TEMA 3. PRESCRIPCIÓN DE LA HEMODIÁLISIS: INDIVIDUALIZANDO EL TRATAMIENTO

La diálisis adecuada es aquella que busca equilibrar en los pacientes con ERCA valores como el estado ácido-base, el control del fósforo, el potasio, la anemia y la presión arterial y preservar la función renal residual de estos. Además, es aquella que se basa en una dosis mínima objetiva y cuantificable de diálisis que permite una evolución clínica favorable con el objetivo de mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal. Pero hoy en día, las sesiones de hemodiálisis se dirigen hacia una perspectiva de tratamiento más personalizado e individualizado.

Esto es posible mediante el empleo de métodos como el modelo cinético de la urea y la dialisancia iónica para cuantificar la dosis de diálisis, atendiendo a parámetros como el Kt/V y el PRU para evaluar la efectividad del tratamiento.

Asimismo, un establecimiento adecuado del peso seco del paciente es crucial para evitar complicaciones como la hipertensión, la hipervolemia o la intolerancia a la diálisis. Para esto, se utilizan métodos como la bioimpedancia eléctrica valorando el estado de hidratación y nutrición de los pacientes.

En cuanto a los accesos vasculares, estos deben permitir un abordaje seguro y continuado del sistema vascular, proporcionando un flujo suficiente, carecer de complicaciones y facilitar un tratamiento efectivo de hemodiálisis según las condiciones de cada paciente.

Hoy en día, los monitores de diálisis juegan un papel esencial en la programación y control del tratamiento, destacando el empleo de diferentes biosensores que monitorizan parámetros clave como el volumen plasmático y la dosis de diálisis. No debemos olvidar, la importancia de los procesos de limpieza y desinfección de los equipos para garantizar la seguridad del paciente.

Todo lo anteriormente descrito será posible gracias a los cuidados de enfermería en la planificación, ejecución y supervisión de cada sesión de hemodiálisis, asegurando la individualización del tratamiento y la resolución de complicaciones. Finalmente, la integración de nuevas tecnologías y protocolos asegurará un manejo eficiente y seguro, tanto en adultos como en niños.

3.1 DOSIS EFECTIVA DE DIÁLISIS Y PRINCIPIOS DE ADECUACIÓN

La definición utópica de la dosis idónea es aquella que permita al paciente que se dializa tener una expectativa de vida similar a la de otro individuo de su edad y sexo sin insuficiencia renal. Muchos autores utilizan indistintamente los términos diálisis adecuada o dosis de diálisis. Aunque la diálisis adecuada implica un concepto más amplio. La dosis dialítica puede considerarse un buen marcador de diálisis adecuada ya que ha sido relacionada con la corrección de la anemia, el estado nutricional, el control de la presión arterial y la supervivencia global en diálisis.

La diálisis adecuada es el tratamiento sustitutivo renal que satisface los requisitos de ser eficaz y suficiente, conseguir una buena tolerancia, mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia de los pacientes mediante la conservación de la función renal residual (FRR), normohidratación y normotensión arterial. Además de un bicarbonato plasmático cercano al límite de la normalidad al igual que la albúmina plasmática, así como la corrección del equilibrio ácido-base, niveles de hemoglobina dentro de objetivos, correcta función miocárdica, control del hiperparatiroidismo y del fósforo, prevención de infecciones, apropiado control nutricional, cumplimiento terapéutico del paciente, mantener el acceso en condiciones adecuadas, …, en definitiva, una dosis de diálisis suficiente que garantice una buena calidad de vida.

Tabla 2. Principios de adecuación del tratamiento de hemodiálisis. Elaboración propia.

Esta manera de monitorizar la dosis de diálisis es muy subjetiva. La necesidad de conocer una dosis mínima objetiva y cuantificable de diálisis que permita una evolución clínica favorable de los pacientes y que garanticen que el paciente reciba una dosis mínima adecuada, dio lugar a estudios a tal efecto.

De ahí, surgen dos modelos para cuantificar la dosis de diálisis: el modelo cinético de la urea y el modelo de dialisancia iónica.

3.1.1 Modelo cinético de la urea

Es la concepción matemática del comportamiento de la urea en el organismo y engloba la ingesta, la generación, la distribución y la eliminación de esta. La urea, fácilmente medible, eliminable por diálisis, acumulable durante la insuficiencia renal y distribuida por toda el agua corporal total por su facilidad para la difusión, se convirtió en el primer marcador de función renal y de dosis de diálisis. Este modelo utiliza una serie de métodos analíticos que cada vez están más en desuso ya que exigen la extracción y el análisis de una muestra sanguínea previa y posterior al tratamiento de hemodiálisis. Aun así, se sigue empleando en las unidades de hemodiálisis. Los métodos que se utilizan son:

• Niveles de toxicidad urémica mediante el BUN (concentración media de nitrógeno ureico en la sangre).
• El estado nutricional mediante la valoración del PCR (tasa de catabolismo proteico), que es equivalente a la ingesta proteica si el paciente está en estado de equilibrio.
• La cuantificación de la dosis de diálisis mediante el índice de diálisis o Kt/V, siendo:
  - K el aclaramiento del dializador
  - t el tiempo de duración
  - V el volumen de distribución de la urea (es similar al del agua corporal)
• La dosificación de la hemodiálisis puede también determinarse utilizando el porcentaje de reducción de la urea (PRU).

La guía práctica para hemodiálisis (DOQI) de la “National Kidney Fundation”  recomienda la medición del Kt/V y considera el PRU la única alternativa para calcular la dosis de hemodiálisis.

El Kt/V es el cociente entre dos magnitudes de volumen: el volumen de líquido corporal depurado de urea a lo largo de una sesión de hemodiálisis (Kt) y el volumen de distribución de urea (V), equivalente al volumen de agua corporal. El numerador de la ecuación indica la dosis de hemodiálisis que ha recibido el enfermo y el denominador es el parámetro antropométrico elegido para corregir dicha dosis en función del tamaño corporal. Si queremos intervenir sobre este valor se deberá actuar sobre el K o el T ya que el V es constante para cada paciente y por tanto no se puede modificar.

Por otro lado, el PRU representa la proporción de urea eliminada respecto al total corporal prediálisis. Se mide en función de los cambios en las concentraciones plasmáticas y se expresa en tanto por ciento. Es el método más simple que se puede utilizar. Sin embargo, el PRU no toma en consideración la contribución de la ultrafiltración, la función renal residual, ni la generación de urea intradiálisis, lo que hace que sea un método más impreciso.

