TEMA 3. ACCESSOS VASCULARS

La canalització d'accessos vasculars és una pràctica freqüent sobretot a nivell hospitalari. Segons dades nacionals del programa d'Estudi de Prevalença d'Infeccions Nosocomials (EPINE, 2017) més del 70% dels pacients a nivell hospitalari presenta un o diversos dispositius vasculars en algun moment de la seva estada.

La seva utilització es justifica amb la necessitat de realitzar proves diagnòstiques, administrar teràpia endovenosa, fluïdoteràpia, nutrició parenteral, hemoderivats i monitoratge hemodinàmic.

A l'hora d'aconseguir un correcte accés vascular, s'haurien de valorar una sèrie de factors individuals com avaluar els antecedents de canalitzacions prèvies, l'accessibilitat del vas, la situació clínica en què es troba el pacient, al·lèrgies conegudes i el tractament prescrit i l’ús que rebrà aquest accés vascular.

Aquest algoritme pot ajudar-nos a l'hora d'escollir l'accés vascular més adequat per a cada pacient, segons el seu tractament.

Font: Protocol per al maneig estandarditzat del pacient amb catèter perifèric, central i permanent. Mèxic 2011

Seguint les recomanacions emeses pel CDC, Centre for Disease Control and Prevention (Annex I) tenim quatre principals recomanacions pel que fa a educació i formació de personal per a prevenir les complicacions derivades de l'ús de dispositius intravasculars (CDC, 2011).

1. Adequada formació inicial i contínua al personal sanitari que prescriu, utilitza, manté i retira els catèters intravasculars sobre els procediments més adequats per a la seva inserció i manteniment, i sobre les mesures de control i prevenció d'infeccions més adequades relacionades amb els catèters intravasculars. Categoria IA
2. Realització d'avaluacions periòdiques sobre el coneixement i el compliment de les instruccions en totes aquelles persones que implanten i manegen catèters intravasculars. Categoria IA
3. Designar només personal format que demostrin competència en la inserció i el manteniment de catèters intravasculars perifèrics i centrals. Categoria IA. Suposa la creació d'Equips "de Teràpia Intravenosa" que han demostrat beneficis al pacient i als centres sanitaris del nostre entorn que els han implementat, sobretot pel que fa a seguretat, efectivitat i qualitat dels procediments de teràpia intravenosa que realitzen. (INS, 2016)
4. Adequació numèrica del personal al nombre i complexitat dels pacients. Sobretot en unitats de crítics on estudis demostren que ràtios per sobre de les recomanacions, que impliquen major càrrega de treball, estan relacionats amb majors taxes d'infeccions relacionades amb catèters intravasculars (O'Grady, 2011) Categoria IB 

1. CANALITZACIONS VENOSES PERIFÈRIQUES

Canalitzar una via venosa perifèrica és una tècnica invasiva que ens permet tenir una via perifèrica permanent al sistema vascular del pacient. A través d'aquesta via podrem administrar serumteràpia, medicació i nutrició parenteral. 

1.1. Tipus de catèters

La selecció del catèter s'ha de fer atenent el temps d'ús previst, a la mida de vas i al tipus de líquids que s’infondran. Serà necessari un Catèter Via Perifèrica (CVP) sempre que el període d'utilització previst no superi els 6 dies, emprant un altre tipus d'accessos de major durada com ara línies mitges, catèters centrals d'inserció perifèrica o, si no, catèters venosos centrals si es preveu que la infusió superi aquest temps.

Se seleccionarà el CVP de menor calibre i longitud possible que permeti la correcta administració de la teràpia prescrita, però que alhora permeti un bon flux sanguini al voltant del catèter. Pel que fa al tipus de solució, s'haurà de valorar el volum a infondre, la continuïtat de l'administració, el pH i les possibles complicacions que puguin esdevenir de la seva infusió.

Finalment, a l'hora de l'elecció de la mida del catèter també entra en joc l'experiència de qui realitza la tècnica.

https://www.shutterstock.com/es/image-vector/cannula-set-vector-1134296786

1.2. Indicacions i contraindicacions

Administració de tractament farmacològic endovenós.

• Hidratació endovenosa en pacient amb intolerància oral.
• Reanimació amb solucions endovenoses en pacients en estat de xoc.
• Transfusió d'hemoderivats. 

Contraindicacions per a col·locar venoclisi:

• Alteracions del perfil de coagulació
• Història d'accés vascular amb trombosi venosa
• Anomalies anatòmiques, mastectomies, fístula arterio-venosa, extremitat amb trombosi venosa profunda 

1.3. Recursos humans

És una tècnica realitzada pel personal d'infermeria, podent precisar l'ajuda d'algun ajudant, bé infermer o TCAI (Tècnic en Cures Auxiliars d'Infermeria). 

1.4. Tècnica d'inserció

1. Higiene de mans. Categoria IA

-   L'ús de guants no ha d'excloure la higiene de mans. Rentada de mans amb aigua i sabó antisèptic quan les mans estan visiblement brutes o contaminades amb material proteic, sang o un altre fluid corporal. (40-60 segons)

-   En presència de mans visiblement netes sense restes orgàniques mitjançant fricció amb preparats de base alcohòlica. (20-30 segons)

2. Selecció del catèter i vena.

-   S'han de valorar els següents factors: Categoria IB

• Objectiu, durada del tractament i osmolaritat del tractament.
• Estat dels recursos venosos. Ideal venes rectes, palpables i amb bon ompliment.
• Experiència de la persona que realitza la inserció.

-   Valorar els gustos i preferències de l'usuari i respectar-les si no hi ha conflictes.

-   En els adults, seleccionar les extremitats superiors per a la inserció del CVP i, reubicar qualsevol catèter inserit en una extremitat inferior a una extremitat superior com més aviat millor. Categoria II.

-   Escollir el catèter de menor longitud i calibre possible, en funció de l'objectiu no superant el calibre de la vena escollida, per permetre el pas de sang al vas i l’hemodilució dels preparats que s’infonguin. Redueix el risc de flebitis física i química. Categoria IB

-   Un catèter de reduït calibre canalitzat en una vena gruixuda assegura millors fluxos de perfusió que un catèter gruix en una vena fina.

-   Prioritzar venes distals a les proximals, per sobre dels punts de punció previs, reservant la resta per a possibles canalitzacions.

-   Evitar la cara interna de l'avantbraç i zones amb afectació de la integritat de la pell o sotmeses a procediments quirúrgics recents.

-   Evitar zones de flexió "canell i fossa antecubital" per presentar més incidència de flebitis mecànica relacionada amb el moviment del catèter. Categoria IA

-   Evitar la punció en membres plègics, amb fístula AV i en pacients mastectomitzades al braç de la mateixa banda.

-   En els pacients pediàtrics es poden usar amb preferència ubicacions en mà, dors del peu o cuir cabellut. 

3. Col·locar el compressor a 10 - 15 cm. per sobre del punt de punció. 

4. Localitzeu la vena a canalitzar. Fer massatges sobre la zona de punció per afavorir l'ompliment venós. La col·locació de l'extremitat en declivi pot afavorir el farcit venós. 

5. sèpsia de la pell. Utilitzar Solució de Clorhexidina Alcohòlica> 0,5% o Clorhexidina aquosa al 2%. En els casos d'hipersensibilitat a aquesta, utilitzar Solucions iodades o alcohol al 70%. Categoria IA. Aplicar l'antisèptic sobre la pell neta, realitzant cercles concèntrics des de l'interior cap a l'exterior. 

6. Col·locació de Guants. Ús de guants nets. No és necessari l'ús de guants estèrils si durant la tècnica no es torna a palpar la zona prèviament desinfectada. Categoria IC 

7. Inserció del catèter: agafar el catèter amb la mà dominant, retirar el protector. Fixar la vena, fent tracció de la pell cap avall amb la mà no dominant. Punció lleugerament per sota del punt escollit amb la col·locació del catèter venós perifèric:

-   Bisell cap amunt en angle de 15- 30º, segons la profunditat de la vena, i seguint la trajectòria de la vena. Un cop travessada la pell reduir l'angle per evitar perforar la vena.

-   Assegurar-se que està inserit en la vena per l'aparició de sang.

-   Quan es percebi reflux de sang, avançar lleugerament el catèter a la vena, mantenint la tracció de la pell. Fer avançar la cànula alhora que es va retirant parcialment l'agulla-guia o fiador.

-   Utilitzar un catèter per intent i no utilitzar si el catèter ha entrat en contacte sobre una superfície no estèril. 

8. Deixar anar el compressor i retirar totalment l'agulla-guia o fiador i rebutjar al contenidor. 

9. Connectar el bio-connector i rentar el catèter amb sèrum salí precarregat verificant la posició intravenosa. 

10. Netejar la zona de punció amb una gasa impregnada en antisèptic. 

11. Cobrir el catèter amb l'apòsit transparent. Categoria IA. Utilitzar apòsit de gasa si persisteix sagnat o traspua. Categoria II. Assegurar la seva correcta fixació per evitar traccions. Evitar subjecció de dispositius intravasculars amb sutura. Categoria II 

12. Recol·locar el pacient en posició còmoda i explicar com manejar-se amb la via:

-   Precaucions per a la mobilitat, si escau.

-   Evitar mullar durant la higiene.

-   No manipulació.

-   Signes d'alarma: Avisa si hi ha dolor, envermellimet, picor o inflor. Categoria II 

13. Retirar i rebutjar el material fungible a la bossa d'escombraries. Retirar-se els guants. Higiene de mans. Categoria IB 

14. Registrar el procediment, fer constar data i hora, tipus i calibre del catèter i possibles incidents. 

1.5. Complicacions més comunes en els catèters perifèrics

L'ús de catèters venosos pot portar a complicacions diverses, les quals es poden classificar segons:

• Temps: poden ser immediates (des de la canalització fins a 72 h després d'aquesta), mediates (a partir de les 72 h) o tardanes (de 6 mesos a 1 any)
• Mecàniques: aquestes són les relacionades amb els factors de risc i que poden ser evitades com la flebitis química, mecànica, bacteriana, l'extravasació o tromboembòlia.

Hi ha diferents escales per a la valoració visual de la flebitis, sent la més comuna l'Escala Madox. És important observar de manera sistemàtica i minuciosa els catèters inserits en els pacients, detectant els possibles signes i símptomes que poden ocasionar. Basant-se ells, l'escala de valoració visual de la flebitis pot ajudar en la pràctica clínica a reconèixer els diferents graus i seguir unes recomanacions.

