TEMA 10. MANEJO DEL DOLOR EN LA ATENCIÓN A PACIENTES ONCOLÓGICOS

Aunque hay otros síntomas generales más frecuentes (astenia, anorexia, pérdida de peso), el dolor es el que más impacto produce. El 75 % de los pacientes con cáncer avanzado experimentan dolor a lo largo de su enfermedad. En estos casos, los analgésicos controlan el 90 % de dichos episodios.

“Dolor existe siempre que la persona dice que existe. La persona que sufre el dolor es la única autoridad sobre su existencia y naturaleza.”

(Margo McCaffiery)

“El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesiones tisulares reales o posibles, o bien expresada como si estas lesiones existiesen.”

(Asociación Internacional para el Estudio del Dolor)

No es lo mismo dolor que sufrimiento. El sufrimiento es la vivencia del dolor en cada persona. En el sufrimiento del enfermo en fase terminal, hay muchos factores no físicos implicados. Los aspectos físicos, emocionales, espirituales, sociales y eco- nómicos en torno a los que gira la vida de estos pacientes se ven afectados por la situación de terminalidad y provocan una vivencia del dolor más intensa que en otras enfermedades o en otras fases del cáncer. Es lo que Cicely Saunders definió como dolor total (aquel que comprende componentes físicos, psicológicos, emocionales, sociales y espirituales).

La tolerancia y la respuesta al dolor son diferentes en cada individuo.

• Umbral del dolor: cantidad de estímulo doloroso necesario para sentir dolor. A partir de esta intensidad el paciente empezará a sentir dolor.
  - Si el umbral doloroso aumenta, el paciente necesitará un estímulo más intenso para empezar a sentir dolor.
  - Si el umbral del dolor disminuye, el paciente experimentará dolor ante estímulos dolorosos mínimos.

• El umbral doloroso se modifica:
  - Aumenta cuando hay reposo, se duerme con un sueño adecuado y se realizan actividades de distracción.
  - Disminuye con el insomnio, la ansiedad, el miedo y el aislamiento.

Imagen 4. Umbral del dolor y factores que intervienen

• Tolerancia al dolor: capacidad para soportar el dolor, es decir, es el nivel máximo de dolor que puede tolerar un paciente. Es subjetiva, puede verse influida por circunstancias personales y varía según las personas, incluso en la misma persona en distintas situaciones.

TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD

Podemos dividir los trastornos de la sensibilidad en 2 grupos:

• Trastornos por defecto:
  - Hipoestesia: disminución de la sensibilidad, definida por los pacientes como “acorchamiento” o “falta de
  tacto”.
  - Hipoalgesia: disminución de la sensibilidad al dolor.
  - Anestesia: ausencia completa de sensibilidad.

• Trastornos por exceso:
  - Hiperestesia: percepciones aumentadas de estímulo
  - Hiperalgesia: Respuesta aumentada frente a estímulos dolorosos.
  - Disestesia: sensaciones desagradables o anormales con o sin estímulos presentes.
  - Alodinia: Es un tipo de disestesia; sensación dolorosa frente a un estímulo que no es doloroso como por ejemplo sentir el agua de la ducha.
  - Parestesias: sensaciones anormales SIN estímulo previo no desagradables o dolorosas. Ejemplo: “hormigueo”.

10.1. DEFINICIÓN DEL DOLOR

El dolor se define, según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o similar a la asociada, con daño tisular real o potencial. Esta definición reconoce no solo los componentes fisiológicos, sino también los elementos subjetivos y emocionales que conforman la vivencia dolorosa. En este sentido, el dolor no es meramente un síntoma, sino una experiencia compleja, multidimensional, resultado de la interacción entre factores neurobiológicos, psicológicos, sociales y culturales.

El dolor incluye múltiples dimensiones:

• Sensorial-discriminativa: relacionada con la localización, intensidad y cualidad del estímulo doloroso.
• Afectiva-emocional: que comprende las respuestas emocionales que acompañan al dolor (angustia, miedo, depresión).
• Cognitiva-evaluativa: incluye creencias, expectativas y procesos de atención que modulan la experiencia dolorosa.
• Conductual: manifestaciones observables del dolor (expresiones faciales, posturas, evitación de actividades).
• Sociocultural: influida por el entorno familiar, el sistema de valores, y el contexto cultural del paciente.

En el contexto oncológico, el dolor adquiere una especial relevancia clínica, tanto por su alta prevalencia como por su impacto funcional, psicológico y existencial. Se estima que más del 50% de los pacientes oncológicos presentan dolor en alguna fase de la enfermedad, cifra que se eleva hasta el 90% en estadios avanzados o terminales. Esta elevada prevalencia se correlaciona directamente con:

• La invasión tumoral de tejidos (óseos, viscerales, nerviosos), generadora de daño nociceptivo y neuropático.
• La progresión de la enfermedad con afectación multiorgánica.
• Los efectos adversos de los tratamientos (quimioterapia, radioterapia, cirugía, inmunoterapia).

Además, la aumentada supervivencia global de los pacientes oncológicos, fruto de los avances terapéuticos, ha dado lugar a una nueva realidad clínica: la cronificación del dolor oncológico, que exige estrategias de abordaje a medio y largo plazo, con perspectiva integral y centrada en el paciente.

Desde el punto de vista asistencial, el dolor no tratado de forma adecuada:

• Disminuye la calidad de vida en términos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.
• Interfiere con el sueño, el apetito y la movilidad, agravando el deterioro funcional.
• Aumenta el riesgo de trastornos afectivos, como depresión o ansiedad.
• Impacta en la adherencia al tratamiento oncológico, lo que puede repercutir negativamente en la evolución clínica.

Por ello, el control eficaz del dolor debe ser una prioridad en la atención oncológica, con un enfoque multidisciplinar que incluya a profesionales de medicina, enfermería, psicología, trabajo social y cuidados paliativos, garantizando una evaluación continua y dinámica del dolor, mediante escalas validadas, y la implementación de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas personalizadas.

En definitiva, el dolor en el paciente oncológico no solo refleja una alteración fisiopatológica, sino que constituye una señal de alarma que requiere una interpretación clínica contextualizada, un abordaje integral y una respuesta terapéutica adaptada a las necesidades físicas, emocionales y espirituales de la persona.

10.2 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR  

El dolor oncológico constituye una entidad clínica compleja, multifactorial y dinámica, caracterizada habitualmente como un dolor crónico persistente, que se acompaña con frecuencia de exacerbaciones agudas e intensas, conocidas como dolor irruptivo. Este último se define como un incremento transitorio e intenso del dolor que aparece de forma súbita, sobre un dolor basal previamente controlado o estabilizado, y suele tener una duración breve, aunque con gran impacto funcional y emocional para el paciente.

