TEMA 4. MEDICAMENTOS

Los beneficios de la lactancia materna para el lactante y la madre, su familia, el sistema sanitario y la sociedad en general están muy bien documentados en múltiples publicaciones. Por esta razón, suprimir la lactancia sin un motivo importante supone un riesgo innecesario para la salud.

Más del 90% de mujeres toman medicamentos durante el periodo de lactancia, con frecuencia dejan de dar el pecho por este motivo pese a no estar fundamentado su peligro real más que en un pequeño porcentaje de productos.

No es raro que el profesional sanitario o la madre lactante se enfrenten a la necesidad de prescribir o tomar un antidepresivo, un antibiótico, a una anestesia local para un procedimiento dental, o a la práctica de una radiografía de tórax o de una gammagrafía renal, por ejemplo.

Los profesionales afrontamos a estas cuestiones con información escasa, dispersa y contradictoria. En el Vademécum, libro que recoge fichas técnicas y prospectos de los medicamentos, la recomendación más habitual es suspender la lactancia o no tomar el medicamento en caso de lactancia sin argumentar nada o, como mucho, que el medicamento pasa a la leche. Pueden estar unidos los apartados “Embarazo” y “Lactancia” cuando nada tiene que ver el potencial teratógeno de un medicamento con un posible efecto secundario a un lactante, y la información no se corresponde con la publicada por autores y entidades de prestigio. Como veremos, el mensaje debería ser que, entre lactancia y medicamentos, una compatibilidad es casi siempre posible (Hale 2019, Patricio-Talayero 2020).

Cada vez más mujeres defienden su lactancia, constatan información contradictoria entre el prospecto del medicamento, las instrucciones del médico que prescribe y los consejos de guías, manuales de lactancia o Internet, pidiendo una respuesta clara y bien documentada.

Aunque, debido a la sobrecarga asistencial, lo que necesitamos los profesionales sanitarios son listados (véanse Tablas 1 y 2) o bases de datos (p. ej. www.elactancia.org) que nos indiquen de manera rápida y clara si una sustancia es compatible con la lactancia; es preciso conocer unas bases teóricas mínimas para decidir con conocimiento de causa, discernir entre informaciones contradictorias, poder informar adecuadamente y resolver las dudas o reticencias de madres o profesionales sanitarios.

Vamos a ver algunos datos de Farmacocinética de la lactancia, es decir, de cómo un fármaco o cualquier sustancia entra, se distribuye y se elimina de nuestro organismo, con especial atención a cómo puede llegar a excretarse en la leche materna.

Toxicidad farmacológica Mediada Por La Leche Materna

Para que una sustancia tomada por o aplicada a la madre afecte al lactante debe, o inhibir la producción de leche, o seguir todos y cada uno de los siguientes pasos:

1. Pasar a sangre de la madre: La biodisponibilidad es el porcentaje de una sustancia que alcanza la circulación sistémica tras su administración, absorción intestinal y posible primera metabolización hepática. Una sustancia para llegar a la leche materna debe haber llegado primero a la sangre, al plasma, pues la leche es un filtrado del plasma sanguíneo elaborado por el lactocito alveolar mamario. Por esta razón, aquella medicación de administración tópica (cremas, ungüentos, colirios, gotas óticas, etc.) o inhalada para asma o rinitis (broncodilatadores, corticoides), muchos antiácidos y algunos laxantes, antiparasitarios intestinales y antibióticos (p.ej. los amino glucósidos) no alcanzan concentraciones en sangre materna por falta de suficiente absorción.

2. Pasar a leche de la madre: Una vez en el plasma sanguíneo, las diversas moléculas pueden atravesar el epitelio alveolar mamario, sea a través de las células cubicas o entre las mismas, y llegar a la leche. El Índice Leche/Plasma es la relación de la concentración de una sustancia en la leche respecto a la concentración en plasma. Cuanto menor es esta relación (<1) menos concentración alcanza el medicamento en leche materna. Varios AINES (ibuprofeno y otros), betalactámicos, corticoides, varios hipotensores IECA (captopril, quinapril), el zafirlucast y algunas benzodiazepinas sedantes están por debajo de 0,25 y son compatibles con la lactancia.

