La donació d'òrgans és un gest altruista, considerat com el major acte de bondat entre els éssers humans. Pot ser donant qualsevol persona que en vida decideixi que, a la seva mort, els seus òrgans serveixin per salvar o millorar la vida d'altres.
A Espanya, fins a la promulgació de la Llei de Trasplantaments el 1979, els trasplantaments d'òrgans es limitaven al trasplantament de ronyó, procedent de donant viu o de donant cadàver en situació de parada cardíaca. Amb la Llei de Trasplantaments es reconeix el terme de mort encefàlica, el que va possibilitar que es realitzaran trasplantaments d'òrgans com el cor, pulmó, pàncrees i fetge.
Aquesta Llei considera que tots som donants si no hem expressat el contrari en vida: "consentiment presumpte". A la pràctica, sempre cal preguntar a la família, ja que el mort pot haver expressat aquesta decisió en diferents contextos i circumstàncies. De qualsevol manera, sempre es respectarà la decisió de la família, ja que s'assumeix que no contradiu la decisió de la víctima.
Amb la targeta de donant de l'ONT, la persona deixa constància de la seva decisió, i és una forma d'alleujar el dolor de la família davant aquesta decisió.
Cada vegada està més acceptat el principi que la donació és part integral de les cures a la fi de la vida. La donació d'òrgans es planteja a tot pacient en situació de mort encefàlica que no presenta contraindicacions mèdiques per ser donant. A més, amb la regulació de la donació en asistòlia, és possible plantejar l'opció de la donació en persones que moren després de la limitació del suport vital en una Unitat de Cures Intensives.
Existeixen dos tipus de donants: donants vius i donants cadàver, que al seu torn i segons la causa de la mort, es divideixen en:
- Donants en Mort Encefàlica (ME)
- Donants en asistòlia (DA)
Qualsevol tipus de donant pot generar: només òrgans, només teixits, o òrgans i teixits
Per a la donació de viu s'han de complir els requisits establerts per la Llei: ser major d'edat, gaudir de bona salut i estar en plenes facultats mentals. A més, la llei inclou els passos a seguir per garantir els drets de donant i receptor: llibertat en la decisió, voluntarietat, gratuïtat i altruisme.
La prevalença d'un tipus o un altre de donant, viu o cadàver, varia geogràficament depenent d'aspectes legals, culturals i de les organitzacions sanitàries de cada país. Actualment, la majoria dels òrgans trasplantats provenen de donant cadàver, sigui de donant en mort encefàlica o donant en asistòlia, encara que en alguns països, majoritàriament asiàtics i africans, predomina la donació en viu.
Donants vius Vs donants cadàver al món
Font: "Evolución del procuramiento de órganos en el mundo". Science Direct.com
Al nostre país conviuen des de fa dècades diferents cultures i religions. Una de les principals característiques del nostre Sistema Nacional de Salut és la universalitat, i l'existència de la multicultura constitueix una variable rellevant en el Sistema Nacional de Donació i Trasplantament, tant pel vessant del donant com per la del receptor.
Tot i que les religions cristiana, islàmica, jueva i hindú són partidàries de la donació, són els ciutadans d'origen llatinoamericà i europeu els que s'han adaptat millor a la nostra cultura de donació, davant d'altres cultures en les quals la barrera idiomàtica, la cultura de donació del país de procedència i la llunyania de les famílies, són els principals esculls a què s'enfronten els coordinadors a l'hora de gestionar una donació.
Per salvar aquestes barreres, l'ONT en col·laboració amb l'Organització Mundial de la Salut (OMS), va posar en marxa un projecte d'informació i conscienciació sobre la donació i el trasplantament d'òrgans com un acte altruista i generós, sense importar el país de procedència: donació sense fronteres.
"El teu cor no entén de banderes o colors, la resta de tu tampoc".
1. DADES DEMOGRÀFIQUES.
El nombre absolut de donació d'òrgans depèn de factors culturals, però també de factors relacionats amb aspectes demogràfics i epidemiològics de la població, com són l'envelliment o les causes de la mort.
Segons la "Memòria d'activitat de donació i trasplantament. Espanya 2019", el perfil del donant és home (60% són homes i 40% dones) i major de 60 anys, a causa de l'envelliment progressiu de la població, i a la disminució de defuncions de persones joves.
Agrupat per la causa de la mort:
- Mort encefàlica: el 2019, el grup d'edat> 80 anys suposa l’11% dels casos.