Se distinguen dos componentes fundamentales del dolor oncológico:

• Dolor basal: persistente y continuo, asociado al crecimiento tumoral o a fenómenos inflamatorios mantenidos. Requiere una pauta analgésica regular, comúnmente basada en opiáceos de liberación prolongada y coadyuvantes.

• Dolor irruptivo: exacerbaciones de dolor de rápida instauración, intensidad elevada y duración corta, que aparecen espontáneamente o pueden desencadenarse por factores previsibles (dolor incidental) o imprevisibles.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el dolor por cáncer se origina por una interacción compleja entre mecanismos nociceptivos, neuropáticos e inflamatorios, con participación de múltiples mediadores celulares y moleculares.

10.2.1 Mecanismos inflamatorios

Los procesos inflamatorios locales y sistémicos inducidos por el tumor desempeñan un papel central en la generación y perpetuación del dolor. Las células tumorales, junto con las células inmunocompetentes del microambiente tumoral (macrófagos, mastocitos, células T), secretan una variedad de mediadores proinflamatorios como:

• Citoquinas: interleucina-1β (IL-1β), interleucina-6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).
• Prostaglandinas: especialmente PGE2, que sensibiliza los nociceptores periféricos.
• Endotelinas y bradicinina: que contribuyen a la vasodilatación, hiperalgesia e incremento de la permeabilidad vascular.
• Sustancia P y CGRP: neuropéptidos implicados en la modulación del dolor y neuroinflamación.

Además, el entorno ácido que genera el tumor (acidosis tumoral) producto del metabolismo anaerobio (efecto Warburg) activa receptores sensibles al pH, como el ASIC y TRPV1, incrementando la excitabilidad neuronal.

10.2.2 Lesión nerviosa y sensibilización

Los tumores sólidos pueden provocar daño directo sobre nervios periféricos mediante compresión, infiltración o destrucción neural. La secreción de enzimas proteolíticas por las células neoplásicas, como metaloproteinasas, contribuye a esta lesión estructural, afectando tanto fibras aferentes sensoriales como fibras simpáticas. Este daño da lugar a un dolor de tipo neuropático, caracterizado por alodinia, hiperalgesia y parestesias.

A nivel del sistema nervioso central, el estímulo nociceptivo continuo favorece el desarrollo de sensibilización central, un fenómeno neuroplástico en el que las neuronas de la médula espinal, particularmente en el asta dorsal, presentan una reducción del umbral de activación y una mayor respuesta ante estímulos periféricos. Este proceso está mediado por la activación de receptores NMDA, la liberación de glutamato y la disminución de mecanismos inhibitorios endógenos (GABA, glicina).

10.2.3 Efectos secundarios de los tratamientos oncológicos

Los tratamientos antineoplásicos también contribuyen a la fisiopatología del dolor:

• Radioterapia: induce fibrosis, necrosis y daño microvascular, lo que puede originar dolor por compresión de estructuras nerviosas o disfunción orgánica. Además, promueve una respuesta inflamatoria crónica.
• Quimioterapia: ciertos agentes (como platinos, taxanos o vincristina) son neurotóxicos y pueden generar neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN).
• Cirugía: puede dejar secuelas dolorosas por lesiones nerviosas intraoperatorias o formación de neuromas.
• Inmunoterapia y terapias dirigidas: pueden generar cuadros inflamatorios o autoinmunes, con afectación articular, neurológica o visceral.

En conjunto, el dolor oncológico no debe abordarse como un síntoma aislado, sino como una expresión clínica de múltiples procesos patológicos interrelacionados, que requieren un enfoque terapéutico multimodal, personalizado y dinámico.

10.3 CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

10.3.1 Según mecanismo de producción

• Dolor nociceptivo: es el que resulta de la estimulación de los receptores periféricos o nociceptores. Con relación a los fármacos, los antinflamatorios actúan sobre todo a este nivel periférico. La morfina actúa a través de los receptores específicos del sistema nervioso central y su principal indicación es el dolor nociceptivo que no se controla con los analgésicos periféricos. Los antidepresivos aumentan la concentración de serotonina y adrenalina (inhibidores del sistema descendente) en las sinapsis, por lo que actúan también como analgésicos. El dolor nociceptivo puede ser visceral o somático.
  - Dolor somático: es el que se produce por la activación de los receptores en huesos, músculos o piel. Se localiza en un área específica y aumenta con la presión de la zona. Se caracteriza por ser no irradiado, profundo, continuo y por manifestarse como quemazón o presión. No se acompaña de reacciones autónomas. Ejemplo: Fractura, herida etc.
  - Dolor visceral: provocado por la activación de los receptores en vísceras. Es mal localizado y puede ser o no irradiado a zonas cutáneas. Se describe como un dolor sordo, continuo (aunque puede tener exacerbaciones cólicas), profundo y, en relación con la zona tumoral, que puede empeorar con la palpación. Se expresa como quemazón, retorcimiento o presión. Ejemplo: cólico renal.

• Dolor neuropático o neurogénico: es el desencadenado por estimulación directa del sistema nervioso, ya sea por lesión de estructuras centrales o de nervios periféricos. Ejemplo: síndrome del miembro fantasma.
• Dolor psicógeno: sería el provocado como síntoma de conversión psíquica y en él intervendrían las conexiones corticales con los núcleos cerebrales. La ansiedad y otros factores también modulan la sensación dolorosa y explican el papel que pueden tener algunos fármacos como los ansiolíticos.

DIFERENCIAS ENTRE EL DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR NEUROPÁTICO

Tabla 21.

DIFERENCIAS ENTRE LOS DIFERENTES TIPOS DE DOLOR NOCICEPTIVO: SOMÁTICO Y VISCERAL

Tabla 22.

10.3.2 Según su duración

La clasificación del dolor en función de su duración resulta fundamental para orientar el diagnóstico, establecer objetivos terapéuticos realistas y seleccionar estrategias de intervención adecuadas. Esta distinción permite diferenciar entre procesos transitorios, adaptativos, y aquellos de curso prolongado que pueden evolucionar hacia un síndrome de dolor complejo, con importantes repercusiones biopsicosociales.

Dolor agudo

El dolor agudo es un síntoma de alarma fisiológica, cuya finalidad principal es proteger al organismo y favorecer la curación de una lesión o enfermedad subyacente. Se produce en respuesta a un daño tisular agudo (quirúrgico, traumático, infeccioso, inflamatorio) y desaparece progresivamente conforme se resuelve la causa que lo originó.

• Duración habitual: inferior a 3 meses.
• Curso predecible: remite con la resolución del proceso causal.
• Función adaptativa: promueve conductas de evitación, reposo y recuperación.
• Características clínicas: puede ser de inicio súbito o gradual, de intensidad variable, y frecuentemente localizado.

Es importante destacar que dolor agudo no equivale necesariamente a dolor intenso ni a dolor de inicio repentino. Un dolor intenso puede ser crónico, y un dolor súbito puede estar relacionado con una patología persistente.

