TEMA 6. EVALUACIÓN DEL LACTANTE AMAMANTADO. INDICADORES PARA DETECTAR UN PROBLEMA DE LACTANCIA.

1. INTRODUCCIÓN

Si algo preocupa a los padres es si su hijo se está alimentando bien al pecho. Y es que es imposible saber la cantidad exacta que un bebé realiza en cada toma. Pero sí que, a través de la evaluación de determinados indicadores, los profesionales sanitarios pueden detectar si existe un problema o no con la alimentación.

A través de la historia clínica, la exploración física y la interpretación de los de valores antropométricos, podemos evaluar el crecimiento correcto de un niño.

2. LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Es importante recoger datos referentes a la historia familiar como:

La talla de los padres y hermanos. Una talla baja, por ejemplo, puede ser hereditaria y no indicar un problema con la alimentación.
Ambiente psicosocial que rodea a la familia.
Apoyo o no familiar en general y en especial a la lactancia materna.
Situación económica familiar.

También es importante la recogida de datos de la historia gestacional y perinatal como son:

La edad gestacional. No es la misma evolución del crecimiento de un bebé prematuro que un bebé nacido a término.
La antropometría neonatal.
Antecedentes de anoxia perinatal u otra patología durante este periodo.

Y, por último, los datos relacionados con la historia personal del lactante amamantado:

Evolución del peso y talla.
Cantidad y forma de las heces.
Color y cantidad de orina.
Coloración de piel.
Tono muscular.

3. EVALUACIÓN DE LAS DEPOSICIONES Y LAS MICCIONES

3.1 Deposiciones

El niño al nacer expulsa las primeras heces en las primeras 24-48 horas. A estas primeras heces se le denomina meconio, que se ha formado durante la vida intrauterina en el tubo digestivo y está compuesto fundamentalmente por bilis, restos epiteliales y líquido amniótico. Su color es verdoso, tirando a negro y de consistencia pegajosa. Si su expulsión no se produce pasadas las 24 horas de vida, puede sospecharse de un íleo meconial (una obstrucción intestinal), un megacolon (dilatación masiva y anormal del colon), una impermeabilidad del ano rectal o una fibrosis quística de páncreas.

Cuando empieza la ingesta de leche, el meconio va siendo sustituido por las heces de transición de un color marrón verdoso, que dura entre 3 y 4 días.

Y al final de la primera semana aparecen las heces definitivas que son de color amarillentas y las características de estas heces varían dependiendo de la alimentación que tenga el niño. Si toma leche materna las heces son más líquidas y frecuentes que los niños alimentados con lactancia artificial.

Durante el primer mes, las heces de los bebés alimentados al pecho suelen ser muy frecuentes, casi siempre después de cada toma e incluso también, entre tomas. Algunos niños hacen más de 20 deposiciones diarias. Alrededor de los 2 o 4 meses se vuelven más escasas y casi todos los bebés amamantados llegan hacer una deposición cada 2 o 4 días y algunos incluso cada 8 o 10 días o más. Ha habido casos de bebés que han estado hasta 20 días sin defecar y cuando por fin lo han hecho, es de consistencia normal semilíquida o pastosa y no por ello el bebé esta estreñido.

La fase de deposiciones escasas o infrecuentes pueden comenzar en el segundo mes e incluso antes. Pero durante las primeras semanas de vida, las deposiciones infrecuentes, menos de 3 al día, deben hacer sospechar de una posible ingesta insuficiente, y habría que valorar el peso para confirmar que efectivamente existe un posible problema de lactancia. Cualquier bebé que coma poco durante unos días puede volver hacer a las deposiciones similares a las heces de transición, son las llamadas deposiciones de ayuno.

3.2. Micciones

El pis debe ser claro, casi transparente y un bebé recién nacido debe realizar su primera micción en las primeras 24 horas de vida. Posteriormente los primeros 3 días de vida es normal orinar poco, porque es normal tomar poca leche, y a partir del tercer día lo normal es que los bebés realicen de 6 a 8 micciones al día o empapar bien de 4 a 5 pañales al día.

