1. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. CODIGO ICTUS.
1.1. Introducción
Las enfermedades cerebrovasculares están dentro de los trastornos más frecuentes y con peor pronóstico. Casi todas se caracterizan por una perdida y/o deficiencia neurológica focal de comienzo repentino. Entre ellas destacamos el accidente cerebrovascular (AVC) ya sea de origen isquémico o hemorrágico.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) se entiende por accidente cerebro vascular (ACV) “un síndrome clínico de desarrollo rápido debido a una perturbación focal de la función cerebral de origen vascular y de más de 24 horas de duración” (Minsal, 2013).
1.2. Etiología
Existen dos causas principales, la causa hemorrágica o la causa isquémica.
El accidente vascular cerebral isquémico está causado por una reducción abrupta y sostenida del flujo sanguíneo cerebral regional que conduce a la muerte celular. Puede ser causado por una placa de ateroma que se ha formado in situ o de origen embolico que ha migrado desde otro sitio.
En pocas horas los pacientes tienen una zona central de tejido cerebral irreversiblemente dañado que se conoce como núcleo del infarto y una zona perilesionar que puede recuperarse si se recupera el flujo de circulación, conocida como zona de penumbra.
1.3. Diagnóstico y Tratamiento
El tratamiento de los accidentes vasculares cerebrales tendrá como objetivo inmediato mejorar la irrigación de la zona y/o zonas afectadas.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en una historia clínica, exploración física combinado con pruebas complementarias como TAC craneal urgente para descartar procesos hemorrágicos o isquémicos.
Una vez corroborado el diagnóstico es importante planificar un plan de cuidados donde el objetivo primario es evitar y revertir el daño encefálico.
1.4. Actuación de Enfermería
- Control de constantes: detectar cambios (HTA, hTA, bradicardia, etc).
- Valoración del nivel de conciencia (escala de Glasgow).
- Mantener posición de la cabeza entre 30 y 45º (Posición semi-Fowler).
- Evitar aspiraciones traqueales innecesarias.
- Evitaremos estimular al paciente innecesariamente.
- Vigilar el estado de la piel, protección de las zonas de presión y aplicación de acidos grasos hiperoxigenados (AGHO).
- Correcta nutrición evitando las hipoglucemias y la maniobra de Valsalva. Administración de laxantes si fuera necesario.
- Examinar las reacciones oculares.
- Detectar la presencia de: vómitos, cefaleas, cambios sutiles (letargo, inquietud, respiración forzada, movimientos incontrolados, cambios intelectuales, etc.).
- Dejar un tiempo prudente, unos 15 minutos, entre cada uno de los procedimientos de enfermería.
- Colocar sujeción mecánica sólo cuando sea absolutamente necesario.
- Sedoanalgésia correcta. Valoración del dolor.
- Valorar la presencia de delirio.
- Proporcionar un entorno tranquilo, evitando el ruido excesivo.
2. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE
2.1. Introducción
El traumatismo craneoencefálico representa un grave problema de salud pública en los países desarrollados. El TCE constituye la primera causa de mortalidad entre la población inferior a los 45 años. Conlleva una elevada morbilidad e incapacidades con un elevado coste sanitario, social y económico.
2.2. Etiología
Podemos definir el traumatismo craneoencefálico grave (TCE) como toda acción de un agente mecánico externo que produce una alteración en las estructuras craneales e intracraneales que provoca lesiones neurológicas en mayor o menor grado.
La puntuación de la GCS es inferior a 9, lo que lleva a una situación potencialmente grave precisando la intubación orotraqueal.
La valoración del traumatismo craneoencefálico está encaminada a prevenir o tratar el daño secundario del sistema
2.3. Diagnóstico y Tratamiento
El paciente con un TCE suele ser un paciente politraumatizado, por tanto, se debe aplicar el protocolo de atención al trauma grave.
El tratamiento estará basado en la prevención de la lesión primaria, control de los mecanismos de lesión secundaria y cirugía en el caso de que convenga, para ello es necesario anticiparse a alteraciones sistémicas y neurológicas que se puedan presentar para poder tratarlas.
2.4. Actuación de enfermería
- Control de constantes.
- Mantener posición de la cabeza entre 30 y 45º (Posición semi-Fowler)
- Monitorización de la PIC.
- Evitaremos estimular al paciente innecesariamente.