Dolor crónico

Se define como aquel dolor que persiste más allá del tiempo de curación esperada, habitualmente más de 3 meses, o que recurre en intervalos regulares sin relación directa con una causa aguda. El dolor crónico pierde su función protectora y se convierte en una enfermedad en sí misma, afectando de forma profunda la calidad de vida del paciente.

• Duración: superior a 3 meses.
• Función disfuncional: pierde su carácter adaptativo.
• Cambios neurobiológicos: puede inducir sensibilización central, plasticidad neuronal anómala y alteraciones del procesamiento nociceptivo.
• Componentes psicológicos y sociales: ansiedad, depresión, aislamiento social, discapacidad laboral.
• Dentro del dolor crónico, se reconocen distintas subcategorías:
  - Dolor crónico recurrente o intermitente: Se caracteriza por episodios de dolor de aparición cíclica o episódica, con periodos asintomáticos intercalados. Aunque el dolor se resuelve entre los episodios, la repetición a lo largo del tiempo configura un patrón crónico.
  Ejemplo típico: cefalea migrañosa. Puede presentar aura, pródromos o factores desencadenantes conocidos. Requiere tratamiento preventivo y sintomático.
  - Dolor limitado o crónico agudo: Hace referencia a cuadros de dolor de larga duración, que pueden extenderse durante meses o incluso años, pero en los que se espera una resolución eventual, ya sea por curación o por control efectivo del proceso patológico.
  Ejemplos: quemaduras extensas, heridas quirúrgicas complejas, úlceras de difícil cicatrización.
  Requiere seguimiento continuado, abordaje integral y manejo de expectativas terapéuticas.
  - Dolor crónico persistente: Este tipo de dolor no amenaza la vida del paciente, pero persiste de forma continua y suele mostrar mala respuesta a los tratamientos convencionales. Puede estar asociado a enfermedades crónicas inflamatorias, degenerativas o idiopáticas, y representa un reto clínico por su impacto sostenido en la funcionalidad y el bienestar emocional del paciente.
  Ejemplos: artritis reumatoide, fibromialgia, dolor lumbar crónico.
  A menudo requiere abordaje interdisciplinar con estrategias multimodales (farmacológicas, rehabilitadoras, psicológicas).

DIFERENCIAS ENTRE EL DOLOR AGUDO Y EL DOLOR CRÓNICO

Tabla 23.

• Dolor irruptivo o episódico: se caracteriza por episodios de dolor intenso, de inicio rápido y duración variable, producido en pacientes cuyo dolor basal está adecuadamente controlado con analgésicos. Cuando el dolor está relacionado con el movimiento, se denomina incidental.

Imagen 2. Dolor irruptivo

10.3.3 Según su origen

• Óseo: puede ser secundario a metástasis, colapsos o fracturas, osteoporosis o enfermedad de Paget.
  - Con relación a la metástasis, el paciente suele referirse a un dolor sordo, localizado en una zona del tamaño de su mano y en la que es capaz de descubrir un área de hiperalgesia a punta de dedo sobre una estructura ósea.
  - Una fractura o colapso debe ser sospechada cuando el enfermo refiere dolor severo de presentación repentina, en un área precisa, claramente identificada por el paciente.
  - La osteoporosis o la enfermedad de Paget probablemente sean referidas por el paciente o su familia como dolores previos a la fase terminal y ya confirmados, en ocasiones, mediante radiografías o pruebas analíticas.

• Visceral: se produce cuando el tumor se localiza en órganos tales como el hígado, bazo o riñón. El dolor inicialmente se presenta por la distensión de la cápsula. Debe recordarse que el primer sitio de dolor hepático es bajo la costilla derecha, y que este empeora cuando el paciente se inclina hacia delante y se alivia cuando se acuesta en decúbito o sobre el lado derecho. Con el tiempo, la hepatomegalia se hace palpable en el hipocondrio derecho y el dolor, difuso, hasta rodear espalda, costado e hipocondrio. El paciente solo encuentra alivio semisentado sobre almohadas, incapaz de acostarse o inclinarse hacia delante.
• Por compresión nerviosa:se produce cuando una tumoración presiona externamente un nervio. Se describe como quemante o lacerante, limitado estrictamente a uno o más dermatomas contiguos. El paciente usa casi siempre un solo dedo o la uña para describir la fina zona de propagación.
• Cerebral: es secundario al edema ocasionado por la expansión de un tumorcerebral o una metástasis ósea en los huesos craneales. El paciente lo refiere sosteniendo la cabeza entre ambas manos y describiendo el dolor como sordo, opresivo o como un zumbido, presentado a menudo solo por las mañanas o en momentos de mayor tensión circundante.
• Dolor tipo cólico: suele ser secundario a la obstrucción de una víscera hueca y se describe clásicamente como un dolor intermitente, que acude en salvas crecientes hasta un máximo y recurre a intervalos regulares.
• Dolor muscular/articular: es similar al que se puede presentar por otras causas. Típicamente aparece en la movilización de un grupo muscular y se localiza sobre la zona afecta.
• Dolor neuropático: es distinto a todos los demás dolores y, en el marco de una neoplasia, aparece como consecuencia de la infiltración tumoral de un nervio. Muchos pacientes dirán que es una molestia, una desazón terrible más que un dolor. Se produce una afectación directa del tejido nervioso por compresión, destrucción o infiltración. Los opiáceos no son muy eficaces en el control de este dolor.

10.4 VALORACIÓN DEL DOLOR

La valoración debe ser capaz de caracterizar el dolor en todos sus aspectos. Entre las características fundamentales que habrá que identificar, están la antigüedad, la localización, la irradiación, las características, la intensidad y los atenuantes y agravantes, como se recoge en el acrónimo "ALICIA".

• Métodos objetivos: Son más útiles en el dolor agudo.
  - Valoración del comportamiento: agitación, ansiedad, movilidad, expresión facial, forma de hablar, tiempo de sueño.
  - Cambios fisiológicos, sobre todo de tipo vegetativo: cambios en TA, FC y FR; sudoración, palidez. Pueden indicar que el paciente tiene dolor, aunque este lo niegue o lo oculte.

Imagen 5. Semiología del dolor

MÉTODOS OBJETIVOS CONDUCTUALES:

Tabla 24. Escala de Campbell.

• Escala de Campbell: Para los pacientes que no pueden comunicarse
• Escala de valoración del dolor en pacientes con demencia - Paint Assessment in Advanced Dementia (PAINAD): Es una escala de fácil aplicación que consta de 5 elementos: respiración, vocalización negativa, expresión facial, lenguaje corporal y capacidad de alivio. Cada ítem puede obtener una puntuación máxima de 2. Las puntuaciones totales pueden ser de 0 (sin dolor) a 10 (máximo dolor), equivalente a la escala EVA.

