1. ESTADO NUTRICIONAL DE LA MADRE. NUTRICIÓN DE LA MADRE LACTANTE
Durante el embarazo el cuerpo de la futura madre se prepara para la lactancia, no sólo a nivel de la glándula mamaria, sino también almacenando nutrientes y energía extra para la producción de leche. La alimentación debe ser equilibrada y de calidad, y basada en las necesidades individuales maternas, tanto durante la gestación como durante el POSPARTO.
Se recomienda un aumento de la energía consumida en ambas etapas. Al aporte energético recomendado según edad, peso, talla y actividad física se deben sumar 340-450 kcal/día en segunda mitad de la gestación y 500 kcal/día durante la lactancia aproximadamente. Las necesidades son algo mayores en embarazos y lactancias múltiples.
La producción de leche madura habitual es de unos 800 ml al día. Una multípara puede producir hasta 2 o 3 litros. Se estima que la energía necesaria para producir 1 litro de leche es de 700 kcal. Un tercio de este gasto extra proviene de la movilización de reservas. La producción de leche se puede ver afectada con una ingesta inferior a 1500 kcal, por lo que se recomienda evitar dietas restrictivas. Aunque se afecte la cantidad producida, raramente se afecta la calidad de ésta, su composición nutricional.
La producción de leche depende fundamentalmente de la succión de la criatura, pero succionará menos eficazmente si gana menos peso. Hacia los cuatro meses de edad el lactante dobla su peso al nacimiento.
1.1. AJUSTES DIETÉTICOS EN LA MADRE LACTANTE
El componente fundamental de la leche materna es el agua, como hemos dicho. La cantidad de agua ingerida debe ser en respuesta a la sed que sienta la madre. Si se restringe la ingesta de agua se va a observar una disminución de la diuresis, no de leche. Una ingesta superior a las necesidades maternas no aumenta la producción de leche.
La lactosa es el segundo componente más presente en la leche materna tras el agua. Sus niveles son estables y no parecen verse afectados por la dieta materna.
El porcentaje de grasa de la leche es el componente más variable con la dieta materna. Aun siendo así tendría que darse un estado de desnutrición severa para objetivar una disminución del porcentaje de grasa. Los lípidos aportan la mitad de la energía al lactante. La ingesta recomendada de lípidos en la madre lactante es igual a la población general. Los ácidos grasos “trans” consumidos por la madre pasan a la leche materna. Estos ácidos grasos son conocidos por su efecto inflamatorio favoreciendo la síntesis de prostaglandinas. Se desaconseja su ingesta tanto en la población general como en madres lactantes.
El aumento de las necesidades proteicas es mínimo. Un aumento en la ingesta de proteínas en la dieta aumenta el volumen, pero no el contenido proteico total. La presencia de proteínas en la leche de madres desnutridas es alta, ya que, si el consumo calórico es bajo, las proteínas se utilizan para producir energía. La taurina es el segundo aminoácido libre más presente en leche materna. Está más presente en la leche de madres que consumen productos de origen animal, pero también lo está en las que no los consumen. Es una de las principales proteínas para el desarrollo cerebral y no está presente en la leche de vaca.
La presencia de vitaminas en leche materna sí se ve afectada por la dieta, especialmente las hidrosolubles. Los requerimientos de vitamina C aumentan en periodos de estrés, incluida la lactancia, y se sabe que la presencia de vitamina C es mayor en el organismo del neonato que en cualquier otra época de la vida. No hay suficiente evidencia como para recomendar un aporte universal, pues al alcanzar cierto nivel, la vitamina C se elimina en orina sin pasar más a leche materna. Las vitaminas del complejo B también se ven afectadas por la dieta de la madre. Quienes lleven una dieta vegetariana estricta precisan de suplementación de vitamina B12 tanto en el embarazo como durante la lactancia. Las vitaminas B1, B3 y B6 varían con la dieta y no existe evidencia para recomendar suplementos de manera universal. La vitamina B9 es movilizada de las reservas maternas.
