TEMA 3. PATOLOGIES NEFROLÒGIQUES A UCI

1. INSUFICIÈNCIA RENAL AGUDA (IRA)

1.1. Definició

L’IRA és una síndrome clínica que normalment es pot revertir, encara que la seva severitat és variable, i que es caracteritza per un deteriorament de la funció renal en un curt període de temps, poden ser setmanes, dies o hores. L’IRA cursa amb un augment de les substàncies nitrogenades en sang, principalment la urea i la creatinina, ja que el ronyó és incapaç de mantenir l'homeòstasi del medi intern, el que produirà greus conseqüències clíniques si no es resol la situació, de vegades pot requerir un tractament substitutiu.

És més comú en persones que estan hospitalitzades, sobretot a la unitat de cures intensives. A més, sol ser secundària a una cirurgia complicada, una sèpsia, després d'una lesió greu o quan s'interromp el flux de sang als ronyons per algun motiu.

La característica principal en l’IRA és l'elevació brusca de les substàncies nitrogenades en la sang, que pot anar acompanyada o no d'oligúria (L’oligúria es defineix com un volum d'orina inferior a 400 ml / dia i l’anúria quan la quantitat és inferior a 100ml / dia.)

L’IRA també pot presentar-se sense presència d’oligúria (orina> 400ml / dia). De fet, és la forma més comuna, representant el 60% de les IRA, encara que poden passar més desapercebudes.

En els últims anys s'ha intentat posar ordre a la definició i classificació dels estadis de l'IRA, per així unificar criteris sobre el diagnòstic, pronòstic i tractament. El maig de 2004 es va realitzar a la Ciutat de Vicenza, Itàlia, el Segon Consens Internacional de el grup ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) En aquesta reunió d'experts, es va obtenir una escala de classificació de l'IRA coneguda com RIFLE que correspon a les paraules angleses risc (Risk), lesió (Injury), fallada (Failure), pèrdua perllongada de la funció renal (Loss) i fi irreversible de la funció renal (End). Aquesta classificació té en compte l'augment de les concentracions de creatinina sèrica, descens del volum urinari i posteriorment se li va agregar la taxa de filtració glomerular.

Per ampliar el Consens a les Societats Científiques i Organitzacions de Salut, es va crear la classificació AKIN i cinètica. Diverses Societats Nacionals i Internacionals de Nefrologia i Cures Crítiques van donar suport aquesta iniciativa per consensuar una definició d'IRA més clara. El 2007 es va publicar la classificació AKIN que és una versió modificada de la classificació RIFLE. En aquesta classificació es van realitzar quatre modificacions:

Les etapes de risc, lesió i la decisió es van reemplaçar per les etapes 1, 2 i 3, respectivament.
Es va afegir un augment de creatinina d’almenys 0.3 mg / dL a l'etapa 1.
Els pacients que inicien teràpia de reemplaçament renal automàticament es consideren com a etapa 3, independentment de la creatinina i el volum d'orina.
Es van eliminar les categories de pèrdua i malaltia renal en etapa terminal.

Els 3 graus de disfunció renal que han quedat definits són risc (risk), lesió (injury) i la decisió (failure).

ETAPA 1 (RISC):

És molt important tenir en compte factors com l'edat, la hidratació, l'estat hemodinàmic i conèixer el maneig dels fàrmacs nefrotòxics, per prevenir l’IRA, al seu torn, és fonamental identificar quins són els pacients més vulnerables, amb diabetis mellitus, els postoperats de cirurgia major, que pateixen altres malalties com mieloma múltiple ... Saber identificar permetrà actuar preventivament.

ETAPA 2 (LESIÓ):

Aquesta fase va des de la lesió, fins a l'aparició de la urèmia (acumulació de substàncies nitrogenades en sang, que normalment s'eliminen per l'orina i resulten tòxics per a l'organisme), pot durar unes hores o uns dies, en aquest moment és molt important implantar el tractament adequat, per intentar evitar l'evolució a la següent fase.

ETAPA 3 (DECISIÓ):

Aquesta fase es caracteritza per l'aparició de la urèmia. Pot cursar o no amb oligúria, i en un percentatge petit evoluciona amb anúria. Els pacients que presenten oligúria o anúria solen patir més complicacions, una evolució més lenta i una mortalitat més alta.

Al cap de 14 dies de la lesió inicial, sol començar una fase diürètica, que indica la recuperació de les nefrones i de la seva capacitat per produir orina. En el primer moment pot ser una orina ineficaç i els nivells de creatinina seguiran alts, fins i tot

pot ser necessària alguna sessió de diàlisi. Amb els dies l'orina es tornarà eficaç, millorarà el filtrat glomerular i els nivells d'urea i creatinina disminuiran.

Però aquestes classificacions encara es consideren incompletes per fer un diagnòstic d'IRA amb precisió.

Està clar que marcadors com urea, creatinina sèrica i volums urinaris no són sensibles ni específics per al diagnòstic de l'IRA, ja que no només es veuen afectats per canvis en la funció renal. En els últims anys s'està avançant en la detecció de marcadors d'insuficiència renal que permetin: realitzar un diagnòstic precoç per anticipar l'actuació; establir un diagnòstic diferencial entre diferents patologies; i establir un pronòstic. Entre aquests marcadors es troben molècules que es produeixen en les cèl·lules de l'organisme i que són filtrades, o bé altres que s'alliberen pel teixit renal a la sang o l'orina.

El biomarcador ideal d'IRA encara no existeix; encara que s'han descrit diversos que han demostrat la seva utilitat per al diagnòstic, seguiment i pronòstic de l'IRA així com per ajudar a decidir l'inici precoç de la teràpia de reemplaçament de la funció renal.

