4.1 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
4.1.1. Etiología y clasificación de la cardiopatía isquémica
Las arterias coronarias son las encargadas de nutrir al corazón. Por ello, cualquier patología relacionada con ellas tendrá impacto sobre el funcionamiento cardiaco. El síndrome coronario agudo o cardiopatía isquémica es la principal presentación de las patologías coronarias y una de las principales causas de muerte en nuestro país.
La etiología de la cardiopatía isquémica se debe en la gran mayoría de casos a la presencia de ateroesclerosis en las arterias coronarias. Este proceso lento produce una disminución de la luz arterial, llamada estenosis, que puede generar una falta de equilibrio entre la necesidad de oxígeno del músculo cardiaco y el aporte de las arterias coronarias.
Imagen 4: Arteria con estenosis a causa de ateroesclerosis
Las dos formas de presentación de la cardiopatía isquémica son la angina de pecho y el infarto agudo de miocardio. La angina de pecho es aquella en la que hay isquemia del miocardio que suele ser transitoria y sin necrosis de los cardiomiocitos. El infarto agudo de miocardio es la necrosis de los cardiomiocitos debido a una isquemia aguda del miocardio.
La definición universal actual del infarto agudo de miocardio es “la necrosis de cardiomiocitos en un contexto clínico consistente con isquemia miocárdica aguda”, lo que implica que para el diagnóstico se deba cumplir una combinación de criterios: aumento o disminución de biomarcador cardiaco (troponina cardiaca de alta sensibilidad hs-cTn con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de lo normal) unido al menos a alguno de los siguientes criterios: síntomas de isquemia miocárdica, nuevos cambios indicativos de isquemia en el ECG, aparición de ondas Q patológicas en el ECG, evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía de motilidad de la pared cardiaca, o detección de trombo coronario por angiografía o autopsia.
Imagen 5: Zona necrosada tras obstrucción de la arteria coronaria
La angina de pecho puede dividirse en dos tipos:
Tabla 13
Clasificación de la angina de pecho
Otra clasificación de los síndromes coronarios relacionados con cardiopatía isquémica habla de síndromes coronarios agudos (infarto agudo de miocardio y angina inestable) y síndrome coronario crónico (angina de pecho estable). Respecto a la etiología del infarto agudo de miocardio, puede deberse a diferentes factores que marcan la clasificación del tipo de infarto.
Tabla 14
Etiología del infarto agudo de miocardio
Imagen 6: Proceso de acumulación y rotura de una placa de ateroma
Teniendo en cuenta el electrocardiograma se podrán diferenciar dos tipos de síndrome coronario agudo.
Tabla 15
Tipos de síndrome coronario agudo
4.1.2 Clínica de la cardiopatía isquémica
La clínica, signos y síntomas, de la cardiopatía isquémica podrá variar en función del nivel de oclusión de la arteria y el nivel de desequilibrio en la demanda de oxígeno.
Tabla 16
Clínica de la cardiopatía isquémica
4.1.3 Diagnóstico de la cardiopatía isquémica
El diagnóstico del síndrome coronario agudo, además de en la clínica expuesta, se fundamenta principalmente en dos pruebas: el electrocardiograma y los biomarcadores presentes en analítica sanguínea.
Tabla 17
Diagnósticodelacardiopatía isquémica
4.1.4 Tratamiento de la cardiopatía isquémica
En función de la presentación de la enfermedad en el electro, síndrome coronario agudo CON o SIN elevación del ST o síndrome coronario crónico (angina estable), las guías proponen planes diferentes de actuación.
Para el tratamiento farmacológico de la isquemia las guías recomiendan lo siguiente:
Tabla 18
Tratamiento de la cardiopatía isquémica I
4.1.5 Cuidados enfermeros en personas con síndrome coronario agudo
Según la AEEC los cuidados claves en una persona con SCA son:
**Actuaciones en pacientes con dolor torácico o diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA):
- Reducir la ansiedad: Mantener una comunicación clara y efectiva para responder a dudas y fomentar la participación del paciente en el proceso, ayudando a reducir su ansiedad.
- Valoración y manejo del dolor: Evaluar detalladamente las características del dolor y administrar el tratamiento prescrito.
- Vigilancia de constantes vitales: Monitoreo continuo de las constantes debido a su variabilidad en la fase aguda del SCA, con posibilidad de shock cardiogénico.