Las recomendaciones actuales de dosis de diálisis según las guías prácticas para hemodiálisis son de un Kt/V mínimo de 1.2 y/o un PRU del 65%, recomendando un Kt/V de 1.3 y un PRU del 70% para asegurar estos mínimos.

Como hemos explicado antes, para analizar estos métodos o valores, se recomienda una extracción sanguínea mensual como mínimo. Además, deben recogerse en la sesión intermedia de la semana y con una extracción pre y postdiálisis se debe en la misma sesión. La muestra prediálisis debe obtenerse previo al inicio de la sesión de hemodiálisis evitando la dilución de la muestra con suero salino o heparina. Asimismo, la muestra postdiálisis debe obtenerse al finalizar la sesión.

3.1.2 Modelo de dialisancia iónica

Es un modelo sencillo de medición diaria que no requiere de extracciones de analíticas de sangre. Se define como el traspaso de iones a través de la membrana del dializador y está basada en la medida de la conductividad en el líquido de diálisis a la entrada y a la salida del dializador. Este modelo utiliza métodos dilucionales del Kt donde la K es el aclaramiento de urea y la t el tiempo de la sesión de hemodiálisis. El aclaramiento (k) de la urea en el dializador va a depender de la superficie y permeabilidad dela membrana, del flujo sanguíneo, del flujo del líquido diálisis y del transporte convectivo. Las guías recomiendan dosis mínimas de hemodiálisis semanales de 12 horas con flujos sanguíneos de 300 ml/min y sesiones de 4 horas. Según el modelo de dialisancia iónica, debemos obtener valores de Kt de:

• Mujeres ≥ 40-45
• Hombres ≥ 45-50

3.1.3 Individualización de la hemodiálisis. Nuevos conceptos en la adecuación de la diálisis

Hasta ahora hemos descrito los conceptos más importantes que engloban la definición de diálisis adecuada. Pero hoy en día, las sesiones de hemodiálisis se dirigen hacia una perspectiva de tratamiento personalizado. Se lleva a cabo aplicando las siguientes premisas:

• Individualización de los dializadores (mayor biocompatibilidad y efectividad al menor coste posible) y las técnicas empleadas.
• Diálisis sin anticoagulación reduciendo la interacción de la sangre y el
• circuito extracorpóreo con materiales más hemocompatibles.
• Empleo de citrato.
• Manejo preciso del balance de electrolitos y los líquidos de diálisis.
• Mejora de la eficiencia del tratamiento.
• Monitorización continua de los resultados de la diálisis (mediante biosensores inteligentes para el seguimiento en línea y la monitorización de parámetros).
• Paciente que poseen un rol activo de la enfermedad y el tratamiento.
• Prevención del estrés inducido por diálisis:
  - Estrés hemodinámico
  - Estrés biológico
  - Estrés bioquímico

3.2 ESTABLECIMIENTO DEL PESO SECO EN EL PACIENTE

En pacientes con tratamiento de hemodiálisis, generalmente la valoración del estado de hidratación se establece mediante el peso seco. Este se define como el peso postdiálisis en el que no hay sobrecarga de volumen, la tensión arterial es óptima, no hay hipotensión ortostática y el paciente se mantiene normotenso hasta la siguiente sesión. Podríamos denominarlo peso ideal o peso objetivo de estos pacientes.

Cuando un paciente necesita una terapia renal sustitutiva (TRS), entre ellas, la hemodiálisis, generalmente la diuresis está disminuida o incluso es inexistente. Por lo que todo el líquido ingerido a través de la ingesta de líquidos o bien por la ingesta de alimentos durante el periodo interdiálisis (entre dos sesiones), no es eliminado a través de la orina y se acumula haciendo aumentar el peso. Esta sobrecarga de volumen corporal será denominada ganancia interdiálisis y será eliminada durante una sesión de hemodiálisis. Esta ganancia no deberá exceder los 2 litros y los 2.5 litros cuando el periodo interdiálisis sea mayor a 2 días (que es el periodo más largo sin tratamiento renal).

Muchas veces la estimación del peso seco está relacionada con un modelo de ensayo -error, que con fórmulas matemáticas exactas, lo que constituye un desafío clínico para valorar el estado de hidratación de los pacientes en hemodiálisis.

La combinación de datos clínicos del paciente (hábitos dietéticos como ingesta de sal y agua, síntomas como cefalea, disnea, calambres, ortopnea, hipotensión ortostática, edemas, crepitantes auscultatorios, peso medido en báscula, comportamiento de la presión arterial durante la sesión, ganancia de peso interdiálisis…), pruebas diagnósticas de control como una radiografía de tórax (silueta cardiaca, índice cardiotorácico, infiltrados…) y datos analíticos (hematocrito, proteínas totales, albúmina sérica…) pueden ser suficientes para aproximar con mayor o menor exactitud el peso seco del paciente.

Determinar y mantener un peso seco adecuado evita complicaciones derivadas del incremento del volumen extracelular (HTA, hipervolemia y disfunción cardiaca) o del descenso del mismo (hipotensión y mala tolerancia a la diálisis).

El peso seco del paciente será pautado por el facultativo en nefrología y los profesionales de enfermería deberán valorar al enfermo constantemente durante la sesión de hemodiálisis y comunicarlo al facultativo. Entrevistar al paciente durante la sesión, así como valorar y observar si presenta edemas (en miembros inferiores y superiores y/o perioculares) u otros signos o síntomas de sobrehidratación. Además, si el paciente presenta hipotensiones repetidas (tanto en las sesiones como en su domicilio) y/o signos de depleción (fatiga postdiálisis, calambres…) habrá que aumentar el peso seco.

La bioimpedancia eléctrica se ha empezado a utilizar en los últimos años en estos pacientes para obtener una valoración objetiva del estado de hidratación y nutrición. No obstante, no está bien establecido si la valoración por bioimpedancia es superior o más eficiente que el peso seco.

Es una herramienta diagnóstica no invasiva que nos permite medir la composición corporal y los principales componentes del organismo. En definitiva, para conocer el estado nutricional del paciente. Consta de dos elementos. La resistencia debida a la oposición de los fluidos al paso de la corriente que nos da una idea del estado de hidratación. Y la reactancia que es debida a la resistencia de las membranas celulares lo que es representativo de la masa celular corporal o estado nutricional.