Imatge 7 Escales de classificació de la insuficiència renal aguda

Font: Insuficiència renal aguda / Nefrologia al dia

1.2. Classificació

Perquè el funcionament renal sigui normal s'han de complir 3 coses:

Perfusió sanguínia adequada.
Integritat del parènquima
Vies excretores permeables

L’IRA pot ser:

IRA prerenal:Es produeix una disminució del filtrat glomerular causa d'un problema de perfusió o una vasoconstricció renal important que no es pot compensar amb els mecanismes de regulació renals. Aquesta IRA és reversible si es recupera el flux sanguini, encara que si persisteix la causa desencadenant i es perllonga en el temps pot evolucionar a una IRA intrínseca o parenquimatosa.

IRA intrínseca o parenquimatosa:El problema es localitza en les estructures renals i pot afectar els glomèruls, els túbuls, l’interstici o els vasos renals. Se sol emprar el terme de Necrosi Tubular Aguda (NTA), ja que és la causa més freqüent d'IRA parenquimatosa, per parlar d'una alteració en el parènquima renal, encara que es desconegui la localització exacta de la lesió. El més freqüent és que es degui a una isquèmia renal mantinguda. Cal tenir en compte que hi ha altres factors que predisposen al dany renal, com l'edat avançada, pacients en coma o amb sedació, la deshidratació i l'existència d'altres malalties renals.

IRA Postrenal o obstructiva: Ocorre quan hi ha una disminució del filtrat glomerular per una obstrucció del flux de l'orina a qualsevol nivell del tracte urinari.

1.3. Fisiopatologia

IRA PRERENAL O FUNCIONAL

En algunes ocasions, per determinades circumstàncies, pot disminuir la perfusió renal i produir-se una disminució del filtrat glomerular, de manera que augmenten els nivells de les substàncies de rebuig de l'organisme i es manifesta amb un increment del nitrogen ureic en sang (BUN) i de la creatinina. Amb la disminució de flux renal, a més d'augmentar els nivells de nitrogen ureic i de creatinina, hi ha una disminució de l'aportació d'oxigen i nutrients a les cèl·lules renals.

Si la pressió sistòlica baixa de 90mmHg, disminueix el flux sanguini renal i, per tant, el filtrat glomerular. Si la tensió baixés de 50mmHg el filtrat cessa. En els casos d' hipoperfusió renal, el ronyó respon amb 2 mecanismes: l'autoregulació i l'activació de sistema renina-angiotensina. L'autoregulació consisteix en la vasodilatació de l'artèria aferent que és la que permet l'entrada de sang a el glomèrul i al seu torn la vasoconstricció de l'arteriola eferent que és la que permet la sortida de sang del glomèrul, així es retarda la sortida i augmenta el filtrat glomerular. El sistema renina-angiotensina permet una reabsorció del sodi i de l'aigua, la qual cosa augmenta el volum intravascular i millora la perfusió renal. Per descomptat, aquests mecanismes són limitats i si la situació és greu s'instaura l’IRA. L’IRA es pot produir en deshidratació, hipotensió arterial, hemorràgia aguda, insuficiència cardíaca congestiva, etc. Aquest tipus d'IRA normalment va acompanyada d'oligúria. Si el volum d'orina baixa de 500 ml / dia, encara que el ronyó funcioni correctament, significarà que no s'estan eliminant totes les substàncies de rebuig i es produirà una concentració de productes nitrogenats en sang (azotemia). Aquest tipus d'IRA és reversible reposant el flux plasmàtic. Com que no hi ha necrosi del teixit renal, la retenció de les substàncies nitrogenades reverteix abans de les 24 hores d'haver aconseguit una adequada perfusió renal. Encara que si la causa que ha provocat la mala perfusió persisteix, podria evolucionar a una necrosi tubular aguda i una IRA intrínseca o parenquimatosa.

La causa prerenal o funcional és la més freqüent d'IRA, representa un 70-80% del total.

IRA INTRÍNSECA O PARENQUIMATOSA

Ocorre quan es produeix un dany en l'estructura renal. Hi ha dany tissular agut del parènquima renal i la localització del dany pot ser glomerular, vascular, tubular o intersticial. La forma més freqüent d'insuficiència renal intrínseca és la necrosi tubular aguda (NTA), i la causa més comuna de NTA és la isquèmia renal i la lesió renal per tòxics endògens o exògens.

Isquèmia: Cal tenir en compte que una IRA prerenal pot derivar en una IRA intrínseca o parenquimatosa per isquèmia, si la causa que ha desencadenat la mala perfusió renal s'allarga en el temps o és molt greu. La mala perfusió pot provocar lesions en les cèl·lules tubulars i podria acabar en un dany renal establert. Reparar aquest dany pot portar dies o setmanes després de restaurar la perfusió renal. És la causa més freqüent d'IRA intrínseca.
Lesió per tòxics (Nefropatia tubulointersticial): Una causa d'IRA

parenquimatosa o intrínseca són els nefrotòxics (endògens o exògens) amb toxicitat directa sobre les cèl·lules tubulars com alguns antibiòtics (aminoglicòsids, cefalosporines, vancomicina ...), alguns anestèsics, els contrastos radiològics, els pigments (mioglobina, hemoglobina), els metalls (mercuri, plom, arsènic ...) i algunes malalties sistèmiques (mieloma múltiple, sarcoïdosi, tuberculosi ...) Altres actuen modificant l'hemodinàmica renal, com els fàrmacs blocadors el sistema renina angiotensina i els antiinflamatoris no esteroidals. L'associació d'antiinflamatoris, blocadors el sistema renina angiotensina i diürètics suposa un factor de risc per desencadenar IRA en els pacients d'edats avançades.

A més, el ronyó es pot danyar per altres motius, com poden ser problemes vasculars com la malaltia ateroembòlica, els embolismes o les trombosis en artèries o venes renals o per glomerulopaties.

