1. RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO DEL SISTEMA ENDOCRINO
El sistema endocrino desempeña un papel fundamental en la regulación de las interacciones celulares, las actividades metabólicas del organismo, procesos de reproducción y envejecimiento, además de mantener la homeostasis interna.
Se compone de tres elementos para desarrollar sus funciones: glándulas, hormonas y receptores.
2. ALTERACIONES EN LA HIPÓFISIS
La glándula hipófisis o pituitaria se encuentra en la silla turca, una formación ósea situada en la superficie del hueso esfenoides en la base del cerebro. Está revestida por duramadre, se encuentra delimitada en su parte superior por el quiasma óptico y en sus regiones laterales por los senos cavernosos (izquierdo y derecho). Está dividida en dos lóbulos: hipófisis anterior (adenohipófisis) y posterior (neurohipófisis).
2.1. Hipopituitarismo
El hipopituitarismo es el síndrome clínico causado por la deficiencia total (panhipopituarismo) o parcial de las hormonas producidas en la adenohipófisis y/o almacenadas en la neurohipófisis, conduciendo a la aparición de patologías endocrinas. Entre ellas podemos encontrar: insuficiencia suprarrenal central, hipotiroidismo secundario, hipogonadismo central, déficit de hormona de crecimiento y, con menor frecuencia, diabetes insípida.
Las causas más frecuentes en personas adultas son los tumores hipofisarios, el tratamiento derivado de los mismos (radiación craneal, cirugía) y el daño cerebral secundario a un traumatismo craneoencefálico.
2.2. Tumores en la hipófisis
Los tumores de la glándula hipofisaria, junto con otros tumores de la región selar, representan el 15-25% de las neoplasias intracraneales. Tratándose en la mayoría de los casos de adenomas hipofisarios (85-90%).
Los adenomas hipofisarios (AH) son tumores epiteliales benignos. En función de su tamaño y características anatómicas se clasifican en: microadenomas (<1cm de diámetro), macroadenomas (>1 cm y < 4 cm de diámetro) y adenomas gigantes (>4 cm de diámetro).
Clínicamente se clasifican en funcionantes y no funcionantes, dependiendo de si el tumor es o no secretor de hormonas hipofisarias con capacidad de producir un síndrome endocrino específico.
2.3. Diabetes insípida
La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina se sintetiza en el hipotálamo, almacenándose posteriormente en la hipófisis posterior para su liberación. Su secreción es pulsátil y sigue un ritmo circadiano, encontrando la liberación máxima durante la noche, produciendo una menor diuresis durante el periodo de sueño.
Su regulación está condicionada por múltiples estímulos como el estrés, las náuseas, el dolor, la hipoxia, la hipercapnia y determinados fármacos, siendo los principales la osmolalidad y el volumen plasmático.
Su función es mantener la osmolalidad y volumen plasmático ante cualquier fluctuación del balance hídrico, mediante su acción en el túbulo distal y colector de la nefrona, promoviendo la reabsorción de agua en este nivel. En condiciones normales, un incremento en la osmolalidad sérica induce la liberación de ADH, mientras que el descenso de ésta inhibe su secreción.
La diabetes insípida (DI) es la alteración más frecuente de la neurohipófisis. Se trata de un trastorno del metabolismo del agua ocasionado por una secreción deficiente o ausente de la ADH (diabetesinsípida central, DIC), o por una resistencia a sus acciones en los receptores hormonales existentes en la nefrona (diabetes insípida nefrogénica). En ambos casos, la deficiencia en su acción a nivel renal conducirá a la aparición de poliuria hipotónica, con volúmenes urinarios >50 ml/kg/día/ >3 l al día y osmolalidad urinaria <300 mOsm/kg.
2.4. Síndrome de secreción inadecuada de ADH
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) supone la condición clínica contraria a la descrita anteriormente.
En el SIADH la regulación fisiológica desaparece, ocasionando una liberación no regulada con un exceso de ADH o una acción continua de ésta sobre sus receptores a nivel renal. En consecuencia, se produce una mayor absorción de agua libre a nivel renal, encontrando una orina más concentrada (con osmolalidad urinaria elevada) y una osmolalidad plasmática y concentraciones de sodio bajas por hemodilución.
