En muchas ocasiones los pacientes postoperados precisan ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Pueden ser diferentes los motivos que lleven al paciente a ingresar a la unidad. Grandes cirugías como la cardíaca, la pulmonar o una gastrectomía, entre muchas otras, que por su complejidad y el elevado riesgo de complicaciones precisan un control estricto del estado del paciente y una vigilancia constante por parte de enfermería serán criterio de ingreso en UCI para realizar el postoperatorio.
Por ello es de vital importancia conocer los cuidados necesarios para este grupo de pacientes que estarán basados en el cuidado integral de la persona.
1. CONCEPTOS DE ANESTESIA
Fue en 1844 donde Horace Wells, dentista de Conecticut, Estados Unidos, utilizó por primera vez el óxido nitroso como anestésico para extraer piezas dentarias. Fue seguido del éter en 1846 y posteriormente el cloroformo en 1847 los que marcaron el inicio de la Anestesiología.
En España la Anestesia se fue desarrollando a partir del año 1950. En 1953 se creó la Sociedad Española de Anestesia y Reanimación, S.E.D.A.R.
La definición de anestesia es la perdida temporal y reversible de las sensaciones de tacto y dolor producidas por un medicamento.
La elección del tipo de anestesia a utilizar se hace en el preoperatorio, dónde el médico anestesista valorará los antecedentes del paciente y la intervención y técnica a realizar.
Para determinar el riesgo anestésico según el estado físico del paciente, se utiliza la Escala ASA (American Society of Anesthesiologists), clasificándolo en diferentes grados y relacionándolo con la posibilidad de muerte perioperatoria.
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ASA I |
Paciente sano |
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ASA II |
Enfermedad sistémica leve, sin limitaciones en las actividades diarias (coompensadas) |
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ASA III |
Enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero no incapacita su vida ordinaria (descompensación) |
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ASA IV |
Enfermedad sistémica incapacitante que es una amenaza constante para la vida |
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ASA V
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Paciente moribundo, que no se espera que sobreviva mas de 24 horas con o sin intervención |
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ASA VI |
Muerte cerebral |
Entre ellas distinguimos la anestesia general, la anestesia espinal, la anestesia plexular, la anestesia local y la anestesia tópica. Destacamos la anestesia general y la espinal para cirugías del paciente crítico y semicrítico.
1.1 Anestesia general
Como hemos dicho anteriormente, la anestesia general es un estado temporal y reversible de hipnosis, analgesia, y relajación muscular. Con los fármacos vamos a conseguir un efecto de hipnosis, es decir, vamos a impedir que el paciente tenga algún tipo de recuerdo de la fase intraoperatoria. Con los analgésicos conseguiremos reducir o impedir el dolor y con los relajantes musculares conseguiremos una parálisis de la musculatura lisa y estirada que impida la movilidad del paciente y su respiración, pero preservaremos el funcionamiento neurovegetativo para que los órganos sigan funcionando de forma fisiológica. Se utiliza en la mayoría de cirugías mayores.
En ella destacamos tres fases:
- Inducción: Es la fase donde se induce el sueño al paciente. Se puede hacer con fármacos intravenosos (propofol, etomidato, midazolam, etc.), inhalatorios (sevoflurano, isoflurano, gas de óxido nitroso, etc), o la combinación de ambos. Se utilizan fármacos que inducen de forma rápida. Se debe controlar la vía aérea del paciente y el estado hemodinámico.
- Mantenimiento: En ella se desarrolla todo el acto quirúrgico. Se mantendrá el estado de hipnosis según requerimientos del paciente. Nos podemos ayudar con el Índice bispectral (BIS) para saber el estado de sedación del paciente, también se deberá controlar el nivel de analgesia y la relajación neuromuscular si es necesaria.
- Despertar: Al finalizar la cirugía se procede a despertar el paciente, estado de vigilia. Se debe revertir el efecto de los sedantes y los relajantes musculares, pero mantener la analgesia. Extubación del paciente y control hemodinámico y del dolor.
Las complicaciones de la anestesia general pueden ser:
- Alteración hemodinámica: bradicardia, arritmias, hipotensión, por efecto de los fármacos o de la propia cirugía. Será importante la toma de constantes vitales cada 5 minutos según estándares del ASA.
- Pulmonares: broncoaspiración, infecció, imposibilidad de ventilar, hipoxia
- Rotura de piezas dentales, laceraciones, sangrado y edema.
- Laringoespasmo, broncoespasmo, aumento de la PIC, aumento de la presión intragástrica debido a la alteración de los reflejos parasimpáticos, simpáticos y espinales.
- Alteración del sistema fisiológico de la termorregulación: hipotermia intraoperatoria
- Propias de la medicación empleada: hipotensión, bradicardia, hipertermia maligna, infección, náuseas, vómitos, íleo paralitico, delirium o depresión respiratoria
- Manipulación errónea del paciente en la mesa de quirófano: UPP, lesiones oculares, caídas...
1.2 Anestesia espinal
Este tipo de anestesia permite al cirujano realizar la intervención con el paciente despierto, consciente, pero sin dolor. Consiste en la punción de anestésico local (p.ej. lidocaína 2%) en el espacio intradural o epidural con la finalidad de bloquear el estímulo nervioso. Se utiliza para cirugías de abdomen inferior (ginecológicas, urológicas…) y de extremidades inferiores.
- Intradural: el anestésico local actúa en el espacio subaracnoideo produciendo un bloqueo nervioso con la perdida de la actividad sensitiva, motora y vegetativa. Efecto anestésico. Cuando se localiza el espacio hay salida de LCR. La zona más habitual a pinchar es L3-L4.