El paso a leche depende de varias características farmacocinéticas:

Porcentaje de fijación de la sustancia a las proteínas plasmáticas. A mayor fijación (por encima del 80 % - 85 %) más dificultad de paso a leche, como por ejemplo la mayoría de los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, diclofenaco, eritromicina, fenitoína, haloperidol, heparina, ibuprofeno, ketorolaco, midazolam, nedocromilo, nifedipino, propanolol, quinina o verapamilo.
Las sustancias de peso molecular mayor de 500 – 1.000 Dalton apenas pasan a la leche y es ínfimo o nulo el paso de macromoléculas como contrastes radiológicos, glucopéptidos, glucósidos digitálicos, heparinas, hormonas, interferones, macrólidos, miorrelajantes, anticuerpos monoclonales o rifampicina, por ejemplo.
A mayor liposolubilidad de una sustancia hay mayor paso a leche materna. El aumento de la ionización y la menor liposolubilidad consecuente de las sustancias acidas en un plasma discretamente menos acido (pH 7,4) que la leche (pH 7,1-7,2) dificulta su paso a leche porque las barreras celulares son más permeables a formas no ionizadas más liposolubles. Podemos tener una referencia a través de la pKa o logaritmo de la constante de disociación o ionización acida o constante de acidez (Ka). Las sustancias con pKa < 7 son de carácter ácido y, contrariamente, las de pKa > 7 son de carácter básico y tienden a acumularse en la leche ya que en este medio están más ionizadas.
Volúmenes de distribución elevados se acompañan de menor paso a leche. El Volumen de distribución refleja la distribución de un medicamento en todo el cuerpo tras la administración por vía oral o parenteral. Volúmenes de distribución elevados se acompañan de menor paso a la leche por haber difundido al liquido intersticial (Vd >12 l = 0,2 l/Kg) o al interior de las células (Vd > 40 l = 0,6 l/Kg), mientras que Vd bajos (< 3 l = 0,04 l/Kg) indican que el fármaco está en el plasma sanguíneo y, por tanto, tiene más oportunidad de pasar a leche.

3. Persistir en leche de la madre en concentración significativa.

Depende del:

3.1 Pico o Tiempo máximo: Tiempo necesario para alcanzar la concentración plasmática máxima desde la administración del fármaco. Es el momento, diferente para cada fármaco, en el que hay mayor posibilidad de excreción en leche materna. Evitando amamantar en ese momento, se minimiza dicha excreción.

3.2 T1/2 o semivida de eliminación o tiempo medio de eliminación. Es el tiempo que tarda la concentración plasmática de una sustancia en reducirse a la mitad, generalmente a través de su eliminación renal. Los T1/2 son fijos y diferentes para cada sustancia y varían desde segundos a días. Son preferibles durante la lactancia los medicamentos de eliminación rápida. Se sabe que pasadas 3 semividas de eliminación se ha eliminado del organismo el 90% del medicamento, tras 5 semividas el 97% y tras 7 semividas apenas queda un 1% del fármaco en el organismo (Briggs 2012). Según los meses de lactancia y lo peligroso de una sustancia podemos minimizar su paso desde sangre a leche esperando a amamantar el tiempo necesario para que el organismo quede más o menos “lavado” de esa sustancia. En la mayoría de los fármacos no valdrá la pena, pero en fármacos muy agresivos, como los del tratamiento del cáncer, convendrá esperar de 5 a 7 vidas medias antes de volver a amamantar.

Pasar a sangre del lactante: De nuevo la biodisponibilidad es un factor influyente. Cuando el lactante toma leche en la que hay una determinada cantidad del fármaco tomado por la madre, debe aún absorberlo en su intestino para que llegue a su circulación. Las sustancias de índole proteica como algunas hormonas, inmunoglobulinas o vacunas, y ciertos medicamentos que precisan recubrimiento entérico para absorberse, como el omeprazol, cuando llegan a la leche de la madre, carecen de él y son destruidos en el estómago del lactante. Los medicamentos con forma única de administración parenteral lo son por tener biodisponibilidad oral nula; es el caso de los aminoglucósidos, por ejemplo, que, como mucho provocaran disbacteriosis intestinal sin pasar a sangre del lactante. Ciertos antibacterianos como las tetraciclinas y las quinolonas llegan a la leche en cantidad pequeña y deja de ser significativa al quedarse con el calcio de la leche y no ser absorbidos por el lactante.
Ser una sustancia toxica para el lactante. Los medicamentos con pocos y leves efectos secundarios, los de uso habitual en Pediatría y, mejor aún, en lactantes pequeños o Neonatología, no causaran problema por recibirlos a dosis subterapeúticas a través de la leche de la madre.

Así pues, para fármacos sin datos publicados de su excreción en leche, nos basaremos en estos datos de farmacocinética para valorar el riesgo de administrarlos a una madre lactante:

Los fármacos con absorción plasmática nula o insignificante, y los que se supone que no pasaran de plasma a leche por elevado peso molecular o alto porcentaje de unión a proteínas pueden ser valorados como compatibles o de bajo riesgo. Por todo lo anteriormente expuesto, fármacos que se consideran de aplicación tópica o local en piel, oído externo, bronquios o intestino, como cremas, lociones, gotas óticas, antiácidos y medicación inhalada para el asma y la rinitis no deberían preocuparnos de que los tome una madre lactante.

Un peso molecular mayor de 1.000 Dalton.

Un porcentaje de unión a proteínas >90% son garantías teóricas de un paso a leche no significativo.

Hay ciertos fármacos que se consideran de más riesgo e incluso algunos contraindicados durante la lactancia como aparecen reflejados en las siguientes tablas.