L’IRA intrínseca o parenquimatosa pot acompanyar-se d’oligúria, anúria o volums normals d'orina. En qualsevol cas, l'orina és poc concentrada en productes nitrogenats.

IRA POSTRENAL U OBSTRUCTIVA

Encara que els ronyons funcionin amb normalitat i compleixin les seves funcions de filtrar, reabsorbir i secretar si es produeix una obstrucció en qualsevol punt del tracte urinari, que obstaculitza el flux d'orina, aquestes funcions es poden veure alterades. Per tant, és un problema de tipus obstructiu que pot ocórrer en diferents nivells: uretral, vesical o ureteral. La causa més freqüent és l'estenosi i la litiasi. Si l'obstrucció és bilateral cal descartar la hiperplàsia prostàtica. En aquests casos, també passa que si l'obstrucció es perllonga en el temps podria derivar a una IRA intrínseca o parenquimatosa.

L’IRA Postrenal o obstructiva representa aproximadament el 10% dels casos d'IRA.

1.4. Epidemiologia i pronòstic

L’IRA extrahospitalària és en la seva gran majoria IRA prerrenal, representa un 70% de les totals i un 17% són per causes obstructives. L’IRA suposa una complicació en el 5% dels pacients ingressats a l'hospital, però aquesta xifra augmenta en el cas de les unitats de crítics, a l'UCI una tercera part dels pacients es complica amb una IRA. A les plantes d'hospitalització es deu normalment a isquèmia, fàrmacs, contrastos ... En les unitats de vigilància intensiva es deu a múltiples causes i es relaciona amb fallada multiorgànica. En el medi hospitalari més de la meitat dels casos d'IRA és per causes prerrenales, un 40% són IRA parenquimàtiques i un 5% són per causes obstructives. Aquesta complicació augmentarà els dies d'ingrés del pacient i augmenta el risc de mort.

La mortalitat és molt variable: oscil·la des del 15% a l’IRA de la comunitat a més del 50% dels que necessiten tractament substitutiu en UCI.

Si el pacient sobreviu, gairebé sempre recuperarà la funció renal, encara que alguns dels pacients amb IRA severa, un 10-20%, necessitaran tractament substitutiu a l'alta. D'ells alguns recuperaran funció renal i podran deixar la diàlisi, encara que és freqüent que amb el temps evolucionin a una insuficiència renal crònica.

1.5. Diagnòstic

Realitzar una bona història clínica, és un element fonamental per al diagnòstic d'aquest i qualsevol altra síndrome clínica. En pacients amb IRA és molt important realitzar una completa anamnesi perquè, juntament amb l'exploració física i la resta de les proves complementàries, es pot determinar l'etiologia de l'IRA i el tractament més adequat.

1. ANAMNESI

Antecedents personals:

Analítica prèvia: mostra el grau d'insuficiència renal actual i si hi havia una possible nefropatia prèvia.
Consum de fàrmacs nefrotòxics.
Traumatismes o convulsions (per la rabdomiòlisi).
Cirurgia o anestèsia prèvies.
Malaltia sistèmica possiblement associada a nefropatia.
Consum de drogues.
Malalties infeccioses (VHC, VHB, VIH), ja que aquests pacients poden desenvolupar processos glomerulars, fracàs renal per antiretrovirals i desenvolupar una nefropatia VIH, HTA maligna ...

Clínica de prostatisme.

Símptomes d' uremia greu (Astènia, anorèxia, vòmits, convulsions, etc.)

Malalties actuals que puguin produir un fracàs renal funcional.

Ingesta de líquids i el ritme de diüresi en els dies previs. El volum d'orina eliminat en 24 hores no té molt valor diagnòstic, encara que permet classificar l’IRA en oligúrica i no oligúrica. En cas d’anúria s'ha de pensar en xoc o retenció aguda d'orina, com a primeres opcions.

Seqüència d'instauració d'oligoanuria. Una anúria brusca, sol indicar una causa vascular (embòlia o trombosi de l'artèria renal bilateral o unilateral en monorré), uropatia obstructiva i de forma menys freqüent necrosi cortical o glomerulonefritis necrotitzant. La diüresi fluctuant és típica de la uropatia obstructiva.

2. EXPLORACIÓ FÍSICA

L'exploració física començarà per valorar l'estat general del pacient. És a dir, estat de consciència, hidratació, coloració de la pell i perfusió distal. Es procedirà a una valoració respiratòria, si necessita o no oxigen, freqüència respiratòria, si el pacient està dispneic, utilització o no de la musculatura accessòria ... Mirarem la temperatura.

Es valorarà també la seva situació hemodinàmica, freqüència i ritme cardíac, tensió arterial i situació venosa, seguit d'auscultació cardiopulmonar. La valoració abdominal servirà per determinar la mida dels òrgans, localitzar possibles punts dolorosos o inflamats, si hi ha o no peristaltisme. Cercar adenopaties cervicals, axil·lars i inguinals i descartar l'existència d'hèrnies complicades. Inspeccionar les extremitats a la recerca de ferides, mossegades o picades o punxades que hagin donat lloc a l'entrada directa de toxines o microorganismes o a substàncies que indirectament hagin causat dany renal després produir, per exemple, rabdomiòlisi.

3. PROVES COMPLEMENTÀRIES

Bioquímica. S'hi han d'incloure els següents paràmetres: glucosa, urea, creatinina, sodi, potassi, calci, clor, proteïnes totals, CK i transaminases.

Si la creatinina basal és normal o

Si la creatinina basal és> 3 mg / dl, es considera diagnòstic d'IRA un increment ≥ 1 mg / dl al dia.

Per valorar correctament el grau de funció renal, s'ha d'utilitzar la fórmula d'aclariment de creatinina. (Vist en el Tema 2, apartat 2: Filtració glomerular)

A l’IRA que cursa amb oligúria, és freqüent trobar una hiperpotassèmia.

