TEMA 3. PATOLOGÍA Y COMPLICACIONES DE LA MAMA

1. DIFICULTADES ANATÓMICAS DE LA MAMA

Las mamas son constituidas por tejido glandular que produce la leche, lóbulos y ductos mamarios, tejido adiposo y conectivo, la piel encima de ellos y la unidad areola pezón donde terminan los ductos principales.

Existen alteraciones anatómicas de las mamas que pueden afectar a la lactancia.

• Mamas hipoplásicas

Se caracterizan por escaso desarrollo de la glándula mamaria. Suelen tener una forma característica, tubular, con la parte inferior de la mama vacía. Son muy separadas entre ellas y alargadas, la areola ocupa la parte final de la mama.

Cómo vimos anteriormente, hay casos en que las mamas no se desarrollan suficientemente en la pubertad o durante el embarazo, como en la diabetes tipo I o en el SOP.

Algunas mujeres con estas mamas características consiguen una lactancia exitosa. Sólo esperando el posparto y una correcta estimulación por parte del bebé o con extracción se puede averiguar con seguridad si las mamas hipoplásicas se asocian a hipogalactia. En estos casos la estimulación frecuente, la lactancia a demanda y, en su caso, la administración de medicamentos galactogogos como la domperidona pueden mejorar la producción.

• Pezones invertidos o planos

Algunas madres ya durante el embarazo consultan porque presentan pezones planos o invertidos y tienen miedo de que eso afecte la succión.

Los pezones planos son cortos y el bebé puede tener más dificultad en encontrarlos, aunque el olor y el color de la piel suelen servirle de guía.

Tocando el pezón, estimulándolo o, aunque sea por efecto del embarazo y de la succión, muchas veces el pezón va sobresaliendo con el tiempo.

Se desaconseja utilizar tetinas hasta haber instaurado una succión correcta para evitar que el bebé rechace el pecho.

Existen en el mercado dispositivos para sacar el pezón. Se pueden además construir con una jeringa cortando la parte donde está la aguja y haciendo el vació alrededor del pezón durante 1 minuto antes de amamantar. También, después de utilizar el sacaleches se puede notar que el pezón resulta más prominente e intentar conseguir un mejor agarre después de la extracción.

En algunos casos en los que el bebé no se engancha hay que utilizar pezonera bajo consejo de un experto/a.

Siempre que haya dificultades con el agarre es prioritario mantener la producción de leche con una extracción frecuente.

• Mamas hiperplásicas

Algunas mujeres tienen mamas muy grandes y pueden tener dificultad con el agarre si están muy tensas cuando les sube la leche. Puede ser complicado encontrar posiciones para amamantar y para que el bebé tenga la nariz libre.

A veces variando de posición, en balón de rugby, deslizando los bebes hacía abajo para que la nariz se libere, en posiciones verticales como la de crianza biológica o en caballito, se consigue un mejor agarre. Es muy variable y solo con la práctica, experimentando, cada madre encuentra la manera más cómoda para amamantar.

En caso de que las mamas sean además muy tensas por la subida de la leche y esto dificulte el agarre, se aconseja hacerse un mensaje y sacarse leche para que se vuelvan más blandas. Aplicar frío y tomar antiinflamatorios puede reducir la inflamación y el edema.

Se puede aplicar presión inversa con 2 dedos alrededor del pezón para dejar un hueco para los labios del bebé o hacer pequeñas hendiduras con las uñas alrededor de la areola.

• Mamas supernumerarias

Algunas personas presentan mamas supernumerarias en la línea mamaria que va de la axila al pubis.

Durante la lactancia se pueden notar bultos en esas zonas debido a la estimulación del tejido mamario por parte de la prolactina. Si está presente un pezón rudimentario puede salir leche de esas mamas. 

2. PATOLOGÍAS Y COMPLICACIONES DEL PECHO

• Cirugía de mama y LM

Las intervenciones de mama, reducciones y aumentos, o extirpación de lesiones benignas o tumores pueden afectar a la lactancia.

Si se ha reducido la glándula mamaria, la mama tiene menos capacidad de producir leche y se trataría como una mama hipoplásica. Si solo una mama está operada se puede amamantar al bebé con la otra que compensará la hipoproducción de la contralateral para acoplarse a las necesidades del bebé.

Las prótesis, sobre todo las que se colocan por encima del músculo pectoral pueden tener consecuencias negativas en la producción. Las incisiones infero-externas de la areola suelen afectar a la normal transmisión nerviosa que es indispensable para que se desencadene el reflejo de eyección gracias a la succión o a la extracción de leche. En los años después de la cirugía se puede reestablecer una normal transmisión nerviosa. Suele ser más evidente a los 5 años.

• Cáncer de mama y LM

El cáncer de mama constituye el 30% de los tumores en las mujeres. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 45 y los 65 años. Una de cada 8 mujeres en España será diagnosticada de cáncer de mama a lo largo de su vida. No es raro, de todos modo, encontrarse con puérperas que hayan pasado por esa enfermedad y se hayan curado.