Los antineoplásicos, drogas de abuso, litio, salicilatos, antihistamínicos de 1^a generación que causan sedación, la codeína por si la madre es metabolizadora rápida de codeína a morfina, el nitroprusiato que se metaboliza en cianuro, la pirimetamina que inhibe el ácido fólico, y todos aquellos que pueden dar efectos secundarios graves o de los que se dispone de poca información o son demasiado recientes y con poca experiencia de uso, en especial los que tengan pesos moleculares muy bajos (inferior a 500 Dalton), estén unidos a proteínas plasmáticas en proporción inferior al 85%, sean muy liposolubles o con una biodisponibilidad elevada (mayor del 70%) y un T1/2 superior a 12 horas.

Fuente: https://apilam.org. http://www.e-lactancia.org.

Algunos medicamentos pueden disminuir la producción láctea por inhibición de la prolactina: alcaloides del Ergot, estrógenos, anticolinérgicos (antiespasmódicos o antihistamínicos de 1^a generación), el uso prolongado de diuréticos, especialmente tiazídicos, el abuso de pseudoefedrina, gonadotropinas, antiparkinsonianos precursores de la dopamina y prostaglandinas en la primera semana posparto.

Fármacos con datos publicados de su excreción en leche.

Apenas de una tercera parte de medicamentos comercializados se ha llegado a medir y publicar que cantidad de medicamento pasa a la leche. Estas publicaciones pueden dar información de los efectos del fármaco en el lactante o en la lactancia, de su concentración en leche materna y de la dosis que recibe el lactante a través de dicha leche, pudiendo calcularse la dosis relativa (DR) o porcentaje respecto a la dosis terapéutica habitual, sea en relación con la dosis de la madre (ponderada por kg de

peso) o en relación con la dosis terapéutica pediátrica.

Dosis teórica del lactante: es la cantidad máxima en mg/kg/día que puede recibir un lactante de la medicación que toma su madre, estimándola a partir de concentraciones publicadas de medicamentos en leche materna y asumiendo una ingestión diaria de 150 ml de leche por kilogramo de peso corporal. Multiplicando los miligramos de una sustancia que hay en cada mililitro de leche materna por 150, obtendremos la dosis en mg/kg/día que recibe el lactante:

Dosis teórica (mg/kg/día) = Concentración en leche materna (mg/ml) x 150

Dosis relativa del lactante (DR): es la relación porcentual entre la dosis materna

de un medicamento y la dosis teórica que le llega al lactante a través de la leche,

expresadas ambas en mg por kilo de peso al día. Estimamos un peso medio materno de 60 Kg cuando la dosis de adulto no esté expresada en mg/kg/día:

Dosis relativa (%) = Dosis teórica del lactante (mg/k/día) x 100

Dosis de la madre (mg/k/día)

Porcentaje de la dosis terapéutica. Sugiero este índice, similar al anterior pero aplicable a los medicamentos de uso pediátrico: es la relación porcentual entre la dosis teórica máxima que recibiría el lactante a través de la leche materna y la dosis usual de tratamiento pediátrico:

% dosis terapéutica = Dosis teórica del lactante (mg/k/día) x 100

Dosis pediátrica habitual (mg/k/día)

Se consideran seguras cifras inferiores al 10% en cualquiera de estos dos últimos porcentajes para la mayoría de los medicamentos, que no sean antineoplásicos. Una interpretación tranquilizadora para estos indicadores es traducirlos al número de días que hay que seguir mamando leche con medicamento para acabar tomando la dosis de un día que le correspondería al lactante: 10 días para un 10%, 50 días para un 2% o 1000 días para un 0,1%, por ejemplo.

Para una mejor comprensión de los cálculos de este apartado puede verse el siguiente caso práctico:

Queremos saber que dosis de ibuprofeno recibe un lactante cuya madre está tomando este medicamento por un dolor de muelas. Encontramos en una publicación que la concentración media de ibuprofeno en leche de mujeres que toman este medicamento es de 0,5 microgramos por mililitro de leche.

Así pues: Ibuprofeno en leche: 0,5 μg /ml. Para saber la dosis teórica que toma a través de la leche de su madre la dividiremos por 1.000 para convertir los μg en mg y la multiplicaremos por 150, que son los ml por kilogramo de peso de leche que un lactante pequeño toma de media cada día:

Dosis teórica: 0,5 / 1.000 x 150 = 0,075 mg/kg/día

Para saber cuánto es esto respecto a la dosis habitual de ibuprofeno en Pediatría (recordemos que se prescribe a 40 mg/kg/día) haremos una sencilla regla de tres para calcular el porcentaje: si 40 es el 100% de la dosis diaria, 0,075 será:

Dosis relativa: 0,075 x 100 / 40 = 0,2%

Es decir, una dosis relativa muy pequeña, insignificante, muy inferior al 10% (por debajo del 10% de la dosis habitual, la mayoría de los medicamentos se consideran seguros) que no va a producirle ningún problema al lactante ya que va a recibir menos de la centésima parte de la dosis que le correspondería tomar si tuviésemos que dárselo (0,2% es la quinta parte de la centésima parte!).

