TEMA 4. SALUD MENTAL DE LA MADRE

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LA MADRE

El posparto es una vivencia física y emocional. A lo largo del embarazo el cerebro de la madre está inundado por neurohormonas fabricadas por el bebé en desarrollo, y la placenta. Las hormonas y neurotransmisores relacionadas con el parto, posparto y lactancia son: oxitocina, prolactina, lactógeno placentario, adrenalina, endorfinas, y dopamina; cada una de ellas tiene funciones específicas de cara al comportamiento maternal para el cuidado óptimo de su bebé.

Imagen 10: Cambios fisiológicos durante el embarazo. Fuente: Esther Esteban

De hecho, el tamaño del cerebro de la mujer embarazada cambia, se “encoge” por efecto de los cambios metabólicos para reestructurar los circuitos del cerebro y prepararse para los cambios de la maternidad. La experiencia maternal durante el posparto inmediato ha demostrado una generación de neuronas en ciertas áreas del cerebro. El cerebro de la madre es plástico, se ha demostrado que la experiencia materna altera la neuroquímica, la sinaptogénesis, la gliogénesis y la neurogénesis. Una forma coloquial de explicar estos cambios es que el cerebro de la madre está “en obras”; así entenderemos que la comunicación con ella debe ser sencilla y concreta, centrándose en el aspecto emocional.

Dichos cambios dan lugar a efectos conductuales y psicológico, la madre descubre una nueva identidad: el convertirse en madres genera una nueva actitud mental con un cambio de prioridades. La mayoría de las madres ya se sienten como tal durante la gestación, pero existen madres que necesitan el nacimiento de los bebés para esto y algunas que tras el nacimiento requieren algún tiempo más.

El cerebro maternal mamífero ha desarrollado estrategias evolutivamente:

Predispone a sentir preferencia por las crías
Recompensa mediante el placer y la satisfacción la interacción con las crías
Desarrollo habilidades cognitivas y capacidad de planificar para poder cubrir las necesidades crecientes de las crías

“Es una suerte, para su supervivencia, que los bebés estén hechos por la naturaleza de tal modo que seducen y esclavizan a sus madres” John Bowlby.

Las primeras experiencias de relación con su criatura de una madre son las responsables de su conducta maternal más allá del periodo posparto. Hay una memoria maternal relacionada con cambios a largo plazo en el cerebro. La deprivación maternal produce déficits en el comportamiento maternal a las 48 h y en la habilidad de la madre para obtener una memoria maternal a través de la interacción con las criaturas. El hábitat del bebé recién nacido es la madre (Nils Bergman), y el hábitat de la madre puérpera es cualquier sitio donde esté su bebé, por lo que mantener este contacto entre ambos es promover la salud física y emocional de la diada.

Por una parte, un buen establecimiento del vínculo supone la base del desarrollo del apego seguro con la criatura de forma que se convierta en los cimientos de una buena salud mental en el futuro. A través de la teoría de la regulación afectiva entendemos cómo se produce, por una parte, tenemos la sincronización afectiva con una sensibilidad materna como organizador externo de la regulación conductual del lactante; y por otra a través de la reparación, con la importancia del consuelo (reparación tras desajuste o experiencia negativa). Todo ello promueve el desarrollo de la resiliencia. La regulación conlleva la amplificación de la emoción positiva, necesaria para una organización más compleja.

Imagen 11: Esquema del apego seguro, según Shore. Fuente: Esther Esteban

NECESIDADES DE LA MADRE

Dentro del contexto de la crianza es fundamental tener en cuenta que, para el desarrollo óptimo de un puerperio saludable física y emocionalmente, la madre necesita cubrir las necesidades básicas:

Descanso: incluye dormir lo suficiente. Dormir cuando el bebé duerme
Alimentación nutritiva
Actividad progresiva y lúdica
Acompañamiento de calidad.

La sociedad actual prima la productividad de forma que, cuando una mujer se convierte en madre, se le presenta una situación de estrés si pretende mantener el ritmo de actividad previo con lo que supone la crianza de su bebé con la elevada demanda de contacto que tiene un recién nacido para cubrir sus necesidades básicas (cariño, calor y alimento). Incluso aun teniendo información previa sobre la realidad de proceso, las expectativas que se generan de forma subliminal a través de medios de comunicación, las redes sociales y la publicidad son fuertes y el estado emocional de la mujer en el puerperio es muy susceptible a las presiones del entorno.

Se trata de priorizar las necesidades de la diada madre-bebé, fomentando un descanso real donde la madre pueda dormir cuando su criatura duerme. La pareja, si la hay, debería ponerse al servicio de esta situación, apoyando, protegiendo, nutriendo a la madre y proporcionando un entorno seguro canalizando las demandas del entorno.