ESCALA VISUAL MADOX DE VALORACIÓ DE FLEBITIS

Fuente: Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Proyecto Piloto Multicéntrico. Estrategia Multifactorial “Flebitis Zero”. 2015. 

Les complicacions més habituals que ens podem trobar són:

• Flebitis química: s'entén com la irritació de l'endoteli vascular causada per fluids o medicaments.

-   Administració de solucions o medicaments que sobrepassen el nivell d'acidesa o alcalinitat del sèrum sanguini (pH).

-   Infusió de medicaments o solucions amb una osmolaritat augmentada per: dosi del medicament, quantitat del diluent, tipus de diluent.

-   Temps prolongat de la infusió

-   Falta d'irrigació després de l'administració de medicaments irritants

-   Administració de medicaments sense dissoldre o precipitats 

• Flebitis mecànica: és la irritació de la capa íntima de la vena causada pel catèter.

-   Moviment del catèter per fixació inadequada del catèter o instal·lació de catèter en àrees de flexió i extensió.

-   Manipulació excessiva del lloc.

-   Instal·lació de catèter d'un diàmetre major al de la vena.

-   Catèter de mala qualitat. 

• Flebitis bacteriana: quan parlem de la inflamació i infecció del tracte venós relacionada amb la introducció d'agents infecciosos.

-   Tècnica deficient de rentat de mans.

-   Instal·lació del catèter sense tècnica asèptica.

-   Preparació de la pell amb solucions antisèptiques contaminades.

-   Apòsits oclusius sense esterilitzar o humits.

-   Rasurat de la pell.

-   Infusió de medicaments a través de l'equip sense tècnica asèptica.

-   Claus de tres vies sense taps de protecció. 

• Infiltració o extravasació: s'entén com la filtració inadvertida de medicaments o solució en el teixit subcutani. Hi pot haver filtració acompanyada amb necrosi del teixit.

-   Les causes relacionades amb el pacient poden ser degudes a: deteriorament vascular, increment de la pressió venosa o obstrucció del flux venós.

-   Les causes de tipus mecànic es deuen principalment al material del catèter, el calibre del catèter, la fixació inadequada, venopunció per sota el lloc anterior, inserció de catèters en llocs de flexió i extensió i temps de permanència del catèter en un mateix lloc.

-   Altres causes estan relacionades amb la naturalesa dels medicaments 

• Hematoma: és l'acumulació de sang en el teixit subcutani, causa de l'extravasació de sang. La seva presència pot estar relacionada amb intents fallits d'instal·lació d'un catèter.

-   Fragilitat venosa.

-   Falta d'habilitat de la infermera per a realitzar la punció 

• Tromboembòlia: quan parlem de l'oclusió d'un vas sanguini produït pel despreniment d'un trombe, que actua com un èmbol.

-   Inserció de catèter en lloc de flexió i extensió.

-   Suspensió del degoteig de la solució.

-   Retorn de sang a l'equip.

2. CANALITZACIONS VENOSES CENTRALS D'ACCÉS PERIFÈRIC

El Catèter venós central d'Accés Perifèric (CVCAP) o més comunament anomenats PICC per l'acrònim en anglès de Peripherally inserted Central Catheters has suposat un avenç en la teràpia intravenosa de llarga permanència i el seu ús actualment està augmentant de forma exponencial.

Els PICC són catèters venosos centrals d'accés perifèric, no tunelitzats, d'inserció percutània i el seu objectiu és garantir que el pacient cobreixi la seva necessitat de via central, alhora que preserva al màxim el seu capital venós, de manera que s'està considerant com un catèter de primera elecció.

Les venes utilitzades per a la inserció dels PICC inclouen la vena basílica, cefàlica, braquial i mitjana antecubital, encara que sovint la vena basílica és la vena d'elecció, ja que normalment és de grans dimensions i segueix una línia recta.

Normalment s'introdueixen a través d'una de les venes del braç, ja que el seu diàmetre és més gran que les de l'avantbraç, ja que no es veuen afectades per la flexió de l'extremitat superior. L'extrem distal del catèter es localitza en la unió cava-arterial, de la mateixa manera que qualsevol altre dispositiu d'accés venós central. 

2.1. Tipus de catèters

Els primers catèters de plàstic fabricats amb PVC i polietilè es van emprar per primera vegada el 1945; actualment estan en desús per CVP per la seva rigidesa, i elevada capacitat trombogènica i d'adherència bacteriana.

En els anys 60 es va descobrir el tefló. En els 70, per fer-los més duradors, es van comercialitzar els primers catèters de silicona (fins fa poc només utilitzats per catèters venosos centrals) molt més resistents, flexibles, amb baixa capacitat trombogènica i excel·lent bio-estabilitat en el temps. En els anys 80 es va introduir el poliuretà per als perifèrics aconseguint catèters molt més flexibles, mal·leables i bio-compatibles.

Actualment comptem amb un poliuretà de 3a generació que proporciona gran resistència i durabilitat. Els anomenats alt flux admeten altes pressions d'infusió com poden ser els contrastos. Entre els avantatges que presenta aquests tipus de materials, hi ha la resistència a molts químics, la seva trombe-resistència, disminució de les adherències de les plaquetes, s'estova dins el cos i són bacteriostàtics.

Com a últimes innovacions fins i tot podem trobar catèters de materials amb superfícies extremadament llises, amb alta resistència a la tracció i als agents químics com el Carbonat + Endexo, un material nou menys trobogénic que el poliuretà i la silicona.

Una altra característica a destacar és que hi ha una àmplia varietat de catèters PICC, disponibles és que pot tenir una, dues i fins a tres llums. No obstant això, s'ha d'utilitzar amb el nombre mínim de ports o llums/obertures essencials per al tractament del pacient perquè, com més llums, més risc d'infecció. 

2.2. Indicacions i contraindicacions

El catèter PICC està indicat, com ja es va mostrar en el diagrama de plantejament de la teràpia intravenosa, per a pacients crònics, dependents d'un catèter venós central, amb tractament intravenós prolongat> 6 dies, administració de substàncies vesicants, d'elevada osmolaritat o amb un pH radicalment àcid o bàsic i tractaments de quimioteràpia.

A les Unitats de Cures Intensives, a part del que s'ha indicat, també ens permeten administrar solucions amb pH 9, NPT, hemoderivats, mitjans de contrast, quan es tracta de catèters d'alt flux i per a extracció de mostres de sang.

Els beneficis per al pacient, estan relacionats principalment amb la seguretat i confort:

• Es considera tècnica de primera elecció en la preservació de sistema vascular perifèric de les extremitats superiors.
• La implantació d'aquest catèter, elimina el risc associat a la punció de la jugular externa o vena subclàvia per a la implantació de catèters centrals. Per tant elimina el risc de pneumotòrax.
• A l'ésser un catèter de petit calibre, redueix el risc d'embolisme aeri o reflux de sang.
• Elimina les puncions per a extraccions sanguínies, ja que el PICC permet l'extracció directa de mostres.
• Disminueix el dolor i disconfort del pacient associat a venopunció freqüent, augmentant la seva comoditat i satisfacció.
• Evita l'ingrés del pacient, que podria rebre tractament intravenós extrahospitalari o ambulatori.
• El risc d'infecció relacionada amb catèter és inferior comparat amb els CVC de curta durada.

Hi ha diverses contraindicacions de la inserció del catèter PICC, les principals inclouen un capital venós esgotat i alteracions anatòmiques que impedeixin la canalització del catèter, com un calibre reduït i vasos tortuosos. Altres alteracions específiques com la infecció local de la pell, cremades severes, buidament ganglionar recent o història recent de trombosi, contraindicaria la seva col·locació.

També tenim contraindicacions relatives com podrien ser els pacients amb insuficiència renal avançada amb necessitats de mantenir el sistema venós profund en bones condicions per a la realització d'una fístula arteriovenosa. Hem de valorar acuradament els pacients anticoagulats, edematosos i amb obesitat mòrbida. 

2.3. Recursos humans

La col·locació del catèter PICC es realitza per personal d'infermeria expert i entrenat per a aquesta tècnica amb ajuda d'algun col·laborador, bé infermer o TCAI. 

2.4. Diferents tipus de tècniques d'inserció dels PICC

La primera tècnica que coneixem és la descrita per Dr. Sven-Ivar Seldinger en 1953 per a ser utilitzada en tècniques angiogràfiques. Va ser pioner en l'aplicació de la seva tècnica percutània a la localització de tumors per arteriografia, angiografia renal selectiva, colangiografia i venografia portal.

La simplicitat de la Tècnica Seldinger, ha revolucionat la medicina en permetre l'accés de sistema venós central de forma segura, fàcil i continua renovant-se, al proporcionar el catalitzador per a l'aplicació innovadora en les àrees de radiologia intervencionista, urologia, anestesiologia, cardiologia i medicina de cures crítiques.

Consisteix en la punció directa vascular (a), seguida de la col·locació d'una guia (b), a l'interior de l'agulla, després s'extreu deixant la guia dins el vas (c) i facilitant la introducció del catèter. (D, e) 

Font: Tècnica Seldinger. Autor: Cupr78up

Amb aquesta tècnica es realitza la punció d'artèries, vena o qualsevol altre òrgan. En el primer cas generalment ho farem mitjançant palpació del pols, aplicant torniquet i mitjançant palpació en el segon, i en el tercer lloc es localitza el lloc de punció mitjançant ecografia. En els dos primers supòsits si no fos possible trobar l'artèria o vena desitjada amb les tècniques habituals recorrerem també a l'ecografia.

Posteriorment es realitza la punció mitjançant agulla. En aquest cas es tracta d'una punció amb agulla bisellada en angle amb fiador i cànula del calibre desitjat, generalment 18G. Després s'extreu el fiador deixant la cànula plàstica a l'interior. A continuació, s'introdueix la guia través de la cànula de l'agulla. La guia és necessària per a la inserció, avanç, desplaçament, posicionament, recol·locació i intercanvi de catèters de forma segura.

Un cop col·locada la guia, s'introdueix el dispositiu al vas passant la guia col·locada, sense moure-la de la seva posició, per la llum de l'introductor fins que aquest es trobi en el lloc desitjat. Finalment es passarà a la retirada de la guia.

Les guies són radioopaques per poder visualitzar mitjançant raigs X, la seva posició i desplaçament. La seva punta sol ser flexible per millorar el seu avanç i pot tenir diferents formes segons la finalitat. El cos, però, sol ser més rígid i les longituds i diàmetres varien en funció del seu ús. Les guies solen estar formades per dos filferros d'acer inoxidable i un tercer fi que recobreix la guia de forma espiral en tota la seva extensió. Es recobreixen de tefló i heparina o amb polímers hidrofílics per disminuir el seu coeficient de fricció.

