La selección del tipo de acceso vascular para hemodiálisis se fundamenta en diversos criterios anatómicos, clínicos y funcionales, considerando las características individuales del paciente y el pronóstico.
A inicios del siglo XXI se impulsó por parte de la National Vascular Access Improvement Initiative americana la política de “Fistula First”, en la cual se promovía la FAV como el acceso vascular ideal para llevar a cabo la hemodiálisis, debido a que la literatura existente había demostrado mayores tasas de supervivencia en los pacientes, mejor calidad de tratamiento debido a los mayores flujos obtenidos, y reducción significativa de complicaciones, principalmente infecciones que habitualmente derivan en hospitalización. Más aún, la incapacidad de crear FAV por características del paciente daban pie a la creación de injertos venosos -más adelante los comentaremos-, de modo que se buscaba minimizar el uso del catéter, debido como hemos comentado al mayor riesgo de complicación. Los objetivos estaban claros: en un sistema americano donde solo el 30% de pacientes era portador de FAV, los objetivos se extendían en incrementar, al menos, hasta el 40% en pacientes que ya estuvieran en hemodiálisis, y por encima del 50% a los pacientes que aún no habían comenzado.
Ilustración 27: Orden de realización del acceso vascular. Fuente: Ibeas J et al, 2017; disponible en: https://revistanefrologia.com/es-guia-clinica-espanola-del-acceso-vascular-hemodialisis-articulo-S0211699517302175
A día de hoy, si bien es cierto que la FAV es el acceso vascular de elección, las guías abogan por un enfoque individualizado a cada paciente, el cual debe ser informado de los pros y contras de cada opción ajustado a sus características propias, así como la posible comorbilidad derivada y esperanza de vida.
En la siguiente tabla se exponen las condiciones que predisponen a la elección de uno u otro acceso vascular:
Tabla 3: Indicaciones para la elección de FAV o CVC
3.1 Creación de la fístula arteriovenosa
Una de las preguntas que siempre suscita entre los pacientes de ERCA es cuándo debe realizarse la fístula arteriovenosa. Debido a que la creación de una FAV supone no solo una cirugía correcta, sino un adecuado postoperatorio que permita la maduración del acceso, no debe tratarse como si fuera un dispositivo exógeno, externo, inerte, cuya colocación permite un funcionamiento inmediato del mismo. Por ejemplo, un CVC no requiere más que una intervención sencilla (de hecho, incluso en ámbito externo al quirúrgico si de un catéter temporal se precisa) para posteriormente después, iniciar tratamiento. En este caso, no.
A pesar de la variada discrepancia que encontramos en la bibliografía existente (las guías presentan una amplitud de tiempo entre las dos semanas y el año), todas vienen a concurrir en un mismo pensamiento: a mayor precocidad a la hora de crear el acceso, menor riesgo de complicaciones derivado de la punción.
Así, la creación de una FAV debe considerarse en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada cuando:
- El filtrado glomerular estimado (FGe) desciende por debajo de 30 ml/min/1,73 m² (ERCA estadio 4), anticipándose a la necesidad de tratamiento sustitutivo renal (TSR).
- Se prevé que el paciente iniciará hemodiálisis en un plazo de 6 a 12 meses, lo que permite suficiente tiempo para la maduración de la fístula.
- Se identifica un ritmo acelerado de deterioro renal que indica un inicio inminente de hemodiálisis.
3.1.1 Criterios clínicos necesarios para la creación de la FAV
Tenidos en cuenta los criterios de creación de FAV anteriormente comentados, una vez que el paciente acepta la terapia renal sustitutiva a través de este tipo de acceso es importante empezar a establecer algunas pautas. Una de las más repetidas al paciente con ERC avanzada es la preservación del lecho vascular del miembro elegido para la realización de la fístula. Aunque no existe bibliografía de suficiente calidad que permita sostener tal pensamiento, las guías recomiendan mantener libres de punciones y canulaciones las venas de ambas extremidades superiores, especialmente las destinadas a la futura creación de la FAV; en su defecto, preferir las venas del dorso de la mano para extracciones cuando sea necesario.