Antaño, la cuarentena se concebía como una época de descanso materno en el cual, generalmente otras mujeres del entorno fomentaban ese descanso y la nutrición de la madre, además de proporcionarle compañía útil. Este escenario ha ido cambiando y ahora nos encontramos ante familias que viven aisladas del entorno en sus pisos o casas, sin una red de apoyo de personas que vivan su mismo proceso. El entorno de estas familias debe suponer una urdimbre compuesta de otras mujeres y hombres que les sostengan y escuchen, e incluso apoyen logísticamente en la intendencia doméstica o los trámites burocráticos. El apoyo social percibido es claramente una variable influyente para lograr el bienestar psicológico.

De forma más concreta podemos sugerir que las madres tengan espacio para su autocuidado; el cual va a estar limitado por la falta de tiempo aparentemente, pero no se trata de pretender hacer lo que se hacía en la etapa previa a la maternidad, sino de buscar pequeños oasis de tiempo donde se prime el descanso y las necesidades de movimiento y compañía de la mujer. Actualmente proliferan las actividades para madres tanto a nivel de la salud pública como en iniciativas privadas, para poder realizar ejercicio específico para el posparto, acudiendo con los bebés, grupos de masaje infantil, grupos de apoyo a la lactancia materna y toda reunión donde la madre se sienta a gusto.

“Consideramos esencial para la salud mental, que el bebé y el niño pequeño experimenten una relación cálida, íntima y continuada con la madre (o sustituto materno permanente), en la que ambos hallen satisfacción y goce”. (John Bowlby OMS, 1950).

INFLUENCIA DEL ENTORNO EN LA SALUD FÍSICA Y MENTAL DE LA MADRE

Siguiendo el hilo anterior, sobre las necesidades de la madre podemos intuir que tipo de influencia puede generar el entorno para favorecer o entorpecer una recuperación óptima de la mujer puérpera.

Solo el hecho de que el permiso de maternidad sea de 16 semanas es una muestra de que valora más la productividad económica de la mujer que la protección al curso natural y normal de la crianza; podríamos describirlo como una falta de visión ecológica de la maternidad en la que no se protege el cuidado de la diada madre-bebé.

Sin irnos tan lejos, el propio parto y el puerperio inmediato se han vuelto una actividad social, donde la presentación del recién nacido con una madre aparentemente recompuesta al público es casi una obligación, atendiendo visitas en lugar de que estas le ayuden a ella. Cada vez hay más información sobre la necesidad de que esto cambie, los propios profesionales de salud tenemos la obligación de ofrecer una educación para la salud que incluya estos aspectos, no solo hacia las madres, sino al entorno de las mujeres.

Existe una correlación directa de la teoría del apego, no solamente con el desarrollo neuronal del lactante sino también con cambios en los sistemas neuroendocrinos de la madre, que permiten, finalmente la iniciación del vínculo entre ambos y la formación del proceso de apego. Las alteraciones de este proceso, desde la relación y el contacto con el medio externo, generan alteraciones neuroanatómicas que predisponen a las diferentes patologías mentales.

ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL DE LA MADRE

En realidad, no está muy claro cuál es el proceso psicológico normal de la mujer en las diferentes fases del puerperio, la psicología de las madres continua mayoritariamente sin ser conocida en el ámbito sanitario debido a que históricamente no hahabido curiosidad ni empatía por esta área, con lo cual apenas se realizan estudios sobre el tema y se mantienen teorías desfasadas e incluso mitos.

La madre se ve imbuida en una nueva etapa de su vida, las características concretas que haya tenido el parto, y que tenga el bebé, así como su entorno y ella misma son determinantes para la evolución normal del puerperio o para que se altere su salud mental o no.

4.1 Disforia del posparto, baby blues o maternity blues

Es un estado de labilidad emocional, con cierto predominio de tristeza, transitorio y leve, que puede empezar en los primeros días posparto y finalizar en las siguientes dos-tres semanas aproximadamente. Se calcula que el 85% de las madres que tienen su primer hijo pasan por ello, y un 50% o menos con el segundo y sucesivos.

Hay una influencia fisiológica por la caída hormonal tras el parto, la progesterona y los estrógenos caen drásticamente a las 48 horas de nacer el bebé; los estrógenos son considerados “protectores” de la salud mental de la mujer, por eso el puerperio es un momento de riesgo para la salud mental de la mujer, sobre todo si existen antecedentes de patología psiquiátrica.