Por último, apuntar que para determinar en cada sesión de hemodiálisis cuanto exceso de volumen debemos extraer del organismo de los pacientes respecto al peso seco, e​l paciente siempre tendrá que pesarse antes y después de cada sesión de hemodiálisis:

• Antes, para saber el peso que tiene en exceso y cuánta va a ser la ultrafiltración necesaria en la sesión.​
• Después, para comprobar cuánto peso se ha perdido y si se ha conseguido llegar al peso seco. ​

3.3 TERAPIAS INTERMITENTES DE DEPURACIÓN EXTRACORPóREA

Las terapias de depuración extrarrenal son aquellos tratamientos que realizan la depuración de la sangre de manera extracorpórea, es decir, en el exterior del organismo del paciente. Según el esquema o la frecuencia con la que realiza la terapia, las clasificaremos en:

• Terapias intermitentes o hemodiálisis intermitente (HDi): una sesión de 4 horas cada 48h con flujos sanguíneos de 200-400ml/min y flujos de diálisis de 500-800ml/min.  
• Terapias continúas de depuración extracorpórea (TCDE): sesiones que duran más de 24h con flujos sanguíneos y de diálisis bajos, que son empleadas en pacientes en situación clínica crítica. Estas serán descritas más adelante.

Por otro lado, como hemos descrito anteriormente la difusión, convección y adsorción son tres de los principios físicos que regulan la eliminación desustancias en la diálisis extracorpórea. Los solutos de pequeño tamaño y gran movilidad se transfieren bien por difusión, en cambio las medianas y grandes moléculas con poca movilidad seeliminanmejorporconvección.Las técnicas de hemodiálisis las clasificaremos según predomine un principio u otro.

La hemodiálisis esunprocedimientodedepuraciónextracorpóreafundamentalmentedifusiva. Laconvecciónquedareservadaalaeliminacióndelagua retenida en el periodo interdiálisis. La superficie del dializador, el flujo de sangre y enmenor medida el flujo del baño de diálisis son los factores que regulan la difusión de los pequeñossolutos. La eliminación de medianas y grandes moléculas dependefundamentalmente de la permeabilidad de la membrana.

De aquí surgen las técnicas convectivas que no tienen otra finalidad que aumentar la eliminación de las moléculas demediano y gran tamaño. Estas técnicas realizan una ultrafiltración superior a la necesaria para eliminar ellíquido acumulado por el paciente entre dos sesiones de diálisis. Esto hace que el exceso de volumen extraído se reponga con un líquido de reposición de composición fisiológica similar al plasma del paciente.

Además, si las técnicas convectivas emplean exclusivamente el principio de convección indicaremos que realizan una hemofiltración, en cambio, sí combinan el principio de difusión con formas de convección diremos que realizan una hemodiafiltración.

A continuación, explicaremos como la hemodiálisis (HD) de alto flujo y la hemodiafiltración online(HDF-OL) son las técnicas de referencia en el tratamiento con hemodiálisis. La HDF-OL es la técnica que más se ha generalizado en los últimos años debido a la facilidad en la preparación del líquido de reposición o sustitución y no conlleva un mayor coste. Ambas técnicas precisan de membranas de alta permeabilidad y buena calidad del agua de diálisis.

Recientemente,hasurgidolahemodiálisisextendidaqueesunatécnicadehemodiálisisqueutilizaundializador conunporodemayortamaño (medio cut-off)yundiámetrointernodelcapilarmenor favoreciendo la retro filtración. Esto hace que se produzca una eliminación de medianas y grandes moléculassimilaralaHDF-OL,aunqueaúnsedesconoceelimpactosobrelasupervivenciaconrespectolaHDF- OL.

3.3.1 Hemodiálisis convencional

Hay diversas modalidades de hemodiálisis en función de la eficiencia, permeabilidad y biocompatibilidad del dializador utilizado. Como hemos visto anteriormente, la permeabilidad de la membrana va a depender del coeficiente de ultrafiltración (Kuf). Atendiendo a esto, la hemodiálisis va a ser de:

• Bajo flujo o HD convencional: con un Kuf
• Alto flujo cuando el Kuf es >20 ml/h/mmHg. Sus dializadores suelen utilizar una membrana sintética biocompatible, yaunque el transporte sigue siendo difusivo, existe más transporte convectivo que en la HD de bajoflujo.Seprecisade un líquido dediálisispuroparaelfenómenoderetro filtraciónasociadoalos dializadoresdealtapermeabilidad.Paraunamayoreficacia,serecomiendanflujosdesangre elevados.

La HDF- OL y la HD de alto flujo son las técnicas utilizadas actualmente en la mayoría de las unidades de hemodiálisis.

3.3.2 Hemodiafiltración "on-line"

La posibilidad de usar el líquido de diálisis como líquido de reposición fue el avance que renovó elinterés por las técnicas convectivas. Para poderse usar como reposición, el baño de diálisis este debe ser de alta calidad y reunir lascondiciones del denominado líquido ultrapuro. Estatécnicadeproducción"on-line"permiteutilizargrandesvolúmenesdereposiciónsin incrementodelcoste.

Por otro lado, esta técnica emplea undializadordealtapermeabilidadconunKuf> 40 ml/h/mmHg y un coeficiente de cribado para la beta-2-microglobulina > 0,6.

Asimismo, según infundamos el líquido de sustitución previo o posterior al dializador la HDF-OL la clasificaremos en:

• HDF-OL modo postdilucional: es el procedimiento queconsigue los mejores resultados en la depuración de moléculas. La infusión del líquido de reposición será después de salir la sangre deldializador.Para obtener una hemodiafiltración adecuada en una sesión de 4 horas deduración,esnecesariounflujomínimodesangrede350ml/min.Sinoesposiblealcanzaresteflujo de sangre, habría que aumentar la duración de la sesión.
• HDF-OL modo predilucional: es un procedimiento que se emplea en pacientes con hematocrito alto y en los que el flujo arterial no pueda alcanzar altas tasas. La infusión del líquido de reposición será antes de entrar la sangre en el dializador y esto hace que disminuya los problemas derivados de la hemoconcentración.

Para mejorar la eficacia del modo predilucional y evitar los problemas derivados del aumento de la presión transmembrana (presión en el interior del dializador) en el modo postdilucional, han surgido diversas modalidades de hemodiafiltración que combinan ambos modos (modalidad mixta simultánea, modalidad secuencial, modalidad "mid-dilution…).

Finalmente, HDF-OL reduce la mortalidad global y de origen cardiovascular principalmente cuando se consiguen volúmenes elevados de transporte convectivo. Esto se obtiene si se alcanzan volúmenes convectivos > 23 L/sesión (volumende infusión de 21 L/sesión en pacientes con una ultrafiltración media de 2 L/sesión).