És freqüent trobar una hipocalcèmia, encara que és rar que el calci sèric sigui menor de 8 mg / dl.

Una CK elevada d'origen muscular pot ser degut a una rabdomiòlisi com etiologia de l'IRA.

Hemograma. Pot ser d'utilitat en el diagnòstic diferencial entre IRA i IRC (Insuficiència Renal Crònica). En aquesta última, se sol acompanyar d'anèmia. A més, si hi ha leucocitosi pot ser que la causa de l'IRA sigui una sèpsia d'origen sistèmic.

Anàlisi d'orina. Cal valorar la presència d' ions, urea, creatinina, excreció fraccional de sodi i sediment urinari.

A l’IRA prerenal apareixerà una orina concentrada (osmolaritat urinària> 400 mOsm / kg) i concentració de creatinina elevada amb eliminació de sodi baixa i excreció fraccional de sodi (EFNa) <1%. A més, apareix la densitat urinària elevada (> 1015).

A l’IRA parenquimatosa, l’ EFNa serà> 1% (excepte en els casos de la rabdomiòlisi i toxicitat per contrastos) i l’osmolalitat urinària serà

Gasometria. És freqüent trobar acidosi metabòlica. Cal tenir en compte que en els casos lleus el pH pot ser normal.

ECG. Pot servir per identificar possibles trastorns electrolítics, com ara la hiperpotassèmia.

Rx. d'abdomen. Permet observar les formes renals i les possibles anomalies, que podrien ser a causa de masses renals. A més, és d'utilitat per detectar imatges càlciques sugerents de litiasi. De vegades, es pot apreciar també augment en la mida de la pròstata i la mida vesical (especialment si hi ha globus vesical).

Rx. de tòrax. Aquesta prova ens donarà informació a nivell cardíac i pulmonar. Servirà per valorar possible patologia per sobrecàrrega.

Ecografia d'abdomen. Es tracta d'una exploració fonamental en el diagnòstic de la insuficiència renal. Gràcies a ella, podrem identificar un possible problema obstructiu i veure la mida real dels òrgans. Això últim és molt important per a diferenciar entre IRA i IRC, ja que en aquesta última els ronyons són més petits del normal. Una mida renal inferior a 10 cm suggereix IRC.

TAC abdominal. Serveix per diagnosticar patologies que provoquin problemes d'obstrucció, que no es puguin veure a l'ecografia. No està indicat el seu ús de rutina.

Ecografia-Doppler. Permet valorar la patologia vascular renal. Tampoc està indicat el seu ús en urgències de manera sistemàtica, però sí de forma ambulatòria.

Arteriografia i Gammagrafia renal. S'han de realitzar quan hi ha la sospita de vasculopatia obstructiva (trombosi o embòlia d'artèries renals) com a causa de l'IRA.

Biòpsia. És una tècnica que es realitza de manera ecoguiada, efectuant un tret de forma directa, tot i que evidentment, comporta uns riscos. Com ja hem dit una de les causes més comunes d'IRA és la NTA, aquesta tècnica s'ha de fer quan s'hagi descartat aquesta etiologia i es sospitin altres causes com vasculitis d'un vas petit, glomerulonefritis .... De vegades, també s'utilitza quan la causa de l'IRA és una NTA que s'allarga molt en el temps i no es resol (després de 2 o 3 mesos d'evolució). La biòpsia està indicada sobretot en pacients trasplantats de ronyó, per diferenciar entre NTA, intoxicació per immunosupressors o rebuig renal.

1.6. Manifestacions clíniques

Els signes i símptomes dependran de la gravetat de l’IRA. Quan ja hi ha una acumulació de substàncies nitrogenades en la sang apareixerà la síndrome urèmica que és el conjunt de signes i símptomes que sorgeixen com a conseqüència de la fallada renal. Una de les manifestacions és l'augment del BUN (de 10 a 20 mg / dl / dia) i de la creatinina (de 0,5 a 1 mg / dl / dia), tots dos productes residuals del metabolisme. En casos de sèpsia o traumatismes, la taxa d'augment del BUN pot arribar a sobrepassar els 100 mg / dl / dia. En els traumatismes, i a conseqüència d'una destrucció muscular, l'augment de la creatinina també pot ser superior.

A mesura que evoluciona la síndrome urèmica, comencen a manifestar-se també signes i símptomes a nivell neurològic. Inicialment hi ha una dificultat en la parla i la comunicació i això pot anar evolucionant a confusió, estupor, agitació, psicosi, mioclònies, síndrome de cames inquietes, convulsions i coma.

Poden produir-se també manifestacions gastrointestinals com nàusees i vòmits, anorèxia, singlot ...

Apareix també una acidosi metabòlica per l'alliberament de gran quantitat d’ hidrogenions i la disminució en la producció de bicarbonat en les cèl·lules renals. En aquesta situació els pulmons intentaran compensar el pH hiperventilant, eliminant així l'excés d'anhídrid carbònic (respiració de Kussmaul) podent aparèixer símptomes neurològics com la somnolència que progressa a estupor i coma.

Una de les complicacions més greus és la hiperpotassèmia (nivells superiors a 5,5mEq / l.) Ja que hi ha un alliberament de potassi intracel·lular al medi extracel·lular per l'acidosi metabòlica i el catabolisme. A més, el problema pot agreujar-se per l'administració de potassi exogen a través d'algunes medicacions. La hiperpotassèmia pot manifestar-se amb canvis en l’ECG.

La hiponatrèmia és una altra de les manifestacions que es produeixen en aquest procés, degut principalment a l'excés de líquid per via oral o endovenosa, el catabolisme i la destrucció hística que allibera aigua a l'espai extracel·lular.

També pot aparèixer hipocalcèmia.

Altres complicacions són la hipertensió arterial, l'edema i la insuficiència cardíaca congestiva, provocades per la retenció d'aigua i sal.