Dentro de la medicación de uso frecuente, encontramos compatibilidad en estos grupos de medicamentos:

Analgésicos y Antiinflamatorios (no opioides)

El paracetamol o el ibuprofeno no causan ningún problema en la lactancia. En caso de cuadros gripales o catarrosos conviene evitar los medicamentos con varios principios activos como los antigripales y decantarse por medicamentos con un solo principio activo. Este grupo de medicamentos se suelen administrar de forma puntual (especialmente en el periodo posparto).

Un aspecto para tener en cuenta en relación con los analgésicos, concretamente a la aspirina del grupo de AINE (Antiinflamatorios No Esteroideos) es el siguiente: se ha relacionado el consumo de aspirina con la aparición de síndrome de Reye, especialmente en la primera infancia, por lo que, en muchos países se desaconseja su uso en menores de 12-16 años (Unsworth 1987).

El síndrome de Reye es una enfermedad pediátrica grave que se caracteriza por una inflamación cerebral (encefalopatía) y hepática a causa de la ingesta de aspirina. Por esta razón, ya no es el analgésico de elección de uso pediátrico y ha sido sustituido por el paracetamol.

El ácido acetilsalicílico se excreta en pequeña cantidad en leche materna (Datta 2017, Athavale 2013, Bailey 1982), siendo insignificante cuando las dosis maternas de aspirina son menores de 500 mg como en el tratamiento crónico como antiagregante, por ejemplo (Datta 2017).

Aunque se han detectado niveles plasmáticos bajos en el lactante (Unsworth 1987), no se han descrito casos de Síndrome de Reye por aspirina a través de la leche materna y se considera muy improbable que pueda ocurrir con dosis aisladas o con las bajas dosis que se emplean en tratamientos antitrombóticos y con fines antiabortivos.

Diversas sociedades médicas, expertos y consensos de expertos consideran seguro o probablemente seguro el uso aislado ocasional o a dosis antiagregante de aspirina durante la lactancia (Datta 2017, Rowe 2013, Sachs 2013, Bell 2011, Chen 2010, Bar-Oz 2003, WHO 2002, Spigset 2000).

Con dosis maternas en el rango terapéutico habitual analgésico-antipirético-antiinflamatorio hay tres publicaciones antiguas sobre efectos secundarios en el lactante: un caso muy dudoso de intoxicación salicílica en periodo neonatal (Clark 1981), una trombocitopenia en un lactante (Terragna 1967) y una crisis hemolítica en un neonato de 23 días afecto de deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa (Harley 1962).
Otros trabajos no han encontrado ningún problema en lactantes cuyas madres tomaban aspirina (Ito 1993).

Para su uso en dosis habituales como antiinflamatorio, analgésico o antipirético, son preferibles alternativas conocidas más seguras durante la lactancia (Davanzo 2014, Bloor 2013, Sachs 2013, Worthington 2013, Risser 2009, WHO 2002, Janssen 2000).

Antibióticos

Si es necesario un antibiótico, casi todos los habituales como, por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas, azitromicina o claritromicina son compatibles con la lactancia. Si es necesaria una quinolona, priorizar el norfloxacino o el ciprofloxacino (Chin 2001).

Con respecto al grupo de las sulfamidas, se deberían evitar durante el primer mes dado que podrían interferir en la unión de la bilirrubina a la albúmina. Este grupo de antibióticos se debe evitar cuando el lactante presenta déficit de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa dado que, al interferir en dicha unión bilirrubina-albúmina, pueden aumentar los niveles de bilirrubina libre en plasma (Hale 2017) por lo que conviene vigilar ictericia en el lactante. Ito (1993) reportó alimentación deficiente en algunos lactantes cuyas madres tomaron sulfametoxazol.

Con respecto a la tetraciclina, se excreta en leche materna en cantidad clínicamente no significativa y la absorción intestinal por parte del lactante está muy disminuida por formarse quelatos inabsorbibles con el calcio lácteo. De hecho, no se han observado problemas en lactantes cuyas madres la tomaban (Prakash 1990).

Los niveles en plasma de dichos lactantes fueron indetectables o muy bajos (Posner 1954, Graf 1959). No obstante, con un tratamiento prolongado, como en el tratamiento del acné, podría haber riesgo de afectación del cartílago de crecimiento, la coloración de dientes o la flora intestinal del lactante, por lo que es mejor una alternativa más segura durante la lactancia (Hale 2017).

Conviene tener en cuenta la posible falsa negatividad de cultivos en lactantes febriles cuyas madres toman antibióticos, así como la posibilidad de gastroenteritis por alteración de la flora intestinal (Arbex 2010, Ito 1993).