En l'actualitat les millors guies disponibles són les fabricades de nitinol, ja que són més fines i comporten menys risc de lesió o complicacions durant la inserció.

La següent tècnica que apareix va ser introduïda per Goodwin el 1989, qui introdueix la Tècnica Seldinger modificada per a la inserció de catèters venosos centrals d'inserció perifèrica. En aquest cas, substitueix l'agulla per un catèter perifèric curt tipus Abbocath de calibre 18 gauges (G) o 20 G.

La revolució arriba al segle XXI, amb la introducció en la pràctica clínica de la punció eco-guiada, tenint un impacte especialment significatiu en el catèter. Ja que associat a l'ús de l'ecografia per a la canalització de CVC, apareixen dos desenvolupaments tecnològics fonamentals: nous materials altament bio-compatibles com el poliuretà de tercera generació i el microintroductor. El que ens condueix avui en dia a utilitzar la Tècnica Seldinger modificada amb micropunció. 

Aquesta tècnica permet la inserció del PICC a través de venes perifèriques més petites alhora que disminueix el traumatisme de l'endoteli venós, reduint el risc de trombosi i millorant la taxa de col·locació reeixida. Possibilita l'accés vascular amb una agulla de 21G, una guia metàl·lica de nitinol i punta flexible (no superior a 50 cm) i un introductor - dilatador, que minimitza el traumatisme de la paret venosa.

Un cop cerciorats de la correcta col·locació del catèter intra-vascular, és fonamental assegurar l'adequada col·locació de la punta del catèter central, sent la unió del terç inferior de la vena cava superior (VCS) amb l'aurícula dreta la posició recomanada per la majoria de consensos. Donada la importància de la correcta posició de la punta dels PICC, cal disposar de mètodes fiables per a la comprovació de la seva adequada col·locació.

A la pràctica clínica diària, el mètode més freqüent usat per a la comprovació de la posició de la punta del PICC és amb una Rx de tòrax, però, aquesta tècnica presenta importants limitacions: cost a l'implicar la participació de diferents professionals, exposició a radiació i major temps de procediment i variabilitat interobservador

En els últims anys s'està plantejant la possibilitat de comprovar la col·locació dels catèters PICC mitjançant control amb electrocardiograma intracavitari (ECG-IC) de la punta del catèter. El mètode ECG-IC utilitza el mateix catèter com elèctrode intracavitari gràcies a una columna de sèrum salí per a la comprovació de l'adequada col·locació de la punta del PICC que permet monitorar la lectura de l'ECG-IC gràcies a quatre elèctrodes col·locats en el pacient, reduint el temps de col·locació, evitar l'ús de control radiològic en tots els pacients i disminuir els costos globals tot i un major preu d'aquest tipus de catèters. 

2.5. Tècnica d'inserció

1. Higiene de mans. Categoria IA

-   L'ús de guants no ha d'excloure la higiene de mans.

-   Rentada de mans amb aigua i sabó antisèptic quan les mans estan visiblement brutes o contaminades amb material proteic, sang o un altre fluid corporal. (40-60 segons)

-   En presència de mans visiblement netes sense restes orgàniques mitjançant fricció amb preparats de base alcohòlica. (20-30 segons) 

2. Selecció del catèter i vena. Categoria IB

Seleccionar el catèter i vena en funció de l'objectiu, durada, capital venós existent, experiència de l'operador i tecnologia disponible.

En relació amb el catèter avaluarem la necessitat d'inserir un PICC amb una o diverses llums, d'un diàmetre determinat i fabricat amb un tipus o altre de material.

Utilitzar catèters del menor nombre de llums possible. Categoria IB

Escollirem el catèter en funció del seu diàmetre i la seva proporció amb el calibre de la vena, no havent de comprendre més del 50% de diàmetre de la vena. (INS, 2016)

Optarem per un PICC fabricat amb un tipus o un altre de material segons necessitats de durabilitat.

3. Elecció de lloc de punció:

-   El braç dret prima sobre l'esquerre per tenir menys risc de trombosi venosa (trajecte més curt).

-   L'ordre d'elecció de venes és: basílica → braquial → cefàlica (classificades de menor a major risc de complicacions durant la inserció i posterior manteniment del catèter). Altres menys habituals, però també contemplades sempre que es realitzi tècnica totalitzada, són la vena axil·lar, jugular interna i les venes del membre inferior (femoral profunda, safena).

S'evitaran venes que presentin flebitis, varicoses o trombosades i la punció directa sobre una zona de flexió per presentar major risc de flebitis mecànica per moviment del catèter. Categoria IA

Si és possible fer partícip a l'usuari amb relació a la localització del dispositiu, tenint en compte quin és el membre superior dominant.

No s'emprarà el membre superior a què se li hagi practicat una extirpació ganglionar axil·lar, presenti una fístula arterio-venosa funcional i evitarem també els membres plégics.

4. Es recomana l'ús de l'ecografia al personal degudament instruït per a la valoració i identificació de venes disponibles, per augmentar la taxa de puncions al primer intent i reduir el nombre d'efectes adversos. (INS, 2016).

5. Tècnica d'inserció.

La inserció es realitzarà utilitzant la tècnica de Seldinger. Consisteix en la punció la vena amb una agulla metàl·lica connectada a una xeringa, es realitza pressió negativa per detectar mitjançant la seva omplerta de sang la localització del vas. Després s'introduirà suaument una guia metàl·lica de punta tova que no ha de presentar resistència al seu pas. Posteriorment es retirarà l'agulla deixant la guia metàl·lica introduïda, i a través d'aquesta s'introduirà el catèter definitiu, l'extrem distal s'ha d'allotjar en vena cava superior.

En venes superficials es pot realitzar mitjançant la col·locació inicial i totalment asèptica d'un CVP que admeti la introducció de la guia, depenent de les preferències de l'infermer.

Per evitar embòlies gasoses es recomana purgar els llums i pinçar les no utilitzades, deixant lliure la llum distal per on sortirà la guia.

6. Després de la inserció, s'ha d'aspirar sang de cada llum, rentar i segellar els llums no utilitzades, d'aquesta manera ens assegurarem de la seva correcta col·locació intravascular i minimitzarem el risc d'embòlia gasosa. També s'han de col·locar tots els taps necessaris per minimitzar risc d'infecció.

Després de la inserció, es recomana comprovar que no hi va haver col·locació arterial mesurant una PVC.

Netejar restes hemàtics i desinfectar per posteriorment fixar el catèter a la pell.

7. La fixació del catèter es realitzarà preferentment mitjançant sistemes de subjecció sense sutura per disminuir risc d'infecció. Categoria II. En cas de no disposar, realitzar la subjecció amb sutura estèril per evitar la mobilització d’aquesta.

Cobrir punt de punció mitjançant apòsit transparent semipermeable estèril per permetre la visualització del punt d'inserció sense manipulacions; Categoria IA, o amb apòsit de gasa si en el punt de punció persisteix sagnat. Categoria II

8. Un cop finalitzat el procediment hem d'assegurar de la seva correcta col·locació.

-   L'extrem final ha d'estar situat als voltants de la unió cava-arterial. L'ús de sistema de localització de punta per elèctrode endo-cavitari (innòcua) és d'elecció.

-   No obstant això, si no usar-se ECG intra-cavitari o ser aquest inefectiu és obligatòria la realització d'una radiografia de tòrax per comprovar la correcta col·locació de la punta abans d'iniciar l'ús de l'aparell.

9. Registrar el procediment, fer constar data i hora, tipus i calibre del catèter i possibles incidents. 

2.6 Complicacions més comuns

Encara que en aquest tipus de catèter, el risc de complicacions és baix, la identificació dels signes i símptomes associats a aquests ens ajudaran a la seva prevenció i manteniment.

Les complicacions dels PICC poden classificar-se en dos grans grups:

• Immediates a la col·locació del catèter:

o Dolor: pot ser degut a una anestèsia local insuficient, a la col·locació inadequada del compressor o la punció accidental d'un nervi. En algunes ocasions la prolongació del procediment per dificultats tècniques pot causar disconfort i incomoditat al pacient. 

o Hemorràgia: Sovint pot causar sagnat en el lloc d'inserció per la incisió de la pell, i per això és recomanable fer embenat de gasa les primeres 24 hores i després realitzar la cura per col·locar un apòsit transparent. 

o Dificultat a la progressió de la guia o catèter: Pot ser secundària a la dificultat lligada a una obstrucció parcial de l'eix venós axil·lar-subclàvia (estenosi o trombosi) o a un angle especialment agut entre la vena a la vena subclàvia. 

o Hematoma local: Són sovint secundaris a una perforació accidental de l'artèria braquial o un dany significatiu a la vena que es tenia intenció de punció. 

o Lesió nerviosa accidental: La lesió més temuda és la del nervi mitjà, que es troba sovint en continuïtat amb l'artèria i amb una o més de les venes braquials. Implica una de les possibles complicacions secundàries més greus, podent ser causa d'un dany funcional permanent. 

o Un altre tipus de complicacions immediates que poden aparèixer durant la inserció poden ser la punció arterial accidental o l’arrítmia en progressar la guia a la cavitat cardíaca. 

• Tardanes

o Flebitis: Generalment ocorre durant les primeres 48-72h i amb major freqüència en vena cefàlica. Es relaciona amb les freqüents manipulacions del catèter, una fixació inadequada o el material de composició del catèter. La presència de flebitis obliga a la retirada del catèter quan ens enfrontem a un a flebitis grau III o IV. (Veure Escala Madox de flebitis en CVP). 

o Obstrucció o oclusió del catèter: És la complicació més freqüent associada als dispositius d'accés vascular. Pot ser degut la formació d'una capa de fibrina que clou parcialment la punta del catèter o la precipitació de fàrmacs dins de la llum d’aquest. La principal mesura per disminuir el risc depèn d'infermeria a l'hora de realitzar els procediments adequats de neteja i segellat. 

o Trombosi venosa: Els PICC s’associa a taxes més altes de Trombosi Venosa Profunda (TVP) que altres catèters causa de la inserció en venes amb menor diàmetre i major moviment en l'extremitat superior. 

o Mal posicionament o migració del catèter: Pot ocórrer en qualsevol moment durant el temps de permanència del catèter i està relacionat amb canvis radicals en la pressió intra-toràcica (tos, vòmits, etc.), punta original ubicada al primer terç de la VCS, TVP, insuficiència cardíaca congestiva o moviments bruscos de coll o braç. 

o  Infecció: La infecció associada a catèter (IAC) és la primera causa de septicèmia nosocomial primària i representa la màxima expressió de les complicacions associades a catèters venosos, ja que la seva prevalença existeix una mortalitat mitjana del 3%. Segons l'estudi ENVIN 2017 realitzat al nostre país sobre la infecció nosocomial la taxa de Bacterièmies Primàries és 2,93 episodis x 1000 dies de CVC (tot i que les Bacterièmies amb origen a CVC han disminuït a 1,10 episodis x 1000 dies de CVC) el que provoca un augment de la despesa i de l'estada hospitalària pot prevenir. 