Pot produir-se també anèmia i alteracions en el sistema immunològic, afavorint l'aparició d'infeccions.

1.7 Tractament mèdic

El tractament del fracàs renal pot estar dirigit a:

La prevenció: Pretén reduir el risc d'IRA en aquelles situacions o pacients que siguin susceptibles de desenvolupar una fallada renal, com per exemple després d'una cirurgia major, per rabdomiòlisi, per xoc sèptic, hipovolèmia o cardiogènic, per la utilització de nefrotòxics ...
L'etiologia: Dirigit a tractar les causes de l'IRA.
Les conseqüències: Dirigit a tractar les complicacions de l'IRA.
Substituir: Substituirà les funcions renals amb diàlisi.

TRACTAMENT PREVENTIU

La primera mesura és identificar com més aviat quins són els pacients amb major risc de complicar amb una IRA, per així intentar evitar-ho, com són els pacients amb edat avançada, amb diabetis mellitus o els pacients amb hepatopaties o cardiopaties.

Quan un pacient està en xoc, reposarem volum ja sigui amb seroteràpia o hemoderivats, segons quina sigui la causa del xoc. Si tot i això no millora, serà necessari iniciar tractament amb inotròpics que milloren la despesa cardíaca i, per tant, la perfusió renal. El fàrmac d'elecció és la noradrenalina.

D'altra banda, cal evitar sempre que es pugui la utilització de fàrmacs nefrotòxics, (com són l’amikacina i la gentamicina) i si no és possible, prendre un seguit de mesures per al seu control exhaustiu. Cal realitzar controls analítics dels nivells d'aquests fàrmacs (No tots els fàrmacs s'eliminen igual, especialment en pacients crítics) i també controls d'urea i creatinina en sang. A més, caldrà ajustar les dosis d'aquests fàrmacs als seus nivells sèrics i també ajustar els intervals de dosificació, mantenir una bona hidratació del pacient i sempre que sigui possible no fer servir més d'un fàrmac nefrotòxic.

Quan s'hagi d'administrar un contrast per a realitzar una prova diagnòstica, prèviament cal assegurar una bona hidratació del pacient amb alguna càrrega de volum pautada pel metge. A més, també s'hauria d'ajustar la dosi de contrast a la seva funció renal. Cal realitzar controls analítics per veure els nivells de creatinina 48h després de l'administració del contrast.

En el cas que presentin una rabdomiòlisi, especialment d'origen traumàtic, el fet de forçar la diüresi (administrant volum i bicarbonat sòdic endovenós) també disminueix el risc de patir fracàs renal.

Tractament etiològic

Sigui quina sigui la causa de l'IRA hem de tenir en compte unes mesures generals:

Pes i balanç hídric diari.
Mantenir una diüresi major de 600 cc / dia.
Mantenir pressió arterial adequada.
Control hídric: Líquids totals = Pèrdues insensibles.
+ Diüresi.
Dieta amb baix contingut de proteïnes i potassi.
Aportació calòric adequat.
Quelants de fòsfor: si hi ha hiperfosfatèmia.

El tractament etiològic es refereix a tractar les causes que han provocat l’IRA. Si la fallada està produït per deshidratació es recomana l'administració de cristal (sèrum fisiològic al 0,9% o hipotònic al 0,45% o solucions balancejades com Ringer® lactat o Plasmalyte®) o amb hemoderivats en hemorràgies severes. S'ha de valorar el volum intravascular mesurant la PVC (Pressió venosa central) o la PCP (Pressió capil·lar pulmonar). Quan aparegui oligúria i valors de PVC menors a 10-12 mmHg o de PCP menors a 15-20 mmHg pot ser indicatiu de manca de volum. Si tot i reposar amb líquids segueix persistint l’oligúria estaria indicat fer servir fàrmacs inotròpics per millorar la despesa cardíaca. El fàrmac d'elecció és la noradrenalina.

Els diürètics només es recomanen per evitar la sobrecàrrega de volum en pacients que responen al diürètic. La utilització de furosemida en perfusió per tractar l’oligúria dóna menys problemes d’ ototoxicitat que si s'administra en bolus. Encara que el més recomanable és una bona hidratació sense necessitat de diürètics.

En el context d'una sèpsia, el tractament antibiòtic adequat, la reposició de líquids i el manteniment d'una tensió arterial mitjana per sobre de 70 mmHg, són factors que milloraran la supervivència del pacient. Tot i això pot ser necessari tractament substitutiu, en aquests casos, la mortalitat augmenta.

A l’IRA obstructiva, el servei d'urologia és el que ha de resoldre l'obstrucció amb sondatge uretral, cateterització ureteral, nefrostomia ... o el que sigui més adequat. Després de resoldre l'obstrucció cal seguir vigilant la volèmia i l'estat electrolític del pacient.

TRACTAMENT DE LES POSSIBLES COMPLICACIONS

Les complicacions es poden derivar de la situació del pacient, del propi tractament o de les proves diagnòstiques realitzades. L'actuació infermera s'ha d'encaminar a evitar l'aparició d'aquestes complicacions en la mesura del possible ia saber identificar els signes i símptomes que indiquen l'aparició d'aquestes.

Desequilibri hidroelectrolític derivat de l'IRA:

Es refereix a les alteracions del contingut d'aigua i electròlits de l'organisme i a les alteracions de l'equilibri àcid-base. Per evitar-les és important seguir les següents mesures:

Registrar correctament les entrades i sortides i realitzar un balanç cada 24 / h.