Los niveles de vitaminas liposolubles están más difícilmente influidos por la dieta o los suplementos, y son movilizados del organismo materno. Un aumento en la ingesta de vitamina A en mujeres desnutridas se ha relacionado con aumento de producción de leche. La suplementación del recién nacido con vitamina D si está recomendada, sin embargo, esto es debido a la escasa exposición solar y no al déficit de esta vitamina en leche materna. También se recomienda aporte externo de vitamina K para la prevención de eventos hemorrágicos.
Durante la lactancia la masa ósea se moviliza y se da una mayor absorción de calcio. Los niveles sanguíneos de calcio son mayores en una madre lactante que en una que no lacta. Tras el destete se recuperan niveles y localizaciones normales de este mineral. Amamantar es un factor protector frente a la osteoporosis. No hay evidencia para suplementan a las madres lactantes con calcio de forma universal, pues se elimina en orina. Se recomienda una ingesta adecuada de alimentos ricos en calcio.
Está aconsejado suplementar con hierro a las madres que lo necesiten por pérdidas sanguíneas durante el parto. Las mujeres que amamantan tienen amenorrea fisiológica durante varias semanas o meses, por lo que la lactancia ayuda a reponer los depósitos de hierro materno y previene la anemia. No se recomienda la suplementación universal puesto que no pasa a la leche. El hierro presente en la misma es de una alta biodisponibilidad.
Las necesidades de yodo en la mujer que amamanta son casi el doble que las de un adulto. En nuestro medio el aporte en la dieta cubre alrededor de la mitad de las necesidades, por lo que está recomendada la suplementación en embarazo y lactancia (200 microgramos al día). Esta suplementación mejora la función tiroidea del lactante.
El zinc está relacionado con el crecimiento y la adecuada formación del sistema inmunitario. Se recomienda aumentar la ingesta de alimentos ricos en este mineral.
En líneas generales, no existe ningún alimento específico que se deba evitar durante la lactancia. Se recomienda que los alimentos ingeridos sean de calidad, especialmente grasas y proteínas. Se desaconseja el consumo de alcohol y tabaco. La cafeína pasa a la leche materna, por lo que se recomienda consumo reducido.
Se dan situaciones especiales en las que cambian los requerimientos y deberán ser valoradas individualmente: por ejemplo, las madres adolescentes necesitarán mayor cantidad de hierro y vitamina A. Las madres diabéticas necesitan asesoramiento para un correcto control de su dieta y asegurar un adecuado nivel de glucemias.
2. EL EMBARAZO Y EL PARTO Y SU RELACIÓN CON LA LACTANCIA MATERNA
La lactancia materna es un acto biológico y un comportamiento condicionado por la cultura. Desde las primeras semanas de gestación se van produciendo cambios en el cuerpo de la madre para prepararse para amamantar: el aumento de tamaño, vascularización y especialización del tejido mamario son algunos de ellos. Entre la semana dieciséis a la veinte ya hay calostro presente.
Reflexionar sobre la lactancia materna durante el embarazo va a depender de múltiples factores. Puede que la mujer tenga normalizado el hecho de amamantar o puede que lo contemple como una entre varias opciones. En ocasiones las sesiones de educación maternal son el primer lugar donde se plantea el tema. La información que se da debe de ser verdadera y basada en la evidencia científica más actual. Es fundamental informar a la mujer sobre las rutinas del lugar donde van a acudir a dar a luz, así como del seguimiento posterior. El hecho de conocer a futuras madres en su misma situación y al profesional de referencia a quien pueden acudir pidiendo ayuda si presentasen alguna dificultad puede resultar de utilidad.