- Donació en asistòlia: suposen el 4% del total de donacions (2019), i l'edat compresa entre els 40 i 70 anys.
Pel que fa a l'evolució de donants estrangers, vam passar de 139 donants el 2010 a 243 2019, sent el 10,6% del total de donacions. L'edat mitjana és de 46 anys, i el 60% són homes.
El percentatge de familiars que es neguen a la donació ha anat disminuint de forma progressiva des de 1989. Les primeres dades registrades estaven al voltant del 48%, i actualment la mitjana a Espanya està sobre el 16%.
De la mateixa manera, els trasplantaments han augmentat contínuament al llarg d'aquests anys, de forma directament proporcional a l'augment de donacions, sent els més significatius el cardíac i el renal.
En nombres absoluts de trasplantament d'òrgans per comunitats autònomes, la taxa anual pmp (per milió de població) a Espanya 2019 es resumeix en la següent imatge, sent Catalunya la comunitat amb més activitat trasplantadora.
Taxa de donació per comunitats autònomes en 2019.
Font: Memòria d'activitat de donació i trasplantament. Espanya 2019
2. DONANT CADÀVER.
Es considera donant cadàver a "qualsevol ésser humà declarat mort pels criteris mèdics establerts per la llei, ja sigui després de presentar mort encefàlica o per la pèrdua irreversible de la funció circulatòria i respiratòria, de què s'hagin extret òrgans, cèl·lules o teixits, per tal de ser trasplantats".
existeixen dos tipus de donants cadàver, depenent de la causa de la mort, i recollits en la legislació del nostre país:
- Donants en mort encefàlica (a cor bategant): la causa de la mort se certifica per criteris neurològics.
- Donants en asistòlia (a cor aturat): la causa de la mort se certifica per criteris cardiopulmonars.
Donant en mort encefàlica. Es tracta del donant més conegut i representa actualment el 70% dels donants al nostre país.
Després de produir-se la mort encefàlica (ME) i amb l'autorització a la donació, es procedeix a l'extracció dels òrgans. En aquest tipus de donants es pot extreure tots els òrgans que es considerin aptes per a trasplantament. Val a dir que en els últims anys el perfil del donant ha canviat, de manera que l'accident cerebrovascular ha substituït al traumatisme cranioencefàlic com a causa de ME, de manera que el donant és cada vegada més anyenc i amb més patologies associades, el que comporta una menor rendibilitat pel que fa a nombre d'òrgans obtinguts.
Les patologies neurocrítiques més freqüents que poden progressar a ME són:
- Accident cerebrovascular: isquèmic o hemorràgic.
- Traumatisme cranioencefàlic greu.
- Encefalopatia post anòxica.
- Alguns tipus de tumor cerebral primaris.
A Espanya, els donants en mort encefàlica representen la gran majoria del nombre total de donants. No obstant això, la reducció de la mortalitat rellevant per a la donació d'òrgans (mortalitat per trànsit i per malaltia cerebrovascular), i una major supervivència de pacients en les unitats de crítics, i de pacients neurocrítics en particular, està marcant un descens progressiu en el percentatge de donació en mort encefàlica al nostre país. D'aquí neix la necessitat de fomentar altres formes de donació, com la donació en viu i els programes de donació en asistòlia.
"Des de 2012, el nombre de donants en asistòlia no ha deixat de créixer exponencialment, permetent arribar a una taxa de 10,6 donants en asistòlia per milió de població en 2016 fins al punt de situar-nos en el 3r lloc en nombre absolut d'aquest tipus de donants, darrere dels Estats Units i el Regne Unit. Espanya és de moment, i des de fa dècades líder mundial en donació, havent superat els 43 donants pmp el 2017 ".
Evolució de l'activitat trasplantadora en funció del tipus de donant (nombres absoluts). Espanya 2010-2019.
Donant en asistòlia. D'acord amb la nostra legislació, el Reial Decret 2070/1999, de 30 de desembre estableix que "la mort d'una persona pot diagnosticar-se per mitjà de la confirmació del cessament irreversible de les funcions cardiorespiratòries (mort per PCR) o del cessament irreversible de les funcions encefàliques (mort encefàlica)".
