El ictus es el trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región del encéfalo.
3.1 EPIDEMIOLOGÍA
Es la 3.ª causa de muerte en países desarrollados y la 1.ª causa de incapacidad.
Es uno de los responsables de la muerte prematura. También es el 2.ª causa de demencia.
En España cada año se producen 156 ictus por cada 100.000 habitantes.
3.2 CLASIFICACIÓN
En general, los ictus se dividen en 2 grandes grupos:
Isquémicos: representan el 80-85 % de ellos y se deben a la obstrucción del flujo sanguíneo.
Hemorrágicos: representan el 15-20%. Por extravasación de sangre al parénquima cerebral por causas no traumáticas.
En las siguientes tablas se desarrollan los subgrupos:
Tabla 1
Ictus isquémicos
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Tabla 2
Ictus hemorrágicos
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3.3 ETIOLOGÍA
Son múltiples los factores de riesgo del ictus, sobre todo cabe destacar que muchos de ellos son modificables:
Hipertensión arterial: la HTA es el principal factor de riesgo para los ictus, tanto para los isquémicos como para los hemorrágicos.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Hipercolesterolemia.
Procesos controlables: diabetes, arritmias, fármacos.
3.4 CLÍNICA
Las manifestaciones varían en función del tipo de ictus y de la localización. Cabe recordar que las manifestaciones corporales serán contralaterales respecto al hemisferio cerebral afectado, por lo que si el ictus sucede en el hemisferio izquierdo la afectación será en el hemicuerpo derecho. Los signos/síntomas comunes más habituales son los siguientes:
Inicio repentino, focales y unilaterales.
Debilidad muscular en la hemicara y el brazo afectados, en ocasiones también la pierna.
Frecuentemente, entumecimiento de un lado corporal, pérdida de campo visual, cefalea, pérdida de equilibrio. La afasia aparece cuando el hemisferio afectado es el dominante.
Tabla 3
Algunas diferencias según el vaso afectado
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3.5 TRATAMIENTO
El tratamiento fundamental del ictus es la prevención, aunque un buen control de los factores modificables es lo más importante para evitar los accidentes cerebrovasculares. Atención muy especial al control de la TA.
El resto de los tratamientos serán distintos según el momento:
Fase aguda: es importante la atención rápida:
o El tratamiento trombolítico o fibrinolítico con el activador tisular del plasminógeno está indicado en el tratamiento del infarto cerebral dentro de las 3 primeras horas de evolución. Sin embargo, tiene un resultado aceptable hasta las primeras 6 horas.
o Tratamiento neuroprotector: citicolina.
o Medidas de control del paciente crítico: control de constantes, monitorización cardiaca, equilibrio electrolítico...
o Quirúrgico: evacuación de hemorragias, descompresión cerebral... En los ictus isquémicos de la carótida interna, el procedimiento que se lleva a cabo es la endarterectomía.
o Iniciar rehabilitación temprana: movilizaciones pasivas, iniciar sedestación, fisioterapia respiratoria.
o Activar el Código Ictus: una serie de procedimientos, traslados, preparación del equipo especializado en ictus, etc. que se activa con la llamada a urgencias.
Fase crónica: rehabilitación y adaptación a la nueva funcionalidad:
o Rehabilitación.
o Evitar úlceras por presión.
o Cuidados de la disfagia.
o Manejar la incontinencia si se presenta.
o Aprender a usar productos de apoyo.
o Conseguir que el paciente reconozca su lado afectado; se inicia desde la fase aguda; cuidados para evitar la desatención unilateral:
Estimular y ayudar a integrar el miembro afectado progresivamente.
Abordar al paciente por el lado afectado.
Colocar los estímulos visuales en el lado sano.
Colocar los objetos en el lado parético para favorecer su uso.
Ayudar al paciente a reconocer el lado parético para evitar accidentes.
o Evitar el hombro doloroso: ocurre por la desalineación corporal debido a la hemiplejia. Se puede evitar colocando el hombro sobre una almohada con el brazo en rotación externa, una abducción de 30º y el antebrazo y mano extendidos. Además, se recomienda el uso de cabestrillo en la sedestación o el uso de una mesa para apoyar el hombro. Los ejercicios que se recomendarán son movimientos de amplitud.
3.6 DISFAGIA OROFARÍNGEA
La disfagia es la dificultad para pasar los líquidos y alimentos de la cavidad oral al esófago. En el caso de las disfagias postictus, hay mayor dificultad para la ingesta de líquidos que de sólidos.
La disfagia orofaríngea es una secuela muy habitual tras un ictus. En función del tipo de ictus, del tratamiento y de la evolución, la frecuencia de aparición de la disfagia oscila entre el 20 % y el 90 %.
El mayor riesgo de la disfagia es la aspiración, la desnutrición y la deshidratación. Todo paciente con ictus deber tener valorado el riesgo de disfagia antes de iniciar la ingesta oral y siempre antes del alta hospitalaria.
3.6.1 Cuidados de la disfagia orofaríngea
Estado de alerta: valorar el estado de consciencia antes de iniciar la ingesta.
Posición: sentado en posición recta, con los hombros y la cabeza ligeramente hacia adelante (si no hay contraindicación y el paciente lo tolera).
Ambiente tranquilo, sin distracciones y con tiempo suficiente.
Método: dar la comida en el lado sano de la boca, asegurar que no quedan restos en el lado parético y retirarlos si es preciso. Vigilar el movimiento de la glotis antes de la siguiente cucharada. Existen multitud de técnicas y, entre estas, las más sencillas son las estrategias posturales: barbilla al pecho, rotación de la cabeza al lado afectado y lateroflexión de la cabeza o el cuerpo al lado sano.
Alimentos:
o Los líquidos serán espesados.
o Las consistencias “blandas” y de puré son las más seguras. El sabor será individualizado.
o No mezclar 2 texturas en un mismo bocado.
o Temperatura: preferible alimentos más fríos o más calientes que la temperatura ambiente, evitando siempre los alimentos fríos en aquellos pacientes con reflejos hipertónicos.
o Volumen: bolos pequeños. Se intensificarán las pequeñas tomas entre comidas, así como la hidratación.
Indicación de alimentación enteral:
o Sonda nasogástrica (SNG) en pacientes con disfagia que requieran nutrición enteral durante el primer mes tras un ictus.
o Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) en aquellos pacientes con disfagia que necesiten alimentación enteral a largo plazo (más de 4 semanas).
Una de las maneras para evaluar el riesgo y la severidad de la disfagia es el método de exploración clínica volumenviscosidad (MECV-V). Se trata de dar al paciente distintos volúmenes y viscosidades mientras se monitoriza con un pulsioxímetro.
Se revisan los restos de alimentos en la boca, la tos, la voz húmeda y la disminución de la SatO2 de más de 5%. Si aparecen problemas, no se pasa a la siguiente cantidad ni viscosidad. El orden se muestra a continuación:
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Gráfico 1
Pasos para el MECV-V