TEMA 5. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Las características inmunológicas del recién nacido hacen que, con relativa frecuencia, las infecciones puedan generalizarse, llegando a provocar sepsis y en ocasiones incluso meningitis. Debido a esta característica y a la sutileza y presentación en forma de signos y síntomas muy inespecíficos, los recién nacidos con riesgo o sospecha de infección deben seguir un estricto control que permita una detección precoz. En el lactante, este riesgo se va reduciendo a medida que va creciendo, presentado en mayor frecuencias infecciones más focales.

1. INFECCIONES INTRAUTERINAS

Las infecciones fetales congénitas y perinatales son un factor relevante en mortalidad perinatal y morbilidad infantil. Estas infecciones pueden pasar prácticamente desapercibidas en la madre por su levedad, mientras que la transmisión vertical puede llegar a ser devastadora para el feto y se puede producir tanto por la primoinfección como por la reactivación en la gestante. La clínica depende del efecto que produzca sobre la organogénesis, la edad gestacional a la que se produzca es estado de inmunidad materna y la vía de infección. El impacto del cribado materno dependerá de si el feto presenta evidentes anomalías intraútero, si se identifica a la madre en un grupo de riesgo y de la validez y la fiabilidad de los test utilizados. Entre las principales infecciones de transmisión vertical que pueden tener una importante impacto sobre el feto se encuentran las siguientes:

• La infección materna por Toxoplasma gondii suele ser asintomática o como mucho leve, sin embargo, su transmisión al feto puede ser grave, siendo su severidad inversamente proporcional a la edad gestacional. La tríada clínica clásica consiste en coriorretinitis, calcificaciones intracraneales e hidrocefalia. La lactancia materna no está contraindicada.

• El riesgo de transmisión vertical de Rubéola es más elevado en el primer trimestre el primer trimestre, y es además el momento en que el feto resulta más vulnerable a dicha infección. La clínica atípica de presentación se recoge en la tétrada de Gregg: cardiopatía, microcefalia, sordera y cataratas. Si se transmite en periodos más tardíos de la gestación, su principal secuela es la sordera.  Actualmente está erradicada en países con alta cobertura vacunal. 

• La infección congénita por Citomegalovirus es la causa infecciosa más común de discapacidad de neurodesarrollo infantil a largo plazo. La primoinfección conlleva mayor riesgo, pero también puede haber reactivaciones. El mayor riesgo de transmisión vertical se produce en infecciones o reactivaciones maternas durante el tercer trimestre, pero el daño fetal es más severo durante la organogénesis fetal, es decir, si se transmite durante el primer trimestre de la gestación.  El 80-90% de los infectados prenatalmente que presentan síntomas al nacimiento, tendrán secuelas neurosensoriales (sobre todo sordera) y de desarrollo psicomotor. Algunos se infectan en el canal del parto y por la leche materna, siendo este el mecanismo más probable de infección postnatal en prematuros. La congelación de la leche materna reduce el riesgo de transmisión del Citomegalovirus. Esta práctica no debe realizarse en el recién nacido a término porque la posibilidad de infección sintomática es muy baja, pero puede considerarse en recién nacidos prematuros de muy bajo peso. Si se opta por esta medida, es recomendable retrasarla hasta que la producción de leche esté instaurada, con el fin de no interferir con ésta y optimizar el aprovechamiento de la leche humana. Además, la posibilidad de infección posnatal por la leche es muy baja en la primera semana de lactancia. La congelación de la leche debe ser a –18 o −20 °C y prolongarse durante al menos 24 h. En caso de que el centro no pueda poner en marcha esta política o si esta interfiere con la administración de leche materna, el recién nacido continuará alimentándose con leche materna fresca, ya que la leche materna tiene claros beneficios, la congelación no elimina completamente el riesgo de transmisión del Citomegalovirus, y no parece reducir la proporción de casos sintomáticos o graves. No se recomienda la pasteurización de la leche materna para eliminar el Citomegalovirus, ya que este tratamiento altera sus propiedades inmunológicas. Por el contrario, la leche de donante sí debe ser pasteurizada y congelada en los bancos de leche humana.

• La infección neonatal herpética es consecuencia de una infección genital por el Virus Herpes Simple Humano (VHS), normalmente por contacto con lesiones del tracto genital. Produce vesículas cutáneas, queratoconjuntivitis y calcificaciones en ganglios de la base. Si existen lesiones en la boca debe evitarse el contacto directo con la piel del bebé. No contraindica la lactancia en ningún caso.