- Epidural o peridural: el anestésico local actúa en el espacio epidural. Se puede hacer con una única punción o con la colocación y mantenimiento de un catéter. El inicio de acción es más lento que en la punción intradural. Con ella conseguimos efecto anestésico y/o analgésico. Normalmente el bloqueo motor de ésta permite mover las EEII al paciente. Muy usada para el control del dolor.
Las complicaciones de la anestesia espinal pueden ser debidas a la punción o debidas al fármaco. Las más habituales son:
- Punción hemática
- Parestesias
- Hipotensión arterial
- Náuseas y vómitos
- Retención urinaria
- Lumbalgia
- Cefalea post punción
2. Manejo del dolor en UCI
Deficinición
El dolor fue definido por la Asociación Internacional para el Estudio del dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial”.
Los pacientes críticos experimentan dolor durante su estancia en la UCI ya sea por su enfermedad de base, por los procedimientos que se les realizan o por la movilización que requieren, es por ello que es de vital importancia la administración de analgesia para un buen manejo del dolor. El tratamiento del dolor es considerado un derecho del paciente, así como un buen indicador de buena práctica clínica y calidad asistencial.
El dolor puede generar alternaciones hemodinámicas, respiratorias, psicológicas, metabólicas y neuroendocrinas como taquicardia, delirium, ansiedad, desorientación o insomnio.
Para evaluar el dolor del paciente crítico disponemos de diferentes escalas de evaluación, para ello, debemos tener en cuenta a los pacientes conscientes i orientados y a los pacientes con limitación de la comunicación como pueden ser los pacientes sedados y conectados a ventilación mecánica.
Para los pacientes conscientes se recomienda la utilización de la escala visual analógica (EVA) o la escala numérica del dolor, ya que son fáciles de aplicar y son adecuadas para la evaluación y monitorización del dolor.
Para los pacientes inconscientes se puede utilizar la escala Richmond Agitation-Sedation (RASS) o la Behavioral Pain Scale (BPS), en ellas se valoran las expresiones faciales, la agitación o la postura y la sincronía con el respirador.
Estas escalas deben formar parte de un protocolo para la evaluación de dicho dolor, evaluándolas mínimo cada 4 horas, o antes y después de procedimientos invasivos que puedan provocar o aumentar el dolor.
2.1 Clasificación del dolor
Tenemos diferentes formas de clasificar el dolor:
Duración:
- Dolor agudo: es de corta duración y su intensidad se relaciona con la gravedad del estímulo que lo produce. Suele estar localizado. Se acompaña de reflejos protectores del mismo organismo.
- Dolor crónico: tiene una duración de más de 3 o 6 meses, por ello se asocia a una afección crónica. No se asocia a factores protectores. El dolor crónico puede interferir en la vida cotidiana de la persona y se asocia a síntomas psicológicos.
Origen
- Nociceptivo: es causado por la activación de los receptores del dolor, los nociceptores, como respuesta del organismo ante un estímulo. Como ocurre en el dolor agudo, suele relacionarse la intensidad con la gravedad del estímulo.
- Neuropático: se asocia al daño directo a los nervios periféricos o al sistema nervioso central (SNC), por lo que no se relaciona con las terminales sensitivas.
- Psicógeno: tiene una causa psíquica o factores psicológicos (depresión, hipocondría).
Localización
- Somático: se origina en la piel, músculos, tendones, ligamentos o en el sistema vascular. Generalmente está localizado.
- Visceral: se origina en los órganos internos: riñón, hígado, pulmones… es profundo, continuo y generalmente mal localizado. Puede irradiarse e incluso percibirse a otra zona del dolor de origen.
2.3. Un acercamiento a la analgesia multimodal
La analgesia multimodal es utilizada sobre todo en el paciente post quirúrgico. Después de una intervención, el dolor se considera agudo, y, por lo tanto, produce un importante estrés al paciente con la consecuencia de alterar su estado hemodinámico el cual recae en la elevación de la morbi-mortalidad en el periodo postoperatorio.
El objetivo de la analgesia multimodal es reducir los efectos secundarios derivados de los fármacos o técnicas empleadas para mejorar dicho dolor, y potenciar la analgesia administrada para obtener una mayor efectividad del tratamiento.
En el dolor postoperatorio intervienen la fuente nociceptiva, la inflamatoria y la neuropática, por lo que implica la necesidad de administrar de forma combinada diferentes fármacos que actúen sobre las diferentes vías causantes del dolor a nivel del SN central y periférico para evitar su estimulación y transmisión.
Las asociaciones de medicamentos más utilizados son el paracetamol asociado con antinflamatorios no esteroides (AINEs) o los opioides asociados con AINEs. Se combinana la vía endovenosa, con la epidural y los bloqueos de los nervios periféricos o la infiltración de heridas.
La pauta de analgesia multimodal produce mayor alivio del dolor y reduce la administración de opioides, por lo que se traduce en una recuperación más placentera para el paciente, una disminución de los efectos secundarios causados por los opioides, y un mejor resultado del post operatorio.
3. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE POSTQUIRÚRGICO EN UCI
3.1 Primer contacto
A la llegada del paciente proveniente de quirófano nos podemos encontrar con dos situaciones diferentes, el paciente aún bajo los efectos de la sedo analgesia, intubado y conectado al respirador, o un paciente ya consciente, es decir, que ya ha despertado del coma inducido en quirófano y que respira por sí solo. Son situaciones diferentes pero las dos nos exigirán unos cuidados intensivos por nuestra parte.
3.2 Control posterior
- Dolor
- Herida quirúrgica
- Drenajes
- Riesgo de hemorragia
- Riesgo de complicaciones pulmonares
- Riesgo de trombosis
- Nutrición
- Íleo paralítico
- Fisioterapia respiratoria