3.3.3 Hemodiálisis extendida

En la actualidad se están empleando en la hemodiálisis de alto flujo dializadores con un nuevo tipo de membrana denominada medio cut-off que permiten eliminar un mayor número de moléculas de mediano peso molecular, pero con menor pérdida de albúmina. Entre sus características presentan poros de mayor diámetro y distribución más homogénea y los capilares se caracterizan por un menor diámetro interno favoreciendo así la caída de presión en el compartimento sanguíneo a lo largo del dializador. Todo esto beneficia al transporte convectivo interno. Este tipo de hemodiálisis la denominaremos HD extendida y sus objetivos obtenidos son similares a la hemodiafiltración on-line, e incluso podría ser superior en el aclaramiento de moléculas de mayor peso molecular. Aun así, no hay suficientes estudios que muestren el impacto en la supervivencia de los pacientes con respecto la HDF- OL.

3.4 MONITORES

Existen muchos tipos de monitores para la técnica de hemodiálisis, pero todos tienen la función principal de transportar la sangre del paciente y ponerla en contacto con el líquido de diálisis a través del dializador y posteriormente devolverla al organismo del paciente. Las tres funciones fundamentales son:

• Preparar el líquido de diálisis en perfectas condiciones de concentración iónica y temperatura adecuadas a través del dializador mediante el circuito hidráulico.
• Transportar la sangre desde el acceso vascular del paciente al monitor y hacerle llegar al dializador. Desde el dializador se retornará la sangre al paciente: circuito hemático.
• Establecer la presión negativa adecuada para realizar la ultrafiltración mediante el circuito de ultrafiltración.

Imagen 9: Monitor para hemodiálisis. Elaboración propia. Fuente de la fotografía: https://www.freseniusmedicalcare.es/es/5008s-cordiax-domicilio

3.4.1 Circuito hemático

La función principal del circuito sanguíneo es extraer la sangre del organismo del paciente a través de un acceso venoso adecuado mediante un sistema de bombas sanguíneas y líneas para su circulación. Esto no tiene otro objetivo que hacer llegar la sangre hasta el dializador y posteriormente retornarla al paciente.

Imagen 10: Circuito hemático. Elaboración propia.

El sistema de líneas es el material fungible que emplearemos en cada sesión, estéril en su interior y desechable tras su uso. Consta de:

• Línea arterial: extrae la sangre del acceso del paciente y es transportada hasta el dializador, es representada por el color rojo para su fácil manejo de e evitar complicaciones de seguridad en la práctica diaria. Nada tiene que ver con que sea sangre arterial o venosa, la sangre dializada es siempre sangre venosa.
• Línea venosa: retorna la sangre al organismo del paciente a través del acceso desde el dializador. Es representada por el color azul.
• Línea liquido de sustitución. Suministra el líquido de diálisis para:
  - Cebar el circuito tras el montaje y eliminar el aire de líneas.
  - Administrar el líquido de diálisis para hacer efectiva la técnica convectiva pre o postdilucional.
  - Retornar la sangre al organismo del paciente dejando sin restos sanguíneos las líneas arterial y venosa.

Imagen 11: Sistema de líneas para el montaje del circuito hemático. Elaboración propia

Este sistema de líneas es generalmente de PVC salvo algunas partes más flexibles que necesitan que sean de silicona. Y hay recordar que la sangre circula por este sistema de líneas y que no entra en contacto en ningún momento con los circuitos del monitor (hemático, hidráulico o de ultrafiltración).

En el circuito hemático de los monitores, podemos reconocer los siguientes elementos:

• Clamp arterial y venoso: dispositivos de seguridad que tienen la capacidad de ocluir completamente las líneas para evitar complicaciones. Se activan ante una alarma deteniendo la bomba de sangre y produciendo una alarma visual y acústica.
• Calentadores: dispositivos térmicos para adecuar la temperatura de las líneas. Además, este elemento se emplea para realizar la medición de la recirculación en el acceso venoso a través de la diferencia de temperaturas.
• Conexiones de sistema de suero (tipo luer-lock): permite conectar los sistemas de suero para la infusión de fluidos. Este elemento se encuentra tanto en la línea arterial como venosa.
• Tapón de goma: dispositivo para la administración de medicación, anticoagulante o la extracción de muestras sanguíneas. Este elemento se encuentra tanto en la línea arterial como venosa.
• Bomba sanguínea: el sistema más usado es la bomba peristáltica de rodillos que van aplastando un segmento de la línea arterial para comprimir el segmento de la línea arterial y arrastrar la sangre en dirección al dializador. Además, algunos monitores cuentan con otra bomba sanguínea en caso de necesitar una línea de unipunción porque solo dispongamos de una luz del acceso venoso para realizar la hemodiálisis (en el caso de la fistula arteriovenosa, si tenemos canalizada solo una aguja).
• Cámaras desgasificantes: la principal función de esta cámara es desgasificar las burbujas que se pueden producir por el paso de la sangre. Este elemento se encuentra tanto en la línea arterial como venosa, y en el caso de la cámara venosa o atrapaburbujas además impedirá el paso de microcoágulos ya que dispone de una rejilla al final de la cámara.
• Unidad de medición de presión arterial: posee un detector de presión arterial que mide la presión de succión de la sangre. Ésta tendrá siempre valores negativos ya que ejerce “succión” para extraer la sangre del acceso venoso (debe mantenerse por debajo de -220 mmHg). Tanto un aumento como una disminución de la presión arterial nos informan de la dificultad de extraer sangre del paciente, lo que provoca la detección de la bomba de sangre y la activación de una alarma visual y acústica.
• Detector de presión venosa: este dispositivo parte de la cámara desgasificante venosa y nos indica el aumento o disminución de la presión venosa en el circuito. Ya sea por la obstrucción de este o por la apertura del circuito (desconexión). En ambos casos, se produce una alarma y la detección automática de la bomba de sangre. La presión venosa tiene valores positivos y debe mantenerse por debajo de 280 mmHg.
• Bomba de heparina: con este dispositivo programaremos la infusión de anticoagulante de manera horaria o mediante la orden de un bolo instantáneo.
• Conexiones del sistema de rosca al dializador: conexión de la línea arterial al dializador para entrada de sangre al mismo y conexión de la línea venosa al dializador para la salida de la sangre ya dializada.
• Detector óptico (monitorización venosa): este elemento es el encargado de realizar la detección de burbujas de aire antes de la entrada de sangre al paciente. Asimismo, este dispositivo es capaz de detectar la presencia de sangre en la línea venosa para así identificar el inicio o fin del tratamiento.
• Sensor de pérdida de líquido de diálisis o hemático. Sensor que suele situarse en la parte de inferior del montaje de líneas para detectar, en caso de pérdida de líquido de diálisis o sangre, y avisar mediante el sistema de alarmas.
• Bomba de sustitución: tiene el mismo funcionamiento que la bomba sanguínea y se caracteriza por suministrar el líquido de diálisis para cebar el circuito sanguíneo, eliminar el aire de las mismo, administrar el líquido de diálisis para la técnica convectiva y ayudar en el retorno de la sangre al organismo.
• Puerto de sustitución: elemento de los monitores que sirve de suministro de líquido de diálisis hacia la bomba de sustitución.
• Puerto de aclarado: elemento que se denomina así ya que es el dispositivo por el que se desechará el líquido de diálisis tras el cebado de las líneas sanguíneas.