3. ALTERACIONES EN LA GLÁNDULA TIROIDES
La tiroides es la glándula más grande del cuerpo. Tiene forma de mariposa, situada por delante de la tráquea a nivel del segundo y tercer anillo traqueal. Está constituida por 2 lóbulos laterales, situados lateralmente a la tráquea y el esófago, que se unen por una banda de tejido llamada “istmo”. Su tamaño se correlaciona con la edad, la talla, el peso, la raza y la ingesta de yodo de la persona, presentando una elevada capacidad de crecimiento.
La tiroides produce tres hormonas:
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Triyodotironina (T3)
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Tiroxina (T4)
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Calcitonina
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Hipotiroidismo
El hipotiroidismo se define como la situación clínica en la que existe una disminución en la producción de hormonas tiroideas. Puede ser primario o central, en función de su etiología.
El hipotiroidismo primario (HTP) es la forma más frecuente de hipotiroidismo (99% de los casos) y se produce como consecuencia de una afectación primaria de la glándula tiroidea.
El hipotiroidismo central puede deberse a una alteración hipofisaria o hipotalámica, que provoque una disminución en la secreción de TSH (hipotiroidismo secundario) o TRH (hipotiroidismo terciario).
Representa <1% de los casos de hipotiroidismo, siendo menos grave que el HTP ya que existe una pequeña fracción de función del tiroides que se encuentra conservada (10-15%), por ser independiente de la TSH.
Entre las causas que lo producen encontramos: tumores hipofisarios, hipotalámicos o supraselares, causas yatrogénicas (TCE, cirugía, irradiación, fármacos), enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis), silla turca vacía y metástasis, entre otras.
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. Coma mixedematoso
La crisis mixedematosa o coma mixedematoso es la forma más grave del hipotiroidismo, causado por un déficit importante de hormonas tiroideas.
Puede resultar del progreso del hipotiroidismo, de forma lenta y gradual, o puede desarrollarse abruptamente por un factor precipitante como la exposición al frío, el uso de sedantes, una infección, traumatismo o infarto agudo de miocardio, la resección tiroidea, tratamiento con fármacos antitiroideos o la radioterapia cervical.
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. Hipertiroidismo
El hipertiroidismo se define como la situación clínica caracterizada por un exceso de hormonas tiroideas, producida como consecuencia de un aumento en la síntesis y la secreción de éstas por la glándula tiroides.
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. Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea
La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea constituye la máxima expresión de gravedad del hipertiroidismo. Generalmente tiene un inicio repentino/abrupto, representando una urgencia médica.
Se trata de una exacerbación aguda del hipertiroidismo, que puede darse por no recibir tratamiento durante un largo tiempo o, con más frecuencia, como consecuencia de un acontecimiento estresante (embarazo o parto, cirugías, traumatismos, infecciones, tratamiento con amiodarona o yodo, cetoacidosis diabética, estrés emocional extremo, etc).
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. Tumores en la tiroide: bocio y enfermedad nodular
Se define como bocio todo aumento de tamaño de la glándula tiroidea, ya sea difuso o nodular, lo suficientemente grande para causar un edema visible en el cuello.
El bocio simple eutiroideo o no tóxico presenta una función tiroidea conservada y su desarrollo no está relacionado con patologías inflamatorias, autoinmunes, ni procesos infecciosos o neoplásicos. El incremento del volumen glandular se debe principalmente a un aumento del tejido tiroideo folicular, con un patrón que no permite la distinción de éste con el tejido tiroideo normal.
Por su lado, se define el nódulo tiroideo como una lesión macroscópica limitada dentro de la glándula tiroidea, que se distingue a nivel radiológico por presentar un patrón diferente del resto del parénquima tiroideo. Pueden aparecer un nódulo tiroideo o varios sin ir relacionado con un aumento del tamaño de la glándula (bocio), denominándose tiroides nodular o multinodular.
La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, pequeños y asintomáticos. Pero en un 2-15% de los casos se trata de cáncer de tiroides.
Tanto el bocio como la enfermedad nodular tiroidea (ENT) son muy frecuentes en la población general, con mayor afectación en mujeres, ancianos, personas que han recibido radiaciones ionizantes en la infancia o en zonas de deficiencia de yodo. En la mayoría de los casos se trata de patologías benignas.
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ALTERACIONES EN LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES
Las glándulas paratiroides están constituidas por cuatro glándulas que se encuentran situadas en la parte posterior de la tiroides, una en cada esquina de la glándula. Todas ellas funcionan juntas y producen la hormona paratiroidea (PTH), que tiene como función principal regular el metabolismo del calcio y el fósforo, en asociación con otras hormonas, actuando a nivel óseo, gastrointestinal y renal.
