1. RISC D'ÚLCERES PER PRESSIÓ
Els professionals de la salut tenen com a objectiu prioritari la curació dels pacients, però al mateix temps han de proporcionar-los un entorn segur i minimitzar els riscos que poden interferir en el procés de recuperació.
Els pacients ingressats en una Unitat de Cures Intensives (UCI) requereixen una atenció directa i diària de professionals, per evitar l'aparició d'UPP o aconseguir la seva curació. Això eleva considerablement la càrrega assistencial per a infermeria i genera un augment de costos i estada hospitalària, de manera que la prevenció d'UPP és de vital importància en aquest tipus de serveis sanitaris.
Els factors que predisposen al desenvolupament d'una UPP són els factors intrínsecs i extrínsecs.
Així doncs, en el procés de producció de la UPP hi ha dos elements clau:
● Les forces de pressió, fricció o cisalla.
● La disminució de la resistència dels teixits a aquestes forces.
Per tant, en la formació de les UPP s'identifiquen tres tipus de forces: pressió, fricció i cisalla i en la disminució de la resistència dels teixits a aquestes forces, un conjunt de factors extrínsecs, intrínsecs o la combinació de tots dos, que propicien la disminució a la tolerància dels teixits a les forces mecàniques.
● Els factors intrínsecs: Es vincula amb la condició física del pacient. Són molt difícils de canviar (Edat, alteració oxigenació tissular, hipotensió, Anema, hipòxia, edemes, ICC, hipoventilació, cremats, IMC ...)
● Els factors extrínsecs: S'associen amb l'ambient del pacient. Determinen la magnitud, extensió i tipus de forces que treballen a nivell de la superfície cutània, així com les propietats mecàniques de les capes superiors de la pell (Immobilitat, posició prono, desnutrició, sedació, dispositius com sondes, estada prolongada hospitalària, tabac ... )
Davant la presència d'una úlcera per pressió (UPP), el tractament ha d'anar encaminat a aconseguir la cicatrització en el menor temps possible, evitant al màxim les possibles complicacions.
Determinar l'etiologia de la UPP és fonamental per orientar les mesures de tractament apropiades. La mesura de tractament més eficaç és eliminar la causa i, si això no fos possible, minimitzar-la: un UPP produïda per pressió no cicatritzarà mentre no s'elimini la pressió sobre la zona.
2. SISTEMA DE CLASSIFICACIÓ DE LES UPP
2.1. Categoria I: Eritema
Aquesta categoria defineix la pell intacta amb enrogiment no blanqueable d'una àrea localitzada generalment sobre una prominència òssia. La pell fosca pigmentada pot no tenir pal·lidesa visible; el seu color pot diferir de la pell dels voltants.
L'àrea pot ser dolorosa, ferm, suau, més calenta o més freda en comparació amb els teixits adjacents. La Categoria I pot ser difícil de detectar en persones de tons de pell fosca.
2.2. Categoria II: Úlcera de gruix parcial
La pèrdua de gruix parcial de la dermis es presenta com una úlcera oberta poc profunda amb un llit de la ferida entre rosat i vermellós, sense esfàcels.
També pot presentar-se com una butllofa intacta o oberta / trencada plena de sèrum o de sèrum sanguinolent. L’hematoma suggereix lesió de teixit profund Aquesta categoria / estadi no hauria d'emprar per descriure esquinçaments de la pell, cremades provocades per l’esparadrap, dermatitis associada a la incontinència, la maceració o l’excoriació.
2.3. Categoria III: Pèrdua total del gruix de la pell
Pèrdua completa del gruix de la roba.
El greix subcutani pot resultar visible, però els ossos, tendons o músculs no es troben exposats. Poden aparèixer esfàcels. Pot incloure cavitacions i tunelitzacions.
Altres característiques: La profunditat de les úlceres per pressió de categoria / estadi III varia segons la seva localització en l'anatomia del pacient. El pont del nas, l'orella, l'occipital i el mal·lèol no tenen teixit subcutani (adipós) i les úlceres de categoria / estadi III poden ser poc profundes. Per contra, les zones amb adipositat significativa poden desenvolupar úlceres per pressió de categoria / estadi III extremadament profundes. L'os o el tendó no són visibles o directament palpables.
