TEMA 4. DIAGNÓSTICO ONCOLÓGICO

Es necesario realizar un correcto diagnóstico histológico, así Es necesario realizar un correcto diagnóstico histológico, así como una adecuada estatificación de la enfermedad, para determinar su extensión antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. Asimismo, en la mayoría de los tumores, es actualmente necesaria la determinación molecular de uno o varios biomarcadores, los cuales pueden tener valor pronóstico o predictivo. El valor pronóstico hace referencia a la capacidad de predecir la evolución de la enfermedad (más o menos agresiva) si no se administrara ningún tratamiento.

Respecto a las pruebas diagnósticas más habituales, destacan las siguientes:

• Técnicas de radiodiagnóstico: las pruebas radiológicas iniciales suelen variar según la localización del tumor (p. ej., mamografía y cáncer de mama). En general, en todo paciente diagnosticado de un cáncer, debe realizarse un estudio de extensión con una tomografía computarizada (TC) torácica y abdominopélvica. En casos seleccionados, se complementará con una gammagrafía ósea y una TC cerebral. En algunos tumores determinados, sobre todo cuando se plantea una cirugía radical para una correcta estadificación, debe realizarse una tomografía por emisión de positrones (PET) junto con una TC (PET/TC).
• Análisis de sangre: es necesario determinar la función orgánica del paciente en un análisis de sangre completo. Por ejemplo, alteraciones de la función hepática o de la serie roja deben hacer sospechar infiltración tumoral en el hígado o en la médula ósea, respectivamente.
• Marcadores tumorales séricos: en general, la utilidad de los marcadores tumorales séricos durante el diagnóstico de un cáncer es incierta, aunque su concentración en sangre suele estar elevada en casos de enfermedad diseminada. Los marcadores más utilizados en oncología son el antígeno carcinoembrionario (CEA) en cáncer colorrectal, CA 125 en cáncer de ovario, la alfafetoproteína en hepatocarcinoma y CA 15-3 en cáncer de mama. En pacientes con elevación de un marcador tumoral, este puede ser de utilidad para hacer un seguimiento de la enfermedad.
• Análisis genéticos: para el diagnóstico y el tratamiento de un tumor hoy en día, es cada vez más necesaria la identificación de múltiples alteraciones moleculares. La principal son las mutaciones somáticas de genes, seguida de amplificaciones y expresión de genes determinados. Cada vez se hace más necesario disponer de biopsias del tumor durante la evolución de este. Para evitar la realización de múltiples biopsias al paciente, se está valorando el empleo de tecnologías de secuenciación de ADN circulante como un método no invasivo (llamada biopsia líquida) de detección de mutaciones y seguimiento de la enfermedad.

4.1 MUTACIONES EN EL GEN BRCA

El BRCA1 (cáncer de mama 1) y BRCA2 (cáncer de mama 2) son genes que producen proteínas que reparan daños en el ADN. Cada persona hereda dos copias (de madre y padre) de cada uno de estos genes. El BRCA1 y BRCA2 a veces se conocen como genes supresores de tumores, porque cuando tienen cambios específicos (variantes dañinas o mutaciones patógenas) es posible que aparezca el cáncer.

Las personas que heredan variantes dañinas en uno de estos genes tienen un aumento en el riesgo de varios tipos de cáncer, sobre todo de cáncer de mama y de ovario. También pueden presentar cáncer a una edad más joven que las que no la tienen.

Los hijos de una persona portadora de cualquiera de las mutaciones en uno de estos genes tiene una probabilidad del 50% de heredar la mutación. Las mutaciones hereditarias (llamadas variantes o mutaciones de la línea germinal) están presentes en todas las células del cuerpo desde el nacimiento.  Aunque alguien herede una variante dañina en BRCA1 o en BRCA2 de un progenitor, también hereda una copia normal de ese gen del otro progenitor.

Esto ocurre porque, en la mayoría de los casos, los embriones con una variante dañina de ambos padres no se desarrollan. Sin embargo, a lo largo de la vida de esa persona, es posible que la copia normal se pierda o cambie en algunas células del cuerpo. Este cambio se llama mutación somática. A veces cuando las células no tienen ninguna proteína BRCA1 o BRCA2 que funciona, se multiplican sin control y se convierten en cáncer.

El riesgo de cáncer de mama contralateral aumenta con el tiempo transcurrido desde el primer diagnóstico de cáncer de mama. Después de 10 años de seguimiento, el riesgo es del 20 % al 30 %, y después de 20 años, del 40 % al 50 %, según el gen implicado.

Las variantes dañinas en BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de:

• Mujeres: cáncer de trompa de Falopio, cáncer primario de peritoneo y cáncer de páncreas.
• Hombres: cáncer de próstata y páncreas.
• Anemia de Fanconi: síndrome hereditario poco común asociado a tumores sólidos infantiles y a la leucemia mieloide aguda. Los niños que heredan una de estas variantes de cada padre tendrán anemia de Fanconi.