Menos común, pero muy grave, es el diagnóstico durante el embarazo o la lactancia dado al elevado estímulo hormonal durante la gestación.

Mujeres que hayan sido tratadas de cáncer de mama pueden presentar: cirugías previas (ver párrafo anterior), o mamas irradiadas.

La glándula después de la radioterapia es de menor tamaño, más fibrosa, atrófica y en la mayoría de los casos no crece durante el embarazo. A pesar de ello hay muchos casos de lactancia exitosa. Como en el caso de las cirugías, la mama contralateral puede compensar y la estimulación frecuente suele ser suficiente para nutrir a un bebé.

Haber sido cometidas en el pasado a tratamiento quimioterápico no afecta a la lactancia.

Es muy importante informar a las madre de la ventajas de la lactancia en reducir las recurrencias. Es frecuente la preocupación en las supervivientes de que amamantar pueda reducir la precisión de las mamografías de control y pueda favorecer la aparición de nuevos tumores. El apoyo y la información son muy importantes en estos casos.

Mujeres recién diagnosticadas de cáncer pueden ser sometidas a las pruebas diagnósticas necesarias (mamografía, ecografía de mamas, TAC, PET, RX). A veces la ecografía o la RMN de mamas son necesarias para confirmar un diagnóstico en mamas jóvenes más densas independientemente de la lactancia.

Se pueden realizar citologías y biopsias de lesiones sospechosas sin riesgos.

La radioterapia se puede administrar durante la lactancia. Las madres que por sus condiciones físicas y psicológicas lo deseen deben ser apoyadas para poder seguir amamantando de ambos pechos entre las sesiones.

La quimioterapia suele estar contraindicada durante la lactancia por su elevada toxicidad y su paso a la leche. Algunas madres pueden desear mantener la producción extrayéndose leche y desechando hasta terminar el tratamiento, para poder reanudar la lactancia después.

• Prolactinoma y LM

Los prolactinomas o adenomas hipofisarios son tumores benignos de la glándula hipófisis. Se caracterizan por causar valores elevados de prolactina en sangre, galactorrea y amenorrea. Si las dimensiones son muy grandes pueden causar hemianopsia bitemporal (reducción del campo de visión lateral) por compresión del nervio óptico.

Mujeres diagnosticadas de prolactinoma pueden embarazarse. Los tratamientos con bromocriptina y lisurida son compatibles con la lactancia. 