Un lactante que toma lactancia materna exclusiva y orina muy poco, probablemente no este tomando la leche suficiente. La ausencia de micciones indica que el niño está recibiendo muy poca leche, y la situación requiere de una intervención inmediata y una supervisión continua.

Por otro lado, un niño puede tomar una cantidad de leche un poco inferior de la deseable, y orinar en abundancia. Un bebé que no gana o pierde peso tiene un problema con la lactancia, aunque orine mucho. Y un bebé sano, feliz y de peso normal está bien, aunque orine poco.

4. EVALUACIÓN DEL PESO Y LA TALLA

4.1. Peso

El peso es la medida antropométrica más importante de cribado para detectar un posible problema en la alimentación de un niño con lactancia materna. El lactante puede hacer muchas micciones, o muchas deposiciones, pero, si la evolución de su peso no es correcta, existe un problema con su lactancia.

Siempre hay que realizarlo con el niño desnudo, o con la menor ropa posible y a ser posible siempre en la misma báscula. Lo ideal es pesar los primeros días a diario, posteriormente a la semana, hasta que la evolución del peso es la correcta. Una evolución correcta del peso sería:

Pérdida de peso al nacimiento inferior al 10%.
Recuperación de la pérdida de peso del nacimiento a los 15 días de vida.
De 0-6 semanas. Una ganancia de peso de al menos 20g /día.
Hasta los 4 meses: 100-120 g /semana.
De 4-6 meses: 85-140g /semana.
De 6-12 meses: 40-85g /semana.

Es importante recordar que los bebés alimentados con fórmula muestran un aumento de peso diferente que los bebés alimentados con lactancia materna. Estas diferencias son las siguientes:

Los lactantes alimentados con biberón pueden perder un 5% del peso corporal durante su primera semana de vida, mientras que los lactantes de pecho tienen un valor promedio del 7%. El máximo permitido en el lactante amamantado es una pérdida del 10%.
El bebé alimentado con pecho tarda más tiempo en recuperar el peso al nacer que el bebé alimentado con fórmula.
Hasta los 3-4 meses los niños de pecho engordan más.
Desde los 4 meses (especialmente entre los 6-12 meses), los de fórmula pesan más.

4.2. Talla

No se puede valorar el peso sin la talla. Un problema de nutrición y alimentación a la larga puede afectar a la talla, es decir, durante unos meses normalmente sólo afecta al peso y el niño sigue creciendo, pero posteriormente sí que puede afectar también a la talla. Y es que el principal determinante de la talla es genético.

El peso debe ser adecuado para la talla. Cuando un niño tiene una talla media, su peso estará alrededor de la media. Pero, por otro lado, si la talla está en un percentil alto, como por ejemplo el 70 y el peso está en un percentil bajo, por ejemplo, el 5, debemos preocuparnos y, según la edad, comprobar que no existe un problema de lactancia o una enfermedad digestiva.

Desde el nacimiento hasta los dos años de edad se deben medir a los niños en decúbito supino, y a partir de los dos años se debe realizar en bipedestación. Los tallímetros para medir la talla de forma longitudinal constan de una tabla horizontal graduada y dos soportes perpendiculares a ella, uno para la cabeza y otro móvil para los pies. Para medir correctamente es preciso que se coloquen dos personas y la forma correcta de realizarlo es la siguiente:

Se coloca al niño en decúbito supino sobre la tabla, con el eje corporal perpendicular a los soportes y las caderas y rodillas en extensión.
Uno de los dos exploradores sujeta la cabeza del niño al soporte, de forma que el llamado plano de Frankfurt (plano imaginario que pasa por el suelo de la órbita y el margen superior del orificio auditivo externo) quede perpendicular a la tabla.
El otro explorador con una mano extiende las rodillas del niño y con la otra desplaza el soporte móvil hasta ajustarlo a las plantas de los pies, que es el momento en el que se realiza la lectura.