La Donació en asistòlia, a Espanya, és aquella que es produeix en persones mortes després de considerar infructuoses les maniobres de reanimació cardiopulmonar (RCP), tant a l'àmbit extrahospitalari com intrahospitalari. En l'actualitat, suposen el 17% del total de donacions, i 51 hospitals del territori nacional disposen de programes de donació en asistòlia.
A més, tenint en compte la irreversibilitat del procés, parlem de donació en asistòlia controlada i donació en asistòlia no controlada.
En l'àmbit de la DA no controlada, la irreversibilitat ve determinada per la impossibilitat de restaurar la funció cardiorespiratòria després de l'aplicació de maniobres de RCP avançada, durant el temps i pautes establertes en els protocols d'actuació desenvolupats per les societats científiques competents.
La DA controlada, exigeix la decisió de no instaurar maniobres de RCP, així com un temps d'observació després del cessament de la funció cardiorespiratòria, per assegurar que no pot produir-se el fenomen d’autorresucitació. El mínim temps aconsellable en l'àmbit internacional és de 2 a 5 minuts. A casa nostra, el Reial Decret de 2070/1999 no diferencia específicament entre la DA controlada i la no controlada, de manera que en l'actualitat a Espanya, el període d'observació s'estableix en 5 minuts.
La classificació de Maastricht per a donants en asistòlia és la utilitzada internacionalment. No obstant això, en el nostre país s'ha consensuat una modificació per adaptar-la a la nostra realitat i experiència. Així, a Madrid 2011 es crea el document en el qual es fa referència al lloc i a les circumstàncies de l'aturada cardiorespiratòria que precedeix a la donació d'òrgans en asistòlia.
Classificació de Maastrich modificada. Madrid 2011
Imatge adaptada de "Donación en asistolia en España: situación actual y recomendaciones".
3. DONANT VIU.
Es considera donant viu qualsevol ésser humà viu de què s'extreuen cèl·lules, teixits o òrgans, amb l'objectiu de ser trasplantats.
A Espanya, la donació de viu està autoritzada per la Llei de Trasplantaments, i desenvolupada en el Reial Decret 1723/2012, garantint la gratuïtat de les donacions, especificant les condicions i requisits per a realitzar-la, i permetent-se només en centres autoritzats.
A més, qualsevol programa de donació de viu ha de complir els principis ètics marcats en fòrums sobre trasplantament com els d'Amsterdam (2004), Vancouver (2006) i Istanbul (2008), per evitar perjudicis a una persona sana i la comercialització d'òrgans, situació cada vegada més preocupant i difícil d'evitar en el món occidental.
El tràfic d'òrgans és una pràctica que consisteix en l'extracció d'òrgans humans amb fins comercials, generalment per a realitzar trasplantaments. És un fet punible i en les últimes dècades, organitzacions defensores dels drets humans han denunciat un presumpte tràfic d'òrgans a països com la Xina, Índia, Moçambic, Pakistan, Filipines, i alguns països d'Amèrica Llatina. No obstant això, des de 2013, Austràlia i Singapur han començat a permetre la compensació econòmica a canvi d'òrgans per a donants d'òrgans vius, davant el problema de l'augment de les llistes d'espera per a trasplantament.
Al nostre país, tant si el donant i el receptor són espanyols com si no ho són, cal presentar un justificant conforme algun familiar o amic coneix la decisió de donar, i aquest es compromet a que durant tot el procés, el donant rebrà els cures i atencions que necessiti. En el cas de ciutadans estrangers, cal tenir el passaport o el permís de residència en regla, tenir una assegurança d'assistència mèdica que cobreixi les despeses derivades de la donació, i un justificant de l'enllaç amb el receptor si n'hi ha.
Durant el procés de la donació de viu, el coordinador de trasplantaments explica al donant, i supervisa els passos i tràmits que s'han de seguir: avaluació mèdica del risc biològic del donant, valoració social i impacte econòmic de la donació (baixa mèdica, pèrdues econòmiques), confirmació que es tracta d'una donació altruista i obtenir el consentiment informat; presentar el cas davant el Comitè de Bioètica de centre, gestionar el procediment de Registre Civil, i fer el seguiment de l'extracció, trasplantament i del propi donant.
Una donació de viu consisteix en la donació d'aquell òrgan o teixit que no alteri la qualitat de vida del donant. Tradicionalment, es realitza amb un òrgan parell, com el ronyó, o una porció de fetge o pulmó. La donació i el trasplantament han de realitzar-se el mateix dia i a la mateixa hora.