Las condiciones físicas de la madre al inicio de la gestación son importantes para la lactancia. Los antecedentes médico-quirúrgicos maternos pueden afectar a la producción de leche y al amamantamiento normal. De esta manera la obesidad, la diabetes, el síndrome de ovario poliquístico (SOP) o el hipotiroidismo, entre otras enfermedades, pueden condicionar el inicio de una lactancia materna normal. Hay que tener en cuenta también las posibles intervenciones quirúrgicas en la mama o la presencia de ciertas enfermedades infecciosas. Durante los sucesivos controles del embarazo se evaluará el estado de salud materno y los posibles riesgos.
La atención al parto tiene consecuencias sobre la salud y el bienestar de las madres y su descendencia. Es un proceso fisiológico que no debe ser medicalizado, salvo complicaciones. Puede generar interferencia en el establecimiento del vínculo madre-hijo y de la lactancia.
El desencadenamiento del parto es un complejo entramado hormonal que prepara el cuerpo de la madre para el nacimiento de su criatura. La oxitocina actúa como hormona principal produciendo las contracciones uterinas. Esta hormona actúa como antagonista de la adrenalina, liberada en situaciones de estrés, por lo que el ambiente debe ser tranquilizador para la madre, para así favorecer el normal desarrollo del proceso. Las endorfinas liberadas entre contracciones alteran el sentido del paso del tiempo, contribuyen al alivio del dolor y favorecen un recuerdo placentero tras el parto. Estas hormonas también intervienen en el establecimiento del vínculo madre-hijo/a.
La transmisión al feto de ese cóctel hormonal lo prepara para su primer periodo de reactividad tras el nacimiento, ayudándole a la adaptación extrauterina y al comienzo de la lactancia materna. El inmediato contacto piel con piel es lo que el recién nacido espera al nacer. De esta manera regula su temperatura, su equilibrio ácido-base y su glucemia. Normaliza el patrón respiratorio y provoca un pico de oxitocina en sangre materna que ayuda a la expulsión de la placenta. También provoca en la madre un efecto de alerta para con su recién nacido.
La oxitocina farmacológica inhibe a la endógena y no produce los efectos antes descritos. No prepara para el vínculo ni tiene consecuencias sobre el comportamiento materno ni neonatal, disminuyendo el reflejo de búsqueda. La administración de analgesia inhibe también la secreción de endorfinas y sus efectos. Los opioides utilizados en la analgesia epidural o en otros tipos de sedación tienen una vida media larga y tardan varios días en eliminarse, pudiendo afectar a la capacidad de succión del recién nacido. La analgesia epidural limita la movilidad materna y puede desembocar en una cascada de intervenciones, ya que aumenta la duración de la segunda etapa del parto. El aporte de líquidos intravenosos afecta negativamente a la pérdida de peso del recién nacido en los primeros días y favorece la ingurgitación mamaria.
Es fundamental favorecer el ambiente de confianza para la madre: ella debe ser la protagonista de su parto. Se debe favorecer la libertad de movimientos durante la dilatación y el expulsivo, el acompañamiento, la toma de decisiones informada y la no separación de su hijo o hija tras el nacimiento.
2.1. PRÁCTICAS DE PARTO
El contacto precoz piel con piel es la conducta en el parto que más garantiza el éxito en la lactancia materna. Se asocia con mayores tasas de lactancia materna exclusiva a medio plazo y favorece la satisfacción materna. Es ideal el pinzamiento tardío de cordón, pues aumenta los depósitos de hierro en el recién nacido y ayuda en la oxigenación para la transición a la vida extrauterina.
El tipo de parto no condiciona la producción de leche por sí mismo, puesto que el mecanismo de lactogénesis II se pone en marcha tras la salida de la placenta. Debe asegurarse el alumbramiento correcto, comprobando la integridad de la placenta y las membranas y la ausencia de restos dentro de la cavidad uterina. Tras el alumbramiento se pone en marcha el mecanismo de producción de leche, hasta ese momento bloqueado por las hormonas placentarias, para en dos o tres días producir leche de transición. Hasta ese momento se deben favorecer la toma frecuente de calostro al pecho.