Los instrumentos de medida para medir la talla en bipedestación son similares, sólo que la tabla graduada es vertical y el soporte móvil desciende desde la cabeza.

5. EVALUACIÓN DEL ESTADO GENERAL

El estado general es otro indicador importante que valorar, ya que nos ayuda a diferenciar entre dos niños que pesan lo mismo, cuál de ellos puede estar “pasando hambre” y, por lo tanto, este mal alimentado y tenga un problema de lactancia.

Los parámetros adecuados para valorar el estado general de un lactante son el tono muscular, hidratación y textura de la piel, coloración de la piel, actividad y alegría.

5.1. Tono muscular

Un bebé hipotónico puede indicar que no se está alimentando de forma adecuada. Los bebes recién nacidos al nacer muestran una hipertonía fisiológica con los brazos y piernas en flexión. Un bebé hipotónico muestra falta de fuerza, con la musculatura relajada, brazos y piernas extendidos, le cuesta levantar la cabeza, son bebés flojitos y que duermen mucho más.

5.2. Hidratación y textura de la piel

Un bebé deshidratado, y sobre todo si es recién nacido, puede indicar que no se está alimentando bien, por lo tanto, probablemente exista un problema con la lactancia.

Los signos que indican que un bebé se encuentra deshidratado son:

Labios y boca seca.
Ojos hundidos.
Fontanela anterior hundida.
Piel seca y fría.
Ausencia o escasez de lágrimas al llorar.
Irritabilidad.
Somnolencia.
Disminución del número de micciones. El bebé moja menos cantidad de pañales al día.

5.3. Coloración de la piel

La coloración normal de un bebé recién nacido durante las primeras horas de vida es una coloración rojiza e intensa debida a la inestabilidad vasomotora y al enlentecimiento de la circulación periférica. A las 24 horas ese color tan intenso cede, y hacia el segundo-tercer día, adquiere un tono natural y sonrosado.

La ictericia, o coloración amarillenta de la piel, puede indicar que un bebé no se esté alimentando lo suficiente. Es la llamada ictericia por inanición. En recién nacidos, la reducción en la ingesta calórica por debajo de la ingesta óptima para la edad, incluso sin llegar a la inanición absoluta, resulta en mayores incrementos en la concentración de bilirrubina sérica no conjugada, debido a las limitaciones normales en el desarrollo del recién nacido en el metabolismo y transporte de la bilirrubina. La pobre ingesta también retrasa la salida de meconio, un reservorio considerable de bilirrubina no conjugada, ya que aumenta la transferencia de bilirrubina desde el meconio hacia la circulación del bebé. Todo ello aumenta el “pool” de bilirrubina circulante en el bebé, reflejado como una concentración de bilirrubina sérica no conjugada mayor de lo normal.

5.4. Actividad y alegría.

Un bebé activo y alegre es un bebé sano. Un bebe mal alimentado es poco reactivo, somnoliento que interactúa poco con el medio que le rodea.

6. SUPLEMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

6.1. ¿Qué es un suplemento?

La leche materna es el alimento suficiente y más completo que puede recibir un recién nacido. Los recién nacidos sanos amamantados obtienen toda la energía, agua y los nutrientes necesarios para su crecimiento y desarrollo.

En las primeras 48 horas de vida, el calostro es suficiente y la mayoría de los bebés no necesitan otro aporte. Pero algunas veces, en determinadas situaciones especiales, además de la leche que obtienen del pecho, necesitan un aporte extra llamado suplemento.

Solo está indicado el suplemento en aquellas situaciones especiales donde esta medicamente indicado. Y siempre la leche a suplementar debe seguir el siguiente orden:

Primera opción: leche extraída de la propia madre a través de la extracción manual con la utilización de un sacaleches manual o eléctrico.
Segunda opción: Leche de otra madre que ha sido donada a un banco de leche.
Tercera opción: Leche artificial o de fórmula. En recién nacidos con familiares directos con atopia o alergias (alergias alimentarias, asma alérgica, rinitis, dermatitis...) podría estar indicado suplementar con fórmulas hidrolizadas parcialmente antes que una fórmula artificial.
No está recomendado el uso de suero glucosado como suplemento.