Registrar el pes del pacient cada 24 / h., ja que també dóna informació sobre el balanç hídric.
Evitar la hiperhidratació. Normalment, quan un pacient està a l'UCI és portador de moltes perfusions de seroteràpia, sedació, analgèsia, drogues vasoactives ... Per evitar una sobrecàrrega de volum, cal diluir les diferents medicacions en el mínim volum possible. La reposició de líquids hauria de ser equivalent a la suma de les pèrdues insensibles, el volum de diüresi i altres possibles sortides del pacient, per intentar així evitar el balanç positiu.
Detectar els signes i símptomes propis d'una sobrecàrrega de volum, com l'edema.
Detectar signes i símptomes d'edema agut de pulmó com dispnea, crepitants, secrecions escumoses i rosades, taquicàrdia, hipertensió ...
Detectar signes i símptomes d' hiperpotassèmia que té una repercussió directa sobre la conducció dels impulsos elèctrics. De manera que es poden produir canvis en l'electrocardiograma que poden derivar en una parada cardíaca.
Tractament dietètic per mantenir l'equilibri iònic. Control de la
Hiperfosfatèmia amb restricció d'aliments rics en fòsfor i control de la hiponatrèmia amb dieta hiposòdica i restricció de líquids.

Infecció derivada d'alteracions en el sistema immunitari o a conseqüència de procediments invasius.

És la complicació més important del fracàs renal, suposa el 75% de les morts. Les infeccions apareixen per la posada en pràctica de procediments invasius que trenquen les barreres mucocutànies, com la canalització de catèters, sondes, la intubació orotraqueal ... I per problemes immunitaris derivats de la urèmia.

Mesures d'asèpsia: És molt important que infermeria mantingui de manera estricta les mesures d'asèpsia en la realització de les cures i que respecti les mesures d'aïllament per evitar així infeccions creuades. Cal valorar l'estat de tots els dispositius (sondes, catèters) per detectar qualsevol signe d'infecció. Realitzar les cures necessàries seguint els protocols de cada unitat i canviar-los quan presentin signes d'infecció. A més, retirarem els tractaments invasius com més aviat millor, per evitar possibles focus d'entrada.
Signes d'infecció: Cal un control de la temperatura cada 2h. Cal vigilar els signes d'infecció local, per exemple, en el punt d'inserció de les vies i ferides com són l'enrogiment, la tumefacció i la supuració. A nivell respiratori, els canvis en el patró respiratori i les secrecions purulentes i en les vies urinàries, la disúria, la piuria ... S'ha d'administrar tractament antibiòtic, si escau, segons la pauta mèdica. L'administració dels antibiòtics s'ha de fer dins dels 15minuts de l'hora programada, per mantenir els nivells en sang. Si cal s'extrauran hemocultius (tècnica estèril).

Hemorràgia derivada d'alteracions hematològiques o al tractament amb anticoagulants

Minimitzar el risc de producció de ferides (afaitar amb maquineta elèctrica, utilitzar raspall de dents suau, etc.).
Realitzar els mínims procediments invasius que requereixiel pacient.
Detecció precoç de signes i símptomes d'hemorràgia: Control hemodinàmic
(Taquicàrdia, hipotensió), control analític (hemoglobina, hematòcrit i coagulació). Vigilar la presència d'hematomes, epistaxi, hemoptisi, hematúria, sagnat gàstric ..
Administració del tractament pautat pel metge per evitar i prevenir hemorràgies. Hi ha el risc d'hemorràgia digestiva per l'efecte tòxic de la urea sobre les plaquetes, per això són necessaris els protectors gàstrics.
Si es produeix una hemorràgia causada pel tractament amb heparina, administració de protamina segons pauta mèdica.

Desnutrició deguda a les nàusees i vòmits o la inapetència

Detecció dels signes i símptomes propis de la desnutrició.
Pes diari
Determinar la dieta més adequada amb el dietista, tant pel que fa a calories com als nutrients, per reduir la producció de productes nitrogenats, ja que la urea és un producte de degradació de les proteïnes, per això cal proporcionar la major part de les calories en forma d'hidrats de carboni.
La via d'administració de la nutrició pot ser enteral o parenteral, però preferiblement utilitzarem l’enteral, ja que és la més fisiològica. Si es fa servir la via enteral s'haurà de valorar la seva tolerància seguint els protocols de la unitat.
Administració de tractament antiemètic segons pauta mèdica.

1.8 Tractament amb teràpia de reemplaçament renal (TRR)

Està universalment acceptat que l'inici de les TRR ha d'estar basades en l’IRA amb algun dels següents criteris:

Oligúria: diüresi
Anúria:
Hiperpotassèmia> 6,5 mEq / l.
Acidosi severa: pH <7,0
Azotemia: urea> 30 mm.ol / l.
Creatinina> 265 mmol / l.
Edema pulmonar resistent a diürètics.
Urèmia (encefalopatia, pericarditis, miopatia i neuropatia urèmiques).
Na> 155 mEq / el
Hipertèrmia> 40 ºC.
Sobredosi amb tòxics dialitzables.

Aquests criteris determinen l'inici de TRR, si es compleix un dels punts es pot pensar en iniciar la TRR, si es compleixen 2, hauria d'iniciar i si es compleixen 3 és urgent que s'iniciï la teràpia.

Una altra forma d'identificar i analitzar la insuficiència renal aguda és mitjançant la classificació RIFLE (risk, injury, failure, loss, end), que avalua la intensitat de la fallada renal segons els nivells de filtrat glomerular i el volum de flux urinari.

Per descomptat, el tractament ha de ser individual per a cada pacient, de manera que en cada cas, es valorarà que modalitat de diàlisi és la més adequada segons les necessitats del pacient, i també es tindrà en compte la viabilitat de realitzar el procediment.

1.9 Cures d'infermeria

L’IRA no sol ser motiu d'ingrés en una unitat de cures intensives, sinó que sol aparèixer com a complicació per l'estat de gravetat del pacient ja ingressat a l'UCI per altres motius. Les cures d'infermeria han de dirigir llavors, a la prevenció de l'aparició de l'IRA o evitar-ne les complicacions en el cas que ja hagi aparegut.