A partir de ahí, dos criterios nos permiten predecir el éxito en el desarrollo del acceso y, por tanto, deben tenerse en cuenta a la hora de valorar al paciente: valoración ecográfica del acceso vascular y comorbilidad asociada.
Valoración ecográfica del acceso vascular
La introducción de la ecografía doppler portátil en la exploración preoperatoria de los pacientes candidatos a una FAV ha supuesto una indudable ayuda para el clínico a la hora de plantear la realización del acceso. La posibilidad de disponer de una prueba de imagen fiable de los vasos en el mismo momento de la visita preoperatoria, junto a la información hemodinámica que aporta, la han convertido en una herramienta imprescindible en las unidades que tienen disponibilidad de ella.
Algunos de los criterios más determinantes se incluyen en la siguiente tabla:
Tabla 4: Criterios vasculares para la creación de FAV
Comorbilidad asociada
A pesar de la cantidad de estudios existentes, muy pocos presentan evidencia sólida al respecto. Si bien hay factores de riesgo de isquemia bien definidos, cuya influencia es unánimemente considerada hay otros factores cuyo papel no está bien definido.
Sin embargo, esta nos permite focalizar la atención en aquellos pacientes considerados de riesgo. Entre los factores que afectan negativamente a la creación de una FAV encontramos:
- Diabetes mellitus: Es el principal factor de riesgo identificado. La afectación del lecho arterial, con alteración de la vasodilatación compensatoria, condiciona hipoperfusión tisular.
- Alteración en la TA: si bien es cierto que la hipertensión condiciona un daño crónico en cualquier estructura vascular, la hipotensión mantenida también es pronóstico de disfunción del acceso, debido a su mayor riesgo de trombosis.
- Edad avanzada: Los pacientes mayores de 60 años presentan una mayor incidencia debido a la fragilidad del lecho vascular y su limitada capacidad de adaptación.
- Sexo femenino: Asociado a un mayor riesgo, probablemente debido a diferencias hormonales y anatómicas en el calibre de los vasos.
- Tabaquismo: Incrementa el daño endotelial y deteriora la circulación periférica, aumentando el riesgo isquémico.
- Obesidad: la evidencia disponible solo ha sido capaz de asociar como factor de riesgo en el pronóstico de la FAV cuando el IMC supera 35 kg/cm2.
- Factores vasculares: la presencia de lesiones arteriales proximales o distales hemodinamicamente significativas, estenosis arteriales u oclusiones en el territorio de la arteria humeral o radial, y FAV previa fallida en la misma extremidad, entre otros, aumentan considerablemente el riesgo de disfunción
En este sentido, el test de Allen es una herramienta esencial para valorar la viabilidad de las arterias radial y cubital antes de la creación de una FAV, ya que la cirugía, especialmente en localizaciones distales como la radiocefálica, puede comprometer el flujo arterial hacia la mano. Aunque simple, debe complementarse con técnicas de imagen como la ecografía Doppler para garantizar la seguridad del paciente y optimizar el éxito del acceso vascular. Este enfoque integral permite minimizar riesgos y maximizar la funcionalidad de la fístula arteriovenosa.
Para ello, el paciente debe cerrar el puño firmemente mientras el examinador comprime ambas arterias en la muñeca para ocluir el flujo sanguíneo. Con el puño aún cerrado, se libera una de las arterias (radial o cubital) mientras se observa el retorno del color a la palma de la mano al abrirla. Así, la rápida vuelta de coloración a la palma de la mano indica que la circulación colateral es adecuada; sin embargo, el test será positivo y, por tanto, sugerente de insuficiencia arterial colateral cuando la coloración habitual no se reestablezca o tarde más de 5 segundos en hacerlo, contraindicando la creación de la FAV en muñeca.
