TEMA 3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo es un síndrome clínico que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal con fallo de la homeostasia, que se acompaña de retención de productos terminales del metabolismo nitrogenado, como urea y creatinina (lo que se conoce como azoemia). Es frecuente (60 % de los casos) la aparición de oliguria (400 cc de orina). Clinicamente es mas frecuente en varones y mayores de 60 años.

1. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA

Para entender la IRA, se procede a su clasificación desde un punto de vista fisiopatológico:

• Insuficiencia renal aguda prerrenal o funcional: perfusión sanguínea inadecuada.
• Insuficiencia renal aguda renal o parenquimatosa: deterioro del parénquima renal.
• Insuficiencia renal aguda posrenal u obstructiva: no permeabilidad de las vías excretoras renales.

1.1. Insuficiencia renal aguda prerrenal

• Definición: se produce cuando disminuye la perfusión sanguínea del riñón (hipoperfusión) por debajo de un valor crítico, de magnitud suficiente como para disminuir la presión de filtración glomerular. Supone el 21 % de los casos totales de IRA.

• Causas:

1. Disminución del volumen eficaz del líquido extracelular: hemorragia, vómitos, diarrea, quemaduras, diuréticos, hepatopatías, síndrome nefrótico, obstrucción intestinal, pancreatitis, etc.
2. Disminución del gasto cardiaco: choque cardiogénico, valvulopatías, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, embolismo pulmonar, etc.
3. Vasodilatación periférica: hipotensores, sepsis, hipoxemia, hipercapnia, choque anafiláctico, etc.
4. Vasoconstricción renal: sepsis, síndrome hepatorrenal, hipercalcemia, etc.
5. Alteración de la vasodilatación de la arteria aferente - vasoconstricción de la arteria aferente: AINE (inhiben las prostaglandinas renales), anticalcineurínicos, etc.
6. Alteración de la vasoconstricción de la arteria eferente - vasodilatación de la arteria eferente: IECA, ARA-II, etc.

• Consecuencias: en esta situación, se ponen en marcha mecanismos de compensación renal para acabar con la hipoperfusión. El efecto directo es la reabsorción de sodio y agua, lo que desemboca en oliguria, aumento de los pro- ductos nitrogenados en sangre (azoemia) y una orina con densidad y osmolaridad elevadas.

1.2. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa

• Definición: se produce con todos aquellos procesos que provocan daño agudo y severo de las estructuras del parénquima renal.
• Causas y afectación:

1. - Glomerular: glomerulonefritis aguda posinfecciosa, lupus eritematoso sistémico, glomerulonefritis membranoproliferativa, etc.
2. -Vasos: trombosis o embolismos de la arteria o vena renal, vasculitis, esclerodermia, púrpura trombótica trombocitopénica, hipertensión maligna, etc.
3. -Túbulos e intersticio: la causa más frecuente de IRA se encuentra en este grupo y es la necrosis tubular aguda, cuyos mecanismos son: cirugía cardiovascular, sepsis, antimicrobianos, contraste yodado, quimioterápicos, antivíricos, depósitos intratubulares (por uratos, mieloma, hipercalcemia grave…), traumatismos, hemólisis mecánica, quemaduras, golpes de calor, transfusiones incompatibles, fármacos (como penicilina, ibuprofeno, furosemida), infección, etc.
4. -Necrosis cortical: aborto séptico (raro, pero grave), etc.

• Consecuencias: en todos los casos, al alterarse el parénquima, lo hace también la función renal y, con ello, se pierde la capacidad de concentrar la orina. Por ende, la concentración de sodio y la osmolaridad urinarias son elevadas, mientras que la relación creatinina urinaria/creatinina plasmática es baja.

1.3. Insuficiencia renal posrenal u obstructiva

• Definición: se produce como consecuencia de procesos que impliquen la obstrucción de la vía urinaria. Supone un 10 %.
• Causas y afectación:

1. -Ureteral: cálculos, tumores, fibrosis retroperitoneal, coágulos, etc. Para provocar IRA, debe ser bilateral, es decir, afectar a ambos uréteres, o, si no lo es, ha de haber un solo riñón funcionante y que sea en el uréter continuo donde esté el problema.
2. -Uretral y/o vesical: tumores o lesiones de la uretra o vejiga, hipertrofia o carcinoma de próstata, cálculos, etc.

• Consecuencias: es habitual la presencia de anuria de inicio brusco o la alternativa de fases de poliuria y anuria. 