La donació de viu té els avantatges que pot ser una cirurgia programada, i realitzar-la quan les condicions de donant i receptor siguin òptimes. Els resultats quant a supervivència de l'empelt són millors que els del trasplantament de donant mort. Cal tenir en compte que són òrgans sans, que no han estat sotmesos als processos hemodinàmics, hormonals i inflamatoris que es produeixen pel propi defunció. I que el donant està en perfecte estat de salut i, generalment, són donants més joves.
La relació entre el donant i receptor en un procés de donació de viu pot ser:
- Relació genètica:
De 1r grau: Pare, germà i fill.
De 2n grau: Avi, nét, oncle i nebot.
Altres: Cosins i altres familiars de menor grau.
- Relació emocional: cònjuge, fills adoptats, o amics.
- Quan no existeix relació, ni genètica ni emocional. El donant en viu forma part de programes de donació altruista.
S'entén com a donant altruista a aquella persona que dóna un òrgan o teixit a una altra persona desconeguda. Aquesta donació donarà lloc a dos processos diferents:
- Donació de l'òrgan a una persona de la llista d'espera (no coneguda i anònima).
- Donació creuada o cadenes de donació (en la qual es selecciona un receptor de la llista d'espera que té un donant viu no compatible, i el trasplantament es realitza a través de creus).
Font:https://www.elperiodico.com/es/sanidad/20180529/trasplante-cruzado-rinon-cadena-6845230
4. DONANT DE TEIXITS.
Potser sigui el tipus de donació menys coneguda en la societat, però no per això menys important. En nombres absoluts, els trasplantaments de teixits superen amb escreix al trasplantament d'òrgans Com a dada a considerar, amb cada donant de teixits es podrà trasplantar a més de 100 persones. Un donant d'òrgans, en canvi, pot arribar només a set receptors diferents: fetge, cor, pàncrees, 2 ronyons, i 2 pulmons.
L'extracció de teixits es realitza un cop el pacient ha mort per asistòlia confirmada, independentment de la causa de l'aturada cardiorespiratòria, el que fa que el nombre de possibles donants sigui superior al de donació per mort encefàlica.
L'equip de coordinadors és l'encarregat de detectar possibles donants de teixits entre els morts de cada hospital, amb la cooperació de tots els professionals de centre.
Un altre sistema per a la detecció de donants de teixits és la revisió diària de les morts del dia anterior, tenint en compte que l'extracció de teixits pot realitzar després de diverses hores després d'haver-se produït la mort.
Els teixits obtinguts de donant cadàver són múltiples, i la seva utilitat encara més. Inclouen les còrnies, els ossos i els tendons, les vàlvules cardíaques, el teixit vascular i la pell.
Per exemple, la pell de les donacions és absolutament necessària per al tractament o empelt en pacients grans cremats, per reparar la fissura de paladar i en les reconstruccions mamàries. Els trasplantaments de teixit ossi es realitzen en pacients amb pèrdua de massa òssia per accident, infeccions o tumors, patologies articulars o substitució de tendons. La donació i trasplantament de còrnies és la tècnica més coneguda i freqüent dins del camp de la donació de teixits; a Espanya es van realitzar 5.197 trasplantaments de còrnia l’any 2017.
Existeix també la donació de teixits de donants vius: la donació de cordó umbilical, de cèl·lules mare o de la membrana amniòtica, per exemple. En aquests casos, l'organisme encarregat d'obtenir, processar, conservar i distribuir els teixits tant de persones vives com de cadàvers és el Banc de Teixits, que és una divisió del Banc de Sang i Teixits.
Un cop detectat el possible donant de teixits, i si l'avaluació de la viabilitat és positiva, el gran avantatge que ofereix aquest tipus d'extracció és que no cal un manteniment fisiològic tan exhaustiu del donant, com en el cas de l'extracció d'òrgans sòlids, ni es fa tan necessària la pressa en l'extracció. Per exemple, les còrnies poden extreure fins 24 hores després de la mort, i sovint es realitzen a peu de llit si els professionals són experimentats; i l'extracció d'un altre tipus de teixits es pot realitzar fins 6 hores després de la mort, encara que en aquest cas s'ha de fer en un quiròfan i mantenint les condicions d'asèpsia.
Un cop extrets els teixits, es conserven fins a l'espera de controls de qualitat, es processen al banc de teixits i s'implanten.