MÉTODOS SUBJETIVOS UNIDIMENSIONALES VERBALES:

• Escala descriptiva simple, de valoración verbal o escala categórica: se trata de una escala categórica verbal del dolor, en la cual el sujeto debe elegir la palabra que mejor cuantifica la intensidad del dolor. Habitualmente, se asocia a cada palabra un valor numérico (0, 1, 2, 3, 4, etc.) para cuantificarlo y registrarlo. (Ejemplo: a) NADA - POCO - BASTANTE - MUCHO; b) LIGERO - MODERADO - INTENSO - ATROZ; c) NO HAY DOLOR - LEVE - MODERADO - INTENSO - INSOPORTABLE). Es útil y bien aceptada en ancianos, ya que se trata de una escala simple, fácil de usar y comprender, aunque puede resultar compleja para pacientes con deterioro cognitivo y trastorno del lenguaje, al tener que expresar su grado de dolor en términos verbales, a pesar de las equivalencias descritas.

Imagen 6.

• Escalas numéricas de 0-10: el paciente asigna un valor numérico a su dolor en función del grado de intensidad que considere, marcando con una X la casilla elegida. Se utiliza una escala del 0 al 10, donde 0 equivale a la ausencia de dolor y 10, al máximo dolor imaginable.

Imagen 7.

• Escala visual analógica (EVA): está formada por una línea de 10 cm de longitud, dispuesta entre dos puntos donde figuran las expresiones “no dolor” y “máximo dolor imaginable”, que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10, respectivamente. La EVA se considera de uso universal en la medición unidimensional del dolor, ya que presenta múltiples ventajas: simplicidad, fiabilidad, sensibilidad y fácil reproducibilidad. No es fiable en enfermos con deterioro cognitivo.

Imagen 8.

MÉTODOS SUBJETIVOS MULTIDIMENSIONALES VERBALES:

• Cuestionario de McGill: es el más reconocido y usado. Este cuestionario mide 3 dimensiones: sensorial, afectiva y cognitiva. Está compuesto por 20 subclases de descriptores verbales de dolor, además de un esquema corporal para que el paciente indique la ubicación del dolor. Este señala los términos que mejor describen su dolor. Se otorga una puntuación por cada palabra y se obtiene un resultado total tras la suma todas ellas.
• Cuestionario Breve del Dolor (BPI): El BPI es un instrumento multidimensional autoadministrado de valoración del dolor que proporciona información a través de 22 apartados (con preguntas y escalas numéricas) sobre la intensidad del dolor y su interferencia en las actividades diarias de los pacientes. Valora también la descripción, la localización del dolor y el nivel de alivio que proporciona el tratamiento
• Test de Lattinen: Contiene cinco subescalas tipo Likert que puntúan de 0 a 4 los siguientes ítems:
  - Intensidad del dolor.
  - Frecuencia del dolor.
  - Consumo de analgésicos.
  - Grado de incapacidad.
  - Horas de sueño

• Además de en objetivos y subjetivos, el Ministerio propone en una de sus últimas guías una distinción entre métodos de valoración del dolor de evaluación verbal y métodos conductuales.

EVALUACIÓN Y VALORACIÓN DEL DOLOR MEDIANTE ESCALAS

Tabla 25.Fuente: Evaluación y valoración del dolor mediante escalas Guía de práctica clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días [Internet]. Ministerio de Sanidad, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2021 [citado 29 de diciembre de 2021]. Recuperado de: https://portal.guiasalud.es/gpc/atencion-paliativa-ultimos-dias/

10.5 TRATAMIENTO DEL DOLOR

• Principios generales:
  - Mantener la vía oral siempre que sea posible. La vía oral es la de primera elección. Si no es posible, utilizar preferentemente las vías subcutánea, sublingual y rectal.
  - Cuando se utiliza la vía subcutánea con sistemas como el infusor elastomérico para la infusión de medicación, se recomienda el cambio de sitio de punción cada 7 días
  - Pautar los analgésicos con horario fijo. El dolor crónico requiere una terapia preventiva mantenida.
  - Individualizar la dosis.
  - Prevenir los efectos secundarios. Valorar la respuesta al tratamiento.
  - Emplear medicamentos adyuvantes.
  - Seguir las indicaciones de la escala analgésica de la OMS.
  - El paciente es la principal fuente de información de la evaluación del dolor.

• Actividades de Enfermería:
  - Valoración detallada de las características del dolor: verificar con el paciente la localización, intensidad y calidad (si es opresivo, fijo, continuo, episódico, como una punzada, de tipo quemazón, etc.), así como su grado de adaptación al mismo.
  - Enseñar al paciente a describir el dolor usando una escala de medida.
  - Preguntar y valorar los efectos que el dolor produce sobre el confort y la calidad de vida del paciente.
  - Inquirir qué actividades de su vida diaria le impide hacer.
  - Explicar las fuentes de dolor si se conocen.
  - No juzgar el dolor con expresiones del tipo: “Aguantas poco” o “La culpa es tuya por…”.
  - Administrar el tratamiento analgésico prescrito de forma pautada.
  - Anticiparse al dolor con dosis fijas; esto hace que se necesite menos dosis.
  - Nunca esperar a la aparición del dolor ni mucho menos a que aumente su intensidad para administrar el fármaco.
  - Administrar dosis extra si el paciente tiene dolor y para la prevención del dolor incidental.
  - Reafirmar la confianza del paciente en el fármaco y valorar la respuesta.
  - Asegurar el cumplimiento del tratamiento.
  - Insistir al enfermo para que avise ante un nuevo episodio doloroso. Convencerlo de que no debe sufrir y de que es más efectiva la medicación si se administra pronto. Si es preciso, adelantar las dosis.
  - Conocer los efectos secundarios y valorarlos individualmente.
  - No usar placebos.
  - Reducir el estímulo doloroso (evitar movimientos innecesarios, posiciones inadecuadas, etc.).
  - Ayudar al paciente a identificar medidas para aliviar el dolor que le hayan sido útiles anteriormente.
  - Utilizar medidas complementarias (masaje, calor, relajación, visualización mental, etc.).
  - La estimulación de la piel mediante masajes, aplicación de calor/frío o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET o TENS) es efectiva para disminuir el dolor.
  - Tener en cuenta los factores sociales, etc.
  - Aumentar el umbral doloroso reduciendo los factores que lo disminuyen (ansiedad, miedo, aislamiento, insomnio, etc.).
  - Las caricias, abrazos y demás formas de contacto físico pueden reducir la sensación dolorosa y depresiva.
  - Liberar los sentimientos reprimidos.
  - Proporcionar un entorno agradable, prestando atención a los detalles.
  - Sustituir la sensación dolorosa por sensaciones agradables generadas por actividades que producen placer.
  - Establecer una comunicación adecuada con el enfermo, su familia y el resto del equipo.
  - Utilizar actitudes y herramientas de acompañamiento y apoyo emocional (empatía compasiva, escucha activa,
  presencia, acogimiento). Incluir a la familia y entorno de cuidado, reforzando positivamente su rol de cuidado.
  - Monitorizar la respuesta del paciente a las medidas aplicadas.
  - Evaluar, documentar y registrar la evolución clínica.

