TEMA 1. ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE CRÍTICOS

1. INTRODUCCIÓN

Los cuidados intensivos han evolucionado a partir de la evidencia de que los pacientes con enfermedad o daño agudo que pone en peligro la vida pueden ser mejor tratados si se agrupan en áreas específicas del hospital. Hablar de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) centra nuestra atención en un lugar específico del hospital donde se ofrecen cuidados altamente especializados. Cuidados destinados a personas que se encuentran en una situación de tal gravedad que supone un elevado riesgo para su supervivencia.

2. ¿QUÉ ES UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS? 

La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un servicio sumamente especializado y equipado con todo lo necesario para atender a pacientes con pronóstico grave o con alto riesgo de presentar complicaciones. Por su estado, requieren monitorización continua, vigilancia y tratamiento específico.

Se trata de un área polivalente de acceso restringido destinado a proporcionar a estos pacientes asistencia intensiva integral las 24 horas del día, y donde la coordinación de todos los recursos es primordial. La disponibilidad de una UCI otorga a un centro hospitalario la seguridad de poder prestar asistencia de calidad al enfermo más grave.

3. CRITERIOS DE INGRESO DEL PACIENTE EN UCI

Un paciente ingresa en UCI para una monitorización exhaustiva o administrar medicación específica, además de unos cuidados de enfermería más específicos. Estos pacientes pueden ingresar por varios motivos, como son: compromiso respiratorio, hemodinámico, neurológico, o patologías gastrointestinales como una alteración renal y/o metabólica, o también postoperatorios complicados. Así pues, el paciente admitido en el nivel intensivo de asistencia precisa tratamiento activo, esto es, las tareas y técnicas de las cuales depende para conseguir y mantener su estabilización, que sólo pueden ser aplicadas en los servicios de medicina intensiva. Ejemplo de ello es el enfermo con disfunción de varios sistemas, tratado con ventilación mecánica, fármacos vasoactivos y técnica continua de depuración extrarrenal. Estos pacientes requieren de cuidados médicos y de enfermería constantemente y consumen una elevada cantidad de recursos.

Se advertirá con facilidad que con estas ideas generales no es suficiente establecer si está indicado ingresar a un paciente concreto. Además, existen otras razones que aconsejan criterios de ingreso en las Unidades de cuidados intensivos, tales como: explicitar nuestras posibilidades asistenciales a los diversos servicios sanitarios, tener guías comunes y disminuir la variabilidad clínica, ayudar a la toma de decisiones y optimizar los recursos. 

En España no se han publicado criterios de ingreso generales consensuados, pero sí sobre algunos grupos de pacientes como enfermos EPOC agudizada o con infecciones graves. Por lo tanto, los criterios difieren entre distintos países, por ejemplo, entre el Reino Unido y EE.UU. 

Los criterios son categorías flexibles que no pueden suplantar al proceso juicioso de toma de decisiones. Este no solo tiene en cuenta hechos clínicos (diagnóstico, alteración funcional o paramétrica, edad, reserva fisiológica) sino otros más valorativos, pero no menos importantes, sobre todo si proceden del paciente (sus valores, calidad de vida subjetiva, preferencias basadas en una correcta información, instrucciones previas), aunque también del médico intensivista (pronóstico considerando las comorbilidades, oportunidad, disponibilidad, etc.). 

A pesar de sus limitaciones, si un médico advierte que alguno de los criterios está presente en su paciente, son de gran valor como señales de alerta de que puede estar indicada una interconsulta con el intensivista. 

Se ha de hacer una mención especial a la edad del paciente. Aunque no es adecuado poner límites exclusivamente en base a la misma, el anciano que ha sufrido declive hasta ser dependiente para todas o casi todas las actividades de la vida diaria está cerca de su final (muerte previsible en menos de 6 meses), no sería candidato a tratamientos de soporte vital. 

4. CRITERIOS DE ALTA DEL PACIENTE EN UCI 

Los criterios de alta, siempre se individualizarán, dependiendo de las necesidades asistenciales, pero en líneas generales se producirá en caso de que el paciente haya superado el proceso de ingreso o esté en vías de ello, y no precise medidas de soporte vital o su situación no mejora y los problemas de base son tan graves que el personal de la UCI considera inútil seguir administrando cuidados intensivos por el mal pronóstico que presenta, en este caso, el paciente puede fallecer dentro de la UCI o ser trasladado a la planta con la idea de no reanimarlo ni reingresarlo en la unidad de cuidados intensivos si su situación se deteriora todavía más. Es obligado que el personal responsable de la derivación, la familia del paciente y, si es posible, el propio paciente esté de acuerdo en que estas decisiones son correctas y que queden claramente documentadas.