Ilustración 28: Test de Allen. A) Compresión de arteria radial y cubital tras el cierre de puño; B) Apertura de la mano, disminuyendo presión palmar; C) Descompresión de arteria cubital, comprobando perfusión colateral. Fuente: modificado de somos-enfermeria25.com; disponible en: https://somos-enfermeria25.webnode.com.co/l/test-de-allen/
3.1.2 Técnica quirúrgica
La creación de una FAV es un procedimiento quirúrgico ambulatorio de breve duración, bastante sencillo para lo que consideramos son las competencias de un cirujano vascular, y con relativamente pocas complicaciones derivadas. En función del hospital encargado, el paciente llega en ayunas a la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria -previo paso o no por su Unidad Hospitalaria de Hemodiálisis- y se lleva a cabo el preoperatorio inmediato, con limpieza y desinfección de la zona, canalización de vía periférica en el miembro opuesto, y anestesia regional axilar o supraclavicular del brazo seleccionado (existe la opción de anestesia local con sedación leve), además de los procedimientos administrativos habituales.
Debido al elevado riesgo que presentan los injertos, está indicada la profilaxis antibiótica cuando el objetivo es la colocación de una prótesis. Teniendo en cuenta que la microbiótica cutánea es la principal culpable de la colonización (S. aureus, Streptococcus spp y Corynebacterium spp, siendo el más frecuente el primero de ellos, el uso de vancomicina en dosis única está totalmente recomendado). Por su parte, no existe evidencia que justifique la profilaxis en la creación de FAV nativas, debido a su bajo riesgo de infección.
El procedimiento, como comentamos, es bastante sencillo para lo que entendemos como una cirugía vascular: se realiza una incisión cutánea sobre la arteria y la vena seleccionadas (por ejemplo, la arteria radial y la vena cefálica en una FAV radiocefálica); se verifica la calidad de la vena (ausencia de trombos) mediante irrigación con solución salina heparinizada (50 UI/kg peso), ligando distalmente para prevenir el flujo hacia el sistema venoso distal; y finalmente se realiza la anastomosis entre arteria y vena. Aunque encontramos distintos tipos de anastomosis, la más habitual es la unión latero-terminal, en la que la arteria sufre una incisión longitudinal en la pared, mientras la vena se bisela a unos 45º y se sutura en la arteria usando puntos de material monofilamento no reabsorbible muy finos (6-7/0).
Ilustración 29: Unión latero-terminal de FAV radiocefálica. Fuente: Ayala-Strub MA et al, 2020; disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-fistulas-arterio-venosas-hemodialisis-332
Otras posibles anastomosis pueden ser laterolateral (incisiones en paralelo de ambas estructuras; menos usadas por riesgo de flujo muy turbulento y complicaciones asociadas) o término-terminal (sección y conexión de ambos vasos, para casos muy concretos).
Una vez completada la anastomosis, se libera el flujo sanguíneo arterial hacia la vena, evaluando pulso y thrill del acceso. Tras revisar hemostasia, se sutura la piel y se aplica un apósito compresivo ligero para dar por finalizada la cirugía.
3.1.3 Cuidados postquirúrgicos
Los cuidados postquirúrgicos de una FAV incluyen una vigilancia minuciosa en la fase inmediata y un seguimiento continuo para garantizar su maduración y funcionalidad. La detección precoz de complicaciones y la educación del paciente son pilares fundamentales para maximizar la supervivencia del acceso vascular y mejorar la calidad del tratamiento.
Cuidados postquirúrgicos inmediatos
Tras la salida del quirófano, tanto el personal de la Unidad de Reanimación Postanestésica (o similares, en función del hospital) como el del Servicio de Hemodiálisis (ya sea enfermería de ERCA o personal encargado de la sala de hemodiálisis) deben llevar a cabo una serie de cuidados (Tabla 5) para prevenir la aparición de complicaciones
Tabla 5: Cuidados postquirúrgicos inmediatos tras la creación de FAV
Cuidados postquirúrgicos tardíos
A los siete días tras la creación de la FAV, se lleva a cabo el primer control ambulatorio, un momento crucial para garantizar que el acceso vascular evolucione correctamente y para identificar posibles complicaciones tardías. Durante esta visita, se revisa cuidadosamente la herida quirúrgica. Si la sutura muestra signos de buen avance, se puede optar por sustituirla por tiras adhesivas de aproximación, facilitando la cicatrización y reduciendo el riesgo de irritación.