No se recomienda la utilización rutinaria de suplementos si no está indicado medicamente porque puede interferir en la duración y éxito de leche materna exclusiva sin producir un claro beneficio en la salud o en la ganancia ponderal del recién nacido sano.

6.2. ¿Cuándo está indicado suplementar a un recién nacido?

Las situaciones en la que está medicamente indicado suplementar a un recién nacido durante los primeros días, son las siguientes:

Cuando es un recién nacido prematuro (menor de 37 semanas de gestación) o con bajo peso (menor de 2.5 kilogramos) que no tenga fuerza para succionar y obtener la leche materna del pecho por sí sólo.
Cuando existe una pérdida de peso mayor del 10% durante los primeros días de vida. Suelen ser recién nacidos con tendencia al sueño o muy irritables, con ictericia, que miccionan y defecan poco. Esta pérdida de peso puede ser debida a:

o Exista un fallo en la técnica de lactancia y no se ha conseguido que el recién nacido se alimente directamente del pecho.

o Retraso en la subida de la leche o la fase II de la Lactogénesis.

En recién nacidos con cifras bajas de glucosa en sangre a pesar de las tomas frecuentes. En estos casos, el suplemento se da cada hora o dos horas hasta comprobar que es suficiente para mantener los niveles de azúcar adecuados para el bebé.
La separación de la madre y el hijo por motivo de enfermedad de algunos de los dos.
Situaciones en los que la madre necesite una medicación incompatible con la lactancia.

6.3. Métodos de suplementación

Lo ideal es utilizar aquel método de alimentación que interfiera lo menos posible con la lactancia materna. Para ello, es preferible evitar el uso de cualquier biberón con tetina y utilizar otros métodos como:

6.3.1. Técnica del dedo jeringa

Esta es una técnica sencilla que precisa sólo de una jeringa de 5 o 10 cc. Y consta de los siguientes pasos:

Se llena la jeringa de leche, y se le puede acoplar una pequeña sondita.
Se coloca al bebé en una posición de tal manera que el cuello se encuentra en una posición neutra, ni muy echado hacia adelante, ni muy hiperextendido hacia atrás. Al principio mejor que una persona coja el bebé y la otra le ofrezca la leche en forma dedo-jeringa, y cuando este dominada la técnica se puede dejar al bebé en una hamaca o semisentado entre cojines.
Se coloca el dedo meñique de la mano dominante dentro de la boca del bebé de tal manera que la yema del dedo toque el paladar. El dedo debe estar limpio y con la uña cortada.
Se coge la jeringa de leche con la otra mano y se introduce la punta (si se le ha acoplado una pequeña sonda cortada, se introduce unos 2 cm de la sonda) por un lateral de la boca, por una de las comisuras bucales.
Se estimula la succión con el dedo rozándole el paladar al bebé, y cuando comience a comer se empuja el émbolo de la jeringa para que le caiga un poco de leche.
Se respeta el ritmo de succión, que suele ser un proceso lento y pausado.

6.3.2. Técnica del vasito

Esta técnica se realiza con un vasito de plástico o de cristal pequeño, que no tenga rebordes y que se limpie fácilmente. Podría servir los vasitos tipo chupito para los licores de hierbas, por ejemplo, o los vasitos de plástico que vienen dentro de los envases de algunos jarabes.

Los pasos que seguir son los siguientes:

Se llena el vasito aproximadamente por la mitad
Se coloca al bebé es una posición sentado o recostado de tal manera que el cuello quede neutro, ni echado hacia adelante, ni muy hiperextendido hacia atrás. Se puedes colocar la mano contraria que coge el vasito el cuello del bebé, en la parte de la nuca, de tal manera que el pulgar toca una oreja y el dedo índice toca la otra y, por último, la espalda del bebé reposa sobre el antebrazo de esta misma mano.
Se lleva el vasito a los labios del bebé para que la leche caiga justo en los labios y no en el interior de la boca, el bebé sacará la lengua e irá chupándola. La leche no se debe verter en la boca del bebé porque se puede atragantar.
Se deja que vaya bebiendo a su ritmo.
Es normal que, al principio, se derrame algo de leche hasta que se domine la técnica.

