Aunque hay otros síntomas generales más frecuentes (astenia,anorexia, pérdida de peso), el dolor es el que más impactoproduce.El75%delospacientesconcánceravanzado experimentan dolor a lo largo de su enfermedad. En estos casos, losanalgésicos controlan el 90% de dichosepisodios.
“Dolor existe siempre que la persona dice que existe. Lapersona que sufre el dolor es la única autoridad sobre suexistenciay naturaleza.” (MargoMcCaffiery)
“El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesiones tisulares reales o posibles, o bien expresada como si estas lesiones existiesen.” (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor)
No es lo mismo dolor que sufrimiento. El sufrimiento es la vivencia del dolor en cada persona. En el sufrimiento del enfermoen fase terminal, hay muchos factores no físicos implicados.Los aspectos físicos, emocionales, espirituales, sociales y eco-nómicos en torno a los que gira la vida de estos pacientes sevenafectadosporlasituacióndeterminalidadyprovocanunavivencia del dolor más intensa que en otras enfermedades oen otras fases del cáncer. Es lo que Cicely Saunders definiócomodolor total.
La tolerancia y la respuesta al dolor son diferentes en cadaindividuo.
- Umbraldeldolor:cantidaddeestímulodolorosonecesarioparasentirdolor.Elumbral dolorososemodifica:
- Aumenta cuando hay reposo, se duerme con un sueño adecuado y se realizan actividades de distracción.
- Disminuye con el insomnio, la ansiedad, el miedo y el aislamiento.
- Toleranciaaldolor:capacidadparasoportareldolor.
1. DEFINICIÓN DEL DOLOR
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial. Destaca su carácter multidimensional, con vinculación fisiológica, afectiva, sensorial, cognitiva, conductual, así como sociocultural.
La importancia del dolor en el paciente oncológico viene dada por su elevada prevalencia (alcanza el 90 % en fases terminales), la frecuente asociación con la progresión tumoral, el aumento de la incidencia (consecuencia del mayor número de casos detectados anualmente) y, principalmente, por el efecto en la calidad de vida del paciente.
2. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
El dolor oncológico tiene características de dolor crónico, con episodios de agudizaciones en su intensidad. Así, se puede distinguir entre dolor basal, que es continuo y precisa medicación pautada, y las crisis agudas de dolor, que son exacerbaciones transitorias y rápidas sobre el dolor basal, las cuales se producen en un paciente que puede estar ya recibiendo tratamiento con opiáceos.
En la fisiopatología del dolor por cáncer, existen respuestas inflamatorias locales y sistémicas, con producción de citoquinas proinflamatorias que facilitan la transmisión del dolor. Los tumores generan acidosis local y constan de células del sistema inmune que liberan endotelinas, prostaglandinas y factor de necrosis tumoral alfa, que estimulan los nociceptores. El dolor continuo induce y podría mantenerse parcialmente por un estado de sensibilización central. Los tumores producen enzimas proteolíticas que pueden, bien dañar fibras nerviosas simpáticas y sensoriales, bien afectar neuronas sensoriales a través de la invasión tumoral. Los tratamientos, además, provocan liberación de citoquinas y, en el caso de la radioterapia, la fibrosis de tejidos puede producir compresión de estructuras nerviosas, lo que contribuye a la lesión dichas estructuras y a la sensibilización central.
3. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
3.1. Según mecanismo de producción
- Dolor nociceptivo: es el que resulta de la estimulación de los receptores periféricos o nociceptores. Con relación a los fármacos, los antinflamatorios actúan sobre todo a este nivel periférico. La morfina actúa a través de los receptores específicos del sistema nervioso central y su principal indicación es el dolor nociceptivo que no se controla con los analgésicos periféricos. Los antidepresivos aumentan la concentración de serotonina y adrenalina (inhibidores del sistema descendente) en las sinapsis, por lo que actúan también como analgésicos. El dolor nociceptivo puede ser visceral o somático.
- Dolor somático: es el que se produce por la activación de los receptores en huesos, músculos o piel. Se localiza en un área específica y aumenta con la presión de la zona. Se caracteriza por ser no irradiado, profundo, continuo y por manifestarse como quemazón o presión. No se acompaña de reacciones autónomas. Tipos:
o Dolor somático superficial o rápido, causado por estímulo de mecanorreceptores de piel y mucosas. Es agudo, de tipo punzante o quemante.
o Dolor somático profundo o lento, producido por la acción de las sustancias químicas liberadas por el tejido dañado (pellizco o quemazo), que estimulan quimio o termorreceptores.
- Dolor visceral: provocado por la activación de los receptores en vísceras. Es mal localizado y puede ser o no irradiado a zonas cutáneas. Se describe como un dolor sordo, continuo (aunque puede tener exacerbaciones cólicas), profundo y, en relación con la zona tumoral, que puede empeorar con la palpación. Se expresa como quemazón, retorcimiento o presión.
