10.1 ANATOMOFISIOLOGÍA
El páncreas es un órgano retroperitoneal, en forma lobulada, con un peso de 90 g y una dimensión de 12-15 cm de longitud. Se extiende posteriormente desde el marco duodenal hasta el bazo, pasando por detrás del estómago. Está formado por:
· Cabeza: por encima de la cava inferior, en contacto con colon transverso y enmarcada en el semicírculo duodenal.
· Cuerpo: por la parte posterior se relaciona con la aorta, suprarrenal y el riñón izquierdos y por la parte anterior con la posterior del estómago.
· Cola: parte más estrecha en contacto con la parte inferior del bazo.
En su interior se localizan dos grandes conductos:
· Conducto de Wirsung: encargado de recoger la secreción pancreática, recorre la glándula de izquierda a derecha y desemboca junto al colédoco en el duodeno.
· Conducto de Santorini: es un conducto accesorio localizado en la zona de la cabeza pancreática.
El páncreas es una glándula que tiene la particularidad de poseer una doble función:
· Exocrina: la mayor parte del tejido pancreático está conformado por esta variante. En esta función el páncreas se encarga de producir el jugo pancreático necesario en el proceso de digestión. El jugo, constituido por diversas enzimas (amilasa, tripsina y lipasa fundamentalmente), agua, sales minerales y bicarbonato sódico, neutraliza el contenido ácido del quimo. Su contenido es vehiculado al duodeno a través del conducto de Wirsung.
· Endocrina: embebidas en el exocrino se localizan determinadas agrupaciones celulares que conforman los islotes de Langerhans. En ellos existen diferentes tipos de células que secretan al torrente sanguíneo de forma directa distintas hormonas:
· Células α (alfa): encargadas de secretar glucagón, hormona encargada de elevar concentraciones de glucosa en sangre (contraria a la insulina) al generar glucosa desde el glucógeno debido a un descenso de glucosa en sangre.
· Células β (beta): secretan insulina, hormona encargada de reducir la cantidad de glucosa circulante en sangre, y propician su entrada (su uso o almacenamiento) en las diferentes células.
· Células δ (delta): producen somatostatina, una hormona con acción hipoglucemiante al interferir con la liberación de glucagón.
10.2 PANCREATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo de la glándula pancreática que puede afectar a tejidos circundantes (se trataría de una pancreatitis intersticial o edematosa, con buen pronóstico) y a órganos a distancia (sería el caso de la pancreatitis necrosante, que representa un 15-20 % de las pancreatitis, con un peor pronóstico debido a las complicaciones potenciales). Es una patología frecuente.
Las causas más frecuentes son:
· Litiasis biliar (55-60 %): los cálculos vesiculares pueden bloquear el drenaje pancreático al enclavarse en el colédoco.
· Alcohol (15 %): es dosis-dependiente, al menos 4-5 bebidas alcohólicas diarias durante años. También favorece la presentación de pancreatitis crónica.
· Idiopáticas (5-10 %).
· Otras causas (~10 %): metabólicas (hipertrigliceridemia), farmacológicas (azatioprina), infecciosas (diferentes virus), yatrógenas (post-CPRE), tumorales, etc.
El proceso inflamatorio conlleva daños en la microcirculación del páncreas, de forma que la isquemia progresiva que se produce aumenta la permeabilidad vascular y el edema. En las formas graves puede presentarse un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), causado por la liberación sanguínea de enzimas pancreáticas y citocinas inflamatorias, que conlleva alteraciones en la frecuencia cardiaca y respiratoria, así como en la temperatura y el contaje de leucocitos.
La sintomatología típica de una pancreatitis aguda comprende la presencia de dolor abdominal súbito en la parte superior del abdomen que irradia en cinturón hacia los flancos y la espalda. Se acompaña de vómitos y náuseas e íleo paralítico. Si el origen es biliar, podrían verse ictericia y síntomas de colangitis (fiebre y tiritona).
Para el diagnóstico de la pancreatitis aguda se deben cumplir al menos 2 de los 3 criterios siguientes:
1. Niveles de amilasa y/o lipasa sanguíneos 3 o más veces el valor normal.
2. Dolor abdominal típico.
3. Pruebas de imagen compatibles con pancreatitis (eco, RM, TC).
En el curso de la pancreatitis pueden producirse diversas complicaciones locales (necrosis, infección de la necrosis, formación de pseudoquistes y abscesos, trombosis en venas peripancreáticas…) que pueden conllevar un fallo multiorgánico. Para valorar la gravedad existen diversos sistemas clínico-analíticos, como los criterios de Ranson o la escala BISAP (bedside index for severity in acute pancreatitis), y radiológicos (sistema de Balthazar, CT Score) que permiten realizar una clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda (revisión de la clasificación de Atlanta).
