de un procedimiento quirúrgico para retirar el DIU) y expulsión (de 2 a 10% dentro del primer año). Los datos sugieren que existe un mayor riesgo de perforación cuando se coloca cualquiera de los DIU a mujeres que amamantan. 

Una revisión sistemática reciente sugirió que los DIU siguen siendo una opción anticonceptiva a largo plazo reversible para mujeres que amamantan y que tuvieron a sus bebés por cesárea. 

3. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

3.1. Levonorgestrel

El levonorgestrel y, los progestágenos en general, se consideran los anticonceptivos de elección durante la lactancia ya que no alteran la cantidad ni composición de la leche ni provocan efectos secundarios ni afectan al crecimiento de los lactantes ni a la duración de la lactancia (Shaaban 2019, Goulding 2018, Polakow 2013, Bahamondes 2013, Shaamash 2005).

El Levonorgestrel es un progestágeno, isómero y metabolito activo del norgestrel, ambos derivados de la nortestosterona.  Se administra como producto único por vía oral, implante subcutáneo, dispositivo intrauterino (DIU), o en la anticoncepción de emergencia. Asimismo, se comercializa asociado al etinilestradiol.

En términos de farmacocinética, se une ampliamente a proteínas plasmáticas (>40% a la globulina fijadora de hormonas sexuales, SHBG, y > 50% a la albúmina) por lo que su paso a la leche estará dificultado. De hecho, se ha evidenciado que se excreta a la leche materna en cantidad clínicamente no significativa (Gainer 2007, Betrabet 1987, Toddywalla 1980, Nilsson 1977, Saxena 1977) y no se han observado problemas en el crecimiento y desarrollo a corto y largo plazo en lactantes cuyas madres la tomaban (Shaaban 2019 y 2013, Polakow 2013, Shaamash 2005, Schiappacasse 2002, WHO 1994, McCann 1989). Con respecto a los niveles de levonorgestrel en plasma de dichos lactantes, estos fueron indetectables o muy bajos (Bassol 2002, Patel 1994, Betrabet 1987, Nilsson 1977).

Se ha observado disminución de tirotropina (TSH) en madres portadoras 6 meses de implantes de levonorgestrel y en sus lactantes amamantados (Bassol 2002); la TSH no estuvo por debajo del límite de la normalidad.

Costa y colaboradores (2012) publicaron que el uso de anticonceptivos de sólo progestágenos ejerce protección frente a la pérdida de masa ósea materna.

Hay pruebas poco consistentes que los progestágenos administrados precozmente tras el parto pueden inhibir la lactogénesis. (Berens 2015).

La inserción precoz de un dispositivo intrauterino con levonorgestrel en el posparto versus su inserción a la cuarta/sexta semana, se asocia a una disminución de la duración de la lactancia (Chen 2011).  De hecho, las primeras seis semanas posparto los métodos anticonceptivos no hormonales son de primera elección.

Diversas sociedades médicas y consensos de expertos consideran seguro el uso de levonorgestrel durante la lactancia (CDC 2016, Phillips 2016, Berens 2015, Mwalwanda 2013, FFPRHC 2004, Haldeman 2002, Díaz 2002), siendo las píldoras orales de levonorgestrel aceptables desde el primer día posparto.

Asimismo, la Academia Americana de Pediatría (AAP) la considera medicación usualmente compatible con la lactancia (AAP 2001) y la OMS lo considera compatible con la lactancia a partir de la sexta semana tras el parto (listado de medicamentos esenciales WHO/OMS 2002).

Otros progestágenos como desogestrel, etonogestrel y noretindrona tampocose excretan a la leche materna en cantidad clínicamente significativa ni se han observado problemas en lactantes cuyas madres la tomaban. Asimismo, los niveles en plasma de dichos progestágenos en dichos lactantes fueron indetectables o muy bajos.