- Dolor neuropático o neurogénico: es el desencadenado por estimulación directa del sistema nervioso, ya sea por lesión de estructuras centrales o de nervios periféricos. Se ha comprobado que la destrucción de la conducción nerviosa periférica que lleva el estímulo hasta la médula va acompañada de una menor circulación de opioides en la médula. Esto puede explicar en parte por qué el dolor neuropático es menos sensible a la morfina.
- Dolor psicógeno: sería el provocado como síntoma de conversión psíquica y en él intervendrían las conexiones corticales con los núcleos cerebrales. La ansiedad y otros factores también modulan la sensación dolorosa y explican el papel que pueden tener algunos fármacos como los ansiolíticos.
3.2. Según su duración
- Dolor agudo: disminuye a medida que se produce la curación. Tiene un final predecible. Breve duración o duración menor de 6 meses. Alarma fisiológica para reparar el daño. Dolor agudo no es lo mismo que dolor intenso o súbito.
- Dolor crónico: persiste más de 6 meses.
- Dolor crónico recurrente o intermitente: dolor autolimitado, con final, pero que tiende a recidivar (p. ej.: cefalea migrañosa).
- Dolor limitado o dolor crónico agudo: dura meses o años, pero probablemente finalizará (p. ej.: quemaduras o heridas de lenta cicatrización).
- Dolor crónico persistente: sus causas no amenazan la vida del paciente, pero responde mal a los métodos que existen para el tratamiento del dolor (p. ej.: artritis reumatoide).
- Dolor irruptivo o episódico: se caracteriza por episodios de dolor intenso, de inicio rápido y duración variable, producido en pacientes cuyo dolor basal está adecuadamente controlado con analgésicos. Cuando el dolor está relacionado con el movimiento, se denomina incidental.
3.2. Según su origen
- Óseo: puede ser secundario a metástasis, colapsos o fracturas, osteoporosis o enfermedad de Paget.
o Con relación a la metástasis, el paciente suele referirse a un dolor sordo, localizado en una zona del tamaño de su mano y en la que es capaz de descubrir un área de hiperalgesia a punta de dedo sobre una estructura ósea.
o Una fractura o colapso debe ser sospechada cuando el enfermo refiere dolor severo de presentación repentina, en un área precisa, claramente identificada por el paciente.
o La osteoporosis o la enfermedad de Paget probablemente sean referidas por el paciente o su familia como dolores previos a la fase terminal y ya confirmados, en ocasiones, mediante radiografías o pruebas analíticas.
- Visceral: se produce cuando el tumor se localiza en órganos tales como el hígado, bazo o riñón. El dolor inicialmente se presenta por la distensión de la cápsula. Debe recordarse que el primer sitio de dolor hepático es bajo la costilla derecha, y que este empeora cuando el paciente se inclina hacia delante y se alivia cuando se acuesta en decúbito o sobre el lado derecho. Con el tiempo, la hepatomegalia se hace palpable en el hipocondrio derecho y el dolor, difuso, hasta rodear espalda, costado e hipocondrio. El paciente solo encuentra alivio semisentado sobre almohadas, incapaz de acostarse o inclinarse hacia delante.
- Por compresión nerviosa: se produce cuando una tumoración presiona externamente un nervio. Se describe como quemante o lacerante, limitado estrictamente a uno o más dermatomas contiguos. El paciente usa casi siempre un solo dedo o la uña para describir la fina zona de propagación.
- Cerebral: es secundario al edema ocasionado por la expansión de un tumor cerebral o una metástasis ósea en los huesos craneales. El paciente lo refiere sosteniendo la cabeza entre ambas manos y describiendo el dolor como sordo, opresivo o como un zumbido, presentado a menudo solo por las mañanas o en momentos de mayor tensión circundante.
- Dolor tipo cólico: suele ser secundario a la obstrucción de una víscera hueca y se describe clásicamente como un dolor intermitente, que acude en salvas crecientes hasta un máximo y recurre a intervalos regulares.
- Dolor muscular/articular: es similar al que se puede presentar por otras causas. Típicamente aparece en la movilización de un grupo muscular y se localiza sobre la zona afecta.
- Dolor neuropático: es distinto a todos los demás dolores y, en el marco de una neoplasia, aparece como consecuencia de la infiltración tumoral de un nervio. Muchos pacientes dirán que es una molestia, una desazón terrible más que un dolor. Se produce una afectación directa del tejido nervioso por compresión, destrucción o infiltración. Los opiáceos no son muy eficaces en el control de este dolor.
4. VALORACIÓN DEL DOLOR
La valoración debe ser capaz de caracterizar el dolor en todos sus aspectos. Entre las características fundamentales que habrá que identificar, están el tipo de dolor y sus cualidades, su localización e irradiación, la intensidad y los factores que lo aumentan o atenúan, así como su duración e intervalos.