- Vigilar el estado de la piel, protección de las zonas de presión y aplicación de acidos grasos hiperoxigenados (AGHO). Movilización pasiva.
- Vigilancia de sangrados, nariz, boca y conducto auditivo.
- Control de temperatura. Vigilar la hipertermia maligna.
- Correcta nutrición evitando las hipoglucemias y la maniobra de Valsalva. Administración de laxantes si fuera necesario.
- Control para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Proyecto neumonía zero. Fig1.
- Colocar sujeción mecánica sólo cuando sea absolutamente necesario.
- Sedoanalgésia correcta. Valoración del dolor
- Control de las crisis convulsivas.
3. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
3.1. Introducción
La hipertensión craneal es el aumento de la presión craneal, es decir, la cavidad craneal la constituyen el parénquima cerebral, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la circulación sanguínea (venas y arterias). Cuando se produce un aumento de presión de cualquiera de estos componentes, al ser una cavidad cerrada e inexpansible, se produce un aumento de la presión intracraneal con la aparición de varios síntomas.
3.2. Objetivos
Dos tercios de los pacientes con hipertensión intracraneal padecen la tríada de: papiledema, cefalea y vómitos, y la mayor parte de los restantes tienen por lo menos 2 de estos síntomas.
3.3. Medición y situaciones
Medición de la presión intracraneal: mediante un sensor intracraneal. Los valores normales entre 5 y 15/20 mmHg.
3.4. Actuación de enfermería
- Evitar posiciones de decúbito prono y de Trendelemburg.
- Mantener posición de la cabeza entre 15 y 30º (Posición semi-Fowler).
- Evitar aspiraciones traqueales innecesarias.
- Evitaremos estimular al paciente innecesariamente. Control de estímulos.
- Control de la hipercapmia. (PCO2>45mmHg). La presencia en exceso de CO2 provoca una dilatación de los vasos a nivel cerebral, y por consiguiente un aumento de la PIC.
- Posición correcta de la cabeza. La cabeza deberá estar alineada con el cuerpo: “Posición neutra”
- Evitaremos que la cadera del paciente esté excesivamente flexionada pues provocaría un aumento de la presión intraabdominal.
- Evitaremos que el paciente realice la maniobra de Valsalva. Administraciones laxantes
- Dejar un tiempo prudente, unos 15 minutos, entre cada uno de los procedimientos de enfermería.
- Colocar sujeción mecánica sólo cuando sea absolutamente necesario
- Registro de las convulsiones.
- Valorar el dolor del paciente. El dolor puede hacer aumentar la PIC.
4. MIASTEMIA GRAVIS
4.1. Introducción
La miastenia gravis es un trastorno neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga de músculos de fibra estriada, músculos esqueléticos.
4.2 Etiología
La miastenia gravis es un trastorno neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga de músculos de fibra estriada, músculos esqueléticos. Es la disminución en el número de receptores de acetilcolina activos en las uniones neuromusculares (sinapsis) que es causado por un ataque autoinmune de anticuerpos.
4.3. Diagnóstico y Tratamiento
El diagnostico se sospecha con base en la debilidad y fatiga de los músculos. Los músculos faciales, sobre todo los parpados y los extraoculares, manifestando diplopía y ptosis en las fases inciales. La debilidad facial ocasiona una expresión de “refunfuño” cuando el paciente intenta sonreir.
4.4. Actuación de enfermería
- Control de constantes
- Mantener posición de la cabeza entre 30 y 45º (Posición semi-Fowler)
- Evitaremos estimular al paciente innecesariamente.
- Vigilar el estado de la piel, protección de las zonas de presión y aplicación de acidos grasos hiperoxigenados (AGHO). Movilización pasiva.
- Correcta nutrición con un bueno control de la deglución, valorar la colocación de una sonda nasogástrica. Administración de laxantes si fuera necesario.
- Control para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Proyecto neumonía zero. Fig1.
- Colocar sujeción mecánica sólo cuando sea absolutamente necesario.
- Sedoanalgésia correcta. Valoración del dolor.
- Control ocular, evitando ulceras corneales.
- Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable.
5. CONVULSIONES Y ESTATUS EPILÉPTICO
5.1. Introducción
Las convulsiones es un fenómeno producido por descargas anormales, excesivas o actividad neuronal sincrónica del cerebro. Según con la distribución de las descargas, esta actividad anormal del sistema nervioso central (SNC) se manifiesta de diferentes formas, que va desde una llamativa actividad convulsiva (denominadas crisis convulsivas) hasta fenómenos subjetivos difíciles de advertir por un observador.