El tratamiento de la pancreatitis incluye:
· Tratamiento de soporte y sintomático:
o Monitorización de signos vitales y analíticos.
o Fluidoterapia abundante (se recomienda solución de Ringer lactato).
o Aminas vasoactivas en caso de shock.
o Manejo del dolor (metamizol y rescate con opiáceos).
o Soporte nutricional con nutrición enteral o parenteral según evolución.
· Tratamiento de las colecciones: en colección sintomática, rebelde a tratamiento o con sospecha de infección:
o Tratamiento médico durante al menos 4 semanas; si falla:
o Drenaje simple por endoscopia y/o percutánea; si continúa sepsis:
o Necrosectomía endoscópica o quirúrgica.
10.3 PANCREATITIS CRÓNICA
Proceso inflamatorio crónico benigno del páncreas que comporta fibrosis y pérdida del parénquima exocrino y endocrino. Se produce en personas con predisposición individual y por la acción de diversos factores, entre los que destaca el alcohol por encima de los demás, como las mutaciones genéticas, las obstrucciones o la autoinmunidad, entre otros.
El cuadro clínico principal consta de dolor abdominal, que afecta a la calidad de vida, insuficiencia pancreática manifestada por esteatorrea, pérdida de peso y déficit de vitaminas o micronutrientes. Puede aparecer la diabetes como primera manifestación de la enfermedad y a veces se dan cuadros de pancreatitis agudas.
En el diagnóstico se emplean los signos clínicos y las alteraciones morfofuncionales demostrables gracias a pruebas de imagen (TC, RM o ecografía endoscópica).
Las complicaciones son numerosas en la pancreatitis crónica y van desde pseudoquistes (con sus consecuentes problemas: dolor, fístulas, infección, ruptura y sangrado) hasta afectaciones del colédoco (y la consiguiente estenosis, dilatación de la vía y colestasis), sin olvidar la posibilidad de desarrollar cáncer de páncreas.
El tratamiento de la pancreatitis crónica debe abordar:
· Tratamiento etiológico: dejar de beber, resolver la obstrucción y tratar la variante autoinmune mejoran el pronóstico.
· Tratamiento del dolor:
o Tratamiento farmacológico: con paracetamol solo o asociado a opiáceos menores; opiáceos mayores.
o Resolver causas específicas de dolor (úlcera péptica, litiasis biliar…).
o Anulación de la transmisión neural de dolor:
§ Bloqueo o neurólisis del plexo celiaco.
§ Esplacnicectomía toracoscópica.
· Tratamiento quirúrgico: intervenciones de derivación o de resección.
· Tratamiento de las complicaciones.
10.4 ADENOCARCINOMA DUCTAL
Se trata del tipo de tumor más frecuente con un 85 % del total de los cánceres de páncreas en el adulto. Más frecuente en hombres, de raza negra y con mayor presencia a mayor edad (pico de incidencia entre 65 y 75 años).
El tabaco, la obesidad, la diabetes mellitus de tipo 2 y la pancreatitis crónica son factores riesgo, no así el alcohol y el café, y existe cierta influencia hereditaria en algunos casos.
El lugar de presentación más habitual es la cabeza del páncreas (70 %). Su cuadro clínico incluye colestasis obstructiva por compresión de colédoco (produce ictericia), pérdida de peso y dolor abdominal. Casi la mitad de los pacientes presenta diabetes mellitus al inicio del diagnóstico, y una parte de ellos ha sufrido pancreatitis aguda en los 2 años previos.
Para su diagnóstico se manejan datos de laboratorio (incremento de bilirrubina, fosfatasa alcalina, amilasa y/o lipasa y marcadores tumorales como el CA 19-9) junto a técnicas de imagen (con la TC como técnica de elección).
Con un pronóstico de supervivencia del 5 % a 5 años, el tratamiento incluye resección quirúrgica en el caso de estar localizado, asociado a quimioterapia con gemcitabina. Si la resección no fuera posible, se usará la quimioterapia en diferentes pautas junto a la radioterapia.
BIBLIOGRAFÍA
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- Registered Nurses’ Association of Ontario. Apoyo a adultos que esperan o viven con una ostomía. 2a ed. Toronto (ON): Registered Nurses’ Association of Ontario; 2019.