Se califica como una alteración, aunque en realidad es necesaria la normalización de este proceso, totalmente diferente a una depresión posparto. Es una época de adaptación, realizando ajustes entre las expectativas y la realidad que se presenta.

Es fundamental revisar cómo fue el parto, sobre todo como se sintió la mujer a lo largo del proceso y si hubo necesidad de intervenciones con el bebé.

Podemos plantear unas estrategias de afrontamiento ante esta situación, que puede ser vividas con desagrado por la madre, tomando en cuenta que la atención debería combinar intervenciones individuales y grupales, dado que estas últimas han demostrado tener un efecto muy positivo.

Educación, información sobre la normalidad del proceso.
Importancia del descanso y del sueño.
Apoyo, escucha activa, aceptación y comprensión.
Asistencia según precise.
Seguimiento, para detectar precozmente si aparecen síntomas de depresión posparto.
Apoyo a la lactancia materna, la lactancia favorece menor intensidad de los síntomas.
Actividades grupales posparto que incluyan compartir el proceso emocional entre las madres.

4.2 Depresión posparto

También conocida como “depresión sonriente”. La mayoría de los autores encuadran la depresión como posparto si se produce entre la 4ª-6ª semana y el año posparto. Es la enfermedad más frecuente en el posparto, con una prevalencia aproximada del 14,5%.

Tiene una etiología bio-pisco-social. Como factores de riesgo encontramos:

Antecedentes familiares y personales de depresión.
Depresión en embarazo.
Complicaciones gestacionales y estrés materno: Prematuridad, Enfermedad u hospitalización del recién nacido.
Cambios Hormonales.
Parto: tipo y sensaciones de la madre.
Embarazo no deseado: aumenta por 4 el riesgo de padecer depresión posparto.
Tendencia al perfeccionismo.
Violencia de género.
Factores sociales:

o La soledad. La depresión posparto es más frecuente en el medio urbano.

o Expectativas sobre la maternidad, la recuperación, los roles.

o Cultura: choque entre necesidades afectivas y de contacto del recién nacido y el discurso social en lo referente a la maternidad.

Es una entidad patológica infradiagnosticada, que suele pasar desapercibida y tiende a cronificares, lo que afecta aún más a la salud del bebé. Podríamos afirmar que todas las mujeres en el posparto tienen riesgo de depresión posparto por lo que la detección precoz es una necesidad, a través de encuestas sencillas que pueden realizar los profesionales sanitarios que trabajan con madres. Los más sencillos y útiles son el Test de Edimburgo y las preguntas Whooley.

Un dato relevante es que las madres que tienen dificultades tempranas con la lactancia materna tienen más riesgo de deprimirse.

Los síntomas más frecuentes incluyen:

Perdida interés o placer
Pérdida de energía
Dormir demasiado o muy poco
Sentir que vivir no vale la pena
Irritabilidad, ansiedad, inquietud
Sentirse culpable
Distanciamiento de familia y amigos
Comer demasiado o muy poco
Dificultades concentración
Llorar mucho
Pensar en hacerse daño
Pensar en hacer daño al bebé, o temerlo

La prevención es un pilar fundamental, medidas como:

Clases de educación maternal que incluya información real y desmitificación de expectativas, el cambio de las rutinas de atención al parto buscando el respeto y el protagonismo de las madres.
Potenciar red social, evitar aislamiento, propiciar la reunión de grupos de madres.
Proteger a la salud de la madre propiciar el descanso y el sueño, nutrición adecuada y ejercicio físico.

Sin un tratamiento adecuado, del 30 al 50% tienden a cronificares, aumentando el riesgo de comorbilidad y de transmisión.

Las consecuencias en los niños/as de madres deprimidas engloban aumento de riesgo de:

Retraso adquisición lenguaje.
Niños de 1-2 años de madres deprimidas peor desarrollo psicomotor.
Trastorno conducta en los varones.
Depresión en los niños a los 5 años.
Trastornos del sueño.
Doble de posibilidades de tener trastornos de la alimentación y del crecimiento.
Efectos a largo plazo en la salud mental de hijos/as. Por ejemplo, los hijos de madres deprimidas, a la edad de 22 años presentan alteración de la respuesta a situación de estrés social, con mayor elevación del cortisol.

Opciones terapéuticas:

Psicoeducación y psicoterapia.
Farmacoterapia (los antidepresivos no contraindican la lactancia materna).
Otras terapias, alternativas y complementarias:

o Ejercicio físico

o Omega 3

o Grupos de autoayuda, online o presenciales

o Grupos de masaje infantil

Valoración individualizada.
Comprensión y apoyo.
El destete rápido puede facilitar un agravamiento de la depresión.
Valoración psiquiátrica y médica, equipo multidisciplinar.
El plan de tratamiento debe incluir al bebé y a la pareja.