La epilepsia es un trastorno en el que una persona tiene convulsiones recurrentes debido a un proceso crónico. Así que la epilepsia es un fenómeno clínico más que una sola enfermedad ya que existen varias formas y causas de epilepsia.
El estatus epiléptico es la presentación más grave. El paciente presenta una crisis duradera o repetición de crisis de entre 20-30’ sin recuperación entre las mismas ni recuperación de la conciencia.
5.2. Etiología
Las crisis son la consecuencia de un desequilibrio entre el mecanismo de excitación e inhibición dentro del sistema nervioso central. Aunque muchos mecanismos de enfermedad subyacentes pueden producir epilepsia, se desconoce la causa de la enfermedad en aproximadamente el 50% de los casos de todo el mundo.
5.3. Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico es clínico y se basa en los datos obtenidos en la historia del paciente como en los observadores.
El tratamiento:
- en la fase incial: diazepam ev como dosis máxima 20mg (vigilar depresión respiratoria), clonazepam hasta un máximo de 2mg, uso de benzodiacepinas.
- en la fase establezida: fenitonia ev en perfusión, ácido valproico ev, levitiracetam ev
- en la fase refractaria: si ha precisaso IOT midazolam ev, propofol ev
Importante el manejo en UCI, intubación si depresión respiratoria, control de contantes continuo ya que pueden producir alteraciones del ritmo. Vigilar las complicaciones asociadas.
5.4. Actuación de enfermería
- Evitar posiciones de decúbito prono y de Trendelemburg.
- Mantener posición de la cabeza entre 15 y 30º (Posición semi-Fowler).
- Evitar aspiraciones traqueales innecesarias.
- Evitaremos estimular al paciente innecesariamente. Control de estímulos.
- Posición correcta de la cabeza. La cabeza deberá estar alineada con el cuerpo: “Posición neutra”
- Dejar un tiempo prudente, unos 15 minutos, entre cada uno de los procedimientos de enfermería.
- Colocar sujeción mecánica sólo cuando sea absolutamente necesario.
- Monitorizar las convulsiones y registro de ellas.
- Valorar el dolor del paciente.
- Mantener un espacio sin ruido, control de alarmas, luces.
6. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: MENINGITIS Y ENCEFALITIS
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) constituyen uno de los problemas más importante ya que de las decisiones futuras depende la supervivencia. Son frecuentes y figuran como diagnóstico diferencial de diversos síndromes neurológicos.
6.1. Encefalitis viral
La encefalitis es una inflamación del cerebro que puede tener diferentes causas infecciosas, como virus, bacterias, hongos y protozoos.
A diferencia de la meningitis, en la encefalitis hay afección del parénquima cerebral. Muchos pacientes diagnosticados de encefalitis también sufren una meningitis asociada, afección de la medula espinal o de las raíces nerviosas.
6.2. Meningitis bacteriana aguda
La meningitis aguda es una inflamación de las meninges que ocurre junto con infecciones víricas. Típicamente, se desarrolla a lo largo de los días y se resuelve rápidamente, o bien por si misma o con el tratamiento adecuado cuando se encuentra la etiología bacteriana. Por tanto, podemos definir como la meningitis bacteriana como una infección supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo que se acompaña de una reacción inflamatoria del sistema nervioso central (SNC) que puede cursar con disminución de la conciencia, convulsiones, aumento de la presión intracraneal y apoplejías.
6.3 Cuidados de enfermería
- Control de constantes.
- Mantener posición de la cabeza entre 30 y 45º (Posición semi-Fowler).
- Monitorización de la PIC en caso de signos de hipertensión craneal.
- Evitaremos estimular al paciente innecesariamente.
- Vigilar el estado de la piel, protección de las zonas de presión y aplicación de acidos grasos hiperoxigenados (AGHO). Movilización pasiva.
- Vigilancia del estado de la piel (petequias, exantema cutáneo).
- Control de temperatura.
- Correcta nutrición.
- Control para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Proyecto neumonía zero. Fig1.
- Control de estado neurológico1
- Sedoanalgésia correcta. Valoración del dolor
- Control de las crisis convulsivas.
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