Además, la medicación antihipertensiva del paciente debe ser ajustada de forma precisa. Una presión arterial demasiado baja puede comprometer el flujo de la FAV, aumentando el riesgo de trombosis, mientras que una presión alta podría predisponer a la hemorragia o complicaciones relacionadas.
La evaluación de la permeabilidad de la FAV es otro paso esencial. Mediante ecografía, se confirma que el flujo es adecuado, descartando signos de estenosis o trombosis. Más adelante dedicaremos un capítulo exclusivo al uso del ecógrafo para poder valorar y puncionar el AV. El personal sanitario también presta atención al estado del brazo del paciente, buscando evidencias de hipertensión venosa, como edema persistente, que podría indicar una estenosis venosa central.
Durante el control ambulatorio no debe olvidarse la detección de complicaciones tardías, como infecciones en la zona quirúrgica. Se observan posibles signos de eritema o celulitis, que requerirían intervención inmediata. Además, en algunos pacientes, especialmente aquellos con enfermedad renal crónica avanzada, puede detectarse insuficiencia cardíaca asociada a un flujo excesivo a través de la FAV, fenómeno que requiere un manejo multidisciplinar. Dentro de las complicaciones más destacables encontramos:
- Hemorragias: Comunes en las primeras horas postquirúrgicas. Pueden requerir intervención quirúrgica si no se controlan adecuadamente. Importante la vigilancia del apósito, que se puede ver ligeramente manchado, pero no puede llegar a los bordes.
- Trombosis: Factores como diabetes, edad avanzada o baja velocidad de flujo (
- Síndrome de robo arterial: Disminución del flujo hacia tejidos distales por la derivación de sangre hacia la FAV. Requiere diagnóstico diferencial con neuropatía por yatrogenia.
Por último, pero no menos importante, se brinda educación para la salud al paciente. Se le explica la importancia de evitar traumatismos en la FAV, mantener una higiene adecuada y estar atento a signos de alarma como cambios en el flujo, dolor o hinchazón. Este momento educativo no solo fomenta el autocuidado, sino que también empodera al paciente para contribuir activamente al éxito de su tratamiento a largo plazo.
3.2 Maduración de la FAV
A pesar de que se realice la cirugía con éxito y que en la primera consulta de seguimiento no se describan obstáculos en su evolución, no hace que esa fístula esté puncionable y que, en caso de hacerla, no puedan aparecer complicaciones. Como comentamos previamente, cuando son nativas debe esperarse un mínimo de 2 semanas para su punción ya que el riesgo de fallo primario es bastante alto si se realizara antes; más aún, aunque no se espera una maduración total hasta alrededor de los 6 meses -de ahí que se sugiera con tanta antelación su creación- sí es posible puncionar entre las 2 y 4 semanas si no se aplican flujos altos y se monitoriza de forma estrecha. Para las fístulas protésicas se permite entre las 2 y 4 semanas sin problemas, siempre que haya bajado la inflamación por la cirugía.
En términos generales, se entiende que una FAV se encuentra madura cuando sigue los criterios de la “Regla del 6”:
- Construcción superior a 6 semanas
- Diámetro de vena superior a 6 mm
- Profundidad inferior a 6 mm
- Flujo sanguíneo superior a 600 ml/min
La relación de estos factores con la supervivencia de la FAV ha sido más que probada. En la siguiente ilustración, extraída de un trabajo de Robbin y colaboradores, se asocia un mayor flujo y menor profundidad a mayor probabilidad de maduración:
Ilustración 30: Probabilidad de maduración en función del flujo de la arteria, y diámetro y profundidad de la vena. A mayor flujo y menor profundidad, mayor probabilidad de maduración. Fuente: Robbin ML et al, 2018, disponible en: https://doi.org/10.1681/ASN.2017111225
Retrasos en el desarrollo del acceso vascular pueden suponer la aparición de complicaciones (principalmente, estenosis) pudiendo comprometer así su supervivencia.