El destete rápido puede facilitar un agravamiento de la depresión, por tanto, debemos hacer un reconocimiento explícito de los beneficios de la lactancia en estas circunstancias. La depresión posparto tiene unas repercusiones sobre la salud del bebé, las madres que amamantan no pueden obviar a sus bebes, cuando dan el pecho hablan, acarician, miran a sus bebes, mucho más que las madres que no amamantan y esto marca la diferencia; es por esto por lo que ante una madre con depresión posparto el apoyo a la lactancia debe centrarse en las necesidades de la madre poniendo a su disposición la ayuda necesaria para seguir amamantando si así lo desea.

4.3 Psicosis posparto

Se trata de una patología grave y urgente, presenta un inicio brusco e inesperado y requiere tratamiento temprano por el riesgo de suicidio e infanticidio. Se describe como un trastorno polimórfico, con síntomas como el insomnio, la confusión y el delirio centrado en la relación madre-hijo. Es necesario hacer un diagnóstico diferencial de otras patologías, como tiroiditis posparto, anemias severas, encefalitis y alteraciones metabólicas.

Se calcula que se produce en 1.2/1000 partos. El riesgo de psicosis en las 4 semanas que siguen al parto es 23 veces mayor que en cualquier otro momento de la vida de una mujer. Una mujer tiene un riesgo de ser hospitalizada por primera vez en psiquiatría tres veces mayor en el posparto que en el resto de su vida.

Todavía hoy se habla sobre la necesidad imperiosa de separar al bebé de su madre por el riesgo de infanticidio, en realidad hay una imperiosa necesidad de tratamiento multidisciplinar con cuidado estrecho a la diada, que puede incluir el ingreso de ambos; existen países con unidades de atención de este tipo donde son ingresados ambos y conviven y hacen terapia con otras madres en la misma situación.

El tratamiento incluye hospitalización, psicofármacos: benzodiacepinas, litio en monoterapia (tratamiento de elección), antipsicóticos y evitar antidepresivos.

El pronóstico con el tratamiento adecuado es bueno, 98,4% remisión completa en 40 días. Es preciso un seguimiento y cuidados a la madre para la prevención de recaídas.

El manejo de la lactancia deber ser individualizado en estos casos, puesto que por una parte está la importancia del sueño en estas mujeres y el riesgo de toxicidad del litio administrado a la madre y por otra los riesgos de no amamantar tanto para la salud del bebé como para la madre. Con una lactancia bien establecida, un apoyo importante por parte de la familia con soporte nocturno y con la monitorización de los niveles de litio en el lactante, así como de la observación de signos de riesgo en el lactante, podría ser una alternativa, siempre con seguimiento de cerca la diada.

BIBLIOGRAFIA:

AEP Asociación Española de Pediatría. Manual de Lactancia Materna. De la teoría a la práctica. Editorial médica panamericana. 2008
Agrati, D., Lonstein, J. Affective changes during the postpartum period: Influences of genetic and experiential factors. Hormones and Behavior 77 (2016) 141–152.
Alemany, M. “Matronas y cambio social en la mitad del siglo XX”. Valencia. Universidad de valencia 2016.
Báez León Carmen, Blasco Contreras Rosario, Martín Sequeros Esperanza, Pozo Ayuso Mª Luisa del, Sánchez Conde Ana Isabel, Vargas Hormigos Concepción. Validación al castellano de una escala de evaluación de la lactancia materna: el LATCH. Análisis de fiabilidad. Index Enferm [Internet]. 2008 Sep [citado 2021 Oct 12] ; 17( 3 ): 205-209. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962008000300012&lng=es.
Benzies, K. UpStart Parent Survey—Prenatal: A New Tool for Evaluating Prenatal Education Programs. Public Health Nursing Vol. 33 No. 5, pp. 440–448. 2016
Castellanos, L. “La ciencia del lenguaje positivo”. 2ª edición. Barcelona. Paidós Contextos. 2016
Catling_CJ, Medley_N, Foureur_M, Ryan_C, Leap_N, Teate_A, Homer_CSE. Group versus conventional antenatal care for women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD007622
Coelho, Fabián (s.f.). "Etimología de comunicación". En: Diccionariodedudas.com. Consultado: septiembre de 2021. Disponible en: https://www.diccionariodedudas.com/etimologia-de-comunicacion/
Kaunonen M, Hannula L, Tarkka MT. A systematic review of peer support interventions for breastfeeding. J Clin Nurs 2012;21(13–14):1943–54
Lee SJ, Thomas J. Antenatal breast examination for promoting breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2008.
Lopez, I, Senar, T. Educación para la salud en embarazo para matronas. 2017. Amazon
Lumbiganon P, Martis R, Laopaiboon M, et al. Antenatal breastfeeding education for increasing breastfeeding duration. Cochrane Database Syst Rev 2011
Martínez M, Rodríguez, M. El inicio precoz de la lactancia materna se ve favorecido por la realización de la educación maternal. Revista Asociación médica brasileña. 2013;59(3):254–257
Pérez M, Echauri, M. La educación para la salud grupal: una herramienta para la capacitación y el empoderamiento. Comunidad mayo 2017;19(1):12 [en internet: https://comunidad.semfyc.es/wp-content/uploads/Comunidad-_-La-educacion-para-la-salud-grupal_-una-herramienta-para-la-capacitacion-y-el-empoderamiento.pdf ]
Tamblyn, D. “Reir y aprender”. Bilbao. Editorial Desclée de Brouwer. 2006
Asociación Española de IBCLCs. Qué es una IBCLC. Internet]. [Consultado Julio 2021]. Disponible en: https://ibclc.es/que-es-una-ibclc/
Bergink V, Rasgon N, Wisner KL. Postpartum Psychosis: Madness, Mania, and Melancholia in Motherhood. Am J Psychiatry 2016 Dec 01,173(12):1179-1188
Dennis_CL, Ross_LE, Grigoriadis_S. Psychosocial and psychological interventions for treating antenatal depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD006309.
Downe_S, Finlayson_K, Tunçalp_Ö, Gülmezoglu_AM. Provision and uptake of routine antenatal services: a qualitative evidence synthesis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 6. Art. No.: CD012392
García, A. “Psicoprofilaxis y educación maternal. Historia de la preparación al parto en España”. [internet] Barcelona. Universidad autónoma de Barcelona. 2019. agosto 2021. https://www.tesisenred.net/bitstream/handle/10803/667136/aga1de1.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Goleman, D. Inteligencia emocional. 19ª edición. Barcelona. Kairós 2014
IHAN. Curso formador de formadores en promoción de la lactancia materna. Valladolid 2015
IHAN. Metodología talleres de lactancia [Internet]. [Consultado Julio 2021]. Disponible en:www.ihan.es/docs/documentacion-acreditacion/centros_salud/Metodologia_talleres_de_lactancia.pdf
IHAN. Organización asistencial de la lactancia materna materna en atención primaria. lactancia [Internet]. [Consultado Julio 2021]. Disponible en:https://www.ihan.es/wp-content/uploads/ORGANIZACIO%CC%81N-ASISTENCIAL-DE-LA-LACTANCIA-MATERNA-EN-ATENCIO%CC%81N-PRIMARIA.pdf
Nabulsi M, Hamadeh H, Tamim H, Kabakian T, Charafeddine L, Yehyaet al. A complex breastfeeding promotion and support intervention in a developing country: study protocol for a randomized clinical trial. BMC Public Health. 2014
Maternal posnatal depression predicts altered offspring biological stress reactivity in adulthood. TJ Barry and col. February 2015 Volume 52, Pages 251–260
Padró, A. Somos la leche. Grijalbo Iustrados
Raminez Matos, Esther. Psicología del posparto. Editorial Síntesis
Rojas, L. La educación prenatal: una mirada desde la educación para la salud. Rev. Enfermería Actual en Costa Rica [en línea].2010, No.19. Disponible World Wide Web: <http://www.revenf.ucr.ac.cr/prenatal.pdf>
Skouteris H1, Nagle C, Fowler M, Kent B, Sahota P, Morris H. Interventions designed to promote exclusive breastfeeding in high-income countries: a systematic review. Breastfeed Med. 2014
VVAA. Educación maternal: Preparación para el nacimiento. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Edita: Direcció General de Salut Pública. Primera edición: Barcelona, diciembre de 2009
VVAA.. Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco Donostia-San Sebastián, 1 – 01010 Vitoria-Gasteiz. Abril 2017. Disponible en: https://redets.sanidad.gob.es/documentos/GPCLactancia_Osteba.pdf
VVAA. Consejería en Lactancia Materna: Curso de Capacitación. Organización Mundial de la Salud, 1993. Edición revisada: Agosto, 1998.UNICEF, 1993. Disponible en: https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/pdfs/bc_participants_manual_es.pdf
VVAA. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal. Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01