3. CANALITZACIONS VENOSES CENTRALS

De vegades, es necessita canalitzar venes de més calibre situades en posicions més centrals (venes subclàvies, jugular interna i femoral) per aconseguir un accés vascular fiable en pacients en estat greu. 

3.1. Tipus de catèters

Els catèters utilitzats per a aquesta finalitat són els catèters venosos centrals que solen tenir entre 15 cm i 30 cm de longitud, i poden comptar amb un o diversos (2-4) canals d'infusió.

Els catèters de diverses llums són els preferits a l'UCI, ja que els pacients ingressats en aquestes unitats solen requerir nombroses teràpies parenterals (p. ex., Líquids, fàrmacs i barreges de nutrients), i aquest tipus de catèters permeten administrar aquests tractaments a través d'una sola punció venosa.

Els catèters de tres vies o llums, són, per consens, els elegits per a l'accés venós central. N'hi ha de diferents diàmetres, des de 4 French fins a 9 French, sent el de 7 French (diàmetre extern = 2,3 mm) el més habitual per als adults.

L'ús de cada llum del catèter dependrà del seu ús:

• Línia Distal: Situada a la punta de catèter a la vena cava superior, es destina a mesurar la PVC, en què cal manipular i interrompre la resta de perfusions; disposa a més d'un calibre gruixut, es destinaria al seu torn a fluïdoteràpia i medicació puntual, especialment amb alts fluxos i líquids espessos, com l'albúmina.
• Línia medial: encara que no sembla que hi hagi evidència sobre la línia per perfondre Nutrició Parenteral, aquesta ha de ser administrada per línia exclusiva i evitar manipulacions pel seu alt grau de colonització bacteriana. Per descart en aquesta situació plantejada, la medial és el seu lloc.
• Línia Proximal: S'empra per sedoanalgèsia o amines (per exemple Noradrenalina) i per a transfusions.

font: https://www.shutterstock.com/es/image-illustration/set-central-venous-catheter-includes-syringes-1229694496

Les infermeres vam participar en un 57% en la presa de decisions sobre el nombre de llums d'un catèter central, i per això és necessària formació al respecte, de manera que com a personal d'infermeria vam decidir els llums d’acord amb:

-   Tractament.

-   Compatibilitats de fàrmacs

-   Pronòstic (necessitat a curt termini de llums) 

3.2. Indicacions i contraindicacions

Per afavorir el bon ús dels CVC, la seva la col·locació està indicada en les següents situacions:

• Infondre diferents fàrmacs de forma simultània per lúmens separats.
• Mesurar pressió venosa central, pressió capil·lar pulmonar o pressió arterial pulmonar.
• Perfondre drogues vasoactives, nutricions parenterals, perfusions hipertòniques o molt irritants.
• Implantació de marcapassos endo-cavitaris, així com diverses tècniques endo-cavitàries. (Introductor)
• Tècniques de depuració renal.
• Són de primera elecció per administrar grans volums de líquids en ressuscitacions.

I la coagulopatia o trombocitopènia comprenen la contraindicació relativa més habitual per buscar alternativa a l'ús d'aquests catèters. 

3.3. Segons localització

S'han de valorar els riscos i els avantatges de col·locar un dispositiu venós central en un lloc recomanat per reduir les complicacions infeccioses davant els riscos de complicacions mecàniques (p. ex., Pneumotòrax, dissecció de vas) tenint en compte les necessitats de l'accés venós, les característiques del pacient i l'experiència de la persona que canalitza la via. Categoria IA. 

Els llocs més habituals per a la inserció dels catèters són, per ordre de preferència:

• Vena subclàvia: Probablement la més còmoda per al pacient per no interferir amb la mobilitat cervical, ni dels membres superiors. És la via central amb menor risc d'infeccions Categoria IB. Està contraindicada en casos de coagulopaties per la dificultat de controlar l'hemorràgia per compressió en cas de punció arterial accidental. És una bona localització per a nutrició parenteral de llarga durada. El principal risc que té és el pneumotòrax al puncionar amb l'agulla l'àpex pleural. 

• Vena jugular interna: Menor risc de pneumotòrax i millor control d'una hemorràgia per permetre la compressió directa de la zona. Més incòmoda per al pacient per dificultar la mobilitat cervical. Té major risc d'infecció que la localització subclàvia. 

• Vena Femoral: És una tècnica més fàcil de realitzar. Com a inconvenients citar un major risc d'infecció i tromboflebitis, i més dificultat per a la deambulació del pacient. Els catèters de diàlisi i afèresi s'inseriran en vena jugular o femoral millor que en subclàvia per evitar l'estenosi venosa. Categoria IA 

3.4. Recursos humans

La inserció del catèter central es realitza per un metge amb experiència, o un metge en aprenentatge amb la supervisió i ajuda d'un altre metge amb experiència i necessita la col·laboració d'un infermer o un TCAI. 

3.5. Tècnica d'inserció

1. Higiene de mans. Categoria IA

L'ús de guants no ha d'excloure la higiene de mans.

Rentada de mans amb aigua i sabó antisèptic quan les mans estan visiblement brutes o contaminades amb material proteic, sang o un altre fluid corporal. (40-60 segons)

En presència de mans visiblement netes sense restes orgàniques mitjançant fricció amb preparats de base alcohòlica. (20-30 segons)

2. Preparació de la pell.

Neteja de la zona de punció amb aigua i sabó de Clorhexidina, s'aclarirà i s'assecarà completament.

Asèpsia cutània prèvia a la inserció del catèter. Utilitzar Solució de Clorhexidina Alcohòlica> 0,5% o Clorhexidina aquosa al 2%. En els casos d'hipersensibilitat a aquesta, utilitzar Solucions iodades o alcohol al 70%. Categoria IA

Aplicar l'antisèptic sobre la pell neta, realitzant cercles concèntrics des de l'interior cap a l'exterior. Categoria IB

3. Mesures de barrera.

Utilitzar una tècnica asèptica per inserir CVC. L'adopció de barreres de màxima esterilitat (gorra, mascareta, bata estèril, guants estèrils i llençol estèril gran que cobreixi al pacient) durant la inserció de CVC redueix substancialment la incidència de bacterièmia relacionada amb catèter (BRC). Categoria IA.

Les persones assistents a la inserció (educadors) han de complir totes les mesures anteriors i les col·laboradores (com el professional, com a personal infermer o auxiliar d'infermeria) que està realitzant la inserció, s'han de col·locar com a mínim gorra i mascareta. 

4. Tècnica d'inserció

-   Seleccionar el lloc d'inserció valorant pel facultatiu i segons el risc d'infecció davant el risc de complicacions mecàniques. Categoria IA 

-   En aquest sentit l'accés subclavi és el que menys risc d'infecció presenta, seguit de l'accés jugular i de l'accés femoral. Categoria IA 

-   En insercions subclàvies - jugular es recomana posar al pacient en Trendelenburg (capçal <0º) i monitoritzar. A insercions femorals es recomana posició de decúbit supí. La inserció es realitzarà utilitzant la Tècnica de Seldinger que com ja hem explicat anteriorment, consisteix en la punció la vena amb una agulla metàl·lica connectada a una xeringa, es realitza pressió negativa per detectar mitjançant l’omplida de sang la localització de vas. Després s'introduirà suaument una guia metàl·lica de punta tova que no ha de presentar resistència al seu pas. Posteriorment es retirarà l'agulla deixant la guia metàl·lica introduïda i a través d'aquesta s'introduirà el catèter definitiu. 

-   Per evitar embòlies gasoses es recomana pinçar els connectors no utilitzats durant la inserció. Tots excepte el distal per on sortirà la guia. 

-   Després de la inserció, s'ha d'aspirar sang de cada llum, rentar i segellar els llums no utilitzades, d'aquesta manera ens assegurarem de la seva correcta col·locació intravascular i minimitzarem el risc d'embòlia gasosa. També s'han de col·locar tots els taps necessaris per minimitzar risc d'infecció i es recomana comprovar que no hi va haver col·locació arterial mesurant una PVC. 

5. Netejar restes hemàtics i desinfectar per posteriorment fixar el catèter a la pell. La fixació del catèter es realitzarà preferentment mitjançant sistemes de subjecció sense sutura per disminuir risc d'infecció. Categoria II. En cas de no disposar realitzar la subjecció amb sutura estèril per evitar la mobilització d’aquesta.

6. Cobrir punt de punció mitjançant apòsit transparent semipermeable estèril per permetre la visualització del punt d'inserció sense manipulacions; Categoria IA, o amb un apòsit de gasa si en el punt de punció persisteix sagnat. Categoria II

7. Registrar el procediment, fer constar data i hora, tipus i calibre del catèter i possibles incidents.

3.6. Complicacions més comunes

Tot i que els catèters venosos centrals (CVC) són indispensables en la pràctica mèdica actual, especialment en les Unitats de Cures Intensives, ja que proporcionen un accés vascular necessari, el seu ús sotmet als pacients a riscos de complicacions mecàniques i infeccioses que malauradament s'associen a un augment de la morbimortalitat, allargant l'estada hospitalària i elevant els costos mèdics.

Les complicacions dels CVC poden classificar-se en dos grans grups:

• Immediates

o  Arrítmies: És de les complicacions més freqüents. Es dóna a conseqüència d'introduir la guia en ventricle dret, llavors es produeix una irritació de l'endocardi superficial. El moviment del pacient també influeix en el desplaçament del catèter sent una altra causa possible. 

o  Punció arterial: Si se sospita punció arterial, s'ha d'extreure l'agulla i aplicar pressió durant 15 min i així evitar la formació d'hematoma i augment de sagnat. En el cas que no es reconegui la lesió vascular pot complicar-se amb hemorràgies i complicacions neurològiques i el seu maneig és quirúrgic. 

o  Sagnat/hematoma: És una complicació menys comuna, però, els hematomes que es poden arribar a formar al coll per una lesió a l'artèria caròtida poden arribar a obstruir la via aèria podrien arribar a posar en risc la vida del pacient. 

o  Pneumotòrax: La punció accidental de la membrana pleural deixant l'entrada d'aire de l'atmosfera en la cavitat pleural, es coneix com a pneumotòrax. Aquesta pot ser generada per l'agulla, el dilatador, la guia o bé el catèter. Sempre cal estar pendent de signes i símptomes de pneumotòrax, sent aquesta de les més freqüents entre les complicacions pulmonars: dispnea, taquicàrdia, hipotensió, agitació, tos seca o dolor pleurític o dolor d'espatlla. 