3.2. Anticonceptivos combinados: progestágenos y estrógenos

Los anticonceptivos combinados, son aquellos que incluyen un estrógeno y un progestágeno derivado de la 19-nortestosterona como el desogestrel, drospirenona, etonogestrel, levonorgestrel, norelgestromina o noretindrona. Este tipo de anticonceptivos se comercializan en forma de píldoras de uso oral, anillos vaginales, parches transdérmicos (ambos con una duración de 3 semanas) o implantes subcutáneos (con 3 años de duración).

Con respecto a los estrógenos, los de uso común son los siguientes:

 Valerato de estradiol

Es un estrógeno natural, se excreta en cantidad insignificante o nula en leche materna (Nilson 1978) y no se han observado problemas en lactantes cuyas madres la tomaban (Pinheiro 2016). Los niveles de valerato de estradiol en plasma de dichos lactantes fueron indetectables o muy bajos (Pinheiro 2016). Tras la administración en forma de parches transdérmicos los niveles en leche han sido indetectables (Pinheiro 2016, Perheentupa 2004). Pese a estos datos, una publicación de Ball y colaboradores (1999) asoció el uso de estradiol transdérmico con un caso de ictericia y escasa ganancia ponderal.

No se han observado problemas en lactantes cuyas madres tomaban estrógenos, salvo algún caso de ginecomastia transitoria en lactantes cuyas madres recibían dosis superiores a la habitual (Curtis 1964; Nilsson 1978; Marriq 1974; Madhavapeddi 1985).

La exposición a estrógenos en la niñez o adolescencia no influye en la producción posterior de leche (Jordan 2007). 

Etinilestradiol

El etinilestradiol es un estrógeno sintético de similar acción que el estradiol. Es el estrógeno más frecuentemente utilizado. Mestranol es el profármaco del etinilestradiol y 80 microgramos de mestranol equivale a 50 microgramos de etinilestradiol. Se utiliza en combinación con progestágenos como anticonceptivo.

Se excreta en cantidad insignificante o nula en leche materna (Nilsson 1978, Betrabet 1986).

Al igual que en el caso de estradiol, no se han observado problemas en lactantes cuyas madres la tomaban, salvo algún caso de ginecomastia transitoria en lactantes cuyas madres recibían dosis superiores a la habitual de etinilestradiol o su profármaco, mestranol (Nilsson 1978, Betrabet 1986).

Un estudio retrospectivo comparó un grupo de 371 mujeres que recibieron durante la adolescencia altas dosis de estrógenos (150 µg of etinilestradiol diarios) con otro grupo de 409 que no recibieron estrógenos. No se detectaron diferencias en la duración de la lactancia entre los dos grupos y se concluyó que altas dosis de estrógenos durante la adolescencia no tiene efecto en las lactancias posteriores (Booker 1970, Jordan 2007).

Altas dosis de estrógenos, solos o combinados con un andrógeno se han utilizado para suprimir la lactancia en aquellas mujeres que no desean amamantar (Louviere 2011). Asimismo, la combinación de anticonceptivos orales que incluyen 100 microgramos de mestranol también se han empleado como método para disminuir la ingurgitación mamaria en el posparto para aquellas madres que no amamantaron (Booker 1967, 1970). 

Sin embargo, numerosas publicaciones que estudiaron la administración de anticonceptivos combinados a dosis más bajas (30 microgramos de etinilestradiol o su profármaco mestranol) no detectaron ningún efecto en la producción de leche materna (Madhavapeddi 1985, Mandel 1985, Nilsson 1986) ni en la ganancia ponderal de lactantes amamantados de madres que tomaban anticonceptivos combinados respecto a otros métodos anticonceptivos (dispositivos intrauterinos, progestágenos aislados).
La mayoría de protocolos sobre anticoncepción y lactancia se aconseja evitarlos hasta que la lactancia esté bien instaurada (4 a 6 semanas) y se da preferencia a los anticonceptivos con sólo progestágeno. En el caso de utilizar anticonceptivos combinados, se recomiendan los de menor dosis de estrógeno.
Cabe añadir que las primeras 6 semanas posparto los métodos no hormonales son de primera elección (OMS 2015, Berens 2015). 