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. Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo es un trastorno endocrino que se caracteriza por presentar concentraciones bajas de calcio sérico (hipocalcemia) y altas en fosforo (hiperfosfatemia), como consecuencia de presentar niveles indetectables o inadecuadamente bajos de PTH.
Las tres causas principales que pueden conducir al hipoparatiroidismo son:
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Defectos genéticos que producen alteraciones en el desarrollo de las glándulas paratiroideas, o en su funcionamiento (en la síntesis, secreción o función de la PTH).
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Lesión autoinmunitaria (hipoparatiroidismo autoinmune)
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Ablación intencionada o lesión accidental, de una o varias glándulas paratiroides, durante la cirugía cervical (tiroidea, paratiroidea o laríngea), tratándose de hipoparatiroidismo postquirúrgico.
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. Hiperparatiroidismo primario
El hiperparatiroidismo se caracteriza por un exceso en la actividad de una o varias de las cuatro glándulas paratiroides, dando como resultado la secreción excesiva de PTH. Ésta promueve la resorción ósea, la absorción renal de calcio y la disminución en la reabsorción de fósforo, conduciendo a la descalcificación ósea, el desarrollo de cálculos renales, la hipercalcemia y la hipofosfatemia.
El hiperparatiroidismo puede ser primario (causado por un adenoma de la paratiroides, múltiples neoplasias endocrinas o un trastorno genético) o secundario (causado por raquitismo, deficiencia de vitamina D, insuficiencia renal crónica o abuso de fármacos como la fenitoína y los laxantes).
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. Crisis hipercalcémica
Se trata de una urgencia endocrinológica, caracterizada por calcemias séricas >13 mg/dl que se asocian a la disfunción multiorgánica. El hiperparatiroidismo primario es la causa subyacente más frecuente, siendo la mortalidad de esta complicación de hasta un 7%.
En la crisis hipercalcémica se produce una afectación de la mayoría de los sistemas biológicos, encontrando las siguientes manifestaciones clínicas:
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Neurológicas: de instauración sutil, pudiendo encontrar confusión, letargia y coma.
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Cardiológicas: acortamiento del segmento QT y arritmias cardíacas.
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Digestivas: anorexia, náuseas, vómitos y estreñimiento.
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Renales: deshidratación, oliguria e insuficiencia renal aguda.
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ALTERACIONES EN LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Las dos glándulas suprarrenales se encuentran unidas a ambos riñones en su parte superior. Cada glándula suprarrenal está formada por dos capas: una capa interna (médula) y una capa externa (corteza), que funcionan como glándulas endocrinas independientes produciendo hormonas.
5.1. Hipoaldosteronismo primario
El hipoaldosteronismo es un síndrome que cursa con niveles disminuidos de aldosterona, dando lugar a la aparición de hiponatremia asociada a hiperpotasemia y disminución de la volemia.
El hipoaldosteronismo primario se debe a defectos primarios en la secreción de la aldosterona, caracterizado por una disminución en la concentración de aldosterona e incremento en los niveles de renina.
Puede ser de causa adquirida (secundario a fármacos, infecciones, cirugía tras la resección de un aldosterona o como consecuencia a estados críticos con hipotensión/hipovolemia como la sepsis, neumonía, fallo hepático, renal, cardíaco, etc), causa congénita (déficit de aldosteronasintasa) o por enfermedad renal. La causa más frecuente es la insuficiencia suprarrenal primaria, asociándose además a un déficit de glucocorticoides y andrógenos suprarrenales.
5.2. Hiperaldosteronismo o aldosteronismo
El hiperaldosteronismo primario (HAP) se produce por un exceso en la secreción de aldosterona, producida por la glándula suprarrenal, independiente del sistema renina- angiotensina. Puede estar causado por diferentes procesos patológicos como:
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Adenoma suprarrenal o aldosterona o síndrome de Conn
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Hiperplasia suprarrenal primaria (bilateral o unilateral)
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Carcinoma suprarrenal (unilateral)
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Hiperaldosteronismo familiar: remediable con la administración de glucocorticoides.
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. Feocromocitoma
Los feocromocitomas son tumores casi siempre benignos secretores de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) que se originan en las células cromafines de la médula suprarrenal y/o en los ganglios simpáticos o en sus proximidades (paragangliomas). La mayoría son esporádicos e hipersecretores de catecolaminas y sin tratamiento pueden asociarse con una elevada tasa de morbimortalidad cardiovascular.