3.4.2 Circuito hidráulico

En el circuito hidráulico es donde se prepara la correcta concentración de iones, así como la temperatura del líquido de diálisis.  Para ello, el monitor debe realizar una mezcla de agua procedente del sistema de tratamiento de agua, que previamente calentará a una temperatura entre 35,5 y 39 °C y desgasificará con el concentrado ácido y el bicarbonato.

Para alcanzar una correcta disolución iónica se emplea la medida de la conductividad. Asimismo, se mide el pH para asegurarnos una correcta concentración de bicarbonato. Lógicamente, todas las desviaciones de temperatura, conductividad y pH fuera de los márgenes de seguridad previamente establecidos provocan una alarma que corta el suministro de líquido al dializador y detiene el circuito hemático.

Por otro lado, existen los conectores Hansen que son los sistemas de baño que parten del monitor hacia el dializador para facilitar el suministro de líquido de diálisis. Uno lo conduce al dializador y el otro recoge el ultrafiltrado de la sangre una vez realizado el intercambio a través de la membrana.

Además, aquellos monitores que dispongan de hemodiafiltración online tendrán instalados unos ultrafiltros. Mediante estos elementos, nos aseguramos de que el líquido de diálisis pasa por un proceso de ultrafiltración, en varias fases, obteniendo así un líquido ultrapuro. Estos filtros tienen una membrana de gran capacidad absortiva de endotoxinas asegurando la esterilidad y pureza del líquido. Además, gracias a estos ultrafiltros, en el caso de la contaminación del agua estos harían que el agua se convirtiera en ultrapura. Desde estos filtros, parte del agua se dirigirá al dializador y otra parte al puerto de sustitución. Asimismo, de manera periódica estos elementos serán sustituidos por otro nuevos. En ocasiones, estos ultrafiltros son desechables en cada sesión según el monitor que estemos empleando.

Imagen 12: Ultrafiltros para el circuito hidráulico. Elaboración propia.

En definitiva, el circuito hidráulico posee los siguientes elementos:

• Conductímetro para controlar la osmolaridad del baño.
• Termómetro de temperatura.
• Medidor del flujo de baño (flujo de líquido de diálisis dentro del dializador).
• Medidor de presión en el circuito del líquido de diálisis mediante la medición de la presión transmembrana (PTM) que corresponde al gradiente de presión que existe dentro del dializador (entre el compartimento sanguíneo y el líquido de diálisis). Valores normales entre 50 y 200 mmHg.
• Detector fugas hemáticas.
• Ultrafiltros.

 Además, existe un sistema de mangueras para hacer llegar el agua tratada y el ácido al monitor desde la instalación de la pared. Estas son varias y aportan el agua tratada, el ácido y desechan el líquido ultrafiltrado de la sesión.

La instalación en la pared es el elemento necesario para hacer llegar a las unidades de diálisis el agua tratada en la planta de tratamiento de agua y el ácido almacenado en dicho lugar.

3.4.3 Circuito de ultrafiltración

El circuito de ultrafiltración establece una presión negativa en el líquido de diálisis para ultrafiltrar la cantidad de líquido programada a extraer. Esto se verá influenciado por las características de la membrana de diálisis y de su superficie, de la presión positiva del circuito hemático y de la presión oncótica del plasma.

El control de la cantidad de líquido ultrafiltrado para llegar al peso seco será la diferencia entre lo filtrado y lo retrofiltrado y deberá vigilarse mediante control volumétrico de la cantidad de baño que entra y sale del dializador.

3.4.4 Sistema de monitorización

A través del panel de control se programará toda la monitorización de la sesión de hemodiálisis. La actualización de los monitores de hemodiálisis hacer que cada vez aparezcan nuevos ajustes, pero debemos saber que todos poseen unos ajustes básicos. Los principales parámetros que debemos programar son:

• Ajuste del valor bicarbonato (de 20 a 40 mmol/l).
• Concentración de sodio a través de la medición de la conductividad. Repercute en la osmolaridad del líquido de diálisis. Existen perfiles de sodio para ajustar la conductividad a lo lago de sesión.
• Temperatura del líquido de diálisis (control automático o programación manual). Individualizar según la tolerancia al tratamiento y la tensión arterial.
• Objetivo de ultrafiltración o ultrafiltración total. Volumen total de líquido que deseamos extraer al paciente en una sesión.
• Ultrafiltración horaria. Tasa en ml/h que debe superar el 10% del peso seco del paciente. Existen perfiles de ultrafiltración para ajustar la cantidad de líquido a extraer a lo lago de sesión.
• Flujo del baño (líquido de diálisis que pasa por el dializador). En torno a 600 ml/min según el modo de tratamiento (500 ml/min para HD ​y 700-800 ml/min para la HDF-OL​).
• Flujo sanguíneo (Qb). Flujo óptimo en torno a 350-450 ml/min para realizar una diálisis efectiva. Individualizar según el acceso venoso y sus características.
• Duración de la sesión.
• Modo de la terapia (HD, HDF-OL…).
• Ajuste de los límites de las alarmas: tensión arterial, presión arterial, presión venosa… de manera automática o manual.
• Programación de la anticoagulación de manera horaria o manual.
• Otras opciones: recirculación del circuito hemático para evitar su coagulación, retirada o cambio del sistema de líneas, reinfusión de la sangre del monitor al organismo del paciente, ajuste del nivel de la cámara venosa, manejo de una situación de emergencia, inyección de bolos de líquidos de diálisis…

Hoy día existen muchos monitores de hemodiálisis en el mercado y cada uno de ellos ofrecen numerosas características para facilitar el uso, el manejo, mejorar la tolerancia y la estabilidad de la sesión y el adecuado seguimiento del acceso vascular. Esto es posible, entre otros, mediante el empleo de biosensores instalados en los monitores. Algunos de ellos y de sus características, los indicamos a continuación:

• Monitorización del volumen plasmático: se basa en la hemoconcentración y nos da información de la disminución relativa al volumen sanguíneo.
• Monitorización dedialisanciaiónica. Nos ofrece el control de:
  - Dosis de diálisis (K).
  - Concentración plasmática de sodio.
  - Flujo del acceso vascular.