6.3.4. Técnica de la cuchara

Para esta técnica o método sirve cualquier cuchara ya sea de plástico, metálica de goma y buenas reservas de leche, sobre todo al principio, ya que se puede derramar algo de leche.

Los pasos que seguir son los siguientes:

Se coloca al bebé sentado o recostado, nunca tumbado completamente.
Se coloca la cuchara sobre el labio inferior y el bebé sacará la lengua para ir chupando.
No se debe verter la leche en el interior de la boca del bebé ya que se podría atragantar.
Se debe respetar el ritmo de succión del bebé, sin presionar.

Aunque lo ideal es evitar las tetinas a la hora de suplementar, existen padres que lo prefieren porque se sienten más cómodos. En tal caso, la mejor forma de ofrecerle el biberón es utilizando la técnica o el método Kassing. Con este método se consiguen las siguientes ventajas:

Disminuye la posibilidad de que posteriormente el bebé experimente una confusión tetina-pezón.
Favorece que el bebé sea más capaz de regular la cantidad de leche que ingiere.
Permite que el ritmo de alimentación sea más lento.
Permite que el papá, mamá o cuidador se dé cuenta de cuando el bebé esta saciado para así no sobrealimentarlo.

El método Kassing consiste en:

Introducir el biberón en la boca del niño en posición horizontal de tal forma que la tetina no se encuentra del todo llena de leche.
Elevar el biberón para ofrecerle la leche cuando veamos que el bebé realiza movimientos se succión, volver a poner el biberón en posición horizontal cuando deje de realizar movimientos de succión. De esta manera es el bebé el que decide cuanta cantidad quiere tomar.

Y, por último, si no es posible dar un suplemento de leche materna y se le ofrece leche artificial, es importante explicar a los padres las siguientes cuestiones:

EL TIPO DE LECHE DE FÓRMULA QUE PUEDEN DAR A SU BEBÉ

La elección de una marca comercial u otra va a depender del presupuesto económico de cada familia y también, por supuesto, de las preferencias de cada bebé. Existen unas marcas más baratas y otras más caras, existen fórmulas ecológicas, fórmulas vegetales, pero todas deben cumplir la normativa de calidad del ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrición), es decir, las industrias que preparan las leches deben cumplir unos parámetros mínimos de calidad que están regulados por ley.

Lo que sí deberían saber los padres el tipo de leche que el bebé debe tomar dependiendo de la edad:

Leche de inicio o tipo 1: son las fórmulas diseñadas para los bebés menores de 6 meses de vida y aportan los nutrientes necesarios que el bebé necesita para su crecimiento.
Leche de continuación o tipo 2: son las fórmulas diseñadas para los bebés mayores de 6 meses y su uso se puede realizar hasta el año. Pero las últimas recomendaciones son que no se pase a este tipo de leche y que se continúe con la leche de inicio tipo 1 hasta los 12 meses de edad.
Leche a partir del primer año de edad: a partir de esta edad ya pueden consumir la leche entera de vaca que consuma la familia. A pesar de que existe la leche de continuación tipo 3, no se recomienda su uso ya que en su composición se abusa del azúcar y no aporta ningún elemento extra que sea necesario para el crecimiento de los niños.
Leches especiales para bebé con alergias e intolerancias. Como son las fórmulas hidrolizadas, fórmulas sin lactosa y otras. Suelen ser leches más caras, pero, con el justificante debido, suelen ser financiadas, por lo menos en países como España.

¿CÓMO PREPARAR LA LECHE DE FÓRMULA?