La AAP (Academia Americana de Pediatría) la considera medicación usualmente compatible con la lactancia.

Los aminoglucósidos como la neomicina, kanamicina o gentamicina se administran habitualmente vía parenteral como tratamiento antibiótico posparto. A pesar de que se pueden excretar a la leche materna, su baja disponibilidad oral (por esa razón se administran vía parenteral) hace altamente improbable que se absorban a nivel intestinal del bebé salvo en prematuros y periodo neonatal inmediato en los que puede haber mayor permeabilidad intestinal. (Briggs 2017, Chin 2001).

Como en el caso de las sulfamidas, conviene tener en cuenta la posible falsa negatividad de cultivos en lactantes febriles cuyas madres toman antibióticos, así como la posibilidad de gastroenteritis por alteración de la flora intestinal (Arbex 2010, Ito 1993).

En relación con las Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima), aunque se consideran seguras durante la lactancia (baja absorción oral), pueden alterar la flora intestinal del bebé (Ilett 2006,Ito 1993). Para contrarrestar esta alteración, la lactancia materna aporta lactobacillus que recolonizan rápidamente el intestino del bebé.

Las cefalosporinas se administran en neonatos y se debe tener en cuenta que la vida media de las cefalosporinas es 3 a 4 veces mayor en plasma de neonatos con respecto al plasma materno.

Tal y como indica la bibliografía sobre la mayoría de las cefalosporinas de las que se tienen datos, no se excretan en leche materna en cantidad clínicamente significativa y no se han observado problemas en lactantes cuyas madres fueron tratadas con este grupo de antibióticos. En el caso de la cefalexina que es una cefalosporina de primera generación y es uno de los antibióticos indicados en caso de mastitis se ha publicado un caso de reacción alérgica a través de la leche materna en un lactante previamente sensibilizado tras la administración de otra cefalosporina por vía intravenosa (Chiu 2019).

En el caso de la cefalexina, es una cefalosporina de primera generación y es uno de los antibióticos indicados en caso de mastitis (ABM protocolo nº 4, Jahanfar 2013).

Se ha publicado un caso de reacción alérgica a cefalexina a través de la leche materna en un lactante previamente sensibilizado tras la administración de otra cefalosporina por vía intravenosa (Chiu 2019).

Las cefalosporinas son muy utilizadas en Pediatría con muy buena tolerancia, incluso desde el periodo neonatal, por lo que es muy improbable que, en pequeñas cantidades a través de la leche, puedan causar problemas al lactante.

Antibióticos y mastitis

Los tratamientos antibióticos de primera línea en mastitis (ABM 2014 protocolo nº 4), son compatibles con la lactancia.

Los antibióticos de elección son los siguientes: penicilinas resistentes a las penicilinasa como dicloxacilina y cefalosporinas de primera generación (espectro más amplio) como cefalexina y en caso de alergia a penicilina, clindamicina.

Tabla extraída de protocolo nº 4 (ABM 2014)

Inhaladores para el tratamiento del asma

Hay consenso entre expertos de que los broncodilatadores inhalados son compatibles con la lactancia debido a su mínima absorción y bajos niveles plasmáticos en la madre.

Son preferibles las preparaciones inhaladas de los broncodilatadores a la administración vía oral por absorberse menos dosis a nivel sistémico y, por tanto, menos paso a leche materna.

Diversas sociedades médicas y consensos de expertos consideran de bajo riesgo el uso de los broncodilatadores inhalados durante la lactancia (Hale 2017, Lactmed, Amir 2011, National Asthma 2004, Ellsworth 1994) y la AAP considera los broncodilatadores inhalados como una medicación usualmente compatible con la lactancia.

Gotas óticas y oculares

En relación con las gotas de aplicación ótica u ocular, su absorción sistémica es prácticamente nula y, por tanto, no hay excreción a la leche materna. En el caso de la administración de ácido bórico vía ocular, su absorción es ínfima, no obstante, como medida extra, se puede presionar en el canto interno del ojo durante unos minutos y así disminuir, si cabe, su absorción a plasma.

Hormonas

Casi todas las hormonas, incluidos los corticoides, la insulina y la tiroxina son compatibles con la lactancia; es mejor evitar los estrógenos, pues pueden provocan disminución en la producción de leche cuando la lactancia no está bien establecida.

En el caso de la insulina, de hecho, es un componente que existe en la leche materna y disminuye el riesgo de diabetes mellitus en lactantes amamantados (Sadauskaite-Kuehne 2004).

La poca cantidad de insulina que se absorbe vía oral promueve la maduración del intestino, induce la tolerancia a la insulina y previene la diabetes tipo 1 (O´Reilly 2011, Maldova 2006).

Las necesidades de insulina en madres diabéticas que dan pecho disminuyen un 25% tras el parto, por lo que precisan un mayor autocontrol y hay mayor necesidad de incremento calórico (500 a 800 Kcal/día).