• Monitorización de urea: maneja la dosis de diálisis a través de la medición de la concentración de urea.
• Monitorización de la temperatura: mediante la medición de la temperatura de la sangre nos indica:
  - Temperatura corporal central.
  - Balance de energía
  - Recirculación y flujo del acceso venoso.

• Monitorización de oxígeno: nos aporta información sobre la disminución de la saturación de oxígeno.

3.4.5 Montaje del circuito de diálisis

Como hemos indicado anteriormente, todo el material que se utiliza en diálisis es estéril, y en su montaje, el interior se mantiene de ese modo. El material necesario para el montaje de un monitor y, por tanto, una sesión de hemodiálisis es:

• Sistema de líneas: línea arterial, línea venosa y línea para el líquido de reposición.
• Bicarbonato (según presentación puede estar centralizado en la instalación de la pared).
• Dializador.
• Monitor.
• Anticoagulación necesaria e individualizada para cada paciente.

El montaje puede variar de un monitor a otro, pero en líneas generales sigue los mismos pasos:

• Comprobamos el sistema de mangueras está conectado a la instalación de la pared (tratamiento de agua y ácidos centralizados).
• Encender el monitor e iniciará el test de autochequeo del monitor.
• Colocar el bicarbonato (y el ácido en garrafa sino se dispone del ácido centralizado o es necesario otro con otras propiedades).
• Colocar el dializador en su soporte.
• Abrir y desprecintar la línea arterial, venosa y del líquido de sustitución.
• Montaje de la línea arterial. Es una técnica limpia no aséptica, por lo que será necesaria la higiene de manos con gel hidroalcohólico, pero no el uso de guantes no estériles (y así lo haremos durante todo el montaje).
• Montaje de la línea venosa.
• Conexión de rosca de la línea venosa a la parte superior deldializador con la parte venosa hacia arriba para facilitar su cebado y la salida del aire.
• Conexión de rosca de la línea arterial a la parte inferior deldializador.
• Montaje de la línea del líquido de reposición en caso de que fuera necesario para cebado del circuito con líquido de diálisis o técnica convectiva.
• Montaje de la anticoagulación en la bomba de heparina.

Tras test finalizado, comprobar que el líquido de diálisis está en perfecto estado de esterilidad para poder cebar y realizar la sesión. Mediante la comprobación con una tira reactiva de detección de agentes químicos (como ácido paracético).

Posteriormente, colocaremos los conectores hansen en el dializador (entrada de líquido próximo a la conexión de rosca venosa y salida de líquido en la conexión de rosca arterial para que el líquido de diálisis vaya en dirección contraria a la dirección sanguínea.) además del resto de elementos necesarios para iniciar el cebado. Una vez hecho esto, dará comienzo el mismo que no tiene otro objetivo que eliminar el aire y los posibles restos de diversas sustancias que se utilizan durante la fabricación y esterilización del dializador y del circuito extracorpóreo: cebado con líquido de diálisis o cebado con líquido externo (no líquido de diálisis): colocación de suero en sistema de conexión de la arterial.

El monitor ceba con una cantidad de líquido de diálisis o líquido externo determinado, y a un flujo oscilante programado para eliminar todo el aire del circuito y dializador. Cuando finaliza el cebado, el monitor se mantiene en precirculación esperando a la conexión del paciente e inicio de la sesión.

3.4.6 Limpieza y desinfecciónde monitores

Los monitores de diálisis deben ser limpiadas sus superficies y desinfectados todos sus circuitos después de cada sesión de hemodiálisis.

Los productos que se emplean habitualmente deben ser: bactericidas, virucidas, fungicidas y esporicidas.

La hemodiálisis es un tratamiento con alto riesgo de infecciones por la coexistencia de múltiples factores: exposición a técnicas invasivas, al líquido de baño, al agua de diálisis, inmunosupresión, carencia de barreras físicas entre pacientes y frecuente contacto con trabajadores sanitarios…

Además, los monitores de hemodiálisis son utilizados por varios pacientes, por lo que se debe realizar una correcta limpieza y desinfección tanto interna (circuito interno hidráulico) como externa (circuito externo extracorpóreo).

Habitualmente el personal técnico en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) llevan a cabo dicha limpieza y desinfección para garantizar la seguridad del paciente y del personal sanitario evitando la transmisión de infecciones y eliminando microorganismos patógenos (bacterias, virus y/o endotoxinas) de todos los elementos que forman el puesto de diálisis (monitor, sistema de mangueras del líquido de diálisis, sillón o cama para el paciente, material individual necesario, tensiómetro…). Asimismo, debemos recordar que el biofilm es el tipo de contaminación más frecuente siendo una película amarillenta biológica-orgánica-mineral visible a simple vista, consistente en colonias de bacterias que se adhieren al interior de los circuitos hidráulicos, conductos y sensores del monitor.

En las unidades de diálisis se van a emplear tres tipos de procedimientos:

• Limpieza: procedimiento mecánico y/o físico que elimina la suciedad de las superficies del monitor.
• Desinfección: procedimiento físico - químico que destruye los agentes patógenos, pero no necesariamente todas las formas de vida microbianas.
• Desincrustación: procedimiento químico que elimina la incrustación de sales cálcicas y magnésicas presentes en el baño de bicarbonato donde anida el biofilm.

Tras finalizar la sesión y desechar el circuito sanguíneo en los contenedores para desechos biosanitarios, se procede a la limpieza y desinfección de las superficies del monitor. Se limpia y desinfecta la superficie externa con desinfectante de bajo -intermedio nivel, así como de todos los materiales no desechables que hayan sido utilizados por el paciente: compresores, pinzas kotcher, monitores y manguitos de la tensión arterial, sillones, camas y mesas.

A continuación, se selecciona el programa adecuado en el monitor para la limpieza y desinfección interna del circuito hidráulico o según la programación de la unidad. Existen dos métodos:

• Desinfección química: entre los desinfectantes químicos los más frecuentemente utilizados son el hipoclorito sódico y el ácido peracético. El monitor realiza la desinfección automáticamente tras terminar el tratamiento. Realiza una desinfección química de 34 minutos y un aclarado con calor de seis minutos para desechar los restos de productos químicos.

