1. VASOS SANGUINIS
Els vasos sanguinis formen una xarxa de conductes que transporten la sang del cor als teixits i des dels teixits al cor. Les artèries són vasos que distribueixen la sang de cor als teixits. Les artèries es ramifiquen i progressivament en cada bifurcació disminueix el seu calibre i es formen les arterioles. A l'interior dels teixits les arterioles es divideixen en múltiples vasos microscòpics, els capil·lars, que es distribueixen entre les cèl·lules. Els capil·lars s'uneixen en grups formant venes petites, anomenades vènules, que es fusionen per donar lloc a venes de major calibre, on les venes retornen la sang al cor.
La circulació és completa: del cor als teixits, d'aquests al cor, d'aquest als pulmons i novament al cor per tornar, oxigenada als teixits.
Les parets de les artèries i venes estan constituïdes per tres capes:
- La capa interna està formada per un endoteli (epiteli escamós simple), la seva membrana basal i una capa de fibres elàstiques.
- La capa mitjana està composta per teixit muscular llis i fibres elàstiques. Aquesta capa és la que difereix més, pel que fa a la proporció de fibres musculars i elàstiques i el seu gruix entre venes i artèries.
- La capa externa o adventícia es constitueix principalment de teixit conjuntiu.
1.1. Artèries
Les artèries són vasos on les parets estan formades per tres capes (capa interna o endoteli, capa mitja i capa externa o adventícia), amb un predomini de fibres musculars i fibres elàstiques en la capa mitjana. Això explica les principals característiques de les artèries: l'elasticitat i la contractilitat. Segons la proporció de cadascuna de les fibres es poden diferenciar dos tipus d'artèries: artèries elàstiques i artèries musculars.
- Les artèries elàstiques són els grans vasos de conducció (aorta, troncs, caròtida comú i subclàvies); les de major calibre tenen una major proporció de fibres elàstiques en la seva capa mitjana i les seves parets són relativament primes amb relació al seu diàmetre. La seva principal funció és la conducció de la sang de cor a les artèries de mitjà calibre.
- Les artèries musculars són les principals branques de distribució (artèria radial, femoral, coronària i cerebral), amb importants ramificacions. Són les de calibre intermedi i la seva capa mitjana conté més múscul llis i menys fibres elàstiques. Gràcies a la contracció (vasoconstricció) i dilatació (vasodilatació) de les fibres musculars es regula el flux sanguini en les diferents parts del cos
1.2. Arterioles
Les arterioles són artèries de petit calibre i la seva funció és regular el flux als capil·lars. La paret de les arterioles té una gran quantitat de fibres musculars que irriguen el territori capil·lar.
1.3. Capil·lars
Els capil·lars són vasos microscòpics que comuniquen les arterioles amb les vènules. Se situen entre les cèl·lules de l'organisme en l'espai intersticial per poder facilitar l'intercanvi de gasos, fluids, nutrients i productes de rebuig. Les parets dels capil·lars són molt fines per permetre l'intercanvi. Els capil·lars formen xarxes extenses i ramificades que incrementen l'àrea de superfície per a l'intercanvi ràpid de materials.
1.4. Venes
La unió de diversos capil·lars forma petites venes anomenades vènules. Quan la vènula augmenta de calibre, s'anomena vena. Les venes són estructuralment molt similars a les artèries encara que les seves capes interna i mitjana són més primes. La capa muscular i elàstica és molt més fina que en les artèries perquè presenten una menor quantitat de fibres tant elàstiques com musculars. La capa externa (adventícia) és més gruixuda i conté més teixit conjuntiu. Les venes de les extremitats inferiors presenten unes valves, anomenades vàlvules semilunars, encarregades d'impedir el reflux de sang i ajudar a dirigir la sang cap al cor.
Les venes tenen una gran capacitat de distensibilitat i són els vasos sanguinis encarregats de conduir la sang des dels capil·lars al cor, serveixen de reservori i també participen en la termoregulació sistèmica.
2. HEMODINÀMICA O FÍSICA DEL FLUX SANGUINI
2.1. Conceptes
- Un fluid es desplaça a l'interior d'un tub quan la pressió en l'inici és superior a l'existent a la fi del tub, movent-se des de la zona de més pressió a una de menor pressió.
- La resistència depèn de les dimensions del tub i de la naturalesa del fluid, mesurant les forces de fregament o fricció entre les mateixes molècules del fluid i entre aquestes i les molècules de la paret del tub.