Se han detectado cambios en la composición de la leche materna en aquellas mujeres que han tomado anticonceptivos combinados que contienen de 30 a 50 µg de etinilestradiol y levonorgestrel de 150 a 250 µg o acetato de megestrol 4 mg. Sin embargo, dichos cambios estuvieron generalmente dentro del rango normal de valores para mujeres sanas.  (Lönnerdal 1980, Costa 1992). 

3.3. Anticonceptivos de emergencia (píldora del día después) 

Acetato de Ulipristal

El acetato de ulipristal es un modulador selectivo de los receptores de la progesterona. Inhibe o retrasa la ovulación y altera el endometrio.
Se utiliza como anticonceptivo de emergencia para uso hasta 120 horas (5 días) poscoital y en el tratamiento de miomas uterinos.

Su elevado porcentaje de fijación a proteínas plasmáticas explica el ínfimo paso a leche observado, que es máximo el primer día: 0,013 mg en total (EMA 2013: 5.2) o 0,023 mg/L (HRA Pharma 2015: 8.3), decayendo a una séptima parte en las siguientes 24 horas y aún mucho menos en los siguientes 4 días (HRA Pharma 2015: 8.3, EMA 2013: 5.2).

Como anticonceptivo de emergencia es una medicación de uso limitado y ocasional y la dosis relativa total ingerida por el lactante sería menor del 1% en 5 días.

La absorción intestinal por parte del lactante de la escasa dosis excretada en leche materna se vería dificultada, dado que la biodisponibilidad oral disminuye hasta en un 45% si se administra con comidas ricas en grasas, como es la leche materna.

La OMS considera que puede ser utilizado como anticonceptivo de emergencia durante la lactancia (WHO 2015), pero sorprende su recomendación, basada únicamente en la información del fabricante, de interrumpir la lactancia durante una semana (Sridhar 2017, WHO 2015 p 72).

Dada la ínfima excreción del producto en la leche materna y la ausencia de efectos adversos publicados en la lactancia, es incluso difícil de justificar la recomendación propuesta por otros autores u organismos sanitarios como los CDC de interrumpir la lactancia durante 24 horas (Curtis 2016 Table J1 p 93) o 36 horas (Mansour 2009).

El acetato de ulipristal también se emplea en el tratamiento de los miomas lo que podría plantear un mayor riesgo por la larga duración del tratamiento (una toma diaria en máximo 4 ciclos de 3 meses con dos meses de descanso entre ciclos). Teóricamente la dosis relativa ingerida diariamente por el lactante es del 1%, es decir, que en cada ciclo completo (90 días) el lactante no habría llegado a ingerir ni la dosis (correspondiente a su peso) de un día. No obstante, como no hay
datos publicados de su excreción en leche materna, pueden valorarse a criterio médico alternativas conocidas más seguras.

Levonorgestrel

Levonorgestrel también se usa como anticonceptivo de emergencia hasta 72 horas poscoital. La pauta de administración oral es de una dosis aislada de 1,5 mg (varias veces superior a la usada como anticonceptivo diario).

Aunque el fabricante (Sandoz) y algún autor (Gainer 2007) aconsejan una interrupción de la lactancia de unas 8 horas tras la toma del medicamento, la escasa cantidad excretada en leche no justifica esta interrupción y otros autores expertos indican que no se precisa ningún tiempo de interrupción de la lactancia tras la toma de levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia (Polakow 2013, FFPRHC 2004).

Diversas sociedades médicas y consensos de expertos consideran seguro y sin restricciones el uso de levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia durante la lactancia (CDC 2016, Jatlaoui 2016, Berens (ABM) 2015, WHO/OMS 2015, Polakow 2013, Shaaban 2013, FFPRHC 2004). 

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