10.5.1 Escala analgésica de la OMS

LA OMS ha establecido unas pautas para el uso de analgésicos en el control del dolor. Son las siguientes:

• No hay que desplazarse dentro de un mismo escalón y experimentar con distintos fármacos cuando el dolor ha dejado de controlarse.
• Los fármacos del primer escalón pueden asociarse a los del segundo y el tercero. No se deben asociar analgésicos del segundo y tercer peldaño entre sí (opioides débiles y potentes), pues pueden anular su efecto por su acción sobre los receptores opioides específicos.

El primer escalón está indicado para el dolor óseo y muscular, visceral leve y moderado. Está formado por los analgésicos periféricos o no opioides. Dentro de este grupo, se encuentran los AINE, el paracetamol y el metamizol. Los AINE tienen efectos secundarios como la gastrolesividad y, en muchas ocasiones, es necesario asociar un protector gástrico (omeprazol, etc.), sobre todo si el paciente tiene antecedentes de ulcus o hemorragia digestiva, o si recibe algún otro fármaco con este mismo efecto secundario (corticoides). El analgésico recomendado en primer lugar, por la menor probabilidad de efectos secundarios, es el paracetamol (no efecto antinflamatorio).

• Paracetamol
  - Acciones farmacológicas: analgésico y antipirético; poco o nulo efecto antinflamatorio.
  - Efectos indeseables: el uso crónico predispone al daño renal; dosis tóxicas provocan hepatotoxicidad.
  - El paracetamol no es gastro lesivo ni afecta a la coagulación sanguínea.

• Metamizol (Nolotil®)
  - Acciones farmacológicas: efecto relajante sobre la musculatura lisa, por eso se utiliza para el tratamiento del dolor cólico; efecto antitérmico; efecto analgésico; efecto antinflamatorio.
  - Efectos indeseables: puede provocar calor, hipotensión, rubor facial y palpitaciones en la administración intravenosa rápida; se han descrito cuadros de depresión de la médula ósea (anemia aplásica y agranulocitosis); poca gastro toxicidad.

Imagen 9: Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor. Fuente: Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos [Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf

• AINE (antinflamatorios no esteroideos)
  - Acciones farmacológicas: son fármacos analgésicos muy utilizados en el tratamiento del dolor agudo y del dolor crónico con una actividad antiálgica de intensidad moderada o media. Su techo es claramente inferior al de los opioides, sin capacidad de crear farmacodependencia y con pocos efectos indeseables cuando se usan durante un corto plazo.
  - Efectos secundarios: toxicidad y daño renal; toxicidad y daño hepático; reacciones de hipersensibilidad; náuseas, gastritis, úlcera, sangrado; alteración de la coagulación, adhesividad plaquetaria, agranulocitosis.

Imagen 10: Algoritmo de tratamiento del dolor en cuidados paliativos

Fuente: Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos [Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf

El segundo escalón está indicado para el dolor moderado. Está formado por los opioides débiles: codeína, dihidrocodeína y tramadol.

Como en los demás opioides, el efecto secundario más frecuente es el estreñimiento.

El tercer escalón está constituido por los opioides potentes: morfina, metadona y fentanilo.

• Morfina. Se utiliza para el tratamiento del dolor severo. Actúa a nivel central sobre los receptores opioides específicos y a nivel periférico sobre la musculatura lisa.
  - Cloruro mórfico (parenteral, cada 4 horas). La duración de acción es de 3-5 horas. El pico de acción por vía intravenosa se alcanza a los 20 minutos y por vía intramuscular o subcutánea, a los 50-90 minutos.
  - Compuesto de sulfato de morfina de liberación rápida (cada 4 horas). Sevredol®. El pico de acción se alcanza entre 25 minutos y 1 hora después de la toma.
  - Compuesto de sulfato de morfina de liberación lenta (cada 12 horas). MST Continus®. El pico de acción se alcanza a las 2-4 horas. Existe una presentación de administración cada 24 horas cuyo nombre es MST Unicontinus®. Los comprimidos deben ingerirse enteros, sin masticar.
  - La morfina oral es el preparado de elección por su eficacia, precio y maniobrabilidad.   
  - La dosis depende de la intensidad del dolor y de las características del paciente.
  - Las dosis de morfina se irán aumentando a medida que se haga necesario para controlar el dolor, sin que exista una dosis máxima. No hay techo analgésico.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

Tabla 26.

• Metadona. Es un opioide sintético de potencia similar a la morfina. Generalmente se utiliza en circunstancias en las que es necesario cambiar de opioide (rotación), porque aparecen signos de toxicidad o el dolor es resistente. Tiene una vida media de eliminación larga (25 horas), por lo que existe riesgo de acumulación y toxicidad (depresión respiratoria). Es aconsejable iniciar la rotación en unidades específicas de cuidados paliativos.
• Fentanilo (Durogesic® parches). Pacientes con dolor crónico intenso y sintomáticamente estable.
  Se emplea en forma de parches transdérmicos de liberación continua (de 72 horas). Las dosis analgésicas se alcanzan a las 6-12 horas de la aplicación del parche. Su potencia es 100 veces mayor que la de la morfina.
  En los pacientes que no han sido tratados con opioides mayores, se inicia el tratamiento con el parche de 25 microgramos y se administra morfina de liberación inmediata (10 mg) a demanda hasta controlar el dolor.
  El efecto máximo no se alcanza hasta las 24 horas de su aplicación, por lo que se recomienda reducir gradualmente el opioide que estaba tomando y añadir un analgésico de rescate si es preciso.
  Durante el tratamiento con los parches de fentanilo, si es necesario, se pueden administrar dosis de rescate de morfina de liberación rápida o de fentanilo en comprimidos bucodispersables (Actiq®). El comprimido debe chuparse, no masticarse.
  La fiebre o el calor extremo aumentan la permeabilidad de la piel. La absorción transdérmica de fentanilo puede aumentar hasta un tercio, por lo que, en estos casos, se recomienda disminuir la dosis.

RESUMEN DE LOS FÁRMACOS DEL TERCER ESCALÓN

Tabla 27.

10.5.2 DOLOR IRRUPTIVO

El dolor irruptivo es un dolor agudo intenso transitorio que se produce sobre un fondo de dolor crónico (controlado adecuadamente con opioides). Tiene alta prevalencia en pacientes con dolor oncológico y sus consecuencias clínicas son negativas, por lo que precisa un buen control y manejo.

