TEMA 5. LA LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN UCI.

1. INTRODUCCIÓN

Desde la reflexión ética hay una máxima que dice “no todo lo técnicamente posible es éticamente admisible”. Los servicios de medicina intensiva son áreas con una alta dotación tecnológica y humana centrados en resolver los problemas de salud. La tecnología médica es capaz de intervenir cada vez con mayor potencia y agresividad en los procesos de salud y enfermedad de las personas. Esta capacidad, que en principio es deseable, tiene también sus inconvenientes. Cuando la enfermedad llega a un punto de irreversibilidad o no es posible una calidad de vida mínima aceptable, es cuando los profesionales tenemos razones para pensar en limitar el esfuerzo terapéutico.

2. LA JUSTIFICACIÓN ÉTICA DE LA LET/LTSV

Justificación ética de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) o también denominado limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) (utilizaremos indistintamente ambos términos)

Principio de no maleficencia: El médico responsable del paciente tiene el deber de no poner tratamientos que sean maleficentes, es decir, que estén claramente contraindicados, aunque estén solicitados o consentidos por el paciente. El médico debe de poner los medios indicados (con consentimiento del paciente) y no los contraindicados. Las dudas surgen cuando el tratamiento o las técnicas a aplicar sean las indicadas para la patología del paciente, pero nos encontremos en un punto de evolución de la enfermedad de no indicación.

Principio de justicia: Partimos de que las políticas sanitarias a través de las dotaciones económicas limitan las prestaciones de servicio. La cartera de servicios hace referencia al conjunto de técnicas, tecnologías y procedimientos basados en el conocimiento y la experiencia científica que permiten hacer efectivas las prestaciones seleccionadas. En la asistencia sanitaria pública, que predomina la justicia distributiva y la justicia social, no se puede exigir que financie un tratamiento no indicado y caro, aunque este sea solicitado por el paciente. El principio de autonomía queda limitado por el principio de justicia. Resumiendo, el racionamiento de la asistencia sanitara es debido a las políticas sanitarias imperantes en ese momento.

Principio de autonomía: quizás el más importante cuando tratamos la LTSV. Se basa en la renuncia del paciente y desde la parte asistencial, surge el principio de beneficencia, en la que estamos obligados a hacer el bien al paciente, fundamentándonos en lo que el paciente considera beneficioso para él.

Principio de beneficencia: -Obligación de hacer el bien al paciente- Deberemos tener presente lo que el paciente considera beneficioso para él. En el concepto del bienestar consideraremos no sólo la situación médica, sino también y sobre todo, los fines y valores del paciente. No pretenderemos hacer el bien (beneficencia) sin tener en cuenta sus ideas y parecer, o incluso, actuar en contra de estas. En este sentido actuar para preservar la vida no es siempre un bien para el paciente, está en función del tipo de vida que se va a mantener y la valoración que el paciente haga de esta.

Respecto a los criterios tenemos tres elementos a valorar:

Voluntades anticipadas. Está recogido tanto en los textos Éticos de carácter internacional con validez jurídica para quién lo suscribe: Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y la biomedicina – Oviedo 1997- dice: “Serán tomadas en cuenta los deseos expresados con anterioridad a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de poder expresar su voluntad” como en la normativa legal vigente: Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en el que explícitamente reconoce el “documento de instrucciones previas” Documento en el que la persona expresa su voluntad si llegado el momento no puede llegar hacerlo personalmente y puede hacer referencia tanto a los cuidados y tratamiento de su salud como al destino de su cuerpo u órganos, una vez haya fallecido.
Juicio sustitutivo. Se intenta averiguar que hubiera hecho el paciente, en las circunstancias que concurren, si fuera competente, en función de sus valores.
Mejor interés. Cuando no hay conocimiento disponible y suficiente del paciente y sus valores, se usa el criterio de mejor interés, es decir, lo que la comunidad racional en esas circunstancias entendería que es el “mejor interés” o “mayor beneficio” general para el paciente protegiendo su bienestar.