2. CLASIFICACIÓN RIFLE Y AKIN

CLASIFICACIÓN RIFLE

CLASIFICACIÓN AKIN

3. FASES DEL FRACASO RENAL AGUDO 

Son 3 fases:

1. De instauración: coincide con la elevación de los productos nitrogenados. En las IRA oligúricas, el inicio coincide con la aparición de oliguria/anuria.
2. De mantenimiento: los productos nitrogenados se mantienen elevados y continúa la oliguria.
3. De resolución: coincide con la reanudación de la diuresis en las IRA oligúricas y con el descenso de los niveles de productos nitrogenados en las no oligúricas. 

4. DIAGNÓSTICO

• Historia clínica
• Exploración física
• Exámenes de laboratorio (sangre y orina)
• Estudios radiológicos
• Electrocardiograma 

5. TRATAMIENTO 

Se ha de realizar un sondaje vesical siempre y colocar un dispositivo de control de horario de la diuresis si es necesario. Es necesario tratar asimismo la causa. 

Imagen 8. Algoritmo IRA

BIBLIOGRAFÍA 

1. Agur AMR y Dalley F. Grant. Atlas de Anatomía. 11.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007.
2. Alcázar Arroyo R y Albalate M. Una mayor precisión en el diagnóstico de la enfermedad renal crónica. Nefrología [Internet]. 2010 [citado 21 de abril de 2021];30(2):143-146. Recuperado a partir de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttex- t&pid=S0211-69952010000200001
3. Anthony CP y Thibodeau GA. Anatomía y fisiología. México: McGraw Hill - Interamericana; 1987.
4. Berne RM y Levy MN. Fisiología. 3.ª ed. Madrid: Harcourt. Mosby; 2001.
5. Biblioteca de guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud [Internet]. Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; s. f. [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://portal.guiasalud.es
6. Boron WF, Boulpaep EL. Medical Physiology. Updated edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
7. Burkitt HG, Young B, Heath JW. Wheater. Histología funcional. 3.ª ed. Madrid: Churchill Livingstone; 1993.
8. Capellà Vilurbina N y Solé Solanellas C. Cuidados de enfermería a un paciente trasplantado. Rev Soc Esp Enferm Nefrol [Internet]. 2010 [citado 21 de abril de 2021];13(1):86-89. Recuperado a partir de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=s-ci_arttext&pid=S1139-13752010000100010&lng=es
9. Castro del Pozo S de. Manual de patología general. 5.ª ed. Barcelona: Masson; 2000.
10. Crespo Montero R y Casas Cuesta R (eds.). Procedimientos y protocolos con competencias específicas para enfermería nefrológica [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Aula Médica; 2013 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: http://www.seden.org/files/documents/ procedimientos%20y%20protocolos-definitivo_b7b1.pdf
11. Coronel F (coord). Guías de práctica clínica en diálisis peritoneal [Internet]. Sociedad Española de Nefrología (SEN); 2005[citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-guias-practica-clini-ca-dialisis-peritoneal-56
12. Durán Muñoz MI, Lope Andrea T, Pino Jurado MR, ChicharroMaría C, Matilla Villar E. Percepción de la calidad de vida re-feridaporelpacienteadultocontrasplanterenal.EnfermNefrol [Internet]. 2014 [citado 21 de abril de 2021];17(1):45-50.Recuperado a partir de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?scrip-t=sci_arttext&pid=S2254-28842014000100008&lng=es
13. EuropeanRenalBestPractice.Guíadeprácticaclínicaparael cuidado peri y postoperatorio de la fístula y el injerto arteriovenoso para hemodiálisis en adultos. Un resumen de European Renal Best Practice (ERBP) [Internet]. 2019 [citado 21deabrilde2021].Recuperadoapartirde:https://senefro.org/readcontents.php?file=guias/5efaf0304d0bb.pdf
14. FernándezFresnedoGyValentínMO(coords.). Recomendaciones de la Sociedad española de Nefrología (SEN) y la Organización Nacional de Trasplante (ONT) sobre trasplante renal de donante vivo. Nefrología [Internet]. 2010 [citado 21 de abril de 2021];30(Supl. 2). Recuperado a partir de: http://www.ont.es/ infesp/DocumentosDeConsenso/Guias%20SEN.pdf
