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TEMA 9. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO, EL DECÚBITO PRONO Y OTROS PROCEDIMIENTOS ESPECIALES.

1. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es la forma más severa de la lesión pulmonar aguda (LPA). Se caracteriza por disnea de inicio agudo con hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales compatibles con edema pulmonar, pero sin evidencia de fallo cardíaco izquierdo. Representan, aproximadamente, el 5% de los pacientes ingresados en la UCI con necesidad de ventilación mecánica.

Entre los factores de riesgo clínico que pueden ocasionar el SDRA están la lesión pulmonar directa, como la broncoaspiración, la infección pulmonar, el ahogamiento, la inhalación de tóxicos y las lesiones pulmonares indirectas provocada por una respuesta inflamatoria sistémica descontrolada.

Las principales causas son la sepsis, la neumonía, la pancreatitis, el traumatismo grave, el embolismo graso y el consumo de drogas. Es la evolución grave del SARS-CoV-19, de la Gripe A y de otras neumonías atípicas.

 

2. DECÚBITO PRONO

El posicionamiento en decúbito prono es una técnica no invasiva que ha demostrado su efectividad en la mejoría de la oxigenación en el paciente con SDRA.

Las contraindicaciones más relevantes son:

  • Fracturas vertebrales inestables con tracción esquelética
  • PIC altas
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Grandes quemados
  • Heridas abiertas en zona ventral o facial.
  • Fracturas pélvicas.

Las complicaciones descritas en el DC son más relacionadas con el momento de ejecución del cambio más por los cambios fisiológicos por la postura. Entre ellas encontramos:

  • Extubación accidental
  • Pérdida de accesos vasculares
  • Daños neuromusculares por la postura
  • Edemas faciales y periorbitales
  • UPP en puntos de presión.
  • Regurgitación de la nutrición enteral. 

 

3. ÓXIDO NÍTRICO INHALADO

La terapia con óxido nítrico (ON) inhalado es una técnica incorporada al manejo del paciente con SDRA con el fin de mejorar la oxigenación en pacientes con hipoxemia severa.

El ON es un radical libre, que carece de carga eléctrica lo cual le permite difundir libremente a través de las membranas celulares. Tiene capacidad vasodilatadora, relaja la musculatura lisa vascular y regula el tono vascular sistémico y pulmonar.

 

4. ECMO. OXIGENACIÓN CON MEMBRANA EXTRACORPÓREA

Las técnicas de soporte vital extracorpóreo hacen referencia a aquellas técnicas instrumentales con capacidad de suplir total o parcialmente la función de un órgano determinado. La técnica ECMO puede sustituir la función cardíaca y/o la función respiratoria.

Consiste en la extracción de sangre venosa del organismo, es impulsada mediante una bomba hasta el oxigenador y es retornada al paciente oxigenada y libre de CO2. Puede ser retornada al organismo por un acceso venoso, en cuyo caso se realiza un soporte respiratorio exclusivo, o por un acceso arterial, donde tendría lugar un soporte cardíaco y respiratorio.

En el ECMO V-V (soporte respiratorio) la sangre se drena y se retorna al sistema venoso del paciente, por lo que el circuito está conectado en serie al corazón y los pulmones. En cambio, en el ECMO V-A (soporte respiratorio-circulatorio) el circuito transcurre en paralelo.

Al igual que la ventilación mecánica, la técnica de soporte con ECMO no es una técnica curativa per se, es decir, realiza el soporte de función respiratoria y/o cardíaca a la espera de la recuperación del órgano afectado. Por tanto, las indicaciones que debe cumplir el paciente para beneficiarse de esta técnica son:

  • Pacientes con disfunción pulmonar y/o cardíaca grave en los que ha fracasado el tratamiento convencional
  • La disfunción debe ser potencialmente reversible.

Las indicaciones de ECMO como asistencia respiratoria (ECMO V-V) son:

  • Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica grave o Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica grave (PaCO2> 100 mmHg durante más de 6 horas).
  • Pacientes con fallo precoz del injerto tras un trasplante pulmonar.
  • Pacientes en lista de espera para trasplante pulmonar, en situación de gran deterioro y con necesidad de intubación y ventilación mecánica. 

 

5. TOMOGRAFÍA DE IMPEDANCIA ELÉCTRICA (TIE)

La Tomografía de impedancia eléctrica (TIE) es una técnica de imagen, no invasiva y sin radiación, a partir de mediciones eléctricas de superficie. Para conseguir la imagen se sitúan los electrodos conductores en la piel del paciente alrededor de la zona de estudio y se aplican pequeñas corrientes de alta frecuencia y baja intensidad, los electrodos adyacentes captan las diferencias de potencial y lo traducen mediante un Hardware en una imagen. Se basa en el principio físico de la bioimpedancia, que se define como la oposición que presentan los tejidos biológicos al paso de una corriente eléctrica alterna a través de ellos.  La TIE se ha descrito como un nuevo método de monitorización en el paciente crítico en ventilación mecánica debido a su aplicabilidad para la monitorización de la ventilación y la perfusión pulmonar.

La información que proporciona la TIE puede ser útil para:

  • Valorar la función pulmonar
  • Monitorizar el patrón ventilatorio
  • Estudiar la ventilación y la perfusión de una zona de interés en el tórax
  • Analizar los cambios de morfología en la vía aérea superior
  • Estimar el volumen de fluidos torácicos en pacientes con insuficiencia cardíaca con edema pulmonar agudo.
  • Mediar la presión en el circuito arterial pulmonar. 

Esta información es de gran utilidad en el manejo de pacientes con Lesión pulmonar aguda (LPA) o SDRA, que presentan un pulmón heterogéneo con zonas de colapso alveolar, zonas de sobredistensión, de edema intersticial, etc., objetivando in situ los cambios realizados en los parámetros respiratorios con el fin de mejorar la oxigenación y ventilación y evitar complicaciones, y de esta forma optimizar los parámetros de forma individualizada.

 

BIBLIOGRAFÍA 

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