- La velocitat amb què circula la sang a l'interior d'un tub és directament proporcional al flux i inversament proporcional a l'àrea transversal del tub
2.2. Propietats de la paret vascular
La paret dels vasos sanguinis està formada per una capa de cèl·lules epitelials, l'endoteli i quantitats variables de col·lagen, elastina i fibres musculars llises, com ja hem descrit anteriorment. La capacitat de deformació i recuperació d'un vas és un factor important a l'hemodinàmica.
A través de la paret vascular es mesura una diferència de pressió entre l'interior i l'exterior, anomenada pressió transmural. La pressió intravascular es deu a la contracció cardíaca així com a la distensió elàstica de la paret. La pressió exterior és la pressió hidrostàtica dels líquids intersticials i presenta un valor proper a zero. Si la pressió exterior és superior a la de l'interior, el vas es col·lapsarà.
Les propietats elàstiques o de distensibilitat dels vasos sanguinis depenen, tant del nombre, com de la relació entre les fibres elàstiques i col·làgenes que formen la seva paret. Si es compara a l'altura del mateix segment vascular sistèmic, les artèries són de 6 a 10 vegades més distensibles que les venes.
2.3. Tipus de flux
- Flux laminar
En condicions fisiològiques el tipus de flux majoritari és l'anomenat flux de capes o flux laminar. El fluid es desplaça en làmines coaxials o cilíndriques en les quals totes les partícules es mouen, sense excepció, paral·lelament a l'eix vascular.
- Flux turbulent
En determinades condicions el flux pot presentar remolins, es diu que és turbulent.
En la circulació sanguínia en regions amb curvatures pronunciades, estretes o en bifurcacions, apareixen remolins locals en les capes limítrofes del corrent. Encara que l'aparició de turbulències no és desitjable pel risc que tenen de produir coàguls sanguinis, es poden utilitzar com a procediments diagnòstics, ja que mentre el flux laminar és silenciós, el turbulent genera sorolls audibles a través de l’estetoscopi.
2.4. Resistències vasculars
Els vasos sanguinis en el sistema vascular constitueixen una xarxa en la qual determinats segments se situen en sèrie i d'altres en paral·lel. La resistència varia depenent de la col·locació dels vasos. La resistència perifèrica total és la suma de les resistències vasculars.
2.4.1. Viscositat
Un dels factors que determina la resistència al moviment dels fluids són les forces de fregament entre les parts contigües d’aquest.
- Els fluids homogenis són els que mostren una viscositat constant, com l'aigua o les solucions d'electròlits.
- Els fluids heterogenis presenten una viscositat variable; és el cas de la sang que es modifica depenent de les dimensions dels vasos i del tipus de flux.
Quan la velocitat de la sang s'incrementa la viscositat disminueix.
Font: Ciancaglini Carlos. Hidrodinamia de la circulación vascular periférica normal y patológica. Rev. costarric. cardiol [Internet]. 2004 May [cited 2021 June 20] ; 6( 2 ): 43-61. Available from: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000200006&lng=en.
Així ha de tenir-se en compte que la sang no presenta una viscositat constant. En estar formada per cèl·lules i plasma, les primeres són les responsables principals de la viscositat sanguínia i, tant l'hematòcrit com la velocitat del flux i el diàmetre del vas, modifiquen la viscositat de la sang.
2.5. Relacions entre el flux, la pressió i la resistència. Llei de Poiseuille
En fluxos laminars que es desenvolupen en tubs cilíndrics, es poden deduir les relacions entre la intensitat del flux, el gradient de pressió i la resistència o forces de fricció que actuen sobre les capes d'embolcall.
La Llei de Poiseuille (o d'Hagen-Poiseuille) està formulada per a fluxos laminars de fluids homogenis amb viscositat constant, però, en els vasos sanguinis aquestes condicions no sempre es compleixen; si la velocitat del flux és alta o si el gradient de pressió és elevat, es poden generar remolins o turbulències que modifiquen el patró del flux. En produir-se turbulències es necessitaran gradients de pressió majors per mantenir el mateix flux.
2.6. Relacions entre les variables hemodinàmiques
El volum de sang situat en cada un dels segments de l'arbre circulatori no és equitatiu. Dels aproximadament 5 l. de sang de l'aparell vascular, en situació de peu, un 84% se situa en el circuit gran, un 9% en el circuit menor i un 7% en el cor. De la sang allotjada en la circulació major el 75% se situa en el sistema venós, descrit ja com a sistema reservori.
La velocitat de la sang dependrà de l'àrea total transversal de cada secció. Així en l'aorta i grans artèries, encara que el flux és pulsàtil, la velocitat és alta, i va disminuint a nivell de les arterioles aconseguint el seu valor més baix en els capil·lars. En les venes s'obtenen velocitats menors que en el mateix segment arterial a causa que la secció transversal venosa sempre és més gran que l’arterial.