Generalmente se trata administrando un fármaco de rescate, que suele ser un opioide de acción corta: morfina de liberación inmediata, oxicodona o fentanilo transmucoso como por ejemplo el Actiq. Las tres opciones están recomendadas, pero hay que destacar que estudios actuales parecen observar una acción ligeramente más rápida del Fentanilo transmucoso frente a las otras dos presentaciones.

10.5.3 Rotación de opioides

La rotación de opioides es una estrategia terapéutica utilizada en el manejo del dolor crónico, especialmente en pacientes que:

• No responden adecuadamente a un opioide específico.
• Experimentan efectos secundarios intolerables como por ejemplo el síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides (donde se presenta delirium, mioclonías, hiperalgesia etc. muy relacionado con la morfina oral), íleo paralítico, vómitos incohercibles.
• Es preciso cambiar la vía de administración, como en situaciones donde ya no es posible la vía oral y se pasa a la vía subcutánea.
• Se genera Tolerancia: Con el tiempo, el cuerpo puede volverse menos sensible a un opioide, requiriendo dosis más altas para lograr el mismo alivio.

Pasos por seguir según la GPC de SUD:

• Calcular la dosis total de opioide utilizada en las últimas 24 horas.
• Calcular la dosis equivalente de morfina oral (DEMO) utilizando tablas de equivalencia.
• Elección del nuevo opioide y calcular la dosis equivalente del opioide al que vamos a rotar, en general, morfina parenteral (fentanilo o metadona en casos de dolor difícil a nivel hospitalario).
• Reducción de dosis entre un 25 y 50 % de la dosis del nuevo opioide:
• Reducción del 50 % si:
  - Dosis altas de opioide basal.
  - No caucasiano.
  - Anciano/fragilidad.
  - Insuficiencia hepática o renal severas.
• Reducción del 25 % si:
  - No se cumplen las condiciones anteriores.
  - Se cambia la vía de administración, pero no el opioide.
  - Dolor severo sin efectos adversos.

10.5.4 Fármacos coadyuvantes

• Antidepresivos. Los más empleados son los tricíclicos, sobre todo la amitriptilina, porque tienen acción analgésica en dosis bajas. Se emplean principalmente para el dolor neuropático. Los efectos colaterales son de tipo anticolinérgico: sequedad de boca, taquicardia, hipotensión, retención urinaria, estreñimiento, sudoración, etc. Tardan 2 o 3 semanas en hacer efecto.
• Corticoides. Sus indicaciones en el paciente con cáncer avanzado son múltiples:
  - Tratamiento del dolor por compresión nerviosa.
  - Disminución del edema peritumoral que comprime vasos, nervios, etc.
  - Tratamiento de la hipertensión endocraneal en tumorescerebrales.
  - Hepatomegalia o metástasishepáticas dolorosas por distensión de la cápsula.
  - Dolor abdominal por cáncer de páncreas.
  - Artralgia metastásica, dolor muscular.

Los efectos secundarios más frecuentes son la candidiasis oral, los edemas en extremidades inferiores, el aumento de peso, la hiperglucemia, el insomnio y la gastrolesividad. El más utilizado es la dexametasona.

• Anticomiciales. Los más utilizados son la carbamazepina, en dosis iniciales de 200 mg hasta 600-800 mg/día, y la gabapentina, en dosis de 900-3.200 mg/día. Se indica sobre todo para el tratamiento del dolor neuropático.
• Otras medidas analgésicas:
  - Radioterapia: se emplea en fraccionamientos cortos, fundamentalmente en caso de metástasis óseas y hepáticas, tumor de Pancoast y compresión medular. Habitualmente, la dosis de analgésicos debe reducirse al finalizar la irradiación.
  - Terapia de relajación, masajes.
  - Estimulación eléctrica transcutánea (ENET o TENS).
  - Métodos físicos.
  - Bloqueos ganglionares.
  - Analgesia espinal.

10.5.5 Tolerancia y abstinencia/dependencia

La administración prolongada de opioides conlleva el riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia, lo que representa un desafío clínico en el tratamiento del dolor. Es fundamental que el personal de enfermería comprenda estos conceptos para una correcta valoración, administración y educación del paciente.

10.5.5.1 Tolerancia

La tolerancia es un fenómeno fisiológico en el que se requiere una dosis progresivamente mayor de un opioide para lograr el mismo efecto analgésico inicial. Se desarrolla debido a la adaptación neurobiológica del sistema nervioso central (SNC) a la presencia del fármaco. Mecanismos Fisiopatológicos

• Regulación a la baja de receptores opioides: Con la exposición continua a opioides, los receptores µ-opioides (MOR) disminuyen en número o se vuelven menos sensibles.
• Aumento en la actividad de vías excitatorias compensatorias: Se incrementa la actividad de vías neurotransmisoras excitatorias, como la del glutamato, reduciendo la eficacia del opioide.
• Cambios en la transmisión de segundos mensajeros: La inhibición prolongada de la adenilato ciclasa por los opioides genera una respuesta compensatoria que contrarresta sus efectos depresores.

10.5.5.2 Dependencia a Opioides

La dependencia es un estado de adaptación fisiológica en el que la interrupción del fármaco provoca síntomas de abstinencia. Es importante diferenciarla de la adicción, que implica un componente conductual de búsqueda compulsiva del fármaco.

Mecanismos de la Dependencia

• La exposición crónica a opioides altera los circuitos neuronales de recompensa y estrés.
• Se observa una sobreexpresión de receptores excitatorios (NMDA) y una disminución de la función inhibidora de los opioides endógenos.
• La disminución de la dopamina en el sistema mesolímbico contribuye a la aparición de síntomas de abstinencia.

10.5.5.3 Síndrome de Abstinencia

Cuando un paciente dependiente reduce abruptamente o interrumpe el uso de opioides, aparecen signos y síntomas como:

• Ansiedad, insomnio, irritabilidad.
• Midriasis, diaforesis, lagrimeo, rinorrea.
• Taquicardia, hipertensión, fiebre.
• Náuseas, vómitos, diarrea, dolor muscular y óseo.

10.6 VÍA SUBCUTÁNEA

La vía subcutánea es una vía parenteral a través de la cual se administran fluidos (fármacos e hidratación) en el tejido celular subcutáneo o hipodermis.

A través de esta vía es posible administrar medicación tanto en bolus como en infusión continua ya sea para administración de fármacos o para hidratación del paciente.

La vía subcutánea es una alternativa terapéutica eficaz en la hidratación, sedación y control de algunos síntomas e incluso en la administración de antibioticoterapia, aunque son muy pocos los antibióticos que se pueden administrar a través de esta vía.

Imagen 11 Capas de la piel

10.6.1 Ventajas y Desventajas

Tabla 28.