- Métodos objetivos: Son más útiles en el dolor agudo.
o Valoración del comportamiento: agitación, ansiedad, movilidad, expresión facial, forma de hablar, tiempo de sueño.
o Cambios fisiológicos, sobre todo de tipo vegetativo: cambios en TA, FC y FR; sudoración, palidez. Pueden indicar que el paciente tiene dolor, aunque este lo niegue o lo oculte.
- Métodos subjetivos:
o Escala descriptiva simple, de valoración verbal o escala categórica: se trata de una escala categórica verbal del dolor, en la cual el sujeto debe elegir la palabra que mejor cuantifica la intensidad del dolor. Habitualmente, se asocia a cada palabra un valor numérico (0, 1, 2, 3, 4, etc.) para cuantificarlo y registrarlo. Ej.: a) NADA – POCO – BASTANTE – MUCHO; b) LIGERO – MODERADO – INTENSO –ATROZ; c) NO HAY DOLOR – LEVE – MODERADO – INTENSO – INSOPORTABLE.
Es útil y bien aceptada en ancianos, ya que se trata de una escala simple, fácil de usar y comprender, aunque puede resultar compleja para pacientes con deterioro cognitivo y trastorno del lenguaje, al tener que expresar su grado de dolor en términos verbales, a pesar de las equivalencias descritas.
o Escalas numéricas de 0-10: el paciente asigna un valor numérico a su dolor en función del grado de intensidad que considere, marcando con una X la casilla elegida. Se utiliza una escala del 0 al 10, donde 0 equivale a la ausencia de dolor y 10, al máximo dolor imaginable. Las escalas pueden presentarse en horizontal o en vertical.
o Escala visual analógica (EVA): está formada por una línea horizontal o vertical de 10 cm de longitud, dispuesta entre dos puntos donde figuran las expresiones “no dolor” y “máximo dolor imaginable”, que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10, respectivamente. El dolor es variable en cuanto a intensidad a lo largo del día, razón por la cual se ha planteado que una aproximación adecuada podría ser evaluar la media de dolor en el marco de tiempo de 24 horas antes de la consulta, en vez de hacer valoraciones múltiples. Se evaluaría así una media del dolor y después su intensidad máxima y mínima. La EVA se considera de uso universal en la medición unidimensional del dolor, ya que presenta múltiples ventajas: simplicidad, fiabilidad, sensibilidad y fácil reproducibilidad. Entre los inconvenientes, destaca la imposibilidad, por parte de algunos pacientes, para marcar el punto de intensidad del dolor, por lo que no es fiable en enfermos con deterioro cognitivo.
o Cuestionario de McGill: es el más reconocido y usado en clínicas del dolor. Este cuestionario mide la dimensión sensorial, afectiva y cognitiva. Está compuesto por 20 subclases de descriptores verbales de dolor, incluyendo 87 palabras distribuidas en tres categorías más una cuarta categoría de términos misceláneos, además de un esquema corporal para que el paciente indique la ubicación del dolor. Este señala los términos que mejor describen su dolor. Se otorga una puntuación por cada palabra y se obtiene un resultado total tras la suma todas ellas.
5. TRATAMIENTO DEL DOLOR
- Principios generales:
o Mantener la vía oral siempre que sea posible. La vía oral es la de primera elección. Si no es posible, utilizar preferentemente las vías subcutánea, sublingual y rectal.
o Cuando se utiliza la vía subcutánea con sistemas como el infusor elastomérico para la infusión de medicación, se recomienda el cambio de sitio de punción cada 7 días.
o Pautar los analgésicos con horario fijo. El dolor crónico requiere una terapia preventiva mantenida.
o Individualizar la dosis.
o Prevenir los efectos secundarios. Valorar la respuesta al tratamiento.
o Emplear medicamentos adyuvantes.
o Seguir las indicaciones de la escala de analgésico de la OMS.
o El paciente es la principal fuente de información de la evaluación del dolor.
- Actividades de Enfermería:
o Valoración detallada de las características del dolor: verificar con el paciente la localización, intensidad y calidad (si es opresivo, fijo, continuo, episódico, como una punzada, de tipo quemazón, etc.), así como su grado de adaptación al mismo.
o Enseñar al paciente a describir el dolor usando una escala de medida.
o Preguntar y valorar los efectos que el dolor produce sobre el confort y la calidad de vida del paciente.
o Inquirir qué actividades de su vida diaria le impide hacer.
o Explicar las fuentes de dolor si se conocen.
o No juzgar el dolor con expresiones del tipo: “Aguantas poco” o “La culpa es tuya por…”.
o Administrar el tratamiento analgésico prescrito de forma pautada.