El pacient ha de tenir monitoratge hemodinàmica. Cal monitorar el ritme cardíac, per detectar possibles canvis en l'electrocardiograma per alteracions del potassi. Monitoratge de la tensió arterial, amb la canalització d'un catèter arterial i monitoratge de la pressió venosa central amb la canalització d'una via central.

Cal monitorar el ritme diürètic, es procedirà al sondatge vesical del pacient. Cal tenir en compte les recomanacions per evitar les Infeccions del Tracte Urinari (ITU) realitzades des del projecte ITU -Zero. Existeixen 5 punts claus per prevenir l'ITU:

1. Assegurar la indicació del sondatge uretral.

Monitoratge estricte de la diüresi en el pacient crític. Control del balanç hídric.
Baix nivell de consciència. Sedació profunda.
Ús perioperatori per procediments quirúrgics seleccionats (cirurgia urològica; genitourinària; raquis-lumbar i intervencions perllongades).
Maneig de la retenció aguda d'orina o obstrucció urinària.
UPP categoria III / IV zona sacre-coxígea en pacients amb incontinència.
Mesura de confort en tractament pal·liatiu. Procés a la fi de la vida.

2. Inserir la sonda uretral de manera asèptica.

Per a la inserció:

Correcta higiene de mans.
Higiene de la zona genitourinària (aigua i sabó).
Antisèpsia del meat urinari.
Utilitzar lubricant estèril d'un sol ús.
Realitzar el sondatge amb tècnica asèptica.
Triar la sonda de menor calibre i amb port per a presa de mostres.
Connectar al sistema col·lector.

Per al manteniment:

Revisar la indicació del sondatge diàriament.
Higiene de mans abans i després de manipular la sonda.
Higiene diària del meat (aigua i sabó).
Mantenir el sistema col·lector per sota el nivell de la bufeta, evitant que toqui a terra.
Mantenir el flux d'orina lliure d'obstruccions i acodaments
Mantenir sempre el sistema tancat, sense permetre desconnexions.
No realitzar rentats vesicals de forma rutinària.
Fixar la sonda a la cuixa del pacient, per evitar traumatismes uretrals.
Canviar diàriament la zona de fixació externa de la sonda, per evitar lesions.
Buidar la bossa col·lectora regularment en un recipient per a cada pacient, evitant el contacte entre el recipient i la clau de drenatge de sistema col·lector.
No realitzar canvis rutinaris de sondes ni sistemes col·lectors.

3. Mantenir el sistema de drenatge urinari sempre tancat.

4. Mantenir el circuit permeable, amb la bossa col·locada sempre per sota el nivell de la bufeta.

5. Avaluar diàriament la necessitat del sondatge urinari i retirar quan no sigui necessari.

Si el patró d'evacuació urinària és normal es retirarà la sonda.

I si no ho és valorar el sondatge intermitent, un col·lector urinari o el bolquer en cas d'incontinència.

NO FER

Utilitzar antisèptics i antibiòtics en la higiene diària.
Utilitza antimicrobians profilàctics en la inserció, manteniment o retirada de la sonda uretral.
Canviar de forma rutinària i periòdica la sonda uretral.
Realitzar rentats vesicals.
Prendre cultius si no es sospita infecció, excepte per a estudis de colonització.
Utilitzar de forma rutinària sondes impregnades d'antimicrobians.
Pautar tractament antimicrobià en la bacteriúria asimptomàtica.

CATÈTER DOBLE J

És un catèter de derivació urinària. És un dispositiu tubular, multiperforat i amb els extrems flexibles que es col·loca a l'interior dels urèters per mantenir el flux urinari quan hi ha alguna obstrucció per litiasi, tumor, compressió extrínseca, estenosi, inflamació, lesió ureteral ... Es col·loca per endoscòpia transuretral. Un dels extrems se situa a la pelvis renal i l'altre a la bufeta permetent el pas d'orina del ronyó a bufeta.

Nefrostomia

La nefrostomia és un procediment que es realitza per drenar l'orina de ronyó. Consisteix en inserir un catèter de fi calibre a través de la pell fins al ronyó per evacuar l'orina. Es realitza quan hi ha un problema que dificulta el recorregut fisiològic de l'orina, produint l'acumulació d'aquesta en el ronyó que pot alterar el funcionament renal. Pot ser temporal o definitiva.

Sobretot durant les primeres hores de la realització d'aquestes tècniques cal vigilar la permeabilitat dels drenatges per detectar si hi ha alguna obstrucció que no deixa passar l'orina.

POSSIBLES PROBLEMES DE LA NEFROSTOMIA:

Obstrucció del catèter:

Hem de sospitar que el catèter està obstruït si ha disminuït el volum de diüresi i si el pacient es queixa de dolor lumbar.

Cal comprovar la permeabilitat del catèter per torn, fent rentats amb 3 cc de sèrum fisiològic i aspirar per comprovar que es recuperen Com a màxim s'utilitzaran 5cc ja que la pelvis renal pot acollir només de 4 a 8cc.

Infecció:

Entre un 30% i un 45% de les infeccions nosocomials tenen el seu origen en un focus urinari. Aquestes infeccions perllonguen l'estada a l'hospital.

Els mecanismes de contagi més comuns són:
Contaminació en el moment de la col·locació.
A través de les mans del personal.
Migració retrògrada dels microorganismes a través del catèter.
Per material contaminat.

Sortida del catèter:

Si deixa de sortir orina pel catèter hem de sospitar una obstrucció o sortida del catèter. Es recomana registrar la mesura del catèter després de la seva col·locació, per comprovar que no es mou en els dies posteriors.

Sagnat

Després de la seva col·locació pot sagnar lleument. S'hauran de realitzar rentats per evitar la seva obstrucció.

Cal vigilar que no hi hagi hematúria intensa, sobretot en els pacients anticoagulats.