2.4. Categoria IV: Pèrdua total de gruix dels teixits
Pèrdua total de gruix del teixit amb os, tendó o múscul exposats. Poden aparèixer esfàcels o escares. Inclou sovint cavitacions i tunelitzacions.
La profunditat de l'úlcera per pressió de categoria/estadi IV varia segons la seva localització en l'anatomia del pacient. El pont del nas, l'orella, l'occipital i el mal·lèol no tenen teixit subcutani (adipós) i aquestes úlceres poden ser poc profundes. Les úlceres de categoria/estadi IV es poden estendre al múscul i/o a les estructures de suport (per exemple, la fàscia, tendó o càpsula de l'articulació) i pot provocar l'aparició d'una osteomielitis o osteïtis. L'os/múscul exposat és visible o directament palpable.
2.5. No estadiable: profunditat desconeguda
Pèrdua del gruix total dels teixits on la base de l'úlcera està completament coberta per esfàcels (grocs, canyella, grisos, verds o marrons) i/o escares (canyella, marró o negre) en el llit de la ferida. Fins que s'hagin retirat suficients esfàcels o l'escara per exposar la base de la ferida, la veritable profunditat, i per tant la categoria/estadi no es pot determinar.
3. CURES DE LA UPP
La neteja de la llera de la ferida és el primer pas en la cura de la mateixa i un dels més importants. El seu principal objectiu és retirar restes orgàniques i inorgànics, exsudats i deixalles metabòlics presents en la lesió, per tal de:
● Rehidratar la superfície de la ferida
● Preservar la pell perilesional
● Disminuir el risc d'infecció
● Facilitar la valoració de la mida i extensió de la lesió
3. ESCALES VALORACIÓ ÚLCERES PER PRESSIÓ
Una escala de valoració del risc de desenvolupar UPP (EVRUPP) és un instrument que estableix una puntuació en funció d'una sèrie de paràmetres considerats com a factors de risc.
OBJECTIUS
Els objectius de l'aplicació d'una escala de valoració del risc d'UPP serien:
● Identificar de forma precoç als pacients que poden presentar UPP basant-se la presència de factors de risc.
● Proporcionar un criteri objectiu per a l'aplicació de mesures preventives en funció del nivell de risc.
● Classificar els pacients en funció del grau de risc, amb fins d'estudis epidemiològics o d'efectivitat.
AVANTATGES
● Assegura l'assignació eficient i efectiva de recursos preventius limitats.
● Serveix de suport de les decisions clíniques.
● Permet l'ajust de casos, en funció del risc en estudis epidemiològics.
● Facilita el desenvolupament de protocols de valoració del risc.
● Serveix com a prova en casos de litigis.
3.1. Història de l'origen de la creació de les escales de valoració UPP
La primera escala de valoració del risc de desenvolupar una UPP descrita a la literatura va ser exposada el 1962 per Doreen Norton, juntament amb McLaren i Exton-Smith en el curs d'una investigació sobre pacients geriàtrics. De l'Escala de Norton s'han derivat múltiples escales (Gosnell, Ek, Nova, EMINA, etc.), encara que altres autores han utilitzat diferents criteris per desenvolupar les seves escales, com Waterlow, Cubbin-Jackson, etc.
El 1985, Barbara Braden i Nancy Bergmstrom van desenvolupar la seva escala per donar resposta a les limitacions de l'escala NORTON. Van crear un esquema conceptual en el qual van ressenyar, van ordenar i van relacionar els coneixements existents sobre les UPP, la qual cosa els va permetre definir les bases d'una EVRUPP (escala valoració-risc úlceres per pressió).
Això gènere la creació dels criteris exigibles a una EVRUPP, els requisits mínims necessaris per avaluar i validar una escala. Aquests criteris serien:
● Alta sensibilitat: definida com l'habilitat d'un test o escala per identificar correctament als pacients que tenen la malaltia o condició entre tots els de risc.
● Alta especificitat: definida com l'habilitat del test o escala per identificar correctament als pacients que no tenen la malaltia o condició entre els que no són de risc.