10.6.2 Indicaciones

• Pacientes con dificultad para ingerir fármacos por alteraciones del aparato digestivo: náuseas y vómitos, diarrea, disfagia, odinofagia, obstrucción intestinal, malabsorción, fístulas esófago-traqueales o enterocutáneas.
• Intolerancia a opioides orales.
• Necesidad de dosis mayores de opioides.
• Pacientes con alteraciones neurológicas: convulsiones, delirium, bajo nivel de consciencia, agitación.
• Pacientes a los que no se les puede administrar fármacos por vía endovenosa debido a accesos periféricos dificultosos por edemas, fragilidad venosa, traumatismos en extremidades superiores.
• Pacientes con deshidratación leve a moderada.
• Pacientes que precisan control del dolor, exceso de secreciones, disnea y otros síntomas, sin posibilidad de uso de vía oral.
• Sedación paliativa.
• Situación de agonía.
• Incumplimiento terapéutico.
• Pacientes no hospitalizados.

10.6.3 Contraindicaciones

Tabla 29.

10.6.4 Complicaciones

• La mayoría son de tipo local: irritación, induración, hemorragia, edema, eritema, salida del fármaco o del fluido a través del punto de inserción, salida accidental de catéter, abscesos, celulitis.
• Reacciones alérgicas a la medicación y a los catéteres metálicos.
• Como complicación más grave se puede producir necrosis cutánea.

10.6.5 Zona de punción/inserción

Las regiones anatómicas más recomendadas son:  

• Región infraclavicular.
• Abdomen (evitar la zona periumbilical).
• Zona deltoidea.
• Cara anterolateral del muslo.
• Otros: Zona escapular

Imagen 12. Zonas de punción/inserción

10.6.6 Zonas contraindicadas para la inserción de catéter subcutáneo

• Incisión quirúrgica o cicatrices.
• Zonas de pliegue cutáneo.
• Región periumbilical.
• Regiones axilar y mamaria.
• Superficies irradiadas.
• Zonas de piel lesionadas a consecuencia de infecciones, úlceras, hematomas o inflamación.
• Zonas edematosas.
• Abdomen ascítico.
• Infiltraciones tumorales y metástasis cutáneas.
• Zonas o regiones periarticulares.
• Prominencias óseas.
• Regiones con inadecuada perfusión periférica.
• Zonas adyacentes a una mastectomía.
• Zonas próximas a un estoma.
• En casos de incontinencia urinaria y/o insuficiencia vascular periférica, evitar la cara interna del muslo.

10.6.7 Modos de administración de fármacos por vía subcutánea

• En Bolus:
  - Punción directa con jeringuilla y aguja: cuando se trata de administrar una dosis puntual de fármaco subcutáneo y no se prevé que precise repetición.
  - A través de palomilla: si precisa repetición de dosis.
  - Administrar un máximo de 2-3 ml.
  - Lavar la línea de infusión con suero fisiológico tras la administración del fármaco y así asegurar que alcanza en su totalidad el tejido subcutáneo.

• En perfusión continua:
  - Puede hacerse mediante bombas de infusión elastoméricas, microgoteros o por gravedad y mecánicas o eléctricas.
  - Se recomienda que la velocidad de administración no supere los 3 ml/h.
  - Permite la administración de mezcla de fármacos.

10.6.8 Fármacos y fluidoterapia administrados por vía subcutánea

Los medicamentos idóneos para su administración por vía subcutánea han de presentar una serie de características:

• Baja viscosidad.
• No ser citotóxicos.
• No ser irritantes.
• Deben ser neutros o isotónicos.
• No ser oleosos.

Los fármacos que presentan mejor absorción son:

• Hidrosolubles.
• Con pH neutro.
• Bajo peso molecular.
• No irritantes o necrosantes.

La fluidoterapia idónea para su administración por vía subcutánea es:

• Suero Fisiológico (SF) al 0,9%.
• Suero Glucosado (SG) al 2,5% y 5% (nunca del 10%).
• Suero Glucosalino.
• Ringer Lactato (pH más próximo al fisiológico).

Es preferible emplear vías diferentes para la administración de fármacos y de sueroterapia.

Los medicamentos en los que en ficha técnica figura su administración por vía subcutánea son:

• Adrenalina.
• Atropina.
• Bupivacaína.
• Butilescopolamina.
• Calcitonina.
• Meperidina.
• Morfina.
• Octeotrida.
• Salbutamol.
• Tramadol.
• Vitamina B12.

10.6.9 Consideraciones generales

• La hidratación a través de la vía subcutánea se realizará preferiblemente mediante gravedad con sistemas de microgoteros frente a las bombas infusoras ya que, éstas, aumentan el riesgo de edema local debido a la presión continua ejercida sobre el tejido celular subcutáneo.
• En la hidratación nocturna subcutánea se podrá administrar un máximo de 1000 ml en 12 horas, debiendo vigilar la zona.
• No se recomienda mezclar más de tres fármacos en una misma infusión subcutánea por aumento del riesgo de formación de compuestos inactivos o tóxicos para el paciente. Además, se desecharán las mezclas que produzcan precipitados o turbidez en la solución.
• En el caso de infusiones compuestas por una mezcla compatible de fármacos, si alguno de ellos precisara dilución, ésta se realizará con agua para inyección (API), por menor riesgo de precipitación
• La duración del catéter metálico varía de 3 hasta 7 días, aunque la duración puede ser variable dependiendo de diversos factores como volumen, medicación y sensibilidad del paciente.
• Si se trata de un catéter no metálico la duración puede ser mayor, ya que es un tipo de material mejor tolerado y que produce menos reacciones locales.
• Para la hidratación a través de vía subcutánea se elegirá como primera opción la zona abdominal por conllevar menor riesgo de producir edema y como segunda elección utilizaremos la infraclavicular.
• En caso de pacientes psicoagitados se elegirá la zona interescapular que dificulta la manipulación por parte del paciente.
• No se debe administrar hidratación subcutánea en miembros superiores, debido a la menor superficie de tejido subcutáneo que lleva a la formación de edema, limitación funcional y dolor.
• Se recomienda rotar la zona de punción para evitar lipodistrofias del tejido celular subcutáneo.

10.6.10 Bomba elastomérica

La bomba elastomérica es un dispositivo médico portátil diseñado para la administración continua y controlada de fármacos, sin necesidad de energía eléctrica ni programación digital. Su funcionamiento se basa en un mecanismo de presión ejercida por un reservorio de elastómero, el cual, al contraerse de forma progresiva y constante, impulsa el fármaco a través de un sistema de tubos y un restrictor de flujo.

Imagen 13. Bomba elastomérica + equipo de infusión

Este tipo de bomba puede emplearse tanto para infusión subcutánea, especialmente en el manejo paliativo del dolor, como para la administración de ciertos agentes quimioterápicos intravenosos en el entorno hospitalario o domiciliario, favoreciendo la deshospitalización, la autonomía del paciente y una mejora en su calidad de vida.