La realización de ejercicios en el periodo prequirúrgico y una vez realizada la cirugía han demostrado que favorecen el desarrollo de la FAV, debido al aumento de flujo sanguíneo sobre la misma y dilatación de la vena. Sin embargo, ni existen muchos estudios ni son muchos los pacientes que respalden estas afirmaciones. Aun así, dichos trabajos sugieren la realización de ejercicios isométricos antes y después de la realización de la FAV para obtener una mayor dilatación de las venas implicadas. Por otro lado, no se encuentran claras diferencias de maduración en términos ecográficos al realizar dichos ejercicios o no, por lo que habría que aumentar el número de trabajos en relación a su utilidad. En conclusión, como decimos realizar dichos ejercicios parecen generar más beneficios que posibles riesgos en el paciente, por lo que recomendaremos su realización hasta que la evidencia diga lo contrario.
Cuestión similar ocurre con evitar procedimientos invasivos en el brazo destinado a la fístula. Como hemos comentado previamente, no deben realizarse procedimientos de venopunción, toma de la tensión arterial, o similares en el brazo en el que se ha construido la FAV. Pero ¿qué ocurre cuando el paciente aún se encuentra en el estadio de prediálisis? Las guías nos dicen que, a pesar de no haber estudios directos que aprueben tal recomendación, sino que son derivados de otros procedimientos, se recomienda mantener libre de procedimientos invasivos (venopunción sí, toma de tensión no, por ejemplo) el brazo que está destinado a la construcción de la FAV.
Otro aspecto importante en las expectativas de maduración es la localización de las fístulas. Algunos estudios demuestran que el potencial de las construidas en el brazo es mayor que aquellas donde se eligen vasos del antebrazo, lo cual no condiciona que sea esta última la localización de preferencia.
Ilustración 31: Diferencias en la maduración de FAV en antebrazo (azul) y brazo (naranja). A) Diámetro venoso; B) Flujo de la FAV. Fuente: Robbin ML et al, 2016; disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26694050/
3.2.1 FAV inmadura
Debido a la monitorización que se tiene de la FAV, puede seguirse su desarrollo sin mayores complicaciones. Como veremos en futuros apartados, la ecografía es un importante aliado para obtener información de cómo va evolucionando la misma, más allá de la exploración física que tan importante es. Sin embargo, el paso del tiempo no asegura por sí solo que la FAV va a ser madura a partir de las 6 semanas tras su construcción, sino que existen algunos factores que pueden comprometer a su desarrollo.
Los mecanismos que explican el desarrollo de la fístula hacia una maduración correcta, así como los que suponen un fracaso en su desarrollo han sido ampliamente descritos.
Por un lado, una maduración exitosa depende directamente de una remodelación de las estructuras vasculares hacia el exterior -aumentando el espacio existente-, para lo que la producción de óxido nítrico (vasodilatador) y una regulación adecuada de las metaloproteasas (enzimas encargadas de la remodelación de la matriz extracelular) son claves en este proceso. A su vez, la producción de hemoxigenasa-1 (HO-1) por parte de los macrófagos M2 (los que favorecen la remodelación, no los proinflamatorios) favorece efectos antioxidantes y antiinflamatorios, reduciendo la proliferación celular e inhibición de la hiperplasia íntima del tramo proximal de la arteria, contribuyendo al buen estado de la FAV.
Por contraparte, en ocasiones el flujo genera unas dinámicas demasiado turbulentas en la anastomosis de la FAV, aumentando la cantidad de células proinflamatorias que llegan al foco quirúrgico. Esto provoca, por un lado, la disminución de óxido nítrico producido; por otro, el aumento de fibroblastos, células musculares lisas y otros factores que desempeñan un papel clave en el desarrollo de la hiperplasia de la nueva túnica íntima, contribuyendo a que la maduración de la FAV no sea adecuada.
En la siguiente imagen podemos ver resumida la fisiopatología de la maduración -a la izquierda-, o defecto de la misma -a la derecha-.