Aquesta complicació ràpidament pot evolucionar a pneumotòrax a tensió amb col·lapse hemodinàmic i els pacients més susceptibles a aquesta complicació són els que estan amb ventilació mecànica a pressió i tindrem en compte que aquesta complicació es dóna més en accessos subclavis que en accessos de vena jugular interna. Davant d'un pneumotòrax per punció pleural s'ha d'evitar col·locar el C VC a la banda contrària, ja que augmentaria el risc de pneumotòrax bilateral. 

o Embolisme aeri: Aquesta complicació pot ocórrer, ja sigui a l'hora de la inserció, col·locació o retirada de CVC. Alguns dels factors de risc que poden contribuir a desenvolupar un embolisme aeri venós són el mal posicionament del pacient, hipovolèmia, inhalació espontània durant el procediment i no aplicar taps de segellat en el catèter. Per prevenir es recomana posar al pacient en posició de Trendelemburg. 

o Mal posició de catèter: Es diu així quan la punta de catèter no es troba en l'aurícula dreta o quan es troba fora del sistema venós. El mal posicionament del CVC s'associa a altres complicacions, com trombosi venosa, perduda del mesurament de PVC i mal a les estructures vasculars. Per confirmar la ubicació curta del catèter, sempre s'ha de realitzar una radiografiar de tòrax i visualitzar i comprovar la seva correcta posició 

• Tardanes

o  Obstrucció del catèter: es desenvolupa gradualment per trombosi de la llum. Una maniobra de Valsalva o una petita mobilització de la via sol servir per facilitar l'aspiració de sang. Si això no és suficient, poden infondre baixes dosis de fibrinolítics a través de la llum bloquejada. Hem de tenir en compte que aquesta complicació pot evitar-se fàcilment amb una bona cura del catèter per part de personal d'infermeria; salinitzant sempre els llums després del seu ús i deixar-les amb fibrinolític si no es preveu el seu ús immediat. 

o Infecció (BAC; bacterièmia associada al catèter): La bacterièmia és la infecció més perillosa per la seva associació amb el xoc sèptic i la seva alta morbimortalitat, així com l'augment de coses i d'estada hospitalària. Les complicacions més greus relacionades amb la infecció associada a catèter inclouen la trombosi sèptica, endocarditis bacteriana i metàstasi sèptiques, sent el S. aureus el germen més comú en aquests casos. Relacionat amb aquest tema hi ha el Programa de Bacterièmia Zero que parlem d'ell més endavant (Tema 5) 

o  Trombosi venosa per embolisme pulmonar: La seva incidència augmenta en pacients portadors de vies centrals de més d'una setmana de durada. El risc depèn del pacient, del lloc d'inserció (femoral> jugular> subclàvia), del catèter (mida, tromogeneicitat), de la durada de la via i de la dificultat en la canalització. Quan es diagnostica s'ha d'iniciar tractament anticoagulant i, sempre que sigui possible, retirar la via. 

o  Estenosi venosa: S'ha descrit un augment en el risc segons el lloc de punció triat, sent major en la vena jugular interna esquerra i en la subclàvia ia més el temps de permanència és un factor important, sent directament proporcional amb la probabilitat de desenvolupar aquest tipus de complicació. 

o  Migració del catèter: És una complicació molt greu que pot provocar l'obstrucció, perforació o trombosi d'un vas. Les seves causes inclouen: manipulació excessiva durant la canalització, material defectuós i «síndrome del pessic» (pinch-off) (1% de les vies subclàvies de llarga durada), que consisteix en la compressió del catèter entre la clavícula i la primera costella, l'expressió més greu és el trencament de la via. Segons la mida del material embolizat pot ser necessària l'extracció mitjançant cateterisme o cirurgia. 

o  Perforació miocàrdica/taponament cardíac:

El 80% de les perforacions ocorren a nivell de l'atri i el ventricle drets, i aquestes poden ocórrer ja sigui per dany mecànic o químic. El dany mecànic es dóna en aquells casos en què la punta del catèter es troba en contacte directe amb la paret miocàrdica, el frec tallant de l'extrem del catèter a causa de la contractilitat cardíaca i als moviments respiratoris pot produir la perforació mecànica de la paret miocàrdica. L'erosió química de la paret passa quan fluids hiperosmolars entren en contacte directe amb l’endocardi portant a la seva erosió i perforació amb la consegüent difusió transmural dels fluids i vessament pericàrdic.

El taponament cardíac és una complicació rara associada a la col·locació del CVC la qual associa altes taxes de mortalitat. Els símptomes solen ser inespecífics i poden presentar-se des de minuts posterior a la col·locació d'aquest, fins i tot 5 mesos després; l'anterior contribueix en gran manera a l'infra-diagnòstic d'aquesta condició i al desenllaç moltes vegades fatal. Els símptomes inclouen: dolor o molèsties a nivell epigàstric, nàusees, dispnea, taquicàrdia, ingurgitació jugular, pols paradoxal, baix voltatge en el traç de l'electrocardiograma, hipotensió, augment en la silueta cardíaca i mort.

A part de l'erosió mecànica i química del miocardi, altres mecanismes pels quals es desenvolupa el taponament cardíac associat a CVC s'inclouen el trauma directe a l'hora de la inserció i la migració del catèter 

o Dany a nervis: El dany a estructures del sistema nerviós perifèric (com el nervi frènic i el plexe braquial), és una complicació rara associada a la inserció de CVC. Dins dels mecanismes pels quals es produeix el dany al nervi frènic es troben: compressió per part de la punta del catèter a través de la paret del vas o dany directe al nervi el qual pot ocórrer secundari a repetides puncions a la vena jugular interna, per un hematoma perineural o per instil·lació de lidocaïna, entre d'altres

El dolor i les parestèsies que ocorren després de la inserció d'un CVC mai han de ser considerades conseqüències normals de procediment i han d'orientar a la recerca de complicacions neurològiques. En cas que es presentin símptomes neurològics posteriors a la col·locació d'un CVC, el mateix haurà de ser retirat de forma immediata a fi d'evitar la degeneració de les fibres neuronals. 

4. CATÈTER PER TCDE (Tècniques Contínues de Depuració extrarenal)

Quan parlem d'aquest tipus de catèter ens referim als que té com a funció accedir a la circulació sanguínia per aconseguir un flux de sang suficient i continu per facilitar les tècniques Hemodiàlisi que es realitzen de forma transitòria en les Unitats de Cures Intensives.

Va ser Shaldon, el 1961, qui va desenvolupar la canulació d'artèria i vena femoral per diàlisi i, dos anys després va aconseguir evitar la punció arterial mitjançant doble canulació venosa i, posteriorment, mitjançant l'ús de catèters de doble llum.

El 1979 Hickman increment el diàmetre del catèter, va adaptar peces com el cuff i connectors luer lock, el que va incrementar la utilitat dels catèters per a diferents teràpies com quimioteràpies, plasmafèresi, nutrició parenteral i hemodiàlisi.

El catèter és una de les peces claus dins de les tècniques contínues de depuració extrarrenal (TCDE). Sense un flux adequat de sang, ni un bon accés vascular, ni un bon catèter, és inviable realitzar el tractament requerit i insistir en efectuar-lo pot ser una pèrdua de temps de material i de diners. Sense comptar amb l'experiència negativa que pot crear entre el personal d'infermeria per la inseguretat que pot crear el no dominar les màquines de TCDE. 

4.1. Tipus de catèters

Els catèters venosos centrals per a realitzar hemodiàlisi poden classificar-se en tunelitzats o permanents (quan es pretén la seva utilització> 2-3 setmanes) o no els no tunelitzats o transitoris (per a usos inferiors a 2 setmanes) els quals són útils per a les TCDE

Les característiques ideals que ha de reunir un catèter temporal són:

-   Adequat flux per realitzar una teràpia efectiva

-   Suficient rigidesa per no permetre acodaments que limitin el flux però alhora flexibilitat per no danyar la paret vascular

-   Ser bio-compatible i escassament trombogènic

-   D'inserció fàcil i segura

-   Escasses complicacions infeccioses

Tindrem en compte de col·locar-los al mateix moment de la seva utilització i que la seva utilització ha de restringir-se al tractament d'HD i ha de manipular-se amb estrictes mesures d'asèpsia.

En l'actualitat hi ha l'opció de triar el catèter més adequat segons les necessitats i les característiques del pacient sent de gran utilitat per a realitzar qualsevol tècnica de depuració extra-corpòria, ja que pot canalitzar-se a peu de llit del malalt i utilitzar-se de forma immediata després de la seva col·locació.

Segons les seves característiques podem classificar-los en:

1. Material del catèter: el material escollit és important i ha de ser biocompatible, amb la flexibilitat i rigidesa adequada. Comentar que els catèters de tefló, polietilè i PVC (clorur de polivinil) estan en desús.

• Silicona: són d'un material més biocompatible, però també més fàcilment colonitzables i amb una rigidesa menor pel que la seva col·locació és més dificultosa
• Poliuretà: són els que es fan servir en la majoria de pacients crítics, ja que és un material termosensible; té una adequada rigidesa a temperatura ambient que facilita la seva inserció, però alhora a temperatura corporal són més flexibles adaptant-se a la forma del vas.

2. Nombre de llums

• Catèters d'1 llum: fa anys es feien servir 2 catèters d'1 llum per canalitzar una artèria i una vena en realitzar tècniques arteriovenoses.
• Catèters de 2 llums: són els més utilitzats per a les TCDE. El seu calibre oscil·la entre 11-14 Fr (French)
• Catèters de 3 llums: són especials i el que es pretén aconseguir amb aquesta tercera llum és una via addicional. 