Trasplantament de teixits compostos. Es defineix com "l'implant d'empelts pluritisulars obtinguts d'un donant en mort encefàlica, i revascularizados mitjançant tècniques microquirúrgiques, en un receptor sense relació de parentiu amb el donant". La diferència amb el trasplantament d'òrgans és l'heterogeneïtat dels teixits trasplantats des d'un punt de vista immunològic. En aquest sentit, el TTC està realitzant en l'actualitat trasplantaments d'avantbraç i mà, i trasplantament de cara.
Trasplantaments hematopoètics, amb el nom de TPH s'agrupen els trasplantaments de precursors de les cèl·lules de la sang humana (cèl·lules de medul·la òssia, sang perifèrica i cordó umbilical), per tal de regenerar les línies cel·lulars hemàtiques. Avui dia és la teràpia d'elecció per a patologies congènites o adquirides que afecten la medul·la òssia.
La donació i trasplantament es realitza primer entre els familiars directes segons compatibilitat HLA (antigen leucocitari humà), o del banc de donants de medul·la òssia o REDMO (Registre Espanyol de Donants de Medul·la Òssia). La sang de cordó umbilical
es guarda en bancs de sang o SCU amb l'objectiu de ser utilitzada per a trasplantament. A més, la SCU és una font de cèl·lules mare per a la investigació, i en el futur podrien servir d'alternativa terapèutica per a malalties com la diabetis, el parkinson o l'alzheimer.
Quins òrgans en podem donar?
5. AVALUACIÓ I SELECCIÓ DEL DONANT.
L'avaluació i selecció del donant d'òrgans és un procediment complex i multidisciplinari, en el qual participen metges intensivistes, immunòlegs, patòlegs, cirurgians, etc., i dirigits pel coordinador de trasplantaments de centre.
Consisteix en una valoració global del donant i l'estudi de la viabilitat dels òrgans, per prevenir la transmissió de malalties del donant al receptor (infecciosa o neoplàsica), iassegurar el funcionament dels òrgans un cop trasplantats. Ha de començar en el moment que es detecta al donant, i és vital la col·laboració del coordinador amb el metge responsable del pacient.
Existeix una terminologia comuna sobre el procés de donació de cadàver, que s'aplica a tots els països, i que han de conèixer tots els professionals relacionats directament o indirectament amb la donació i trasplantament, per facilitar la comunicació durant el procés de la donació.
El coordinador de trasplantaments és el responsable últim que el procés es realitzi amb totes les garanties per al receptor. Per a això, realitzarà una exploració física completa, sol·licitarà exploracions complementàries, com anàlisis o serologies específiques per a cada òrgan i teixit objecte de possible donació, i a través de l'entrevista amb la família, revisarà els antecedents personals i familiars, i possibles factors de risc del donant. Però, abans de res, la decisió de quins seran els òrgans aptes per a trasplantament dependrà de l'evolució del pacient a l’UCI, els paràmetres analítics i les proves d'imatge.
Encara que, realment, les contraindicacions absolutes que podrien descartar un donant són poques, per exemple el desconeixement de la causa de la mort, algunes infeccions agudes i cròniques específiques (no totes les infeccions actives descarten una donació), les patologies neoplàsiques actives, i algunes malalties sistèmiques.
Tant la valoració clínica del donant com les contraindicacions per a la donació difereixen lleugerament segons la causa de la mort, ja sigui per mort encefàlica o parada cardiorespiratòria, i encara que les estudiarem detalladament en els Temes 3 i 4, l'avaluació del possible donant inclou:
Revisió minuciosa de la seva història clínica, amb entrevista a la família, per detectar:
- Antecedents patològics: edat, malalties cròniques (hipertensió, diabetis, alteracions endocrines, neoplàsies, etc.), causa d'anteriors ingressos hospitalaris, i tractament farmacològic habitual.
Si la causa de la mort va ser traumàtica o en circumstàncies desconegudes, serà el jutge que instrueixi el cas qui autoritzi o desautoritzi de manera expressa l'extracció d'òrgans.
- Factors de risc: hàbits tòxics (alcohol, tabac, drogues), professió, contacte amb animals, hàbits i pràctiques sexuals de risc, presència de tatuatges o pírcings, estada a la presó i viatges a zones de malalties endèmiques.