Se debe iniciar lactancia materna de forma precoz y frecuente, ya que la lactogénesis puede estar retrasada en madres diabéticas. (Matias 2014).

Las madres diabéticas que amamantan mejoran su control metabólico durante la lactancia. La American Diabetes Association recomienda alentar a las mujeres con diabetes a amamantar.

Inmunosupresores

Es el caso de la ciclosporina, tacrolimus y anticuerpos monoclonales como Natalizumab o Golimumab que por sus características farmacocinéticas (altísimo peso molecular) y naturaleza proteica no se absorben a nivel intestinal del bebé y se ha verificado que los niveles en plasma del lactante no fueron significativos (Kociszewska 2018,Mazzuoccolo 2014, Ciplea 2020).

Además, no se han registrado problemas en aquellos lactantes cuyas madres tomaban la medicación (French 2003, Morton 2011, Ciplea 2020).

Diversas sociedades médicas y consensos de expertos consideran seguro el uso de tacrolimús durante la lactancia (Østensen 2006, van der Houde 2010, Thiagarajan 2013, Constantinescu 2014, Durst 2015, Götestam-Skorpen 2016, Whittam 2019, Briggs 2015).

Ansiolíticos y antidepresivos

En relación con los ansiolíticos,el uso puntual y a baja dosis de benzodiacepinas es compatible con la lactancia (Kelly 2012, Rubin 2004, Iqbal 2002, Hägg 2000).

Autores expertos consideran seguro o probablemente seguro el uso de esta medicación durante la lactancia (Hale, Lactmed, Uguz 2021, Briggs 2015, Schaefer 2015, Nice 2004).

Conviene elegir benzodiacepinas de duración corta y utilizar la dosis mínima eficaz (Rowe 2013), especialmente en el periodo neonatal y en caso de prematuridad porque pueden acumularse en el lactante durante el uso crónico (Sachs 2013). Tanto el lorazepam, midazepam y oxazepam serían las alternativas más seguras durante la lactancia.

Conviene vigilar somnolencia y alimentación adecuada del lactante.
No se recomienda compartir cama con el bebé si se están tomado ansiolíticos debido a riesgo incrementado de asfixia o muerte súbita del lactante (UNICEF 2018, 2017, 2014 y 2013, Landa 2012, ABM 2008, UNICEF 2006).

Con respecto a los antidepresivos, dentro del Grupo de los Inhibidores no selectivos de la Recaptación de monoaminas, amitriptilina y nortriptilina serían los de elección durante la lactancia. No se excretan a la leche materna en cantidad significativa ni se han observado efectos secundarios incluso con dosis maternas de 150 - 175 mg/día de amitriptilina (Breyer 1995, Yoshida 1999, Wisner 1996, Brixen 1982). Cabe añadir que la amitriptilina puede provocar galactorrea.

En el grupo de antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de serotonina, la sertralina sería la alternativa más segura durante la lactancia. Se excreta en leche materna en cantidad no detectable o clínicamente insignificante (Schoretsanitis 2019, Pogliani 2019, Weisskopf 2017, Salazar 2016).

Los niveles plasmáticos en los lactantes cuyas madres toman sertralina son habitualmente muy bajos o por debajo del límite de detección (Wisner 2006, Stowe 2003 y 1997, Hendrick 2001, Dodd 2001, Epperson 2001).
No se han observado repercusiones clínicas ni de desarrollo a corto o largo plazo (Pogliani 2019, Stowe 2003 y 1997, Hendrick 2003 y 2001).

Puede haber problemas transitorios durante el periodo neonatal inmediato, como el síndrome de discontinuación de antidepresivos o una hiperestimulación de serotonina, en recién nacidos a término o prematuros que nacen con niveles plasmáticos altos porque sus madres toman sertralina durante el embarazo (Müller 2013, Hale 2010).

Aunque con menos frecuencia que otros antidepresivos, la sertralina puede causar galactorrea (Nebhinani 2013), con o sin hiperprolactinemia (Petit 2003, Trenque 2011). Puede darse también disminución transitoria de la producción de leche que mejora con una buena hidratación (Holland 2000).

Diversas sociedades médicas y consensos de expertos consideran seguro el uso de esta medicación durante la lactancia (Hale, LactMed, Uguz 2021, Rowe 2013, Amir 2011, ABM 2008).

Las mujeres enfermas de depresión durante el embarazo necesitan más apoyo a la lactancia por tener más riesgo de problemas y cese precoz de la lactancia (Grzeskowiak 2018, Leggett 2017).

El protocolo nº 18 de la ABM, hace las siguientes consideraciones en relación con los tratamientos antidepresivos durante la lactancia:

ü Elegir aquella medicación psicotrópica que tenga evidencia en mujeres lactantes. Para ello, medicación más antigua que tenga datos publicados relativos a su compatibilidad con la lactancia materna es preferible a antidepresivos de reciente comercialización con información limitada.