15. García González FJ, Salinas Casado J, Madurga Patuel B, Cózar Olmo JM, Esteban Fuertes M. Guía de atención a personas con incontinencia urinaria [Internet]. Madrid: Asociación Española de Urología (AEU). Consejo General de Enfermería. Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (Asanec); 2020 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https:// www.consejogeneralenfermeria.org/documentos-de-interes/guias-clinicas/send/67-guias-clinicas/908-guia-de-atencion-a-personas-con-incontinencia-urinaria
16. García Parra AM, González Bravo MN, Labarga Pozo O, Díaz Gómez NM. Problemas urológicos y renales más frecuentes. En: Morales Gil IM, García Piñero JM. Cuidados intensivos pediátricos. Serie Cuidados Avanzados. Madrid: Difusión Avan- ces de Enfermería (DAE); 2010. p. 497-507.
17. GilBarreraI,VelázquezFernándezA,RomeroLópezR,CaroTorrejónM,TorresArauzCyMorenoRodríguezA.Trasplanterenaldonante cadáver versus donante vivo 2005-2014. Enferm Nefrol[Internet].2015[citado21deabrilde2021];18(Supl.1):78-79.Recuperadoapartirde:http://scielo.isciii.es/scielo.php?s-cript=sci_arttext&pid=S2254-28842015000500061&lng=es
18. Guía de Práctica Clínica Española del Acceso Vascular paraHemodiálisis [Internet]. Biblioteca de guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud. Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; s. f. [citado 21 de abril de 2021].Recuperado a partir de: https://portal.guiasalud.es/gpc/acce-so-vascular-hemodialisis/
19. HallJEyGuytonAC.Tratadodefisiologíamédica.13.ªed.Philadelphia:Elsevier Saunders; 2016.
20. HospitalUniversitarioReinaSofía.ServiciodeNefrología.Guíapara pacientes con tratamiento de hemodiálisis [Internet].Sevilla: Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andalucía; s. f.[citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/pu-blicaciones_enfermeria/tratamiento_dialisis.pdf
21. Ibeas J y Roca-Tey R (coords.). Guía clínica española del ac-cesovascularparahemodiálisis.EnfermNefrol[Internet].2018 [citado 21 de abril de 2021];21(Supl. 1):S1-256. Recuperado a partir de: https://seden.org/files/documents/Elemen-tos_1301_guia-seden-linkada18-09-34.pd
22. Jameson JL, Fauci AU, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Los-calzoJ.Principiosdemedicinainterna.17.ªed.CiudaddeMéxico:McGraw-Hill Education; 2008.
23. Kälble T, Alcaraz A, Budde D, Humke U, Karam G, Lucan M, Nicita G y Süsal C. Guía clínica sobre el trasplante renal [Inter- net]. Arnhem: European Association of Urology; 2010 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://uroweb. org/wp-content/uploads/15-GUIA-CLINICA-SOBRE-TRANS- PLANTE-RENAL.pdf
24. Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. 6.ª ed. Issy les Mouli-neaux: Elsevier Masson; 2015.
25. Organización Nacional de Trasplante. Datos globales de do-nación y trasplante [Internet]. Madrid: Organización Nacionalde Trasplante. Ministerio de Sanidad; s. f. [citado 21 de abrilde 2021]. Recuperado a partir de: http://www.ont.es/infesp/paginas/datosdedonacionytrasplante.aspx
26.  Organización Nacional de Trasplantes. Programa nacional dedonacióncruzada[Internet].2015[citado21deabrilde2021].Recuperado a partir de: http://www.ont.es/infesp/Documentos-DeConsenso/Programa%20Donaci%C3%B3n%20Renal%20Cru-zada_actualizaci%C3%B3n_25062015.pdf
27.  Pérez Valdivia MA et al. Proceso asistencial integrado. Trata-miento sustitutivo de la enfermedad renal crónica avanzada:diálisis y trasplante renal. 2ª ed. [Internet]. Sevilla: Conseje-ríadeSalud;2015[citado21deabrilde2021].Recuperadoa partir de: juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5a-f195716a6e6_dialisis_trasplante_renal_junio_2016.pdf
28. Roca-Tey R. El acceso vascular para hemodiálisis: la asig-naturapendiente.Nefrología[Internet].2010[citado21deabrilde2021];30(3):280-287.Recuperadoapartirde:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pi-d=S0211-69952010000300003&lng=es
29.  Rodríguez JA, González E, Gutiérrez JM, et al. Guías de acce-so vascular en hemodiálisis (Guías SEN). Nefrología 2005; 25(Supl.1):3-97.
30. Spalteholz W. Hand atlas of human anatomy. Lenox, Massa-chusetts:HardPress Publishing; 2013.
31. Torres Torres LF. Puesta al día en nefrología. Alcalá la Real:AlcaláGrupo; 2001.