Ilustración 32: Eventos bioquímicos relacionados con la maduración (izquierda) o con fallos en la misma (derecha). Fuente: Timmy L & Sanjay M, 2016; disponible en: https://journals.lww.com/cjasn/abstract/2016/08000/new_insights_into_dialysis_vascular_access_.26.aspx
En general, se necesita un flujo arterial (QA) de 500 ml/min y un diámetro de al menos 4 mm para que una FAV sea adecuada para la diálisis. Se estima que entre un tercio y la mitad de las FAV no maduran lo suficiente para su uso en HD. En la mayoría de los casos, la detección de los posibles pacientes con FAVn inmadura se puede realizar mediante una exploración física cuidadosa, que puede permitir una orientación sobre la causa de la disfunción. Defectos en la arteria (inflow) o vena (outflow) implicada, problemas quirúrgicos o factores de riesgo intrínsecos al paciente pueden comprometer el desarrollo de la FAV. En la siguiente tabla quedan resumidos tanto los factores relacionados con la disfunción, como los fenómenos aparecidos en la valoración:
Tabla 6: Factores relacionados con defectos en la maduración de la FAV y valoración derivada
Un tratamiento precoz de las lesiones subyacentes puede aumentar significativamente la probabilidad de maduración del acceso, por lo que se recomienda actuar en los casos en que haya indicación. Entre las medidas a tomar a cabo, quirúrgicas, encontramos:
- Reanastomosis: indicada como primera elección en las estenosis que se producen alrededor de la zona de la anastomosis. La reanastomosis proximal permite rescatar el acceso no solo sin afectar negativamente a su pronóstico, sino que o frece mejores resultados a largo plazo en comparación con las técnicas percutáneas.
- Angioplastia percutánea: se trata de una técnica segura y eficaz para promover la maduración, especialmente en estenosis venosas o proximales. Presenta alta tasa de éxito, aunque está asociada a una mayor incidencia de reestenosis. Es la opción para implementar en pacientes en los que no se puede realizar corrección quirúrgica
- Ligadura o embolización de colaterales significativas: indicada cuando la inmadurez se asocia a venas colaterales desarrolladas que desvían el flujo.
BIBLIOGRAFÍA
- Ayala-Strub, M. A., Manzano-Grossi, M. S., & Ligero-Ramos, J. M. (2020). Fístulas Arterio-Venosas para Hemodiálisis. Nefrologiaaldia.org.
https://nefrologiaaldia.org/es-articulo-fistulas-arterio-venosas-para-hemodialisis-332 - Brescia, M. J., Cimino, J. E., Appel, K., & Hurwich, B. J. (1966). Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. The New England Journal of Medicine, 275(20), 1089–1092.
https://doi.org/10.1056/NEJM196611172752002 - Chan, D. Y. F., Dobson, S., & Barber, T. (2021). Hemodialysis taping styles and their effect on reducing the chance of venous needle dislodgement. Seminars in Dialysis, 34(3), 218–223. https://doi.org/10.1111/sdi.12944
- Costanzo, L. S. (2023). Fisiología (7a ed.). Elsevier.
- Fox, S. I. (2013). Human Physiology (13a ed.). McGraw Hill Higher Education.
- Ibeas, J., Roca-Tey, R., Vallespín, J., Moreno, T., Moñux, G., Martí-Monrós, A., del Pozo, J. L., Gruss, E., Ramírez de Arellano, M., Fontseré, N., Arenas, M. D., Merino, J. L., García-Revillo, J., Caro, P., López-Espada, C., Giménez-Gaibar, A., Fernández-Lucas, M., Valdés, P., Fernández-Quesada, F., … Barba, Á. (2017). Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Nefrologia: publicación oficial de la Sociedad Española Nefrologia, 37, 1–191.
https://doi.org/10.1016/j.nefro.2017.11.004 - Ibeas-López, J., & Vallespín-Aguado, J. (2012). Ecografía del acceso vascular para hemodiálisis: conceptos teóricos, prácticos y criterios. Nefrologia: publicación oficial de la Sociedad Española Nefrologia, 3(6), 21–35.