És important conèixer les conductes de risc del pacient en els últims 12 mesos, ja que existeixen nombrosos agents infecciosos que es poden transmetre a través del trasplantament (per exemple HIV o Hepatitis), i que tenen un període “finestra” per detectar la seva presència a la serologia. La presència de clars factors de risc és causa per desestimar un possible donant.
- Situació clínica i tractament en el moment de la mort (estat hemodinàmic, respiratori, infecciós, metabòlic, intervencions), així com procediments que poden haver causat danys als òrgans o teixits. S'ha de realitzar una exploració física exhaustiva per detectar lesions compatibles amb malignitat, cicatrius, signes de drogoaddicció, etc.
Proves complementàries estàndard per descartar infeccions cròniques i avaluar l'estat dels òrgans del donant:
- Analítica ordinària: hemograma, coagulació i bioquímica amb perfil de cada òrgan a valorar per a trasplantament: perfil renal, hepàtic, cardíac, pancreàtic i pulmonar (gasometria estàndard).
- Grup sanguini. És el primer pas per començar la recerca d'un receptor compatible.
- Cribratge serològic. Encara que en l'actualitat les tècniques utilitzades posseeixen un alt grau de sensibilitat, segueix existint la posiblibilitat d'aparició de falsos positius i falsos negatius, que s'han de tenir en compte en els casos amb període finestra com VIH, VHB i VHC; o l’hemodilució post politransfusió o infusió de cristal.
El cribratge serològic estàndard inclou la determinació de VIH, VHB i VHC, citomegalovirus, sífilis i HTLV (Virus limfotròpic humà), toxoplasma i virus Epstein-Barr.
L’aparició de qualsevol positiu en el screening serològic descarta la donació de teixits, tot i que cada és més freqüent acceptar certes infeccions per executar la donació, com veurem més endavant (donant amb criteris estesos).
Antígens d'histocompatibilitat. Antigen leucocitari humà (HLA). Permet seleccionar el receptor més adequat, i serà aquell que més identitats comparteixi amb el donant. Es determina en les proves serològiques, però en el cas d'extracció multiorgànica, la determinació es realitzarà amb la mostra d'un gangli (inguinal, axil·lar o mesentèric) o per una porció de melsa (és imprescindible en el cas de la donació renal, tot i que en un altre tipus de trasplantaments és necessari, però no imprescindible).
Proves de microbiologia habituals: urinocultiu, hemocultius i cultiu d'esput, tots ells extrets el dia de la donació. Aquesta determinació busca la presència de fongs i bacteris gram negatives o multiresistents, encara que no és motiu d'exclusió. La seva presència determinarà un tractament antibiòtic en els receptors.
Marcadors tumorals, Encara que es desaconsella la seva realització de manera sistemàtica. La seva determinació serà individualitzada davant la sospita de tumor o recidiva d'un tumor previ.
Estudi d'anatomia patològica. Es realitza una biòpsia si durant la valoració del donant, o durant el procés d'extracció, apareixen lesions compatibles amb una tumoració o limfadenopatia. L'extracció i implantació dels òrgans en aquest cas, estarà condicionada a la realització d'una autòpsia, i només s'extrauran els òrgans que suporten un temps d'isquèmia freda llarg, o puguin mantenir-se en màquines de preservació (manteniment de l'òrgan amb sang del donant i en condicions de normotermia).
"Temps d'isquèmia calenta: temps des que es produeix l'asistòlia fins a l'inici de la perfusió de líquids de preservació, o des de l'inici d'un període d'hipòxia / hipoperfusió tissular, considerant la saturació d'oxigen <70%, i una pressió arterial sistòlica
"Temps d'isquèmia freda: interval transcorregut en hores entre la perfusió de l'òrgan amb la solució de preservació freda a 4ºC, i el desclampatge arterial en el receptor (pas de la sang del receptor per l'òrgan del donant, després de finalitzar l'anastomosi venosa i arterial). El temps d'isquèmia freda superior a 24 hores s'associa a un risc incrementat de la disfunció precoç de l'empelt. En el trasplantament de cor, fetge, pàncrees i pulmó no ha de ser superior a 4 o 8 hores".
(Diccionari Mèdic).
Proves complementàries: S'ha de determinar el pes i la talla del donant, així com el perímetre toràcic i abdominal, i la longitud de l'estèrnum. Divergències de més d'un 20% en aquests paràmetres entre receptor i donant poden complicar el trasplantament.