● Bon valor predictiu: tant positiu, entès com quants dels pacients amb úlcera han estat catalogats de risc entre el total que la desenvolupen, com negatiu, entès com quants pacients sense úlcera han estat catalogats sense risc entre el total dels que no l'han desenvolupat.
● Ser fàcil d'utilitzar.
● Que presenti criteris clars i definits que evitin al màxim la variabilitat entre interobservadors.
● Aplicable en els diferents contextos assistencials.
La validació d'un instrument, en aquest cas una escala, permet demostrar que realment està mesurant allò per al que es va construir. Per tant, a l'haver definit una escala com un instrument que permet identificar els pacients amb risc de desenvolupar UPP, cal validar-les, per poder determinar si realment són eficaços o no per prevenir el desenvolupament d'aquestes lesions.
Com a norma general, es considera que una escala està validada quan té dos o més treballs que demostren la seva eficàcia.
ESCALES VALIDADES MÉS UTILITZADES
Vam trobar un gran nombre d’EVRUPP a l'hora de la pràctica clínica, atès que és una eina que es troba en contínua investigació i desenvolupament.
Entre aquest conjunt d'escales, es poden trobar algunes per a ús general en qualsevol context assistencial i altres destinades a pacients o contextos específics: cures crítiques, pediatria, atenció domiciliària.
3.2. Escala Norton
Va ser creada el 1962 per Doreen Norton al Regne Unit, actualment segueix sent útil tot i que s'ha anat adaptant i enriquint amb diferents modificacions. Ara es tenen en compte més paràmetres en el moment de fer una valoració del risc d'úlceres, entre ells: l'edat, el pes o el mateix estat de la pell en les diferents parts del cos (per detectar, encara millor, les zones de major risc).
Escala coneguda bé pels professionals d'Infermeria, és un mètode molt senzill de diagnòstic, perquè recull mitjançant tests, la presència de diferents factors de risc. S'obtindrà una puntuació que oscil·larà entre l'1 (màxim risc) de patir laceracions cutànies degudes a la pressió i el 20 (risc nul).
L'Escala Norton es basa en puntuar cinc importants aspectes que incideixen en la salut general i en el grau de mobilitat d'una persona que passa gran part del seu temps en repòs. Els ítems tinguts en compte són:
● Estat físic general.
● Incontinència urinària o fecal.
● Estat mental.
● Nivell d'activitat (des de enllitat, fins ambulant).
● Grau de mobilitat.
A cada estat o nivell li correspon una puntuació que va de l'1 al 4. Després, només és qüestió de sumar. Com més baixa sigui la puntuació, major serà el risc de patir lesions a la pell derivades de la pressió corporal.
Resultats:
● NO RISC: Major de 16 punts.
● RISC BAIX: 13 a 16 punts.
● Risc mitjà: 10 a 12 punts.
● Risc alt: 5 a 9 punts.
3.3. Escala Braden
Aquesta escala va ser desenvolupada als EUA per Barbara Braden i Nancy Bergstrom en l'any 1985, en el context d'un projecte de recerca en centres sociosanitaris, com a intent de donar resposta a algunes de les limitacions de l'Escala de Norton. Van desenvolupar la seva escala a través d'un esquema conceptual en el qual van ressenyar, van ordenar i van relacionar els coneixements existents sobre UPP, la qual cosa els va permetre definir les bases de l'escala. Està validada.
L'Escala de Braden consta de 6 paràmetres de risc i s'atorguen a cada un entre 1 i 4 punts:
● Percepció sensorial.
● Exposició de la pell a la humitat.
● Activitat física.
● Mobilitat.
● Nutrició.
● Frec i perill de lesions (Fricció i cisallament).
Obtenint uns resultats:
● Risc Baix: 15 punts o més
● Risc Moderat o Intermedi: 13 o 14 punts
● Risc Alt o Elevat: menys de 12 punts
3.4. Escala Waterlow
Aquesta escala va ser desenvolupada a Anglaterra, el 1985, a partir d'un estudi de prevalença d'UPP, en què es va trobar que l'Escala de Norton no classificava en el grup de risc a molts pacients que finalment presentaven úlceres.