BIBLIOGRAFIA
- Tortosa i Moreno A., Reiriz Palacios J. Vasos sanguíneos. Sistema cardiovascular y linfático. Enfermera virtual. Barcelona: Col·legi Oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona; 2009 [acceso 10 ene 2021] Disponible en: https://www.infermeravirtual.com/esp/actividades_de_la_vida_diaria/ficha/vasos_sanguineos/sistema_cardiovascular_y_sistema_linfatico
- Villaescusa J. M. Residente CCV-H. U. M. V. Anatomía y fisiopatología del sistema vascular. Actualización de conocimientos de patología vascular. Hospital Universitario Marqués de Valdecillas. [ acceso 13 ene 2021] Disponible en: http://www.humv.es/estatico/enfermeria/Actualiz_conocimientos_patolg_vascular_MMII/2_anatomia_fisiologia_del_sistema_vascular.pdf
- Noriega Borge M. J., Open Course Ware. Fisiología Humana Universidad de Cantabria, 2011 [última actualización 12 jun 2017; acceso 11 ene 2021] Dpto. de Fisiología y Farmacología / Enfermería. Disponible en: https://ocw.unican.es/mod/page/view.php?id=537
- Wikipedia [Internet] [última actualización 17 sep 2020; acceso 13 ene 2021] Terapia Intravenosa. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_intravenosa.
- Arcomed Blog. Historia de la infusión intravenosa[Internet] Kloten, Switzerland: Arcomed [8 sep 2017; acceso 21 ene 2021] Disponible en: https://www.arcomed.com/es/historia-de-la-infusion-intravenosa/
- Torres Muñoz R., Marín Navarro L., Gallego Sánchez J. C., Cuidados de Enfermería en los Accesos Vasculares. Guía de Recomendaciones. Complejo Universitario Badajoz [Internet] 2018 [citado 20 dic 2020] Disponible en: https://www.areasaludbadajoz.com/Calidad_y_Seguridad_2016/Cuidados_enfermeria_accesos_vasculares.pdf
- Ardura Calvo D., García Casasola A., Nieto García E. J. El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera [Internet] 2019. Dulcinea: Ocronos. Revista médica [acceso 12 feb 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cateter-venoso-periferico-enfermeria/
- García Carranza Al., Caro Pizarro V., Quirós Cárdenas G., Monge Badilla M. J., Arroyo Quirós A. Catéter venoso central y sus complicaciones. Medicina. pierna. Costa Rica [Internet]. 2020 Mar [consultado el 29 de diciembre de 2020]; 37 (1): 74-86. Disponible: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152020000100074&lng=en.
- Marino P. L. Catéteres vasculares. El libro de la UCI [Internet] Wolters Kluwer Health. 2014. P 3-17 [acceso 1 feb 2021] Disponible en: https://www.berri.es/pdf/EL%20LIBRO%20DE%20LA%20UCI/9788416004195
- Pineda F. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol [Internet]. 2010 [citado 2021 Ene 25]; 29 (2): 246-249. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071885602010000200011&lng=es.
- Elenfermerodelpendiente. Uso de las luces de un Catéter Venoso Central par Enfermería: ¿qué va por dónde? [Internet] 11 jul 2018 [acceso 13 ene 2021] Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.com/2018/07/11/uso-de-las-luces-de-un-cateter-venoso-central-para-enfermeria-que-va-por-donde/
- Bodenham A. ACCESO VASCULAR | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. Vol. 28, Elseiver Enhanced Reader. 2017. p. 713–26. Disponible: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0716864017301141?token=5F0C4B0E110D7A248EFA6C45D9F07A981974D439E1573E7F28BED2F7ED43BCABB53972997A51F3EF98E569254D2729AE
- Hernández Hernández MA, Álvarez Antoñan C, Pérez-Ceballos MA. Complicaciones de la canalización de una vía venosa central. Rev Clin Esp. 2006; 206(1):50–3.
- Rodrigo Rivas T. Complicaciones mecánicas de los accesos venosos centrales. Rev Médica Clínica Las Condes. 2011; 22(3):350–60.
- Ciccioli FDPJL. Recomendaciones CDC Catéteres 2011 [Internet]. 2012. p. 100. Disponible:https://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/infectologia/Recomendaciones CDC catéteres 2011 traducida Fabiana.pdf
- Pineda F. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol. 2010; 29(2):246–9.
- Zamorano Antonio R.M., Camacho Reyes A., Ruiz Calzado M.R., Canalización de la arteria radial. Rev Técnica enfermera Portales Medicos.com [Internet] 25 ago 2017 [acceso 4 abr 2021] Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/canalizacion-arteria-radial-tecnica-enfermera/#:~:text=la%20arteria%20radial.,T%C3%A9cnica%20enfermera,el%20sistema%20arterial%20del%20paciente.