Dicho de forma sencilla, el paciente está preparado para el alta de los cuidados intensivos cuando no necesite ya el conocimiento y a monitorización especializados de la UCI. Esto quiere decir, en general, que no sufren una insuficiencia orgánica que ponga en riesgo su vida y que el trastorno de base está estable o mejorando. 

5. PLAN DE ACOGIDA AL NUEVO PROFESIONAL EN UCI

El personal de enfermería recién llegado a la unidad de cuidados intensivos (UCI), enfermeras y alumnos, pueden sentir ansiedad y miedo por falta de destreza y/o conocimiento de las técnicas, organización propia del servicio y patologías tratadas, es por ello, que se recomienda que la UCI desarrolle un plan de acogida al nuevo profesional, procedimiento formalizado de acogida e integración del personal a su llegada a la uci, que facilite su incorporación a la unidad y garantice la aplicación de procedimientos y protocolos, haciéndose partícipe de los objetivos comunes de la organización, especialmente de los aspectos de seguridad del paciente.

6. VALORACIÓN GENERAL DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CRÍTICO

La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se define como una organización de profesionales que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas, así como todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico. La UCI puede atender también a pacientes que requieren un menor nivel de cuidados.

La función de las enfermeras es valorar, planificar y proporcionar cuidados de enfermería al paciente ingresado en la UCI, así como evaluar su respuesta.

 7. REGISTRO DE ENFERMERÍA 

La evolución de los cuidados en la medicina permite mejorar los cuidados de los pacientes y su tratamiento. Así, en el área de los cuidados intensivos van apareciendo nuevas técnicas y cuidados que van sofisticando cada vez más el cuidado y tratamiento de los pacientes críticos, lo que también conlleva un aumento de la carga de trabajo la cantidad de información que puede ser recogida durante el cuidado de dicho paciente.

La enfermera será la encargada de recepcionar y recopilar esa información haciendo que un buen registro sea fundamental para el paciente, pues apoyará, mantendrá y mejorará la calidad de la atención clínica. Los registros de enfermería adecuadamente realizados son fundamentales para garantizar la continuidad y calidad en los cuidados, facilitar la comunicación entre los profesionales desarrollar la investigación, colaborar en la docencia y además se consideran un documento legal que traducirá los actos del equipo sanitario.

La recogida de la información aportada por el paciente mediante la monitorización de éste, la valoración de la enfermera a su cargo, la ejecución de las diferentes intervenciones realizadas sobre éste, los resultados de pruebas diagnósticas, de laboratorio, el control y cuidados de los diferentes dispositivos que porte el paciente, la prescripción y administración de medicación, etc...se realizará mediante gráficas de papel o programas informáticos que permiten acceder a ella de forma rápida y eficaz.

 8. ATENCIÓN AL PACIENTE Y COMUNICACIÓN CON LOS FAMILIARTES:  UCI ABIERTA vs UCI CERRADA

Cuando un paciente ingresa en la UCI una o varias de sus necesidades básicas se verán mermadas, por lo que será muy importante ofrecer información y apoyo junto con unos cuidados de calidad ofrecidos por el equipo multidisciplinar que lo atiende.

La UCI está organizada como una estructura que quiebra la conexión de la persona con su entorno y pensada para facilitar el trabajo de médicos y enfermeras. El cuidado del paciente crítico es incompleto si no se aborda los problemas de sus familiares.

La enfermera intensivista deberá cuidar de forma global a la persona que está hospitalizada en la UCI y a sus familiares como un solo núcleo de cuidado, y darles un apoyo más decidido y comprometido durante el proceso de adaptación a la nueva situación que confrontan.

Es aconsejable que el protocolo de visita sea consensuado entre el médico y la enfermera responsable, teniendo en cuenta diferentes apartados (dependerá del protocolo establecido en el hospital):

• Duración y horario de visitas.
• Número de personas en la habitación acompañando al paciente.
• Permisividad o no de visitas de menores.
• Presencia de familiares durante los procedimientos.
• Normas de higiene a seguir por parte de los visitantes.
• Definir el tipo de cuidados en los que los familiares pueden participar.

Cada vez existe más controversia en relación con el papel de las familias en la UCI, y más estudios que enfrentan pros y contras de UCI con horarios abiertos a las familias y las clásicas con horarios más restringidos.

Los ciudadanos demandan cada día más información y una participación más activa en las decisiones sobre su salud. Estudios realizados en distintas áreas culturales y geográficas nos dicen que uno de los aspectos más importantes en la satisfacción de pacientes y familia es la comunicación con los profesionales sanitarios.

La política de visitas de la UCI es una cuestión todavía controvertida y frecuente objeto de estudio que ha suscitado numerosos debates entre los expertos implicados.

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