- Radiografia de tòrax: imprescindible per saber la mida dels pulmons, i determinar la presència de pneumònia, edema pulmonar neurogènic o cardiogènic, pneumotòrax o hemotòrax, la incidència és alta en pacients amb lesions encefàliques greus i sotmesos a ventilació mecànica.
- Ecografia abdominal: permet avaluar la morfologia de fetge, ronyons i pàncrees.
- Ecocardiografia: per a la valoració el cor per a trasplantament.
- TAC abdominal i TAC toràcic: si hi ha sospites en la imatge de la radiografia de tòrax o ressò d'abdomen.
- Coronariografia: en donants majors de 45 anys que donen cor per a trasplantament.
6. DONANT AMB CRITERIS ESTESOS (DCE).
En les últimes dècades s'ha incrementat la demanda d'òrgans, però el perfil del donant tipus ha canviat i al costat de l'escassetat d'òrgans per a trasplantament, han fet necessària la modificació dels criteris d'exclusió / inclusió de donants, per tal de disminuir les llistes d'espera.
En conseqüència, sorgeix el concepte de Donants amb Criteris Estesos (DCE), que es caracteritzen per "ser donants de més edat, amb comorbiditats associades i la causa de la mort són esdeveniments cerebrovasculars no traumàtics".
En els anys 90 va sorgir el terme "donant marginal" que s'aplicava a aquells donants que presentaven condicions que podien alterar els seus òrgans, per exemple, l'existència de comorbiditats (edat, hipertensió, diabetis, tabaquisme, etc.), lesions agudes d'òrgans per traumes, embolismes o hipoxèmia / hipoperfusió, o per un maneig inadequat en el procés de mort encefàlica. A l'actualitat, aquests criteris han possibilitat la inclusió d'aquests donants, encunyant el terme de "donant amb criteris estesos".
Les millores en les cures peri-trasplantaments, les noves tècniques quirúrgiques, l'optimització dels temps d'isquèmia, tant calenta com freda, i una adequada selecció del receptor, poden reduir la diferència entre la supervivència amb òrgans d'un donant estàndard i d'un donant amb criteris estesos.
"Des d'un punt de vista teòric, si els mètodes de preservació han estat adequats i la tècnica quirúrgica és correcta, tot òrgan que funciona a un donant ha de reproduir la seva funció en el receptor".
I gràcies a les millores en la tècnica del trasplantament, al tractament amb immunosupressors d'última generació i a les cures postoperatòries, les indicacions de trasplantament s'amplien a receptors molt més grans i amb més comorbiditats.
7. CRITERIS D'EXCLUSIÓ DEL DONANT.
Un cop detectat el donant, el següent pas que es realitza, seguint el procés de donació, és una avaluació minuciosa del donant i dels òrgans que s'extrauran per al trasplantament.
Durant el procés de valoració poden sorgir criteris o contraindicacions, que poden ser parcials o absolutes, que impossibiliten l'extracció i implantació d'un o més òrgans del donant.
A grans trets, les causes que impedirien la donació són (dades de 2017):
- Contraindicació mèdica (25% aprox.): Aparició d'infeccions cròniques o agudes, presència de neoplàsies, o que la causa de la mort sigui desconeguda.
- Problemes en el manteniment del donant o els òrgans a trasplantar (8-10% aprox.).
- Problemes judicials (1% aprox.).
- Negativa familiar (16-20% aprox.): Desconeixement dels desitjos del familiar mort, negativa a la donació expressada en vida, problemes amb el sistema hospitalari, incomprensió de la diagnosi de mort encefàlica, incomprensió del concepte de donació en asistòlia, creences religioses o culturals (dignificació del cadàver), i falta de perícia del coordinador de trasplantaments per a la sol·licitud de la donació.
Analitzem cadascuna d'elles.
- Causa de la mort desconeguda. Tot i les proves diagnòstiques realitzades durant l'avaluació del donant, en alguns casos resulta impossible determinar la causa primària que va originar la mort del pacient. Per exemple, en el cas de mort encefàlica, les neoplàsies metastàsiques del sistema nerviós central, infeccions per prions o les malalties degeneratives del SNC.
- Infeccions agudes. Si bé hi ha infeccions que, un cop identificat l'agent infecciós, es pot instaurar un tractament antibiòtic tant en el donant perquè l'òrgan sigui normofuncionant, com en el receptor que haurà de continuar amb el tractament un cop trasplantat, i no suposen una contraindicació absoluta per al trasplantament, hi ha altres infeccions que sí que es consideren contraindicacions absolutes per al trasplantament.