S'empra en unitats de cures crítiques amb pacients adults. Actualment sí que hi ha factor de fiabilitat i està validada.
Analitza 7 factors de risc:
● Relació talla / pes: mitjana normal, per sobre de la mitjana, obès, i per sota de la mitjana.
● Aspectes de la pell en àrea de risc: sa, molt fina (pell d'avis), seca, edematosa, freda i humida, coloració alterada, i trencada / amb erupció.
● Sexe / edat: home, dona, 14 -49 anys, 50 -64 anys, 65 -74 anys, 75 -80 anys,> 81 anys.
● Continència: completa / amb sonda vesical, incontinència ocasional, amb sonda vesical / incontinència d'excrements, i incontinència doble (urinària i fecal).
● Mobilitat: completa, inquietud / nerviosisme, apatia, disminuïda, immòbil / amb tracció, assegut.
● Gana: normal (mitjana), pobre, nutrició amb sonda / només líquids, dieta absoluta / anorèxia.
● Riscos especials: malnutrició tissular (situació terminal o caquèxia, insuficiència cardíaca, malaltia vascular perifèrica, anèmia, i fumador), problemes neurològics (diabetis, esclerosi múltiple, accident cerebrovascular, i paraplegia sensitiva / motora), cirurgia major (intervencions ortopèdiques per sota de la cintura o espinals, i més de 2 hores a taula de quiròfan) i medicació (esteroides, citotòxics i antiinflamatoris en dosis altes).
Cadascun d'aquests paràmetres porta una puntuació específica, però, a mesura que augmenta la numeració vol dir que hi ha més risc.
El rang de puntuació del resultat varia de 2 a Els punts de tall seran:
● 10 punts, ha risc
● 15 punts alt risc
● 20 punts molt alt risc
3.5. Escala Emina
Es va publicar l'any 2001 a Espanya, el seu nom original és EMINA. S'empra en unitats de cures crítiques amb pacients adults.
Actualment sí que hi ha factor de fiabilitat i està validada.
Analitza 5 factors de risc:
● Estat mental: Orientat (orientat i conscient en temps i espai), desorientat o apàtic o passiu (desorientat en temps i espai, capaç de respondre ordres senzilles), letàrgic o hipercinètic (no respon a ordres o hipercinètic per agressivitat o irritabilitat), i comatós (inconscient, no respon a cap estímul).
● Mobilitat: Completa (capacitat per canviar de posició per si només al llit o a la cadira), lleugerament limitada (necessita ajuda per a canvis posturals o repòs absolut per prescripció mèdica), limitació important (sempre necessita ajuda per canviar de posició), i immòbil (no té mobilitat, totalment dependent).
● Humitat r/c incontinència: No (control d'esfínters o sonda vesical, o no té control de l'esfínter anal, però no ha defecat en les últimes 24 hores), urinària o fecal ocasional (incontinència ocasional, col·lector urinari o cateterisme intermitent, o tractament evacuador controlat), urinària o fecal habitual (incontinència habitual o tractament evacuador no controlat), i urinària i fecal (ambdues incontinències, amb deposicions diarreiques freqüents).
● Nutrició: Correcta (dieta completa, nutrició enteral o parenteral, quantitats adequades. Albúmina i proteïnes amb valors iguals o superiors als estàndards de laboratori. Pot arribar a romandre 3 dies en dejú causa d'una intervenció quirúrgica o proves diagnòstiques), ocasionalment incompleta (ocasionalment deixa part de la dieta, però albúmina i proteïnes amb valors iguals o superiors als estàndards de laboratori), incompleta (diàriament deixa part de la dieta, però albúmina i proteïnes amb valors iguals o superiors als estàndards de laboratori), i no ingesta (no ingesta de cap classe des de més de 3 dies o desnutrició prèvia. Albúmina i proteïnes amb valors inferiors als estàndards de laboratori).
● Activitat: Deambula (autonomia per caminar), passeja amb ajuda (passeja amb bastons, crosses, suport humà ... Ocasionalment), sempre necessita ajuda (passeja sempre amb bastons, crosses, suport humà ...), i no deambula (repòs absolut o incapacitat per a passejar.)