Fuga d'orina peridrenatge

Si és abundant el catèter s’ha de canviar. Intentar mantenir la pell fora del contacte amb l'orina per evitar lesions cutànies.

Dermatitis

A causa de l'adhesiu de la borsa, es pot originar una dermatitis. Rentar la pell amb aigua i sabó, assecar i utilitzar cremes barrera.

Sagnat al retirar la nefrostomia

Després de retirar la nefrostomia es pot produir un sagnat, aquest pot ser extern (a través del punt de punció) o intern. Per detectar-ho, si no és visible, s'ha de vigilar l'estat hemodinàmic i l'aspecte de l'orina. Els signes hemodinàmics són baixada brusca de la tensió arterial i taquicàrdia, que s'acompanyarà d'un dolor agut i hematúria. S'avisarà immediatament a metge.

BIBLIOGRAFIA

Cutillas B. Generalidades (Sistema urinario)- Definición del sistema urinario. [Internet]. Enfermera virtual. Barcelona: Col·legi Oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona; 2009. [consultado 10 enero 2021]. Disponible en: www.infermeravirtual.com
Cutillas B. Vías urinarias (Sistema urinario)- Las vías urinarias extrarrenales. [Internet]. Enfermera virtual. Barcelona: Col·legi Oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona; 2009. [consultado 10 enero 2021]. Disponible en: www.infermeravirtual.com
Cutillas B. Riñones (Sistema urinario). [Internet]. Enfermera virtual. Barcelona: Col·legi Oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona; 2009. [consultado 10 enero 2021]. Disponible en: www.infermeravirtual.com
Cutillas B. Riñones (Sistema urinario)-Las nefronas. [Internet]. Enfermera virtual. Barcelona: Col·legi Oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona; 2009. [consultado 10 enero 2021]. Disponible en: www.infermeravirtual.com
Cutillas B. Riñones (Sistema urinario)-Inervación e irrigación. [Internet]. Enfermera virtual. Barcelona: Col·legi Oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona; 2009. [consultado 11 enero 2021]. Disponible en: www.infermeravirtual.com
Rouviere H.; Delmás A. Anatomía Humana: descriptiva, topográfica y funcional. 9a ed. Masson, 1988. Williams P. L.; Warwick R. Anatomía de Gray. Salvat, 1992.
Manzanedo J.D. Alteraciones renales. Màster en cures d´Infermeria al malalt crític. Universitat de Barcelona. 20019-2020.
Andrés E. Prevención primaria y secundaria del fracaso renal agudo. En: Net À, Roglán A, editores. Disfunción renal aguda en el paciente crítico. Barcelona: Ars Medica; 2009. p. 31---53.
Torras A. Fisiopatología y diagnóstico del fracaso renal agudo. En: Net À, Roglán A, editores. Fracaso renal agudo. Barcelona: Springer-Velarg Ibérica; 1999. p. 1---19.
Montoliu J. Prevención y tratamiento del fracaso renal agudo. En: Net À, Roglán A, editores. Fracaso renal agudo. Barcelona: Springer-Velag Ibérica; 1999. p. 59---65.
Romero M.; Delgado P.; De la Cueva L. Revisión de conocimientos sobre el fracaso renal agudo en el contexto del paciente crítico. Enfermería intensiva. [Internet] 2013 [ Consultado 15 marzo 2021]; 11. Disponible en www.elsevier.es/ei.
Francisco Javier Gaínza. Nefrología al día. Insuficiencia Renal Aguda. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/317. Consultado 2 de marzo 2021.
Gutiérrez Rodríguez P. TÉCNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN RENAL EXTRACORPÓREA EN EL PACIENTE CRÍTICO: FUNDAMENTOS Y COMPONENTES DEL SISTEMA DE TERAPIA. TEYS [Internet]. 19 de diciembre de 2020 [citado 31 de marzo de 2021];2(9):14-9. Disponible en: https://tiemposdeenfermeriaysalud.es/journal/article/view/101
Pérez. A. Técnicas continuas de depuración extracorpórea (TCDE). Màster en cures d´Infermeria al malalt crític. Universitat de Barcelona. 20019-2020.
Muñoz M. Técnicas continuas de depuración extracorpórea para enfermería. Ed. Elsevier. Barcelona. España. 2012.
Catalán R.M. Indicaciones de las Técnicas Continuas de Depuración Extrarenal. EUE Bellvitge, UB, 13 y 14 de marzo, 2013.
Sánchez C. Componentes I: Catéteres, cuidados y manipulación del acceso venoso. EUE Bellvitge, UB, 13 y 14 de marzo, 2013.
Mateos A. Componentes II: Circuitos, membranas y líquidos. EUE Bellvitge, UB, 13 y 14 de marzo, 2013.
Ortuño M.; Vallès C. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES. EUE Bellvitge, UB, 13 y 14 de marzo, 2013.
Muñoz M. Optimización de las Técnicas de Depuración Continuas. EUE Bellvitge, UB, 13 y 14 de marzo, 2013.
Muñoz M. Optimización de las Técnicas de Depuración Continuas. EUE Bellvitge, UB, 13 y 14 de marzo, 2013.
Camacho F. Anticoagulación del circuito con Citratos. EUE Bellvitge, UB, 13 y 14 de marzo, 2013.
Catalán M.; Nuvials X. “PROYECTO ITU-ZERO” Prevención de la infección urinaria relacionada con la sonda uretral en los pacientes críticos ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Ministerio de Sanidad, Semicyuc, SEEIUC. España. 2018-2020
Ortuño M. Protocolo “Maneig de Tècniques Contínues de Reemplaçament Renal amb el monitor Multifiltrate Fresenius amb citrat”. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona. 2020.
Ortuño M. Protocolo “Maneig de TCRR amb el monitor Prismaflex. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona. 2019.