- Montalvo Bueno, C. Monitorización invasiva de la presión arterial. Indicaciones, técnica y cuidados de enfermería. Rev Triaje. Enf Ciudad Real. [Internet] 27 sep 2018 [acceso 4 abr 2021] Disponible en: https://www.enfermeriadeciudadreal.com/articulo_imprimir.asp?idarticulo=738&accion
- Cortés N, Fuentes M, López P, Mayo N, Porteiro M, Rodríguez M, et al. Procedimiento de inserción del catéter central de inserción periférica (PICC). Serv Gall Salud. 2019
- Sanz MM. La ecografía como método complementario para la implantación del catéter venoso central de inserción periférica (PICC). 2018; 15–193. Disponible en:https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484&info=resumen&idioma=SPA%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484&info=resumen&idioma=SPA%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servl
- Pallejà Gutiérrez E, López Carranza M, Jiménez Vilches P. Catéteres venosos de inserción periférica (PICC): un avance en las terapias venosas de larga permanencia. Nutr Clínica en Med. 2017; 11(2):114–27.
- Carrero Caballero C, García Velasco Sánchez Morago S, Triguero del Río N, Cita Martín J, Castellano Jiménez B. Actualización enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa. [Internet]. 2008. 41 p. Disponible en: http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf
- Ardura Calvo D., García Casasola A., Nieto García E.J., El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera. Rev Ocronos [Internet] 9 sep 2019 [acceso 23 mar 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cateter-venoso-periferico-enfermeria/
- Sosa Barrios RH, Burguera Vion V, Gomis Couto A. Accesos vasculares percutáneos: catéteres. Nefrol al día (Sociedad Española Nefrol [Internet]. 2018; 1:11. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-accesos-vasculares-percutaneos-cateteres-37
- Fernández-Quesada F, Ros-Vidal R, Rodríguez-Morata A. Catéteres centrales para hemodiálisis. Angiología. 2005; 57 (Supl 2):145–58.
- Santacruz E, Mateo-Lobo R, Vega-Piñero B, Riveiro J, Lomba G, Sabido R, et al. Colocación de catéteres centrales de inserción periférica (PICC) mediante control electrocardiográfico intracavitario (ECG-IC) de la punta del catéter. Nutr Hosp. 2018; 35(5):1005.
- Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, Moñux G, Martí-Monrós A, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Nefrología [Internet]. 2017; 37 (Supl1): 1–191. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.11.004
- Rodríguez Sola D., Tortosa Tortosa P., González Bernal M., Práctica y cuidados enfermeros en la hemofiltración continua en UCI.[Internet] Rev. Ocronos Dic 2020. Pág. Vol. III;nº8:1 [acceso 9 abr 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cuidados-enfermeros-hemofiltracion-continua-uci/
- Méndez Martínez C, García Suárez M, Juan Gómez A, Posada Barrios A, Aránzazu Mateo García M, Gutiérrez Rodríguez P. Canalización eco-guiada de vías venosas centrales de acceso periférico y vías arteriales por personal de enfermería. Tiempos Enfermería Y Salud [Internet]. 2017; 3(1): XX–XX. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2011.02.011
- Oulego I, Ferrer Á, Gil J, Salas A, López O, López JM, et al. Procedimientos ecoguiados. Soc Española Cuid. Pediátricos. 2018; 1–79.
- Águila M, Equivel L, Rodríguez C. Historia y desarrollo del ultrasonido en la Imagenología. Acta Médica del Cent. 2019; 13(4):601–15.
- Marraco-Boncompte M, Lorente-Roda BI, Echamendi-Hernández M, Yagüe-Gastón A, Martínez-Arangoa I, Lerín-Lebrero M. Incorporación de la técnica ecoguiada en la inserción periférica de vías centrales: un nuevo reto para enfermería en cuidados intensivos. Nurs (Ed española). 2019; 36(2):53–7.
- O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger PE, Garland J, Heard O, et al. Guía para la prevención de infecciones relacionadas con el catéter intravascular. Centers for Diseases Control and Prevention. Eti. 2011; 90.
- Programa Seguridad Pacientes Críticos. Proyecto Bacteriemia Zero. Ministerio de Sanidad. Gob. España 2009-2015 [acceso 15 abr 2021] Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/seguridad-pacientes-criticos/proyecto-bacteriemia-zero/
- OMS. Una atención limpia es una atención segura. Indicaciones para el lavado de manos, Jun 2012 [acceso 16 abr 2021] Disponible en: https://www.who.int/gpsc/tools/Five_moments/es/