Indicaciones clínicas más frecuentes:

• Administración continua de opioides (morfina, fentanilo) en cuidados paliativos.
• Infusión prolongada de antibióticos o antifúngicos en pacientes ambulatorios.
• Tratamientos de quimioterapia de baja intensidad (como 5-fluorouracilo en protocolos FOLFOX o FOLFIRI).
• Infusión de analgésicos, antieméticos o sedantes en pacientes con síntomas refractarios.

Características técnicas relevantes:

• Capacidad del reservorio: variable (habitualmente entre 100 y 400 ml).
• Velocidad de infusión: determinada por un restrictor de flujo, calibrado en ml/h. Este componente puede verse afectado por la temperatura ambiente o corporal.
• Sistema cerrado: reduce el riesgo de contaminación y permite un uso seguro en domicilio.
• Materiales biocompatibles y de un solo uso, minimizando el riesgo de infecciones o errores de reprogramación.
• Consideraciones específicas para el personal de Enfermería:
• Es fundamental asegurar que el restrictor o limitador de flujo esté en contacto directo con la piel del paciente, ya que es sensible a la temperatura corporal. Las variaciones térmicas pueden modificar el ritmo de infusión:
  - A mayor temperatura, puede aumentar la velocidad de liberación del fármaco.
  - A menor temperatura (por ejemplo, en extremidades frías), el flujo puede ralentizarse.

• Se debe educar al paciente y/o cuidador sobre la manipulación segura del dispositivo, detección de signos de mal funcionamiento (edema local, falta de vaciado del reservorio, síntomas de toxicidad farmacológica) y criterios para contactar con el equipo de salud.
• Es necesario realizar revisiones regulares del punto de acceso, del estado de la piel y del nivel de llenado del reservorio.
• Se recomienda anotar en el registro clínico el volumen residual, hora de inicio y final estimada de la infusión, así como el tipo de fármaco y velocidad nominal del sistema.

Ventajas del uso de bombas elastoméricas:

• Facilita la continuidad asistencial en pacientes crónicos o terminales.
• Mejora la comodidad del paciente, al ser livianas y discretas.
• Disminuye la necesidad de hospitalización, reduciendo los costes sanitarios y el riesgo de infecciones nosocomiales.
• Ofrece una alternativa segura y eficaz a las bombas electrónicas, especialmente en domicilios sin acceso a electricidad continua.

BIBLIOGRAFÍA

• Bayo Calero J, Manual Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) de prevención y diagnóstico precoz del cáncer. 2017. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Recuperado a partir de: https://seom.org/manual-prevencion//files/assets/common/downloads/manual-prevencion.pdf
• Fernández Fernández JA, Fernández García D, Martínez Isasi S. Urgencias onco
• hematológicas, 1.ª edición. Leioa: SalusPlay; 2018.
• Hinkle J, Cheever J, Suddarth D, Brunner L. Enfermería medicoquirúrgica, 14.ª edición. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.
• Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Las cifras del cáncer en España 2025 [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Oncología Médica; 2025 (citado 29 de enero de 2025). Recuperado a partir de:
  https://seom.org/images/LAS_CIFRAS_DMC2025.pdf
• Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW, editores. World Cancer Report: Cancer Research for Cancer Prevention [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2020 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: http://publications.iarc.fr/586
• COVID-19 en distintos entornos y grupos de personas. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, Ministerio de Sanidad, 2021 [citado 29 de diciembre de 2021]. Recuperado a partir de:
  https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/20210802_GRUPOSPERSONAS.pdf
• Instituto Nacional de Estadística (INE). Defunciones según la Causa de Muerte. [Internet]. Madrid: Instituto Nacional de Estadística (INE), 2024 (citado 29 de enero de 2025). Recuperado a partir de:
  https://www.ine.es/dyngs/Prensa/es/EDCM2023.htm#:~:text=En%20el%20primer%20semestre%20del,hombres%20y%20111.580%20de%20mujeres.
• Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients With Cancer-Related Immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical Practice Guideline Update. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2018;36(30):3043-3054. doi:10.1200/JCO.18.00374. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2018;36(14):1443-1453. doi:10.1200/JCO.2017.77.6211.
• ONS Guidelines™ for Cancer Treatment-Related Lymphedema. Armer JM, Ostby PL, Ginex PK, et al. Oncology Nursing Forum. 2020;47(5):518-538. doi: 10.1188/20.ONF.518-538.
• Lymphedema: Clinical Summary of the ONS Guidelines™ for Cancer Treatment-Related Lymphedema. Backler C, Beck M, Poage E. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2020;24(5):566-570. doi: 10.1188/20.CJON.566-570.
• Interventions for Breast Cancer-Related Lymphedema: Clinical Practice Guideline From the Academy of Oncologic Physical Therapy of APTA. Davies C, Levenhagen K, Ryans K, Perdomo M, Gilchrist L. Physical Therapy. 2020;100(7):1163-1179. doi:10.1093/ptj/pzaa087.
• Management of Chronic Pain in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Paice JA, Portenoy R, Lacchetti C, et al. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2016;34(27):3325-45. doi:10.1200/JCO.2016.68.5206.
• Fundación para la excelencia y la calidad de la oncología (ECO). Efectos secundarios de la quimioterapia. Madrid: Fundación para la excelencia y la calidad de la oncología (ECO); s. f. [citado 21 de abril de 2021].
• U.S. Department of Health and Human Services. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), version 5.0 [Internet]. Washington, D.C.: U.S. Department of Health and Human Services; 2017 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de:
  https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/CTCAE_v5_Quick_Reference_5x7.pdf
• P0023_MANEJO Y GESTIÓN DE MEDICAMENTOS CITÓSTATICOS. UGC Farmacia HU Torrecárdenas. 2022.  Disponible en:
  https://www.hospitaltorrecardenas.es/wp-content/uploads/2022/09/PROCEDIMIENTO-DE-MANEJO-Y-GESTIÓN-DE-MEDICAMENTOS-CITÓSTATICOS.pdf
• Albert-Marí A, Gil-Lemus MA, Conde-Estévez D, San José-Ruiz B, Jiménez-Pulido I, Esteban-Mensua MJ, Cercós-Lletí AC, Díaz-Carrasco MS. Clasificación del daño tisular de antineoplásicos: Consenso del Grupo Español de Farmacia Oncológica. Farm Hosp. 2021;45(4):198-203. Disponible en:
  https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-63432021000400009
• Venous Access Ports: Indications, Implantation Technique, Follow-Up, and Complications. Walser EM. Cardiovascular and Interventional Radiology. 2012;35(4):751-64. doi:10.1007/s00270-011-0271-2.
• Totally Implantable Venous Access Devices: A Review of Complications and Management Strategies. Tabatabaie O, Kasumova GG, Eskander MF, et al. American Journal of Clinical Oncology. 2017;40(1):94-105. doi:10.1097/COC.0000000000000361.
• KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. American Journal of Kidney Diseases : The Official Journal of the National Kidney Foundation. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001.