ü Aunque monitorizar la concentración de un antidepresivo en plasma del bebé es complicado como rutina en la práctica clínica, es la medida más efectiva para evaluar la exposición de un bebé lactante a determinada medicación.

ü Los factores claves para determinar la excreción de un antidepresivo a la leche materna son los siguientes: las características farmacocinéticas del medicamento antidepresivo (biodisponibilidad oral, t1/2, tmax, pKa, volumen de distribución, peso molecular,liposolubilidad del fármaco, fijación a proteínas plasmáticas) y la cantidad de fármaco que recibe el lactante a través de la leche materna: cantidad leche, calostro o leche madura, concentración de medicación en leche, vaciado del pecho en la toma anterior y la capacidad del bebé lactante en absorber, metabolizar y excretar la medicación.

ü Datos publicados en este metaanálisis de Weissman y col. En 2004, revelaron que todos los antidepresivos se detectaban en leche materna en mayor y menor grado, pero no todos se detectaron en plasma del lactante.

ü Los niveles en plasma del lactante de nortriptilina, paroxetina y sertralina fueron indetectables en la mayoría de los casos. Los niveles de citalopram y fluoxetina se excedían en el DR del 10% de la madre siendo 17% y 22% respectivamente.

ü Se han reportado escasos efectos adversos de antidepresivos.

Vacunas

A excepción de la vacuna para fiebre amarilla que incluye el virus atenuado y que no es recomendable en niños menores de 12 meses ni que se les administre a mujeres lactantes de bebés menores a 9 meses, todas las vacunas son compatibles y no dan problemas a lactantes.

Vamos a detallar la vacuna frente a COVID por el interés que suscita y por la pandemia que nos ha tocado vivir:

"La vacuna para el COVID-19 puede ofrecerse a una mujer que amamanta y actualmente no se recomienda suspender la lactancia después de la vacunación". (WHO/OMS 2021/01/25).

Los tipos de vacuna contra la COVID-19 desarrollados son, entre otros (WHO 2021/01/26):

ü Vacunas de ácido ribonucleico mensajero (ARNm): Comirnaty de Pfizer-BioNTech y vacuna de Moderna & NIH. Contienen ARNm del coronavirus n-19 que induce a las células musculares del lugar de la inyección a fabricar una de las proteínas de la superficie del coronavirus n-19 haciendo que nuestro sistema inmune produzca anticuerpos contra el virus de la COVID-19.

ü Vacunas de vectores virales: Vaxzevria de Oxford Uni-AstraZeneca (Covishield en la India), Sputnik V de Gamaleya, vacuna de Cansino y vacuna Janssen de Johnson & Johnson. Contienen un adenovirus no patógeno para el ser humano modificado con material genético del coronavirus 2019-nCoV que hace que, como en las vacunas de ARNm, nuestro sistema inmune reaccione.

ü Vacunas de virus inactivado: CoronaVac de Sinovac, Covaxin (BBV152 de Bharat Biotech) y vacunas de Sinopharm. Contienen virus muertos, sin capacidad de reproducción ni infección, que logran que nuestro sistema inmune reaccione y produzca anticuerpos contra el virus de la COVID-19.

Las madres lactantes han estado excluidas de todos los ensayos realizados precomercialización (Palacios 2020, Costantine 2020, CDC 2020/12/15, ABM 2020/12/14).

No hubo diferencias significativas entre madres lactantes y mujeres no lactantes en cuanto a los efectos secundarios y a la tasa de anticuerpos generados tras la vacuna de COVID-19 (Perl 2021, Gray 2021).
Las vacunas COVID causan mínimos e infrecuentes efectos adversos en la lactancia o en el lactante (McLaurin 2021).
Los lactantes de madres vacunadas no presentaron ningún problema atribuible a la vacunación (Perl 2021/04/21, Gray 2021/03/24).

Como era de esperar (Baird 2021/02/23, InfantRisk 2020/12/18, ABM 2020/12/14), al igual que tras la vacunación contra otros virus, en la leche de madres lactantes vacunadas contra la COVID-19 se excretan anticuerpos (IgA e IgG principalmente) generados por la vacuna, lo que protegería de la COVID-19 al lactante (Valcarce 2021/08/20, Collier 2021/05/13, Perl 2021, Kelly 2021/03/30, Gray 2021). También se ha constatado que, a más tiempo de lactancia (> 23 meses), mayor tasa de anticuerpos IgG e IgA en leche materna entre mujeres lactantes vacunadas con Vacuna anti COVID-19 (Ramírez 2021/08/18).

Es altamente improbable que los componentes de las vacunas contra la COVID-19 puedan excretarse en leche materna y, en cualquier caso, serían digeridos en el intestino del lactante (InfantRisk 2020/12/18). Parece razonable pensar que si la enfermedad (COVID-19) es compatible con la lactancia, más lo será su vacuna, que ni siquiera contiene el virus vivo.