- Infeccions cròniques. A través de l'entrevista familiar i de la història clínica del pacient s'obtenen dades sobre factors de risc que puguin encobrir una infecció al donant. El risc zero no existeix, per tant si hi ha evidència o sospita d'infecció, el donant ha de ser descartat.
Segons l'Organització Nacional de Trasplantament (ONT), es consideren infeccions cròniques que suposen una contraindicació absoluta o relativa per al trasplantament:
- Neoplàsies. Si bé la presència de neoplàsies actives o metàstasi són una contraindicació absoluta per a la donació d'òrgans i teixits, s'haurà de fer una valoració individualitzada. Hi ha alguns tumors que no representen una contraindicació per a la donació: carcinoma basocel·lular o espinocel·lular; carcinoma in situ; càncer renal localitzat i tumors primaris del sistema nerviós central.
Els carcinomes que suposen contraindicació són: el càncer de mama in situ extens, coriocarcinoma, melanoma, càncer de pulmó i sarcomes.
- Altres: malaltia vascular arterioescleròtica generalitzada, i malalties sistèmiques amb repercussió sobre els òrgans a trasplantar.
Tot i que les contraindicacions que hem vist, tant absolutes com relatives, s'apliquen a qualsevol tipus de donació, sigui en mort encefàlica o en donació en asistòlia, és cert que per les característiques i circumstàncies en què esdevé la mort del donant en asistòlia, la majoria dels programes són més restrictius respecte a diversos factors, sobretot per la donació en asistòlia no controlada.
Així, l'ONT recomana per a la donació en asistòlia:
- Edat del donant entre 1 i 65 anys, revisable segons estudis de viabilitat i per donació d'òrgans.
- És acceptable qualsevol tipus de parada cardiorespiratòria, sense excloure les produïdes per agressió.
- Es descarten aquells donants que presenten lesions toràciques o abdominals que comportin sagnat massiu (tot i que les lesions abdominals poden no contraindicar l'extracció pulmonar), i els que tinguin marques o indicis d'addicció a drogues parenterals.
- Temps transcorregut des de la parada cardiorespiratòria fins a l'inici del suport vital avançat (temps de parada) de menys de 15 minuts.
- Temps transcorregut des de la parada cardiorespiratòria fins a l'arribada a l'hospital menor de 120 minuts.
7.1. Criteris d'exclusió per òrgans.
Criteris d'exclusió per a la donació renal: insuficiència renal crònica coneguda. Malaltia renal coneguda (glomerular, intersticial o infecciosa), ronyons de mida petita o hiperecogènics. Proteïnúria superior a 1 g / l. Hematúria crònica no filiada. Litiasi coraliforme.
Criteris d'exclusió per a la donació hepàtica: antecedents coneguts d'alcoholisme sever (valoració per biòpsia). Antecedents d'hepatopatia crònica. Virus hepatitis B i C. Traumatisme hepàtic sever. Intoxicacions per drogues hepatotòxiques. Hipotensions o parades cardiorespiratòries múltiples o perllongades. Manteniment hemodinàmic amb dosis elevades i prolongades de drogues inotròpiques (valorar durant l'extracció).
Criteris d'exclusió per a la donació cardíaca: edat> 55 anys en homes i 60 anys en dones (valoració individual). Ecocardiograma que mostri dilatació o hipertròfia de cavitats, baixa fracció d'ejecció o valvulopaties. Hipotensions o aturades cardiorespiratòries múltiples i perllongades. Manteniment hemodinàmic amb dosis elevades i perllongades de drogues inotròpiques. Traumatismes, contusions, alteracions importants del ritme cardíac (bloquejos).
Criteris d'exclusió per a la donació de pulmó: edat superior a 55 anys, història de tabaquisme superior a 20 paq / any. Història de malaltia pulmonar crònica o cirurgia de tòrax. Traumatismes o contusions del parènquima pulmonar. Intubació orotraqueal superior a 72 hores (valoració individual). Radiografia de tòrax amb patologia parenquimatosa (broncoaspiració, atelèctasi, consolidació). pO2 arterial inferior a 300 mmHg després FiO2 = 1 i PEEP + 5 CMH2 O. Cultiu d'esput positiu.