BIBLIOGRAFÍA

1. Remohí J, Bellver J, Ferrando M, Requena A, Pellicer A: Manual práctico de esterilidad y reproducción humana. 5ta edición. Madrid. Editorial médica panamericana. 2017
2. APILAM, Asociación para la Promoción e Investigación científica y cultural de la Lactancia Materna, Fecundación in vitro/ fertilización in vitro (internet) (revisado 28/8/21) disponible en e-lactancia.org
3. López-Fernández G, Barrios M, Goberna-Tricas J, Gómez-Benito J. Breastfeeding during pregnancy: A systematic review. Women Birth. 2017 Dec;30(6): e292-e300.
4. Molitoris J. Breast-feeding During Pregnancy and the Risk of Miscarriage. Perspect Sex Reprod Health. 2019 Sep;51(3):153-163.
5. Testa R, Gogorza S, Marchitelli C: Ginecología, fundamentos para la práctica clínica. 2nda edición. Buenos Aires. Editorial médica panamericana. 2020.
6. Rodríguez JE, Campbell KM. Past, Present, and Future of Pharmacologic Therapy in Obesity. Prim Care. 2016 Mar;43(1):61-7, viii.
7. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389.
8. Marasco L, West D, The breastfeeding mother guide to making more milk. Segunda edicción. USA. McGraw-Hill Education. 2019
9. Lawrence RA, Lawrence RM, Breastfeeding, A Guide for the medical profession. Eighth edition. Philadelphia: Elsevier. 2016.
10. WHO. Tubercolosis. Key facts. (internet) revisado el 28/8/21. Disponible en https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
11. CDC, Centers for disease control and prevention. Coronavirus Disease (COVID-19) and Breastfeeding. (internet) revisado 11/9/21. Disposable https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-illnesses/covid-19-and-breastfeeding.html
12. Royal College of obstetricians and gynaecologists.  Covid 19, vaccines, pregnancy and breastfeeding. Revisado el 11/9/21.Disponible en https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/coronavirus-covid-19-pregnancy-and-womens-health/covid-19-vaccines-and-pregnancy/covid-19-vaccines-pregnancy-and-breastfeeding/
13. Lawrence RM, Lawrence RA. Breast milk and infection. Clin Perinatol. 2004 Sep;31(3):501-28.
14. CDC, Centers for disease control and prevention. Contraindications to Breastfeeding or Feeding Expressed Breast Milk to Infants (internet) (revisado 31/8/21) disposable en https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/contraindications-to-breastfeeding.html
15. Olshan KL, Zomorrodi AR, Pujolassos M, Troisi J, Khan N, Fanelli B, Kenyon V, Fasano A, Leonard MM. Microbiota and Metabolomic Patterns in the Breast Milk of Subjects with Celiac Disease on a Gluten-Free Diet. Nutrients. 2021 jun 29;13(7):2243.
16. APILAM, Asociación para la Promoción e Investigación científica y cultural de la Lactancia Materna, fibrosis quística (internet) (revisado 28/8/21) disponible en e-lactancia.org
17. Thiagarajan KM, Arakali SR, Mealey KJ, Cardonick EH, Gaughan WJ, Davison JM, Moritz MJ, Armenti VT. Safety considerations: breastfeeding after transplant. Prog Transplant. 2013; 23:137-46.
18. Vieira Borba V, Shoenfeld Y. Prolactin, autoimmunity, and motherhood: ¿when should women avoid breastfeeding? Clin Rheumatol. 2019 May;38(5):1263-1270.
19. Paizis K. Immunomodulatory drugs in pregnancy and lactation. Aust Prescr. 2019 jun;42(3):97-101.
20. American college of rheumatology, Syndrome de Sjogren. (internet) revs ado 13/9/21. Disposable en https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Enfermedades-y-Condiciones/Sindrome-de-Sjogren
21. APILAM, Asociación para la Promoción e Investigación científica y cultural de la Lactancia Materna, rayos UVA y UVB (internet) (revisado 13/9/21) disponible en e-lactancia.org
22. Wan J, Imadojemu S, Werth VP. Management of rheumatic and autoimmune blistering disease in pregnancy and postpartum. Clin Dermatol. 2016 May-Jun;34(3):344-52.
23. Holmsen ST, Bakkebø T, Seferowicz M, Retterstøl K. Statins and breastfeeding in familial hypercholesterolaemia. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 May 23;137(10):686-687
24. Uguz F. A New Safety Scoring System for the Use of Psychotropic Drugs During Lactation. Am J Ther. 2021 Jan-Feb 01;28(1): e118-e126.
25. APILAM. Esclerosis múltiple materna. En: e-lactancia.org. APILAM: Asociación para la promoción e investigación científica y cultural de la lactancia materna; 2002 actualizado 12 feb 2020; acceso 23 sep 2021. Disponible en http://e-lactancia.org/breastfeeding/maternal-multiple-sclerosis/product/
26. Davanzo R, Bua J, Paloni G, Facchina G. Breastfeeding and migraine drugs. Eur J Clin Pharmacol. 2014
27. Mohrbacher N, Breastfeeding answer made simple. A guide for helping mothers. First edition. Amarillo, TX. 2010 Physical Impairment. Page 772-776
28. De Avila Quevedo L, Scholl CC, de Matos MB, da Silva RA, da Cunha Coelho FM, Pinheiro KAT, Pinheiro RT. Suicide Risk and Mood Disorders in Women in the Postpartum Period: a Longitudinal Study. Psychiatr Q. 2021 Jun;92(2):513-522
29. Nishimura A, Furugen A, Umazume T, Kitamura S, Soma M, Noshiro K, Takekuma Y, Sugawara M, Iseki K, Kobayashi M. Benzodiazepine Concentrations in the Breast milk and Plasma of Nursing Mothers: Estimation of Relative Infant Dose. Breastfeed Med. 2021 Jan 15
30. Instituto Europeo de Salud mental perinatal. #noeresmalamadre si sufres TOC, ansiedad, depresión, psicosis, trauma o duelo. Tienes derecho a recibir asistencia: cuidemos a las madres. Actualizado. Revisado 30 de septiembre 2021. Disponible en https://saludmentalperinatal.es/2020/05/06/noeresmalamadre-si-sufres-toc-ansiedad-depresion-psicosis-trauma-o-duelo-tienes-derecho-a-recibir-asistencia-cuidemos-a-las-madres/
31. MSD manuals, hemorragia postparto. (internet) Revisado 12/9/21 disposable in: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/anomal%C3%ADas-y-complicaciones-del-trabajo-de-parto-y-el-parto/hemorragia-posparto
32. Wiessinger D, West D, Pitman T: El arte femenino de amamantar. 8va edición. Barcelona. Ediciones MEDICI. 2011.Páginas 416,431-433.
33. APILAM, Asociación para la Promoción e Investigación científica y cultural de la Lactancia Materna, cáncer materno (internet) (revisado 15/9/21) disponible en e-lactancia.org
34. Domingue ME, Devuyst F, Alexopoulou O, Corvilain B, Maiter D. Outcome of prolactinoma after pregnancy and lactation: a study on 73 patients. Clin Endocrinol (Oxf). 2014
35. Verma S, Shah D, Faridi MM. Breastfeeding a baby with mother on Bromocriptine. Indian J Pediatr. 2006