La preparación de la leche de fórmula es sencilla: cada 30 cc de agua hay que añadirle un cacito “al ras” de leche en polvo. Antes de preparar el biberón es importante lavarse bien las manos, y tanto el biberón como la tetina deben estar en un sitio seco y sobre superficies adecuadas (mejor sobre un papel, que sobre un trapo de cocina). Una vez terminado el biberón es importante no dejar restos de leche artificial y lavar bien el fondo tras su uso, existen unos cepillos alargados especialmente indicados para este uso. Si se puede garantizar el lavado correcto y a fondo de todas las partes del biberón (botella, tetina…) no es necesario esterilizar los biberones.

CADUCIDAD DE LA LECHE DE FÓRMULA

Como todo alimento preparado tiene un lote y una fecha de caducidad que se debe respetar, pasada esa fecha no se debería consumir porque no reuniría los criterios necesarios de calidad y podría ser perjudicial para el bebé.

Otros aspectos importantes relacionados con la conservación de la leche de fórmula son los siguientes:

Una vez preparado el biberón se debe consumir lo antes posible, si no es así se debería meter en una nevera, no más de 24 horas y a una temperatura inferior de 5 grados.
Una vez que termina el bebé de comer se debe desechar la leche que haya sobrado. Esta leche no se puede conservar ni en la nevera, y es importante desecharla.
El bote de leche debe ser guardado en un lugar fresco y seco donde no le dé la luz del sol.
Una vez que el bote de leche esté abierto no dura más de 3 semanas o un mes. En las instrucciones de la leche viene descrita la duración concreta. Después de esta fecha, si el bote no se ha consumido en su totalidad se debe desechar.

CANTIDAD DE LECHE DE FÓRMULA A PREPARAR

La lactancia artificial, de la misma manera que la lactancia materna, se ofrece a demanda. Es el bebé el que decide cuándo y cuánto tomar.

En todos los envases de leche indican la cantidad que se debe preparar según la edad del bebé, pero cuidado con estas recomendaciones, ya que son genéricas y en muchas ocasiones es mucho mayor que la capacidad estomacal de un bebé.

7. CRECIMIENTO LENTO DEL LACTANTE

Es importante diferenciar entre un crecimiento lento del lactante o también llamado un retraso constitucional del crecimiento, de lo que es un retraso del crecimiento.

7.1. Retraso constitucional del crecimiento

El retraso constitucional del crecimiento es una variación de la normalidad, y la causa más frecuente en la estatura baja y retraso de la pubertad.

Son niños que suelen nacer con un peso y talla normales y hacia los 3-6 meses de edad, la velocidad de crecimiento del peso y la talla disminuyen. En niño se sitúa en los valores más bajos de las gráficas de percentiles (percentil 3 o más bajos) tanto de peso como de talla, siendo el peso adecuado para la talla.

Existe una maduración lenta del esqueleto. La edad ósea es adecuada para la talla, pero retrasada para la edad cronológica. Después de los 2-3 años, la velocidad de crecimiento vuelve a acelerarse, y lo niños crecen en la parte baja de la curva o por debajo del percentil 3, pero de forma paralela. El estirón puberal es tardío, pero finalmente llegan a la pubertad y la talla adulta es normal.

Por otro lado, se encuentra la talla baja idiopática, donde el niño es bajo (en el percentil 3 o menos) pero proporcionado, en donde no se encuentra una causa y donde la talla adulta también es baja.

7.2. Retraso del crecimiento

El retraso del crecimiento o desmedro se define como la desaceleración o la detención del crecimiento físico. Se considera un crecimiento anormal que puede ser superado en el tiempo con el tratamiento oportuno y adecuado.

Para el diagnóstico debe existir la coincidencia de dos requisitos:

El aumento de peso está por debajo de la -2 desviaciones durante al menos 2 meses seguidos (en niños menores de 6 meses), o durante al menos 3 meses en niños de 6 a 12 meses.
La relación de peso/talla está por debajo del percentil 5.