https://doi.org/10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Dec.11877 - Iglesias, R., Lodi, M., Rubiella, C., Teresa Parisotto, M., & Ibeas, J. (2021). Ultrasound guided cannulation of dialysis access. The Journal of Vascular Access, 22(1_suppl), 106–112. https://doi.org/10.1177/11297298211047328
- Loizeau, V., Tanouti, H., Marcheguet, A., Loubière, G., Aegerter, P., Drioueche, H., & Pembebjoglou, S. (2023). Effect of needle orientation during arteriovenous access puncture on needed compression time after hemodialysis: A randomized controlled trial. Hemodialysis International. International Symposium on Home Hemodialysis, 27(4), 364–369. https://doi.org/10.1111/hdi.13105
- Loon, M. M. (2021). Cannulation practice and complications in hemodialysis vascular access. University of Maastricht.
- López-Reina, J. M., Camós, M., Bernal, E., Moreda, H., & Rojas, M. (2023). Guía integral de ecografía aplicada a intervenciones enfermeras. Fuden.
- Mario, M., Ibeas, J., & Malik, J. (2021). Current role of ultrasound in hemodialysis access evaluation. The Journal of Vascular Access, 22(1_suppl), 56–62.
https://doi.org/10.1177/11297298211034638 - Meola, M., Ibeas, J., Lasalle, G., & Petrucci, I. (2021). Basics for performing a high-quality color Doppler sonography of the vascular access. The Journal of Vascular Access, 22(1_suppl), 18–31. https://doi.org/10.1177/11297298211018060
- Meola, M., Marciello, A., Di Salle, G., & Petrucci, I. (2021). Ultrasound evaluation of access complications: Thrombosis, aneurysms, pseudoaneurysms and infections. The Journal of Vascular Access, 22(1_suppl), 71–83.
https://doi.org/10.1177/11297298211018062 - Netter, F. H. (2019). Atlas de Anatomía Humana (7a ed.). Elsevier.
- Paraíso, V., Merino, J. L., & Ibeas, J. (2021). Implantación Ecoguiada de Catéteres Tunelizados para Hemodiálisis. Nefrologiaaldia.org.
https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-implantacion-ecoguiada-de-cateteres-tunelizados-para-hemodialisis-427 - Rafizadeh, A., Lee, T., James, K., & Wernick, B. (2023). Proximalization through one incision of a wrist arteriovenous fistula and distal revascularization with interval ligation. Journal of Vascular Surgery Cases and Innovative Techniques, 9(1), 101051. https://doi.org/10.1016/j.jvscit.2022.10.009
- Sosa Barrios, R. H., Burguera-Vion, V., & Gomis-Couto, A. (2023). Accesos Vasculares Percutáneos: Catéteres. Nefrologiaaldia.org.
https://nefrologiaaldia.org/es-articulo-accesos-vasculares-percutaneos-cateteres-326 - Speranza-Reid, J., Brouwer-Maier, D., Cruz, C. M., & Inglese, M. (2021). Venous needle dislodgement and access-bloodline separation. Nephrology Nursing Journal: Journal of the American Nephrology Nurses’ Association, 48(4), 347–365. https://doi.org/10.37526/1526-744x.2021.48.4.347
- Super User. (2016, octubre 13). Manual de Cirugía Vascular - Cap 1 - Anatomía Vascular. Clinicazurbano.com.
https://manualpatologiavascular.clinicazurbano.com/patologia-vascular/capitulo-1-anatomia-vascular.html - Vallespin, J., Meola, M., & Ibeas, J. (2021). Upper limb anatomy and preoperative mapping. The Journal of Vascular Access, 22(1_suppl), 9–17.
https://doi.org/10.1177/11297298211046827 - Vargas, A., Amescua-Guerra, L. M., Bernal, A., & Pineda, C. (2008). Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos. Acta Ortopédica Mexicana, 22(6), 361–373.
- Zamboli, P., Fiorini, F., D’Amelio, A., Fatuzzo, P., & Granata, A. (2014). Color Doppler ultrasound and arteriovenous fistulas for hemodialysis. Journal of ultrasound, 17(4), 253–263. https://doi.org/10.1007/s40477-014-0113-6