Ninguna de las vacunas desarrolladas hasta ahora contra la COVID-19 utiliza virus vivos atenuados, no puede provocar la COVID-19 en la persona vacunada ni alterar su material genético (CDC 2020/12/18 y 2020/12/13).
Salvo tres vacunas de virus vivos atenuados (viruela, fiebre amarilla y poliomielitis oral Sabin) que pueden ocasionar problemas en los lactantes, todas las demás vacunas pueden administrarse a las madres lactantes sin problemas (CDC 2020/02/04).

Las madres lactantes, al ser personas jóvenes y generalmente sanas, no constituyen, per se, un grupo de riesgo para la COVID-19 y, por lo tanto, no tienen indicación específica para vacunarse. No obstante, si pertenecen a un grupo de riesgo, como ser personal sanitario o padecer alguna de las enfermedades crónicas de riesgo para la COVID-19 diversas instituciones sanitarias, sociedades médicas y consensos de expertos creen indicada la vacunación (EBCOG 2021, Mayo 2021, Davanzo 2021, Chervenak 2021, WHO 2021/01/25, IHAN 2021, AELAMA 2021, ACOG 2020/12/13, CDC 2020/12/15 y 2020/12/13).

La vacuna contra la COVID-19 no debe impedir el iniciar la lactancia ni obliga a interrumpirla (Davanzo 2021, Chervenak 2021/02/01, ACOG 2020/12/13).

A partir de finales de 2020, los fabricantes AstraZeneca, Moderna y Pfizer retiraron de sus prospectos la recomendación de no administrar la vacuna a las madres lactantes.

Tras la vacunación de COVID-19 pueden aparecer ganglios axilares palpables del mismo lado de la inyección de la vacuna, al igual que ocurre con otras vacunaciones. Basta un seguimiento clínico de los mismos, evitando costosas, molestas e innecesarias exploraciones complementarias tendentes a descartar una presunta malignidad a nivel de la mama (Edmonds 2021, Mehta 2021). Se trata de un efecto secundario transitorio que habitualmente no compromete la continuidad de la lactancia.

Inmunoterapia

En relación con la inmunoterapia para el tratamiento de las alergias, se supone que la administración de estos extractos naturales de proteínas y azucares no puede eliminarse por la leche. Por lo demás serían digeridos en el intestino del lactante.

Los extractos alergénicos se utilizan normalmente en Pediatría incluso en niños de pocos meses con fines diagnósticos (Wright 2001).

DONDE CONSULTAR

Aunque algunos laboratorios farmacéuticos están haciendo un esfuerzo para informar verazmente sobre lactancia en sus fichas técnicas, aun no es la tónica habitual. Normalmente ni el prospecto ni la ficha técnica ni el Vademécum nos van a ser de utilidad.

Podemos obtener información rigurosa y fidedigna de varias maneras:

En la página web PubMed de la US National Library of Medicine https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov con la estrategia de búsqueda (breastfeeding or breast feeding or breast milk or colostrum or lactation or prolactin) and fármaco, siendo fármaco el nombre en inglés del fármaco a investigar. Obtendremos los resúmenes y eventualmente el texto completo de las publicaciones que hay acerca de ese medicamento en relación con la lactancia materna.

En la página web Drugs and Lactation Database (LactMed) de la US National Library of Medicine https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ Haciendo directamente una búsqueda del medicamento en ingles obtenemos las

referencias bibliográficas y el comentario razonado de los datos más relevantes de las mismas (niveles en leche materna, niveles en plasma u orina del lactante y efectos en el lactante y en la lactancia).

En la página web de Compatibilidad de fármacos con la lactancia http://www.elactancia.org de la Asociación para la Promoción e Investigación en Lactancia Materna (APILAM) http://apilam.org. En esta página, basada en trabajos publicados, obtenemos directamente una ficha con la clasificación de riesgo del fármaco consultado junto con un comentario-resumen de la bibliografía al respecto, el grupo terapéutico del fármaco, sus marcas más habituales, una alternativa más segura posible, los datos farmacocinéticos disponibles (peso molecular, porcentaje de fijación a proteínas plasmáticas, índice leche/plasma, volumen de distribución, tiempo máximo, semivida de eliminación, dosis teórica recibida y dosis relativa respecto a la madre o habitual pediátrica) y el listado de referencias bibliográficas con acceso al abstract o texto completo. Se trata de una página en español y con versión inglesa, que permite una consulta rápida con posibilidad de profundizar valorando la farmacocinética y leyendo la bibliografía. Es de uso gratuito, de sencillo manejo y compatible con todos los sistemas operativos de ordenadores, tabletas y teléfonos móviles. Ha tenido una buena acogida por la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM, protocolo 15), es utilizada anualmente por más de seis millones de usuarios que realizan unos diez millones de consultas y está avalada por la IHAN España entre otros organismos sanitarios. Si tras consultar esta página persisten las dudas, se puede remitir una consulta al correo electrónico elactancia.org@gmail.com.

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