Ante un aumento de peso muy inferior al habitual, es importante realizar una historia y una exploración física completa y observar la técnica de lactancia (posición, tipo de agarre, frecuencia de las tomas, establecimientos o no de horarios, utilización de chupete, etc.). también se deben realizar otras exploraciones complementarias si existe algún tipo de enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

Alcolea. MT. Función gastrointestinal y necesidades nutricionales del RN. En: Hernández A, Gomez J. Enfermería del recién nacido. Madrid: Enfo ediciones;2012. p. 377-398.
Alfaro A, García F. Características fisiológicas del recién nacido. En: Hernández A, Gómez J. Enfermería del recién nacido. Madrid: Enfo ediciones; 2012. p. 287-305.
Asociación Española de Pediatría. Manual de lactancia materna de la teoría a la práctica. 2ª edición. Madrid: Editorial Panamericana; 2008.
Bernalte P, González MJ, Jiménez S. Crecimiento y desarrollo del lactante. En: Martin-Crespo C, Medina FJ. Bases del cuidado infantil y adolescente. Madrid: Enfo ediciones;2012. p.93-120.
Caballero E, Reyes C. Valoración de desarrollo neurocomportamental durante el primer año de vida. En: Hernández A, Gómez J. Enfermería del recién nacido. Madrid: Enfo ediciones;2012. p. 341-375.
Comité de lactancia materna de AEP (asociación española de pediatría). Lactancia materna: cuándo es necesario dar suplementos de leche. AEP: internet (consultado el 21/08/2021). Disponible en: enfamilia.aeped.es.
Comité de protocolos de la Academia Médica de Lactancia materna. Guía para el manejo de Ictericia en el lactante alimentado al seno materno, de 35 o más semanas de gestación. En: ABM, editor. Medicina de lactancia materna, Volumen 5, Numero 2. ABM: Mary Ann Liebert; 2010.
Cruz M. Tratado de pediatría. Vol I y II. 8ª ed. Madrid: Ediciones Argon; 2001
Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña. Recomendaciones para la alimentación en la primera infancia (de 0 a 3 años). Barcelona: Agencia de Salud Pública de Cataluña; 2016.
Fewtrell M et al. Complementary feeding: A position paper by the EuropeanSociety for paediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition (ESPGHAN). Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol and nutrition. 2017 Jan; 64(1):119-132.
García-Carpintero E. Valoración del niño. En: Martin-Crespo C, Medina FJ. Bases del cuidado infantil y adolescente. Madrid: Enfo ediciones;2012. p.65-92.
González C. Un regalo para toda la vida. 3ª Edición. Madrid: Editorial Planeta; 2011.
Lawrence R. Lactancia materna. Una guía para la profesión médica. 6ª edición. España: Elsevier; 2007.
Palmer G. Complementary feeding: nutrition, culture and politics. London: Pinter and Martin Ltd; 2011.
Paricio JM. Tu eres la mejor madre del mundo. Barcelona: Ediciones B; 2013.
Ruiz MA, Arribas C, Ruiz B. Valoración del desarrollo físico durante el primer año de vida. Seguimiento de los parámetros biofísicos. En: Hernández A, Gómez J. Enfermería del recién nacido. Madrid: Enfo ediciones;2012. p. 307-339.
Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño. Ginebra: OMS; 2013.
Organización Mundial de la Salud. OMS;(consultado 15 agosto 2021). Disponible en:https://www.who.int/tools/child-growth-standards.
Unicef, report of proceedings. Strengthening action to improve feeding of infants and young children 6-23 months of age in nutrition and child health programmes. Geneve: WHO Press World Health Organization; 2010.
Gonzáles C. Manual práctico de lactancia materna. 3ª Edición. Barcelona: ACPAM, Asociación Catalana Pro Alletament Matern; 2016.
Ladewig PW, Lodon ML, Moberly S, Olds SB. Enfermería maternal y del Recién nacido. 5ª ed. Madrid: Mc Graw-Hill.Interamericana; 2006.