Cadascun d'aquests paràmetres porta una puntuació del 0 (no hi ha risc) al 3 (major risc). El rang de puntuació del resultat varia de 0 a 15 punts.
Els punts de tall seran:
● 1 -3 punts: Risc baix.
● 4 -7 punts: Risc mitjà.
● 8 -15 punts: Risc alt.
3.6. Escala Cubbin - Jackson
Es va publicar l'any 1991 al Regne Unit, el seu nom original és Pressure àrea risk calculator. S'empra en unitats de cures crítiques amb pacients adults. Actualment no hi ha factor de fiabilitat, però està validada.
Analitza 10 factors de risc:
● Edat: 70 anys.
● Pes: Pot ser: pes en la mitjana (normal), obès, caquèctic, qualsevol de les anteriors i edema.
● Estat de la pell: Es classifica pell intacta, pell enrogida, pell amb rascades o excoriacions, necrosi - exsudat.
● Estat mental: Despert i alerta, agitat - inquiet - confús, apàtic-sedat (respon a estímuls), coma - no respon a estímuls - incapaç de realitzar moviments.
● Mobilitat: Deambulació completa, camina amb alguna ajuda, molt limitada - assegut a la butaca, enllitat - immòbil.
● Estat hemodinàmic: Estable sense suport inotròpic, estable amb suport inotròpic, inestable amb suport inotròpic, crític amb suport inotròpic.
● Respiració: Espontània, ventilació no invasiva (CPAP) - Tub en T, ventilació mecànica, sense respiració en repòs - en esforç.
● Nutrició: Dieta completa més líquid, dieta parcial - líquids orals - nutrició enteral, nutrició parenteral, sèrum-teràpia (“sueroteràpia”) endovenosa només.
● Incontinència i higiene: Capaç de mantenir la seva higiene, capaç de mantenir la seva higiene amb ajuda, necessita molta ajuda, dependència total.
Cadascun d'aquests paràmetres porta una puntuació de l'1 (major risc) al 4 (menor risc).
Es tracta d'una escala complexa, difícil d'utilitzar.
Rang de risc a partir de 24 punts.
BIBLIOGRAFIA
- Almela A, Millán J, Alonso JL, García P. Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias 2015; 27: 1-10.
- Mateu ML, Ferrándiz A, Gruartmoner G, Mesquida J, Sabatier C, Poveda Y, et al. Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Med Intensiva. 2012; 20:434-44.
- Molina Pacheco F., Palacio Marco ME. Pulsioximetría. Rev. Rol de Enfermería 2002; 25 (11): 780-784.
- García X, Mateu L, Maynar J, Mercadal J, Ochagavía A, Ferrandiz A, et al. Estimación del gasto cardíaco. Utilidad en la práctica clínica. Monitorización disponible invasiva y no invasiva. Med Intensiva. 2011; 35:5552-61.
- Morgan GE, Mikhail M S. Dispositivos para la vigilancia del paciente. Anestesiología clínica 2002; 91-130.
- Calderón de la Barca J. M, Jiménez L, Durán M. Gasometría arterial y pulsioximetría. Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jiménez Murillo 2004; 58-63.
- Gallego JM, Soliveres J. Cuidados Críticos. CECOVA 2002; 167-178.
- Caturla J. Monitorización del paciente grave. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. IDEPSA 1995; 115-152.
- Ochagavia et al. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014; 38(3): 154-169.
- Rello L, Alonso S. ABC Medicina Intensiva. Edika Med. 2000.
- Torrado H, Angeles R, Sandiumenge A. Uso de relajantes musculares en Medicina Intensiva. Ed Ergon. 2004.
- Mesquida J, Borrat X, Lorente JA, Masip J, Baigorri F. Objetivos de la reanimación hemodinámica. Med Intensiva 2011; 35:499-508.
- Nicolas JM, Ruiz J, Jimenez X, Net A. Enfermo crítico y emergencias. Elservier. 2011.
- Rello J, Alonso S, Rodríguez A. Medicina Intensiva. Ed Silva. 2005
- Blanco López JL. Definición y clasificación de las úlceras por presión. El Peu 2003; 23(4):194-198.