3. Per la seva forma interna

• Coaxial: la part distal és per al retorn venós i la part proximal, amb una sèrie d'orificis, és per a l'entrada de sang al catèter.
• Doble D: la part distal del catèter amb 1 orifici més 3 laterals, són per al retorn venós i la part proximal, amb 5 orificis, per a l'entrada de la sang
• Canó d'escopeta: La part distal del catèter és per al retorn o via venosa. La part proximal consta d'un sol orifici, de configuració bisellada, per a l'entrada de la sang. Aquest tipus de catèters són els més utilitzats actualment en les TCDE en disminuir la formació de fibrina en els orificis d'entrada i retorn, i oferir més facilitat per aconseguir un flux de sang més gran, amb unes pressions de treball més reduïdes 

4. Per la seva forma externa

• Corbs: s'utilitzen per a les vies superiors (jugulars i subclàvia)
• Rectes: poden usar-se tant en vies superiors com per la via femoral. 

5. Pel seu calibre: És un factor important, ja que el flux vindrà determinat principalment pel calibre intern.

• De 6 a 8 Fr: especialment indicat per a pacients pediàtrics
• D’11-12 Fr: per tècniques convencionals aconseguint fluxos de fins a 250-300 cc / h
• 13-14 Fr: acaben en canó d'escopeta i actualment són els més utilitzats per TCDE 

6. Per la seva longitud: En funció de l'accés venós triat i les característiques antropomètriques del pacient, el catèter ha de tenir una longitud determinada per assolir la posició adequada; punta aurícula dreta en accessos venosos superiors i en vena cava inferior per a l'accés femoral.

• 6-8 cm: per a pacients pediàtrics
• 15-20 cm: adequats per a accessos superiors (jugular i subclàvia) tenint en compte que els accessos esquerres requereixen una longitud major perquè la punta arribi a l'atri dret.
• 20-24 cm: apropiats per als accessos inferiors (femoral) 

4.2. Indicacions de l'ús de les TCDE

Està universalment acceptat que a l'inici les TDEC han d'estar basades en la Fallada Renal Agut (FRA) amb algun dels següents criteris:

-   Oligúria: diüresi

-   Anúria:

-   Hiperpotassèmia> 6,5 mEq/l.

-   Acidosi severa: pH <7,0

-   Azotemia: urea> 30 mmol/l.

-   Creatinina> 265 mmol/l.

-   Edema pulmonar resistent a diürètics

En aquest apartat podem trobar dos tipus d'indicació de les Tècniques Contínues de Depuració extrarrenal, ja que no només es relacionen amb el FRA. 

• Indicacions Renals

- Fallada renal aguda: La incidència més grossa de FRA es troba en els pacients ingressats a les UCI, on segons un estudi espanyol sobre FRA és del 5,6% i s'eleva al 8,6% en pacients coronaris. L'objectiu és permetre un adequat tractament de l'equilibri hidro-electrolític i nitrogenat del pacient, ja que és un mètode eficaç i segur de substitució renal, mentre els ronyons recuperen la seva funció. 

• Indicacions NO Renals: A causa dels seus avantatges potencials en l'evolució clínica del pacient, les TDEC cada vegada més es fan servir en absència de FRA. Les indicacions de les tècniques contínues (amb diversos nivells d'evidència) inclouen un ampli ventall, cada vegada major, a mesura que es van realitzant estudis. 

- Insuficiència cardíaca congestiva i cirurgia cardíaca: Les TDEC aconsegueixen disminuir el volum intravascular i intersticial en insuficiència cardíaca congestiva resistent al tractament convencional. 

 - Fallada hepàtica: S'han utilitzat per al maneig de la sobrecàrrega de volum durant o en el postoperatori del trasplantament hepàtic sense conseqüències en l'estabilitat hemodinàmica. 

 - Intoxicacions: Es basen en el transport convectiu per extreure les molècules més grans amb més facilitat que amb la difusió. Les tècniques contínues no provoquen aquest efecte rebot que es produeix amb les tècniques discontínues en eliminar de forma lenta i progressiva els tòxics. 

- Acidosi làctica: Aquestes tècniques permeten l'administració d'elevades dosis de bicarbonat sense produir una elevació del sodi ni sobrecàrrega de fluids. 

- Alteracions electrolítiques: Normalitzen les concentracions electrolítiques amb la utilització de líquids de diàlisi i de reposició adequats a les necessitats del pacient. 

-  Tractament de la hipertèrmia i la hipotèrmia: Permet modificar la temperatura tant de la sang com dels fluids que intervenen en la tècnica, per aconseguir regular una hipertèrmia o una hipotèrmia del pacient que no respon als tractaments habituals. 

- Rabdomiòlisis i síndrome de l'aixafament: L'alliberament de mioglobina, que es genera en el si de les síndromes d'aixafament i compartimental per la isquèmia produïda, provoca, com a complicació freqüent, una fallada renal aguda. La mioglobina (17.500 Da) es pot eliminar a través de les membranes utilitzades en les tècniques contínues de depuració extrarrenal. 

- Grans cremats: Permet aconseguir un control precís de l'estat catabòlic del pacient i gestionar, de forma eficaç, els seus fluids. 

- Síndrome de disfunció multi-orgànica: Els estudis demostren un millor pronòstic en pacients amb síndrome de disfunció, encara que la fallida renal no s’hagi produït. També millora la inestabilitat hemodinàmica i, fins i tot, disminueix els requeriments de noradrenalina. A més produeix una reducció de mediadors inflamatoris sistèmics, que s'eliminen durant la tècnica

4.3. Recursos humans

La inserció d'un CVC per TCDE és una tècnica no exempta de riscos i han de ser implantats pel personal mèdic qualificat que hagi demostrat prou experiència i amb ajuda del personal d'infermeria o TCAI per assistir a la col·locació d’aquest. 

4.4. Tècnica d'inserció

Aplicarem les mateixes mesures preventives que en CVC.

1. Higiene de mans. Categoria IA

L'ús de guants no ha d'excloure la higiene de mans.

Rentada de mans amb aigua i sabó antisèptic quan les mans estan visiblement brutes o contaminades amb material proteic, sang o un altre fluid corporal. (40-60 segons)

En presència de mans visiblement netes sense restes orgàniques mitjançant fricció amb preparats de base alcohòlica. (20 - 30 segons)

2. Preparació de la pell.

Neteja de la zona de punció amb aigua i sabó de Clorhexidina, s'aclarirà i s'assecarà completament.

Asèpsia cutània prèvia a la inserció del catèter. Utilitzar Solució de Clorhexidina Alcohòlica> 0,5% o Clorhexidina aquosa al 2%. En els casos d'hipersensibilitat a aquesta, utilitzar Solucions iodades o alcohol al 70%. Categoria IA

Aplicar l'antisèptic sobre la pell neta, realitzant cercles concèntrics des de l'interior cap a l'exterior. Categoria IB

Si fos necessari eliminar el borrissol cutani no rasurar amb fulla, usar talladora o tisores.

3. Mesures de barrera.

Ús de mesures de barrera total durant la canalització arterial. Utilitzar una tècnica asèptica. L'adopció de barreres de màxima esterilitat (gorra, mascareta, bata estèril, guants estèrils i llençol estèril gran que cobreixi al pacient) durant canalització arterial redueix substancialment la incidència de bacterièmia relacionada amb catèter (BRC). Categoria IA.

Les persones assistents a la inserció (educadors) han de complir totes les mesures anteriors i les col·laboradores amb el professional que està realitzant la inserció s'han de col·locar com a mínim gorro i mascareta.

4. Preparació

En funció de la vena escollida se seleccionarà la longitud del catèter tenint en compte les característiques del pacient (si és pediàtric o adult, el seu pes i constitució) i el costat d'inserció (dreta o esquerra) amb preferència de jugular dreta> jugular esquerra> femoral esquerra> femoral dreta.

A tenir en compte que l'accés des de via subclàvia només s'usa en casos excepcionals a causa de l'alta incidència d'estenosi que podria comprometre la vascularització del membre superior de forma ipsilateral. Categoria IA

5. Tècnica d'inserció.

Normalment s'aborda utilitzant la tècnica Seldinger ja descrita en els CVC. En aquesta elecció s'ha de valorar l'experiència del facultatiu, l'anatomia del pacient i la relació de risc / benefici en cada situació clínica. La freqüència de les possibles complicacions es minimitza amb l'ús de la canalització eco-dirigida i amb tècnica asèptica. Categoria IB

6. Comprovació de punta de catèter.

La punta dels catèters de vies superiors (jugular i subclàvia) s'ha de col·locar en la unió de la vena cava superior i l'atri dret i una vegada realitzada la inserció, s'haurà de comprovar la posició de la punta mitjançant una radiografia de tòrax. Per evitar recirculacions, la punta dels catèters femorals s'ha de situar en la vena cava inferior. Només aquestes posicions suporten els alts fluxos de sang requerits. 

4.5. Inici i fi del tractament. Test de flux i segellat del catèter

Per iniciar el tractament s'han de seguir els protocols de cada centre, però abans de començar hem de tenir en compte algunes observacions importants per assegurar-nos el bon funcionament del catèter i conseqüentment de l'eficàcia de la teràpia.

• S'ha d'aspirar el tancament d'heparina dels 2 lúmens uns 3 ml amb una xeringa de 5 ml i rebutjar la sang.
• Netejar als 2 lúmens amb 20 ml de solució salina estèril al 0,9%.
• Comprovar la permeabilitat dels lúmens realitzarem el test de flux. Amb una xeringa de 20 ml s'aspira la llum arterial intentant omplir la xeringa en 6s. Si s'aconsegueix sense cap dificultat, es té la seguretat que el catèter proporciona un flux superior als 200 ml/min.
• S'introdueixen els 20 ml de sang per la llum venosa i es comprova que es pot retornar al pacient en 6s, i que no dóna sensació de resistència.

Un cop finalitzat el tractament, el rentatge del catèter amb solució salina i posterior segellat amb heparina són bàsics per mantenir la permeabilitat de la via i el seu el bon funcionament del catèter, amb el propòsit d'evitar la formació de fibrina en les puntes i així poder obtenir un bon flux de sang quan necessitem usar-lo.

Aquestes són unes directrius per al segellat i bon funcionament del catèter de TCDE quan finalitzi el tractament, encara que hem de tenir en compte de seguir els protocols de cada centre.

1. Preparar 2 xeringues amb 20ml de SF al 0,9% per a realitzar el rentatge de les llums immediatament després de desconnectar les línies.
2. Encebar cada lumen del catèter amb la quantitat d'heparina que figura en el catèter. Aquest encebat s'ha d'efectuar amb pressió positiva per evitar l'entrada de sang en els orificis del catèter quan ja hem introduït l'heparina; hem d'introduir l'heparina de cop i, immediatament, pinçar la via per aconseguir un correcte segellat del catèter. Un cop heparinitzades els llums i posats els taps, es deixa segellat fins al seu pròxim ús. 