- Canalización venosa: Establecer acceso venoso periférico de grueso calibre, preferiblemente con dos vías para manejo rápido.
- Oxigenoterapia: Administrar oxígeno si es necesario
- Monitorización electrocardiográfica continua: Vigilar el ritmo cardiaco y observar posibles alteraciones del segmento ST, indicando progresión del SCA.
- Reposo absoluto: Mantener al paciente en reposo para reducir la demanda de oxígeno, iniciando la movilización progresiva cuando sea seguro.
4.2 ELECTROCARDIOGRAMA Y ARRITMIAS
Las arritmias son desarreglos del ritmo cardiaco debido a alteraciones en la creación o la propagación del impulso del marcapasos natural del corazón.
Sin embargo, antes de hablar de ellas se debe conocer a fondo la prueba gold standard para su diagnóstico: el electrocardiograma. Para el diagnóstico de algunas de ellas se utiliza el holter, que consiste en el registro del electrocardiograma durante 24-48 horas.
4.2.1 Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) es una prueba diagnóstica que registra la actividad eléctrica del corazón, captada con unos electrodos, y la transcribe al papel gracias al electrocardiógrafo, inventado por Einthoven.
Para la realización del electrocardiograma en condiciones normales se utilizan 10 electrodos: 4 se colocan en las extremidades y 6 se colocan en el tórax. La localización de cada electrodo se muestra a continuación:
Imagen 7: Lugar de colocación de los electrodos en el tórax
Tabla 19
Colocación de los electrodos para realizar un electrocardiograma
La colocación de cada electrodo en un lugar diferente nos permite obtener diferentes “fotografías” de la señal eléctrica cardiaca. En concreto, con los 10 electrodos se obtienen 12 fotografías que se conocen como derivaciones del electrocardiograma. La representación de las ondas en las derivaciones del ECG es positiva (es decir, sube) si la señal cardiaca se acerca a ellos y viceversa. En el caso de ondas que pasen de forma perpendicular al electrodo, la onda que se registrará en el electrocardiograma será isodifásica (mitad positiva y mitad negativa). Las 12 derivaciones que se registran en un electrocardiograma se muestran en la siguiente tabla. Existen derivaciones monopolares y bipolares (se mide la diferencia de potencial entre dos electrodos).
Tabla 20
Derivaciones observables en un electrocardiograma
Como se ha comentado, que la representación de las ondas en el electrocardiograma sea positiva o negativa (suba o baje) depende de si la señal eléctrica del corazón se acerca o se aleja del electrodo que capta la señal. Por eso en las derivaciones precordiales o del tórax empieza negativa y se va positivizando en condiciones normales. Las derivaciones I, II y III forman el conocido como triángulo de Einthoven.
Imagen 8: Derivaciones del electrocardiograma
En el electrocardiograma la señal cardiaca se representa sobre un papel milimetrado en el que el eje horizontal es el tiempo y el eje vertical, el voltaje. Cada milímetro representa en el eje de voltaje 0,1 milivoltios (mV) y en el eje de tiempo 0,04 segundos.
Imagen 9: Calibración del electrocardiograma
La calibración estándar en España en el eje de tiempo es a 25mm por segundo y a 10mm por milivoltio. La calibración del electro se ve al inicio de la línea de cada derivación, dónde aparece lo que se muestra en la imagen a continuación.
Imagen 10: Indicador de calibración estándar (25mm/seg y 10mm/mV) del electrocardiograma al inicio de cada derivación
En algunas situaciones especiales, como ondas con bajo o alto voltaje, se podría disminuir o aumentar la calibración del volta- je. Lo mismo podría hacerse en el caso de frecuencias cardiacas muy elevadas o muy bajas, disminuyendo o aumentando la calibración del tiempo a 50 mm/segundo o 12 mm/segundo. Esto se vería en el electrocardiograma como se muestra en la siguiente imagen.
Imagen 11. Indicador de calibración a 50mm/seg y 10mm/mV.
En el caso de la existencia de dextrocardia, situación en la que el corazón se encuentra enfocado hacia la parte derecha del tórax en vez de hacia la izquierda, el trazado del ECG mostrará onda P negativa en la derivación I, además del QRS y la onda T negativas también en DI. También se deben invertir los electrodos de los miembros superiores, pasando el rojo a la izquierda y el amarillo a la derecha. Los de los miembros inferiores se mantienen igual.