A mayor número de succiones de forma más temprana, mayor probabilidad de éxito. Los receptores de prolactina en la mama se van sensibilizando en las primeras horas y esto asegura una mayor producción de leche. Es el momento ideal para el inicio de la lactancia por el estado de alerta materno y fetal y por los reflejos presentes en la criatura. La postura materna y la posición del neonato han de ser adecuadas para que se produzca el primer agarre.
La valoración inicial del recién nacido debe ser objetiva y respetuosa. Se le debe examinar encima de su madre, puntuando el test de Apgar y observando su adaptación en piel con piel. Es fundamental conocer la adaptación fisiológica del recién nacido para distinguir cuándo precisa de intervención. Lo primero que entra en su boca crea impronta, y de no precisar reanimación, debería ser el pecho. Evitaremos la aspiración de secreciones rutinaria. También se deben retrasar procedimientos de rutina como el pesaje, la administración de profilaxis oftálmica o hemorrágica o el lavado, en favor del contacto piel con piel y el inicio de la lactancia.
La experiencia de parto es determinante para la salud física y psicológica de la mujer. Las decisiones de la mujer tienen que ser respetadas. Se deben minimizar el número de intervenciones invasivas como exploraciones vaginales u otros procedimientos y el personal presente debe ser el mínimo imprescindible. Es necesario explicar el motivo de las intervenciones que se hacen, así como resolver las dudas de la mujer y su acompañante al respecto. La mujer es el centro de todo el proceso.
El parto vaginal normal es el eutócico. Por distintos motivos puede precisar asistencia instrumental como la ventosa (de elección si es posible), fórceps o espátulas. El nacimiento puede darse también por cesárea. Los instrumentos aplicados sobre la cabeza fetal pueden dañar las estructuras craneales y faciales, así como los nervios implicados en la succión y deglución, produciendo alteraciones en la fisiología de la lactancia.
El estado físico de la madre tras el parto puede condicionar la lactancia: el dolor de la sutura perineal, la recuperación de la movilidad y sensibilidad tras la analgesia, la pérdida de sangre en el parto, etc. La conducta que más temprana y directamente afecta al inicio de la lactancia materna es la separación madre-hijo/a. Puede estar justificada, por ejemplo, por un ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, o puede ser por protocolo del hospital. En la medida de lo posible debería evitarse. Retrasar el inicio de las tomas al pecho deriva en más probabilidades de fracaso de la lactancia, no solo por el mero hecho de no iniciar la alimentación, sino también porque no se dan esas conductas esperadas en la madre y su hijo de reconocimiento, contacto e inicio del vínculo.
El parto medicalizado puede afectar al estado emocional de la madre, disminuyendo su autoestima. La escucha activa, el apoyo y la resolución de las dudas de la mujer y su acompañante son fundamentales. Se debe hacer un seguimiento posterior del estado de madre y recién nacido, tanto si se encuentran dificultades como si no.
BIBLIOGRAFÍA
- Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding. A guide for the medical profession. 8º edición. Elsevier. 2016.
- Wilson-Clay B, Hoover K. The Breasfeeding Atlas. 6º edición. LactNews Press. 2017.
- La Liga de la Leche Internacional. Lactancia Materna. Libro de Respuestas. 3º edición. La Leche League International. 2002.
- Baeza León, C. Blasco Contreras, R. Martín Sequeros, E. Del Pozo Ayuso, LM. Sánchez Conde, AI. Vargas Hormigos, C. Validación al castellano de una escala de evaluación de la lactancia materna: el LATCH. Análisis de fiabilidad. Index de Enfermería. 2008. 7(3). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962008000300012
- Navarro Torres, M. Milagro Jiménez, ME. Lorenzo Ramírez, MD. Cases Jordán, C. Morte Cabinasty, CM. Peñalva Boronat, E. Aspectos importantes a valorar en una toma de lactancia materna. Revista Sanitaria de Investigación. 2021. Disponible en https://www.revistasanitariadeinvestigacion.com/aspectos-importantes-a-valorar-en-un-toma-de-lactancia-materna/