Imagen 13: Garrafa de ácido peracético ubicada en un monitor para hemodiálisis. Elaboración propia

• Desinfección térmica: este tipo de desinfección está prácticamente en desuso. Este procedimiento consiste en la elevación de la temperatura del agua hasta 90 – 95ºC y se tiene circulando agua caliente durante 45 minutos.

Tabla 2: Características de los principales desinfectantes empleados en las unidades de hemodiálisis. Elaboración propia.

3.5 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA PROGRAMACIÓN E INICIO DE LA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS

Antes de iniciar la terapia, inspeccionaremos el equipo y los materiales poniendo especial atención en el montaje correcto, el dializador y el equipo específico del paciente. A continuación, llevaremos a cabo:

• Pesaje del paciente en la báscula de la unidad previo a la sesión.
• Proporcionar el apoyo necesario para que el paciente se acomode en el sillón.
• Evaluar el estado general del paciente, tomar sus constantes vitales (TA, FC, Tº) y preguntar sobre cualquier incidente en el periodo interdialítico.
• Preparar el acceso vascular según el protocolo de la unidad.
• Configurar el monitor según los datos del paciente y los parámetros específicos (duración de la sesión, modo de tratamiento previsto para la sesión, programación de los perfiles, conductividad de sodio, bicarbonato, temperatura, administración de la dosis inicial de heparina y preparación de las siguientes dosis, configuración del Kt/V deseado…).
• Calcular la ganancia de peso del paciente y ajustar el objetivo de ultrafiltración según su peso prediálisis y el peso seco establecido.
• Conexión del paciente al monitor siguiendo el protocolo de la unidad.
• Supervisar y verificar la respuesta del paciente al inicio del tratamiento, incluyendo signos vitales, funcionamiento del acceso vascular y estado general.
• Activar todas las alarmas y establecer límites para garantizar la seguridad del paciente.
• Comprobar periódicamente los parámetros programados y realizar ajustes necesarios en función de las necesidades del paciente (hipotensión, calambres, vómitos, pérdidas de sangre, infusión de suero para lavar el circuito, etc.).

Al finalizar la sesión:

• Verificar que se han alcanzado los parámetros pautados.
• Desconexión del paciente de acuerdo con el protocolo de la unidad.
• Programar el proceso de desinfección del monitor después de retirar las líneas y cerrar los puertos.
• Pesar al paciente tras la sesión y comprobar que alcanza su peso seco.
• Informar al médico sobre cualquier complicación observada.
• Registrar en la gráfica de enfermería todas las actividades realizadas.

3.6 ACCESOS VASCULARES EMPLEADOS EN LA TERAPIA DE HEMODIÁLISIS

El acceso vascular ideal debe permitir el abordaje seguro y continuado del sistema vascular, proporcionar flujo suficiente y carecer de complicaciones.

Según la posibilidad de programación del inicio de la terapia de hemodiálisis, existirán accesos vasculares:

• Temporales o no tunelizados: están indicados en situaciones agudas o transitorias como fracaso renal agudo, enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) que precisa HD urgente y pacientes en HD que su acceso vascular es disfuncional, y se emplean, hasta que se restablezca su uso. Este acceso es de uso temporal hasta que la terapia finalice o se decida un acceso permanente por continuidad de la terapia de manera crónica.
• Permanentes o tunelizados: en pacientes con ERCA con un inicio de la terapia de manera programada o que estando en HD ya posean un acceso temporal y se programe la instauración de un acceso permanente.

Atendiendo a la ubicación, idoneidad, individualización y elección de acceso según la preferencia del paciente, los accesos vasculares disponibles los agruparemos en dos: catéteres venosos centrales y accesos arteriovenosas.

Imagen 14: Catéter venoso central de 2 luces con cuff (izquierda) y aguja para la punción de una fistula arteriovenosa interna (derecha). Elaboración propia.

3.6.1 Catéteres venosos centrales

Los catéteres venosos centrales (CVC) no deben ser la primera elección para iniciar una hemodiálisis de manera programada ya que su tasa de supervivencia es más baja, la eficacia para realizar el tratamiento de hemodiálisis es menor y tienen un alto riesgo de infección. Por lo que la FAVI autóloga o protésica debe ser, en la medida de lo posible, la primera elección de acceso venoso para HD. Las principales características y tipos de los CVC son:

• De doble luz para permitir la salida y entrada de sangre al mismo tiempo.
• Con sección en doble D.
• Con cilindros coaxiales.
• Con anclajes de dacrón. Estos son característicos de los CVC permanentes. Estos CVC tienen cuffs diseñados para ser utilizados durante periodos más prolongados y tienenmenos incidencia de infecciones. Su colocación requiere tunelización quirúrgica. 

La localización más habitual para la inserción de los catéteres es la vena yugular interna, siendo su principal desventaja la fijación a la piel y la limitación de la movilidad del cuello.

Como alternativa se usará la vena femoral. Esta solo se emplea cuando en casos donde se prevea un uso en un periodo corto de tiempo. Se debe evitar la vena subclavia por la alta incidencia de estenosis venosa central y la incidencia de complicaciones relacionadas con su inserción.

3.6.2 Fistula arteriovenosa interna

Es la unión de una arteria con una vena a través de una anastomosis subcutánea. Con ello se consigue arterializar la sangre venosa para conseguir un mayor flujo sanguíneo. Son realizadas por cirujanos vasculares experimentados y se deben extremar los cuidados para permitir su desarrollo y su funcionamiento en el tiempo.

Además, es el acceso vascular más seguro y de mayor duración. Así pues, debe considerarse la primera opción por tener la morbilidad y tasa de complicaciones más bajas. Tiene como inconvenientes que es necesario un tiempo para llegar a la idoneidad y maduración del acceso y que a veces no proporcionan el flujo adecuado.

Las localizaciones más frecuentes son:

• Radiocefálica: en muñeca. Si se consigue una buena maduración, tiene un bajo índice de complicaciones y una alta permeabilidad.
• Cubitobasílica: en antebrazo.
• Braquiocefálica o braquiobasílica: en flexura.

Aun así, poseen complicaciones que hacen que su manejo sea complejo: inmadurez, estenosis, trombosis, infección, aneurismas o pseudoaneurismas, hemorragias, síndrome de robo arterial…

Por lo tanto, la punción de este acceso debe ser realizada por personal cualificado y no se puncionará nunca una zona enrojecida, con costra, con hematoma y, por supuesto, si el acceso es disfuncional (sin latido, soplo y/o thrill).