o Anticiparse al dolor con dosis fijas; esto hace que se necesite menos dosis.
o Nunca esperar a la aparición del dolor ni mucho menos a que aumente su intensidad para administrar el fármaco.
o Administrar dosis extra si el paciente tiene dolor y para la prevención del dolor incidental.
o Reafirmar la confianza del paciente en el fármaco y valorar la respuesta.
o Asegurar el cumplimiento del tratamiento.
o Insistir al enfermo para que avise ante un nuevo episodio doloroso. Convencerlo de que no debe sufrir y de que es más efectiva la medicación si se administra pronto. Si es preciso, adelantar las dosis.
o Conocer los efectos secundarios y valorarlos individualmente.
o No usar placebos.
o Reducir el estímulo doloroso (evitar movimientos innecesarios, posiciones inadecuadas, etc.).
o Ayudar al paciente a identificar medidas para aliviar el dolor que le hayan sido útiles anteriormente.
o Utilizar medidas complementarias (masaje, calor, relajación, visualización mental, etc.).
o La estimulación de la piel mediante masajes, aplicación de calor/frío o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET o TENS) es efectiva para disminuir el dolor.
o Tener en cuenta los factores sociales, etc.
o Aumentar el umbral doloroso reduciendo los factores que lo disminuyen (ansiedad, miedo, aislamiento, insomnio, etc.).
o Las caricias, abrazos y demás formas de contacto físico pueden reducir la sensación dolorosa y depresiva.
o Liberar los sentimientos reprimidos.
o Proporcionar un entorno agradable, prestando atención a los detalles.
o Sustituir la sensación dolorosa por sensaciones agradables generadas por actividades que producen placer.
o Establecer una comunicación adecuada con el enfermo, su familia y el resto del equipo.
o Monitorizar la respuesta del paciente a las medidas aplicadas.
o Evaluar, documentar y registrar la evolución clínica.
5.1. Escala analgésica de la OMS
LA OMS ha establecido unas pautas para el uso de analgésicos en el control del dolor. Son las siguientes:
- Se debe comenzar el tratamiento con medicamentos del primer escalón, mientras sean eficaces, e ir ascendiendo a los siguientes escalones a medida que se haga necesario, según la intensidad del dolor.
- No hay que desplazarse dentro de un mismo escalón y experimentar con distintos fármacos cuando el dolor ha dejado de controlarse.
- Los fármacos del primer escalón pueden asociarse a los del segundo y el tercero. No se deben asociar analgésicos del segundo y tercer peldaño entre sí (opioides débiles y potentes), pues pueden anular su efecto por su acción sobre los receptores opioides específicos.
El primer escalón está indicado para el dolor óseo y muscular, visceral leve y moderado. Está formado por los analgésicos periféricos o no opioides. Dentro de este grupo, se encuentran los AINE, el paracetamol y el metamizol. Los AINE tienen efectos secundarios como la gastrolesividad y, en muchas ocasiones, es necesario asociar un protector gástrico (omeprazol, etc.), sobre todo si el paciente tiene antecedentes de ulcus o hemorragia digestiva, o si recibe algún otro fármaco con este mismo efecto secundario (corticoides). El analgésico recomendado en primer lugar, por la menor probabilidad de efectos secundarios, es el paracetamol (no efecto antinflamatorio).
- Paracetamol:
o Acciones farmacológicas: analgésico y antipirético; poco o nulo efecto antinflamatorio.
o Efectos indeseables: el uso crónico predispone al daño renal; dosis tóxicas provocan hepatotoxicidad.
o La intoxicación se trata con el antídoto N-acetilcisteína.
o El paracetamol no es gastrolesivo ni afecta a la coagulación sanguínea.
- Metamizol (Nolotil®):
o Acciones farmacológicas: efecto relajante sobre la musculatura lisa, por eso se utiliza para el tratamiento del dolor cólico; efecto antitérmico; efecto analgésico; efecto antinflamatorio.
o Efectos indeseables: puede provocar calor, hipotensión, rubor facial y palpitaciones en la administración intravenosa rápida; se han descrito cuadros de depresión de la médula ósea (anemia aplásica y agranulocitosis); poca gastrotoxicidad.
- AINE (antinflamatorios no esteroideos):
o Acciones farmacológicas: son fármacos analgésicos muy utilizados en el tratamiento del dolor agudo y del dolor crónico con una actividad antiálgica de intensidad moderada o media. Su techo es claramente inferior al de los opioides, sin capacidad de crear farmacodependencia y con pocos efectos indeseables cuando se usan durante un corto plazo.
o Efectos secundarios: toxicidad y daño renal; toxicidad y daño hepático; reacciones de hipersensibilidad; náuseas, gastritis, úlcera, sangrado; alteración de la coagulación, adhesividad plaquetaria, agranulocitosis.