4.6. Complicacions més comunes

Moltes de les complicacions relacionades amb l'ús de catèters per TCDE ja les hem descrit en l'apartat de CVC. En aquest a punt ens centrarem només en les que estan relacionades amb els catèters per HD.

La majoria de les complicacions precoces poden evitar-se amb un correcte procediment de la inserció amb guia ecogràfica a temps real en mans expertes i amb l'adequat monitoratge del pacient durant el procediment i amb un control estricte per part d'infermeria en les primeres hores després de la implantació del catèter. Les complicacions sorgides després de la implantació d'un catèter per TCDE poden classificar-se en: 

• Complicacions primerenques:

o   Mecàniques: Hematoma, pneumotòrax, pneumotòrax, pneumomediastí, paràlisi del nervi recurrent laringi, punció arterial, embolisme aeri, taponament cardíac.

o   Mal posicionament. 

• Complicacions tardanes:

o   Infecció: És la complicació més freqüent i pot donar-se a tres nivells; orifici d'entrada, del catèter o bacterièmia.

o   Mal funcionament: Per recolzament, torsió contacte amb la paret del vas o oclusió parcial.

o   Pinçament i ruptura del catèter amb migració cap a les cavitats cardíaques.

o   Estenosi venosa: Relacionada amb la inserció del catèter en via subclàvia. Solen ser asimptomàtiques, però com ja hem comentat, pot comprometre a la circulació del membre superior.

o   Recirculació: A l'extrem arterial del catèter es produeix entrada de sang ja dialitzada i que torna a entrar al circuit i és novament depurada, ocasionant una disminució en l'aclariment de les substàncies objecte de la depuració. Això passa quan s'utilitzen les dues portes del catèter (arterial i venós) amb les línies hemàtiques de l'hemofiltre invertides (porta arterial i línia venosa i viceversa). Això comporta un increment de la recirculació que pot arribar al 20% l'efectivitat del tractament.

o   Trombosi: Pot ser parcial o total, intraluminal o extra-luminal. Pot relacionar-se amb el dipòsit de fibrina a la punta o els orificis de sortida, amb una compressió extrínseca, torsió o defecte en l’heparinització i segellat previ del catèter. 

5. CANALITZACIONS ARTERIALS

El monitoratge invasiu de la pressió arterial és el registre continu i exhaustiu de la pressió arterial mitjançant un catèter intra-arterial connectat a un transductor de pressió que tradueix l'ona de pressió en una ona elèctrica.

Aquest procediment va ser descrit per Peterson en 1949 com a sistema de control en el període peri-operatori de pacients inestables i actualment és el segon procediment més realitzat en les Unitats de Cures Intensives (UC) i en les Unitats Quirúrgiques. 

5.1. Indicacions i contraindicacions

Està indicada fonamentalment en tres situacions:

• Obtenir una via que permet el control continu de la pressió arterial.
• Inestabilitat hemodinàmica, ens donarà fiabilitat en el monitoratge hemodinàmica del pacient, facilitant l'ús de drogues vasoactives
• Per extracció de mostres de gasos arterials i analítiques, evitant així repetides puncions als pacients.

I entre les contraindicacions podem trobar-nos amb:

• Infeccions en el lloc de punció.
• Lesions arterials proximals al lloc de punció
• Cremades superficials o profundes a la zona
• Insuficiència arterial.
• Malalties vasculars; diabetis avançada, arteriosclerosi severa, isquèmia arterial
• Fístula arterio-venosa
• Trastorns severs de la coagulació 

5.2. Segons localització

Abans de procedir a canalitzar una via arterial haurem de tenir en compte els següents criteris de selecció i característiques de l'artèria a triar per evitar el màxim l'aparició de possibles complicacions:

-   Ha de tenir suficient diàmetre perquè el catèter no produeixi oclusió arterial o trombosi.

-   L'artèria ha de tenir una adequada circulació col·lateral (veure Test d'Allen)

-   Ha de ser de fàcil accés a les cures d'infermeria.

-   Còmoda per al monitoratge.

-   Evitar col·locar en zones fàcilment contaminables (V. art. Femoral)

-   No hi ha d'haver infecció ni alteracions cutànies a la zona escollida.

L'artèria radial és fàcilment accessible i presenta menys complicacions, encara que si la seva canalització és traumàtica pot ocasionar disfunció del nervi mitjà i, per la seva localització distal, l'ona de pressió, pot ser imprecisa. Es recomana assegurar-se l'existència de bona circulació col·lateral mitjançant la realització del Test d'Allen.

L'artèria braquial és la de segona elecció, ja que, per ser gran i molt propera a l'os, es pot estabilitzar molt bé, però té una circulació col·lateral d'escassa suplència. No usar en pacients pediàtrics per absència de circulació col·lateral.

L'artèria demanava dorsal és una altra opció disponible, encara que en el nostre entorn no és molt habitual la seva canalització.

L'artèria femoral té més risc d'hemorràgies i hematomes, major possibilitat de contaminació venosa (en cas d'extracció de mostres per a gasos) per estar molt propera a la vena femoral, més risc d'isquèmia si es lesiona l'artèria i risc d'infecció, ja que està propera a la zona púbica, el que dificulta l'asèpsia.

L'artèria axil·lar s'utilitza quan no es disposa d'altres accessos. 

5.3. Recursos humans

La inserció del catèter arterial es realitza per un metge amb experiència o un metge en aprenentatge amb la supervisió i ajuda d'un altre metge amb experiència. Necessita la col·laboració de personal infermer o TCAE.

Tot i que no és una tècnica que resulti complicada de realitzar si que cal conèixer una sèrie de qüestions prèvies a la seva inserció a més de com actuar davant les possibles complicacions derivades de la seva inserció, de manera que la canalització de l'artèria radial s'està convertint en una tècnica gairebé en exclusiva amb el personal d'Infermeria en les unitats de cures intensives. 

5.4. Descripció Test d'Allen

Previ a la punció, s'ha de realitzar el Test d'Allen el qual està indicat per valorar la circulació col·lateral amb la finalitat de protegir la mà d'una possible isquèmia en cas d'aparició de qualsevol complicació.

1. Col·locar la mà del pacient cap amunt.
2. Comprimir amb els dits índex i mig simultàniament les artèries radial i cubital. D'aquesta manera obstruïm el flux sanguini.
3. Li demanem al pacient que obri i tanqui la mà diverses vegades, el palmell de la mà quedarà pàl·lida.
4. Traiem els nostres dits que pressionaven l'artèria cubital i observem quant de temps triga a recuperar el color el palmell de la mà (el normal és que tard aproximadament 7 segons. Entre 8 segons i 14 segons és dubtós, més de 15 segons es considera resultat negatiu).
5. Repetirem el mateix amb l’arterial radial.
6. És molt dubtós avaluar-lo en pacient obès, edematós, cremats, ictèriques, anyencs. No es pot fer quan el pacient no pot col·laborar.

Font: https://www.shutterstock.com/es/image-vector/allens-test-vector-illustration-labeled-physical-1676811871

5.5. Tècnica d'inserció

Aplicarem les mateixes mesures preventives que en CVC.

1. Higiene de mans. Categoria IA

L'ús de guants no ha d'excloure la higiene de mans.

Rentada de mans amb aigua i sabó antisèptic quan les mans estan visiblement brutes o contaminades amb material proteic, sang o un altre fluid corporal. (40 - 60 segons)

En presència de mans visiblement netes sense restes orgàniques mitjançant fricció amb preparats de base alcohòlica. (20 - 30 segons)

2. Preparació de la pell.

Neteja de la zona de punció amb aigua i sabó de Clorhexidina, s'aclarirà i s'assecarà completament.

Asèpsia cutània prèvia a la inserció del catèter. Utilitzar Solució de Clorhexidina Alcohòlica> 0,5% o Clorhexidina aquosa al 2%. En els casos d'hipersensibilitat a aquesta, utilitzar Solucions iodades o alcohol al 70%. Categoria IA

Aplicar l'antisèptic sobre la pell neta, realitzant cercles concèntrics des de l'interior cap a l'exterior. Alguns autors recomanen la seva aplicació mitjançant esprai. Categoria IB

Si fos necessari eliminar el borrissol cutani no rasurar amb fulla, usar talladora o tisores.

3. Mesures de barrera.

Ús de mesures de barrera total durant la canalització arterial. Utilitzar una tècnica asèptica. L'adopció de barreres de màxima esterilitat (gorra, mascareta, bata estèril, guants estèrils i llençol estèril gran que cobreixi al pacient) durant canalització arterial redueix substancialment la incidència de bacterièmia relacionada amb catèter (BRC). Categoria IA.

Les persones assistents a la inserció (educadors) han de complir totes les mesures anteriors i les col·laboradores amb el professional que està realitzant la inserció s'han de col·locar com a mínim gorro i mascareta.

4. Preparació

Utilitzarem conjunts de transductors d'un sol ús, en lloc de reutilitzables, quan sigui possible. Categoria IB

Prepararem el sistema transductor, connectant-lo al sèrum fisiològic. Purgar el sistema, evitant bombolles d'aire. Col·locar la vàlvula al nivell de l'aurícula dreta el pacient en posició horitzontal o de l'eix flebostàtic (4t espai intercostal de la línia mitjana axil·lar) amb el pacient elevat a 20º, 30º, 45º. Mantindrem tots els components de sistema de pressió estèrils. Categoria IA

Inflar el pressuritzador a 300 mm Hg, sempre per sobre de la TA del pacient.

5. Tècnica d'inserció:

En els adults, és preferible l'ús dels llocs d'inserció radial, braquial o dorsal del peu sobre els llocs d'inserció femoral o axil·lar per reduir el risc d'infecció. Categoria IB

Amb els dits índex i cor palparem el recorregut de l'artèria a l'almenys en dos punts.

Utilitzarem el Mètode de Seldinger; introduint el catèter amb un angle no superior als 30º seguint el recorregut de l'artèria, es retira l'agulla i si reflueix sang, l'artèria està canalitzada, si no és així s'anirà retirant el catèter a poc a poc fins a veure com reflueix i quan ho faci es canalitzarà la llum arterial, comprovant que la sang surt amb fluïdesa i és pulsatiu.

A través de l'agulla, s'introdueix la guia o pèl sense forçar.

Seguidament s'extreu l'agulla comprovant que la guia quedi dins de l'artèria i pressionant amb unes gases en el lloc de punció.