BIBLIOGRAFÍA

Gracia D, Judez J (eds). Ética en la práctica clínica. 1ª edición. Madrid: Triacastela; 2004
Montero F, Morlans M. Para deliberar en los comités de ética. 1ª edición. Barcelona; Fundación Doctor Robert;2009
Gracia D. Fundamentos de Bioética.3ª edición. Madrid: Triacastela; 2008
García A. Me da que pensar las nuevas tecnologías. Bioética Complutense. 2018; junio (34): 26 – 27.
Domingo T. ¿Qué es esto que llamamos bioética? La bioética como ciencia estricta. Bioética Cpmplutense. 2017; junio (30): 7-9
Racomanacions als professionals sanitaris per a l’atenció als malalts al final de la vida. Comité de Bioética de Catalunya. Fundación Victor Grifols i Lucas: 2010
Vera Carrasco Oscar. ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS. Rev. Méd. La Paz [Internet]. 2015 [citado 2021 Abr 16] ; 21( 1 ): 61-71. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582015000100009&lng=esBibliografía con puntos y en Vancouver.
Velasco Sanz Tayra. Voluntades anticipadas y consentimiento informado en Medicina Intensiva. Rev. Bioética y Derecho [Internet]. 2020 [citado 2021 Abr 21] ; ( 48 ): 41-59. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872020000100004&lng=es. Epub 11-Mayo-2020
Subiela García José Antonio, Abellón Ruiz Juan, Celdrán Baños Ana Isabel, Manzanares Lázaro José Ángel, Satorres Ramis Bárbara. La importancia de la Escucha Activa en la intervención Enfermera. Enferm. glob. [Internet]. 2014 Abr [citado 2021 Abr 23] ; 13( 34 ): 276-292. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412014000200013&lng=es.
Henneman EA, McKenzie JB, Dewa CS. Una evaluación de las intervenciones para satisfacer las necesidades de información de las familias de pacientes en estado crítico. Soy J Crit Care. 1992 Nov;1(3):85-93. PMID: 1307911.
BOE-A-2002-22188 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188&tn=2
Palomo Navarro Manuel, López Camps Vicent. Intensive Medicine. Bioethical aspects. Information and communication. Rev. Bioética y Derecho [Internet]. 2020 [citado 2021 Abr 24] ; ( 48 ): 23-39. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872020000100003&lng=es. Epub 11-Mayo-2020.
Ribeiro Cristina Aparecida Pereira da Silva, Trovo Monica Martins, Puggina Ana Cláudia. Relatos de vida y fotografía de pacientes sedados en UCI: ¿estrategia de humanización posible?. Enferm. glob. [Internet]. 2017 [citado 2021 Abr 25] ; 16( 47 ): 453-495. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412017000300453&lng=es. Epub 01-Jul-2017. http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.16.3.257291
Lana Letice Dalla, Mittmann Paloma Stumpf, Moszkowicz Catherina Isdra, Pereira Carla Chaves. Los factores estresantes en pacientes adultos internados en una unidad de cuidados intensivos: una revisión integradora. Enferm. glob. [Internet]. 2018 [citado 2021 Mayo 01] ; 17( 52 ): 580-611. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412018000400580&lng=es. Epub 01-Oct-2018. https://dx.doi.org/10.6018/eglobal.17.4.307301
Herrera-Pecoc DA-MAC-S. Habilidades de comunicación en enfermeras de UCI y de hospitalización de adultos. Enfermería Intensiva. Julio - Septiembre 2017;95-140.
Garrido-Molina JM. Comunicación de malas noticias en el ámbito prehospitalario [Internet]. 2020. Disponible en: https://doi.org/10.20318/recs.2020.4791
Ignacio Baeza Gómez LCQH, editor. Proyecto "Humanizando los Cuidados Intensivos", nuevo paradigma de orientación de los Cuidados Intensivos. Rev Bio y Der. 2020;48:111–26.
DUQUE DELGADO, L., RINCÓN ELVIRA, E., & LEÓN GÓMEZ, V. APOYO EMOCIONAL DE LAS FAMILIAS A LOS PACIENTES EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Revista Ene De Enfermería, febrero (2020). http://www.ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ RECIBIDO: Febrero 2020 ACEPTADO: Mayo 2020
Sgreccia E. Manual de Bioética. I Fundamentos y ética biomédica. Madrid: Biblioteca de autores cristianos; 2009
Gallardo y Francisco Javier Cabrera Godoy ASGAS. Estrés del paciente en UCI: Factores desencadenantes y papel de la enfermera para evitarlo. En: 978-84-697-5195- AI, editor. Cuidados, aspectos psicológicos y actividad física en relación con la salud Volumen III. ASUNIVEP; 2017. p. 333–8.
Moraga IV. El síndrome de Burnout en profesionales de enfermería de unidades de cuidados críticos. [Facultad de Enfermería]: UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA; 2017 -2018.
Alba Martín R. Estrés laboral en Enfermería: La escasez de personal actual en cuidados intensivos. Enfermería del Trabajo. 2015;5(22-5–2015):76–81.
Araujo Hernández M, García Navarro S, García-Navarro EB. Approaching grief and death in family members of patients with COVID-19: Narrative review. Enferm Clin. 2021 Feb;31 Suppl 1:S112-S116. English, Spanish. doi: 10.1016/j.enfcli.2020.05.011. Epub 2020 May 19. PMID: 32723623; PMCID: PMC7236700.
Consuegra-Fernández Marta, Fernández-Trujillo Alejandra. La soledad de los pacientes con COVID-19 al final de sus vidas. Rev. Bioética y Derecho [Internet]. 2020 [citado 2021 Mayo 07] ; ( 50 ): 81-98. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872020000300006&lng=es. Epub 23-Nov-2020.
María del Carmen Ortego; Santiago López; María Lourdes Álvarez; María del Mar Aparicio.