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. Enfermedad de Addison
La enfermedad de Addison es la forma más frecuente de insuficiencia suprarrenal o hipofunción suprarrenal. Se trata de un trastorno relativamente infrecuente, que puede presentarse en todas las franjas de edad y en ambos sexos.
Los trastornos autoinmunitarios constituyen la causa más frecuentes de la enfermedad de Addison. En estos los anticuerpos circulantes reaccionan específicamente contra el tejido suprarrenal, causando destrucción de la glándula, produciendo una disminución en la secreción de andrógenos, mineralocorticoides y glucocorticoides.
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. Síndrome de Cushing
El síndrome de Cushing es la manifestación clínica de la hiperfunción suprarrenal, causado por las cantidades excesivas de hormonas adrenocorticales (principalmente cortisol) y, en menor medida, aldosterona y andrógenos.
En el síndrome de Cushing se produce una pérdida de inhibición de la retroalimentación normal del cortisol, dando como resultado cantidades excesivas de cortisol circulante.
6. ALTERACIONES PANCREÁTICAS
El páncreas se encuentra ubicado en la curva del duodeno, extendiéndose horizontalmente detrás del estómago y expandiéndose hasta el bazo. Presenta funciones tanto endocrinas como exocrinas.
Los islotes de Langerhans realizan la función endocrina produciendo, a partir de las células que lo componen, las hormonas somatostatina, glucagón e insulina.
La insulina es una hormona anabólica o de almacenamiento, que tiene como función principal reducir los niveles de glucemia promoviendo la captación de la glucosa en el tejido adiposo, incrementando el almacenamiento de la grasa de los alimentos, además de en el hígado y el músculo esquelético, donde forman glucógeno a partir de la glucogénesis. La insulina inhibe además la lipolisis. Su efecto metabólico se encuentra contrarrestado por hormonas contrarreguladoras como el glucagón y las catecolaminas.
La diabetes mellitus es una patología clínica asociada a hiperglucemia, como trastorno metabólico principal, causada por una deficiencia de insulina o resistencia, absoluta o relativa, a ésta. Existen tres tipos de diabetes mellitus.
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Diabetes mellitus tipo 1 (5-10% de los casos de diabetes): este tipo de diabetes se caracteriza por presentar una destrucción de las células beta del páncreas, causando declinación y ausencia de la secreción de insulina. Se cree que esta destrucción se debe a la combinación de factores genéticos, inmunitarios y ambientales.
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Diabetes mellitus tipo 2 (90-95% de los casos de diabetes): en este tipo las células beta del páncreas producen insulina, pero en cantidades insuficientes para contrarrestar las resistencias que presentan los tejidos a su acción. Este tipo de diabetes aparece con más frecuencia en personas con obesidad, antecedentes familiares y/o antecedentes de diabetes gestacional.
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Diabetes gestacional: durante el embarazo se secretan hormonas placentarias que causan resistencia a la insulina pudiendo causar diabetes gestacional. Esta se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa de aparición durante el embarazo. Presentan mayor riesgo para su desarrollo las mujeres con marcada obesidad, glucosuria, antecedentes de diabetes gestacional o familiares de diabetes.
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. Estado Hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (HHS)
El estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico es una descompensación metabólica aguda grave relacionada con la diabetes mellitus tipo 2. Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia marcada (600-1200 mg/dl), hiperosmolaridad plasmática (>320 mOsm/L, pH >7,3) y grave deshidratación sin cetoacidosis.
Es una complicación potencialmente mortal, con una tasa de mortalidad 10 veces superior respecto la CAD. El resultado clínico y el pronóstico en el HHS están determinados por factores como: la edad, el grado de deshidratación y la presencia o ausencia de otras comorbilidades concomitantes.
El HHS presenta una fisiopatología similar a la CAD, con la diferencia que el HHS se asocia a unos niveles más altos de insulina y más bajos de glucagón, siendo estos niveles de insulina suficientes para suprimir la lipolisis y la cetogénesis (producción de cuerpos cetónicos), presentando una cetonemia y acidemia muy leves o ausentes. Sin embargo, los niveles de insulina son insuficientes para prevenir la hiperglucemia, presentando cifras mayores que en la CAD, la hiperosmolaridad plasmática y la deshidratación, siendo estas más graves en el HHS en comparación con la producida en la CAD presentando más riesgo de colapso cardiovascular.