Introduir el catèter a través de la guia, havent tret aquesta per l'extrem distal del catèter abans d’introduir-lo.

Retirar els cabells quedant el catèter dins el vas.

Connectar el sistema transductor al catèter i el cable de connexió al monitor i verificar que l'ona de pressió arterial apareix en el monitor.

Fixar el catèter a la pell amb seda Nº 2/0. Netejar amb Clorhexidina o povidona iodada i fixar amb apòsits de fixació estèrils.

Calibrar el sistema realitzant el zero en el monitor, obrint el transductor a l'atmosfera

6. Cobrir punt de punció mitjançant apòsit transparent semipermeable estèril per permetre la visualització del punt d'inserció sense manipulacions; Categoria IA, o amb un apòsit de gasa si en el punt de punció persisteix sagnat. Categoria II

7. Registrar el procediment, fer constar data i hora, tipus, calibre del catèter i possibles incidents. 

5.6. Complicacions més comunes

Com ja hem descrit en punts anteriors, les complicacions de la inserció d'un catèter arterial són similars en un altre tipus de catèters.

• Hematomes o hemorràgies a nivell de la punció.
• Polsos descendits.
• Trombosi de l'artèria.
• Hemorràgia.
• Infecció.
• Embòlia gasosa cerebral.
• Lesió de nervis contigus.
• Isquèmia distal.
• Fístula arteriovenosa.
• Migració del catèter.

BIBLIOGRAFIA

• Tortosa i Moreno A., Reiriz Palacios J. Vasos sanguíneos. Sistema cardiovascular y linfático. Enfermera virtual. Barcelona: Col·legi Oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona; 2009 [acceso 10 ene 2021] Disponible en: https://www.infermeravirtual.com/esp/actividades_de_la_vida_diaria/ficha/vasos_sanguineos/sistema_cardiovascular_y_sistema_linfatico
• Villaescusa J. M. Residente CCV-H. U. M. V. Anatomía y fisiopatología del sistema vascular. Actualización de conocimientos de patología vascular. Hospital Universitario Marqués de Valdecillas. [ acceso 13 ene 2021] Disponible en: http://www.humv.es/estatico/enfermeria/Actualiz_conocimientos_patolg_vascular_MMII/2_anatomia_fisiologia_del_sistema_vascular.pdf
• Noriega Borge M. J., Open Course Ware. Fisiología Humana Universidad de Cantabria, 2011 [última actualización 12 jun 2017; acceso 11 ene 2021] Dpto. de Fisiología y Farmacología / Enfermería. Disponible en: https://ocw.unican.es/mod/page/view.php?id=537
• Wikipedia [Internet] [última actualización 17 sep 2020; acceso 13 ene 2021] Terapia Intravenosa. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_intravenosa.
• Arcomed Blog. Historia de la infusión intravenosa[Internet] Kloten, Switzerland: Arcomed [8 sep 2017; acceso 21 ene 2021] Disponible en: https://www.arcomed.com/es/historia-de-la-infusion-intravenosa/
• Torres Muñoz R., Marín Navarro L., Gallego Sánchez J. C., Cuidados de Enfermería en los Accesos Vasculares. Guía de Recomendaciones. Complejo Universitario Badajoz [Internet] 2018 [citado 20 dic 2020] Disponible en: https://www.areasaludbadajoz.com/Calidad_y_Seguridad_2016/Cuidados_enfermeria_accesos_vasculares.pdf
• Ardura Calvo D., García Casasola A., Nieto García E. J. El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera [Internet] 2019. Dulcinea: Ocronos. Revista médica [acceso 12 feb 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cateter-venoso-periferico-enfermeria/
• García Carranza Al., Caro Pizarro V., Quirós Cárdenas G., Monge Badilla M. J., Arroyo Quirós A. Catéter venoso central y sus complicaciones. Medicina. pierna. Costa Rica [Internet]. 2020 Mar [consultado el 29 de diciembre de 2020]; 37 (1): 74-86.    Disponible: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152020000100074&lng=en.
• Marino P. L. Catéteres vasculares. El libro de la UCI [Internet] Wolters Kluwer Health. 2014. P 3-17 [acceso 1 feb 2021] Disponible en: https://www.berri.es/pdf/EL%20LIBRO%20DE%20LA%20UCI/9788416004195
• Pineda F. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol  [Internet]. 2010  [citado  2021 Ene 25]; 29 (2): 246-249. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071885602010000200011&lng=es.
• Elenfermerodelpendiente. Uso de las luces de un Catéter Venoso Central par Enfermería: ¿qué va por dónde? [Internet] 11 jul 2018 [acceso 13 ene 2021] Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.com/2018/07/11/uso-de-las-luces-de-un-cateter-venoso-central-para-enfermeria-que-va-por-donde/
• Bodenham A. ACCESO VASCULAR | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. Vol. 28, Elseiver Enhanced Reader. 2017. p. 713–26. Disponible: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0716864017301141?token=5F0C4B0E110D7A248EFA6C45D9F07A981974D439E1573E7F28BED2F7ED43BCABB53972997A51F3EF98E569254D2729AE
• Hernández Hernández MA, Álvarez Antoñan C, Pérez-Ceballos MA. Complicaciones de la canalización de una vía venosa central. Rev Clin Esp. 2006; 206(1):50–3.
• Rodrigo Rivas T. Complicaciones mecánicas de los accesos venosos centrales. Rev Médica Clínica Las Condes. 2011; 22(3):350–60.
• Ciccioli FDPJL. Recomendaciones CDC Catéteres 2011 [Internet]. 2012. p. 100. Disponible:https://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/infectologia/Recomendaciones CDC catéteres 2011 traducida Fabiana.pdf
• Pineda F. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol. 2010; 29(2):246–9.
• Zamorano Antonio R.M., Camacho Reyes A., Ruiz Calzado M.R., Canalización de la arteria radial. Rev Técnica enfermera Portales Medicos.com [Internet] 25 ago 2017 [acceso 4 abr 2021] Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/canalizacion-arteria-radial-tecnica-enfermera/#:~:text=la%20arteria%20radial.,T%C3%A9cnica%20enfermera,el%20sistema%20arterial%20del%20paciente.
• Montalvo Bueno, C. Monitorización invasiva de la presión arterial. Indicaciones, técnica y cuidados de enfermería. Rev Triaje. Enf Ciudad Real. [Internet] 27 sep 2018 [acceso 4 abr 2021] Disponible en: https://www.enfermeriadeciudadreal.com/articulo_imprimir.asp?idarticulo=738&accion
• Cortés N, Fuentes M, López P, Mayo N, Porteiro M, Rodríguez M, et al. Procedimiento de inserción del catéter central de inserción periférica (PICC). Serv Gall Salud. 2019
• Sanz MM. La ecografía como método complementario para la implantación del catéter venoso central de inserción periférica (PICC). 2018; 15–193. Disponible en:https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484&info=resumen&idioma=SPA%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484&info=resumen&idioma=SPA%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servl
• Pallejà Gutiérrez E, López Carranza M, Jiménez Vilches P. Catéteres venosos de inserción periférica (PICC): un avance en las terapias venosas de larga permanencia. Nutr Clínica en Med. 2017; 11(2):114–27.
• Carrero Caballero C, García Velasco Sánchez Morago S, Triguero del Río N, Cita Martín J, Castellano Jiménez B. Actualización enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa. [Internet]. 2008. 41 p. Disponible en: http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf
• Ardura Calvo D., García Casasola A., Nieto García E.J., El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera. Rev Ocronos [Internet] 9 sep 2019 [acceso 23 mar 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cateter-venoso-periferico-enfermeria/
• Sosa Barrios RH, Burguera Vion V, Gomis Couto A. Accesos vasculares percutáneos: catéteres. Nefrol al día (Sociedad Española Nefrol [Internet]. 2018; 1:11. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-accesos-vasculares-percutaneos-cateteres-37
• Fernández-Quesada F, Ros-Vidal R, Rodríguez-Morata A. Catéteres centrales para hemodiálisis. Angiología. 2005; 57 (Supl 2):145–58.
• Santacruz E, Mateo-Lobo R, Vega-Piñero B, Riveiro J, Lomba G, Sabido R, et al. Colocación de catéteres centrales de inserción periférica (PICC) mediante control electrocardiográfico intracavitario (ECG-IC) de la punta del catéter. Nutr Hosp. 2018; 35(5):1005.
• Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, Moñux G, Martí-Monrós A, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Nefrología [Internet]. 2017; 37 (Supl1): 1–191. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.11.004
• Rodríguez Sola D., Tortosa Tortosa P., González Bernal M., Práctica y cuidados enfermeros en la hemofiltración continua en UCI.[Internet] Rev. Ocronos Dic 2020. Pág. Vol. III;nº8:1 [acceso 9 abr 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cuidados-enfermeros-hemofiltracion-continua-uci/
• Méndez Martínez C, García Suárez M, Juan Gómez A, Posada Barrios A, Aránzazu Mateo García M, Gutiérrez Rodríguez P. Canalización eco-guiada de vías venosas centrales de acceso periférico y vías arteriales por personal de enfermería. Tiempos Enfermería Y Salud [Internet]. 2017; 3(1): XX–XX. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2011.02.011
• Oulego I, Ferrer Á, Gil J, Salas A, López O, López JM, et al. Procedimientos ecoguiados. Soc Española Cuid. Pediátricos. 2018; 1–79.
• Águila M, Equivel L, Rodríguez C. Historia y desarrollo del ultrasonido en la Imagenología. Acta Médica del Cent. 2019; 13(4):601–15.
• Marraco-Boncompte M, Lorente-Roda BI, Echamendi-Hernández M, Yagüe-Gastón A, Martínez-Arangoa I, Lerín-Lebrero M. Incorporación de la técnica ecoguiada en la inserción periférica de vías centrales: un nuevo reto para enfermería en cuidados intensivos. Nurs (Ed española). 2019; 36(2):53–7.
• O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger PE, Garland J, Heard O, et al. Guía para la prevención de infecciones relacionadas con el catéter intravascular. Centers for Diseases Control and Prevention. Eti. 2011; 90.
• Programa Seguridad Pacientes Críticos. Proyecto Bacteriemia Zero. Ministerio de Sanidad. Gob. España 2009-2015 [acceso 15 abr 2021] Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/seguridad-pacientes-criticos/proyecto-bacteriemia-zero/
• OMS. Una atención limpia es una atención segura. Indicaciones para el lavado de manos, Jun 2012 [acceso 16 abr 2021] Disponible en: https://www.who.int/gpsc/tools/Five_moments/es/