En el electrocardiograma aparecerá representado el ciclo cardiaco y las ondas corresponderán con diferentes momentos del mismo y con el recorrido de la señal cardiaca. La secuencia correcta en condiciones normales sería la siguiente:
4.2.1.1 Pasos para la lectura del electro
Existe una sistemática para la lectura del electrocardiograma basada en 5 pasos claramente establecidos que, sin necesidad de establecer un diagnóstico, permiten saber que hay alteraciones (frecuencia, ritmo, eje, hipertrofia e infarto). En la siguiente tabla se muestran los 5 pasos.
Tabla 21
Pasos de lectura del electro
Tabla 22
Secuencia de electrocardiograma
Imagen 12: Ondas, segmentos e intervalos en un electrocardiograma
4.2.2. ARRITMIAS
Como se ha comentado previamente, las arritmias son desarreglos del ritmo cardiaco debido a alteraciones en la creación o la propagación del impulso del marcapasos natural del corazón. También se dice que una arritmia es cualquier alteración que se desvía del ritmo sinusal normal.
Las arritmias pueden deberse a numerosos factores como los que se muestran a continuación:
Tabla 23
Causas de la arritmia
Las arritmias pueden clasificarse en función de diferentes criterios como aquellas de ritmo lento y rápido, bradiarritmias y taquiarritmias, o en función de donde se originan como arritmias del nodo sinusal, arritmias supraventriculares, arritmias ventriculares y otro grupo relacionado con el retraso o la obstrucción al paso de la señal conocidos como bloqueos.
Dentro de las arritmias del nodo sinusal las principales son las siguientes:
Tabla 24
Arritmias del nodo sinusal
Entre las arritmias supraventriculares se encuentran las siguientes:
Tabla 25
Arritmias supraventriculares
Entre las arritmias ventriculares pueden encontrarse las siguientes:
Tabla 26
Arritmias ventriculares
Los bloqueos son obstrucciones o retrasos en la conducción de la señal por el sistema de conducción cardiaco. Para entender los bloqueos es importante recordar que el intervalo PR dura menos de 0,2 segundos y el QRS menos de 0,12. En la siguiente tabla se muestran sus tipos:
Tabla 27
Bloqueos
Por último estaría la asistolia, que es la ausencia de actividad eléctrica del corazón.
Imagen 29: Asistolia en un ECG
4.2.3 TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS. CARDIOVERSIÓN, DESFIBRILACIÓN Y ABLACIÓN
En el tratamiento de las arritmias hay que tener en cuenta que en función del estado hemodinámico del paciente (de ahí la variedad de tratamientos expuestos en las tablas anteriores), o bien no se hará ningún tipo de intervención, o bien se actuará con fármacos o con cardioversión, desfibrilación o ablación.
Tabla 28
Tratamiento de las arritmias
4.3 VALVULOPATÍAS
Las valvulopatías son patologías que afectan a las válvulas cardiacas y a su función. Pueden alterar el paso de la sangre de unas cavidades cardiacas a otras y de las cavidades a las arterias. Las válvulas cardiacas son cuatro:
- Válvula mitral: separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo.
- Válvula aórtica: separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta.
- Válvula pulmonar: separa el ventrículo derecho de la arteria pulmonar.
- Válvula tricúspide: separa la aurícula derecha del ventrículo derecho.
Las valvulopatías pueden dividirse en dos clases:
- Estenosis: alteración en la apertura de las válvulas que dificulta el paso de la sangre a través de ellas.
- Insuficiencia: alteración en el cierre de las válvulas que puede producir regurgitación de la sangre en el sentido contrario a su ciclo normal.
La tabla 28 muestra la información sobre la etiología, la clínica y el tratamiento de las diferentes valvulopatías.
Las válvulas pueden ser sustituidas por prótesis de válvulas mecánicas o prótesis biológicas. En el caso de las válvulas mecánicas se necesita tratamiento anticoagulante de por vida. Su implantación quirúrgica puede ser mediante cirugía cardiaca (extracorpórea) o cateterismo con técnicas percutáneas (implantación valvular transcatéter, comisurotomía percutánea etc).
Imagen 30: Representación estenosis e insuficiencia valvular
Tabla 29
Valvulopatías
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