3.6.3 Injerto arteriovenoso

Se trata de un implante de un injerto tubular de material sintético en el caso en el que haya fracasado la fistula anterior – venosa interna (FAVI) o que el cirujano vascular haya decidido su idoneidad en vez de la FAVI. Es una solución más costosa económicamente y con más morbilidad para el paciente. En cambio, posee una mayor superficie de punción, canalización más fácil y corto tiempo de maduración de 2 - 3 semanas. La desventaja fundamental es que a largo plazo la permeabilidad es menor que una FAVI.

Según la forma de la implantación pueden ser rectas, curvas o en asa. Y atendiendo a su localización, las más frecuentes son:

• Injerto recto radiobasílica: en antebrazo.
• Injerto en asa braquiobasílica: en antebrazo.
• Injerto en asa braquioaxilar: en antebrazo y menos frecuente.

Tanto en el caso de la FAVI como en el de los injertos arteriovenosos, siempre que sea posible, se elegirá el brazo no dominante del paciente.

3.7 LA TERAPIA DE HEMODIÁLISIS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

La hemodiálisis (HD), en sus diversas modalidades, constituye una técnica esencial de depuración extrarrenal, ampliamente implementada en la actualidad para el manejo del daño renal agudo en la infancia. En unidades especializadas la hemodiálisis complementa a otras terapias de sustitución renal, como la diálisis peritoneal y el trasplante renal. Su efectividad a corto plazo ha promovido la progresiva adopción de los diferentes modos de la terapia, especialmente aquellas basadas en la terapia convectiva o de reemplazo de fluidos, en unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales, así como en los servicios de reanimación quirúrgica infantil.

En relación con el tipo de tratamiento elegido para los pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica avanzada, está bien documentado que, a pesar de que el trasplante renal es la opción terapéutica óptima, solo el 40% de los pacientes reciben este tratamiento como primera modalidad de sustitución. Un 9% de los pacientes pediátricos en España requieren hemodiálisis periódica, frente a un 4% que recibe tratamiento con diálisis peritoneal y un 87% recibe un trasplante renal.

La hemodiálisis hospitalaria, es objeto de críticas en cuanto a su impacto en la salud y calidad de vida de los pacientes pediátricos. En particular puede asociarse con problemas físicos como alteraciones del crecimiento, la nutrición y el desarrollo, así como con disfunciones óseas y vasculares… por lo que afectará a la calidad de vida del infante y del entorno familiar. También se observan limitaciones en el ámbito escolar y una sensación de pérdida de independencia y de identidad.

Sin embargo, los avances en las técnicas de hemodiálisis, junto con la implementación de modalidades domiciliarias y unidades hospitalarias infantiles equipadas con servicios de apoyo social y escolar, han mitigado significativamente los problemas físicos y sociales asociados con el tratamiento. La calidad de vida de los pacientes ha mejorado considerablemente, lo que refleja un avance en la atención integral de estos niños

3.7.1 Monitores de hemodiálisis en el paciente pediátrico

Son los mismos que los de adultos, pero permiten adaptar ciertos parámetros (flujo, ultrafiltración…) en función de la terapia que se utilicen individualizando el tratamiento. Permiten realizar tratamientos personalizados mediante la modificación del baño de diálisis, ultrafiltración secuencial o en seco, utilización de los biosensores…

En la actualidad, los monitores también ofrecen la posibilidad de realizar tratamientos de HDF-OL que permiten depurar una mayor cantidad de moléculas de mediano tamaño obteniendo un menor estado inflamatorio del niño, mejoría de la anemia y de los parámetros nutricionales.

Imagen 15. Panel de control del monitor de hemodiálisis pediátrico. Fuente: https://www.freseniusmedicalcare.es/es/home/mainnavigation/profesionales-de-la-salud/dialisis-pediatrica/hemodialisis-pediatrica

Respecto al sistema de líneas que se emplean para el montaje del monitor, en el caso de los pacientes pediátricos el volumen de llenado de estas para el cebado (en adultos 200ml), va a depender de si el paciente es pediátrico (110ml) o neonato (50ml). La elección dependerá del peso y tamaño del niño: el volumen extracorpóreo no debe ser superior a 8ml/Kg de peso corporal (aproximadamente el 10% del volumen sanguíneo).

3.7.2 Prescripción del tratamiento de hemodiálisis en el paciente pediátrico

Habitualmente, la pauta de diálisis es de tres veces por semana y un determinado número de horas. Hay que valorar los parámetros nutricionales y de crecimiento del niño a la hora de realizar la prescripción. Algunas de las características que definen a las sesiones de hemodiálisis pediátricas son:

• Las guías clínicas indican que el Kt/V mínimo por semana debe ser 4,5 (1,5/sesión).
• Los dializadores empleados deben ser prescritos atendiendo a la relación entre la superficie del dializador y la corporal (debe ser de 0,8).
• El tiempo de la sesión es variable, pero puede ir desde las 3 a las 5 horas como media.
• El flujo sanguíneo oscilará entre 100 – 300 ml/min. Está en relación con el tamaño del niño y el aclaramiento de urea deseado, tipo de líneas y acceso vascular. Se puede calcular:
  - 4 ml/Kg/min en lactantes y 5ml/kg/min en adolescentes para HD de 4h.
  - Mediante la fórmula Qb = 2,5 x peso corporal + 100

• El baño de diálisis para un tratamiento de hemodiálisis convencional se recomienda 500 ml/min. Hoy en día y gracias a la tecnología, existen monitores que adaptan el volumen de flujo del baño al flujo sanguíneo.
• El aclaramiento de urea no debe ser superior a 3ml/min/kg en niños pequeños.
• La ganancia de peso interdiálisis no debería suponer más del 5% del peso seco del niño.
• La modalidad de HDF -OL en modo postdilucional es la más utilizada. El volumen convectivo diana ha de ser de unos 10L/m2/sesión en post dilución debiendo ser casi el doble, cuando utilizamos la predilucional.

3.7.3 Accesos venosos para hemodiálisis en el paciente pediátrico

Respecto a los accesos vasculares empleados:

• En el caso de los catéteres centrales venosos en los neonatos se suelen utilizar los vasos umbilicales y, en el resto, la vena yugular interna. Los vasos ilíacos y la subclavia debido al riesgo de infección y trombosis y pensando en un futuro trasplante, no se suelen utilizar.

La realización de una FAVI se desaconseja en niños con un peso < 20 Kg. Hay que poner especial atención para evitar las hipotensiones que aumentar la posibilidad de trombosis del acceso. Uno de los problemas que presenta la punción de una FAVI en el paciente pediátrico es el miedo que estos tienen a sufrir dolor. Por ello, se recomienda la utilización de un anestésico tópico media hora antes de la punción.

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