• El Virus Varicela Zóster puede producir abortos si la transmisión vertical se produce de forma precoz, o afectación multiorgánica en el feto. Se produce en muy pocas ocasiones, ya que el 85% de las gestantes son previamente inmunes. En el periodo perinatal se supone un riesgo si la varicela aparece entre los 5 días previos al parto y los 2 posteriores a éste, pudiendo desarrollar el bebé varicela neonatal grave, con afectación visceral que puede ser fulminante en el 30% de los casos. Estos bebés deben recibir precozmente gammaglobulina específica y está indicada separación de la madre y el bebé hasta que la varicela materna deje de ser contagiosa. Si no hay lesiones en la mama, la leche materna puede ser extraída y administrada al bebé de forma diferida.  En el caso de que la madre presente la infección entre 21 y 5 días antes del parto y el bebé esté sano, se considera seguro mantener a la madre y al bebé juntos y no suspender la lactancia, ya que éste habrá recibido inmunoglobulinas a través de la placenta. Si la infección materna se produce más tarde pero dentro del período neonatal, no está claro que la separación y la suspensión de la lactancia tenga sentido, ya que el período de contagiosidad se inicia entre 1 y 3 días antes de la aparición de los síntomas, además de que la clínica neonatal suele ser leve. En el caso del herpes zóster localizado en una sola zona, solo deben tomarse medidas higiénicas de lavado de manos y evitar el contacto con las lesiones. Solo se contraindica la lactancia en el caso de que la lesión se extienda a la zona del pecho.

• La transmisión vertical por Treponema pallidum y afectación neonatal se relaciona directamente con el estado de la sífilis materna. La clínica fetal varía (hidropesía, prematuridad y muerte intrauterina).

• La trasmisión vertical de Parvovirus B19 es del 30%. En el primer trimestre de gestación provoca abortos (10%). Infecciones posteriores provocan aplasia transitoria e hidropesía fetal secundaria a anemia o miocarditis.

2. INFECCIONES PERINATALES

Las infecciones de transmisión vertical alrededor del parto son debidas principalmente a bacterias. Dentro de las bacterias, las más frecuentemente implicadas son Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B (EGB) y Eschericha coli (E. coli). La incidencia de infección perinatal por SGB ha bajado desde la implementación de los protocolos de detección de colonización en las madres durante las 5 semanas previas al parto y el uso de antibioterapia intraparto en los casos de riesgo infeccioso. La lactancia materna no está contraindicada en ningún caso ni debe tomarse ninguna consideración especial. 

3. INFECCIONES NOSOCOMIALES

Son las adquiridas en el hospital, y son las responsables de una morbi-mortalidad importante en el recién nacido ingresado, sobre todo en el prematuro o en el recién nacido ingresado en unidades de cuidados intensivos. La lactancia materna disminuye el riesgo de padecer dichas infecciones.

4. INFECCIONES EN EL LACTANTE

El esfuerzo investigador destinado a demostrar los efectos beneficiosos que la leche humana proporciona para su especie sigue siendo muy importante y continuamente se publican trabajos que hacen referencia a nuevos descubrimientos sobre los beneficios potenciales de la lactancia materna sobre la salud. Entre los profesionales que trabajan en este campo, existe un amplio consenso que la leche humana y la lactancia materna constituyen la mejor elección para el recién nacido en relación a su crecimiento y desarrollo, proporcionando asimismo una disminución significativa del riesgo de diversas enfermedades agudas y crónicas. Específicamente en el ámbito de las enfermedades infecciosas, el efecto beneficioso de la lactancia materna ya sea disminuyendo la incidencia o severidad de los cuadros, se ha demostrado para gastroenteritis aguda, infecciones respiratorias, otitis media, bacteriemia y meningitis bacteriana, infección del tracto urinario y botulismo.

Respecto a las infecciones respiratorias los hallazgos en diferentes estudios han sido contradictorias cuando se ha estudiado el efecto protector de la lactancia en países desarrollados. En concreto, un estudio realizado en nuestro medio concluyó que no había diferencias estadísticamente significativas entre lactantes alimentados al pecho o con fórmula, sino que las diferencias se debían más a otros factores de confusión como el número de personas en la vivienda, la asistencia a guardería o a los antecedentes de atopia. Son la causa más frecuente de enfermedad en la primera infancia, normalmente de etiología vírica. En concreto, el Virus Respiratorio Sincitial (VRS), es la causa más frecuente de bronquiolitis en los primeros meses de vida. Las infecciones respiratorias durante este período pueden entorpecer la lactancia si ocasionan obstrucción nasal o dificultad respiratoria al lactante, como en el caso de las bronquiolitis, por lo que se recomienda el lavado nasal previo a las tomas que permita disminuir el grado de obstrucción y permita unas mejores tomas al pecho, así como ofrecer el pecho de forma más frecuente ya que las tomas que el bebé realice serán más cortas. Administrar las tomas en posiciones más verticales puede facilitar también su respiración. Se debe asegurar un buen estado de hidratación del lactante en caso de disminuir su ingesta, pero si el estado de hidratación no es un problema, puede permitírseles determinar sus propias necesidades de alimentos. 

Los episodios de diarrea también son menos frecuentes en niños amamantados que en alimentados con leche de fórmula, y no se debe dejar de dar el pecho, sino todo lo contrario. Se debe controlar el estado de hidratación del lactante (peso, alimentación, número de pañales mojados, mucosas húmedas) y mantener la lactancia materna demanda ayudará en este objetivo, así como a la recuperación de la mucosa intestinal.

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