No se recomiendan pruebas genéticas (sangre o saliva) en población general, si no en personas con probabilidad mayor de ser portadora de una variante dañina o en personas con antecedentes familiares. 

Las pruebas de mutaciones en BRCA1 y en BRCA2 pueden dar los siguientes resultados:

• Positivo: indica que la persona heredó una variante dañina conocida en BRCA1 o en BRCA2 y que tiene un aumento del riesgo de presentar ciertos cánceres. Algunas de las personas que heredan una variante dañina en BRCA1 o en BRCA2 nunca presentan cáncer. Cada hijo tiene una probabilidad del 50 % de heredar la variante que tenga el padre o la madre.
• Negativo: la persona evaluada no heredó la variante dañina que está presente en la familia y no se la transmitirá a sus hijos. Sin embargo, hay otros factores además de los genéticos que aumentan el riesgo de cáncer (exposición a radiación…). Si la persona evaluada no tiene antecedentes personales de cáncer y su familia no es portadora de una variante dañina, entonces el resultado negativo de la prueba se considera “no informativo” (no concluyente).
• Variante de significado incierto (VSI): con una prueba genética se encuentra un cambio en BRCA1 o en BRCA2 que no se había asociado al cáncer y que no es común en la población general. Se le llama de “significado incierto” porque no se sabe si este cambio genético específico es dañino.

Las opciones para disminuir el riesgo de cáncer en las personas que heredaron una variante dañina son:

• Exámenes de detección intensificados.
• Cirugía profiláctica
• Quimioprevención (tamoxifeno y raloxifeno)

3 aspectos fundamentales para el tratamiento y pronóstico: RH, HER2 y Ki67.

• RH = receptor hormonal
  - Tumor RH+ = tumor cuyas células tienen receptores para hormonas (estrógenos o progesterona) que favorecen el crecimiento tumoral
  - Tumor RH- (negativo) = tumor cuyas células no tienen receptores para estas hormonas

• HER2 = receptor del factor de crecimiento epidérmico tipo 2
  - Tumor HER2+ (positivo) = tumor células tienen altos niveles de este receptor, el cual se ha asociado con tumores de mama más agresivos.
  - Tumor HER2- (negativo) = tumor cuyas células tienen niveles normales de este receptor.

• Ki67 = marcador de proliferación celular. Estima el porcentaje de células que están en división en el tumor en el momento del diagnóstico.

Se consideran riesgo inaceptable para el proceso de trasplante de órganos (contraindicación absoluta para el trasplante):

• Cáncer de mama
• Cáncer de pulmón
• Leucemia

BIBLIOGRAFÍA

• Bayo Calero J, Manual Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) de prevención y diagnóstico precoz del cáncer. 2017. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Recuperado a partir de: https://seom.org/manual-prevencion//files/assets/common/downloads/manual-prevencion.pdf
• Fernández Fernández JA, Fernández García D, Martínez Isasi S. Urgencias onco
• hematológicas, 1.ª edición. Leioa: SalusPlay; 2018.
• Hinkle J, Cheever J, Suddarth D, Brunner L. Enfermería medicoquirúrgica, 14.ª edición. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.
• Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Las cifras del cáncer en España 2025 [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Oncología Médica; 2025 (citado 29 de enero de 2025). Recuperado a partir de:
  https://seom.org/images/LAS_CIFRAS_DMC2025.pdf
• Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW, editores. World Cancer Report: Cancer Research for Cancer Prevention [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2020 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: http://publications.iarc.fr/586
• COVID-19 en distintos entornos y grupos de personas. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, Ministerio de Sanidad, 2021 [citado 29 de diciembre de 2021]. Recuperado a partir de:
  https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/20210802_GRUPOSPERSONAS.pdf
• Instituto Nacional de Estadística (INE). Defunciones según la Causa de Muerte. [Internet]. Madrid: Instituto Nacional de Estadística (INE), 2024 (citado 29 de enero de 2025). Recuperado a partir de:
  https://www.ine.es/dyngs/Prensa/es/EDCM2023.htm#:~:text=En%20el%20primer%20semestre%20del,hombres%20y%20111.580%20de%20mujeres.
• Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients With Cancer-Related Immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical Practice Guideline Update. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2018;36(30):3043-3054. doi:10.1200/JCO.18.00374. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2018;36(14):1443-1453. doi:10.1200/JCO.2017.77.6211.
• ONS Guidelines™ for Cancer Treatment-Related Lymphedema. Armer JM, Ostby PL, Ginex PK, et al. Oncology Nursing Forum. 2020;47(5):518-538. doi: 10.1188/20.ONF.518-538.
• Lymphedema: Clinical Summary of the ONS Guidelines™ for Cancer Treatment-Related Lymphedema. Backler C, Beck M, Poage E. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2020;24(5):566-570. doi: 10.1188/20.CJON.566-570.
• Interventions for Breast Cancer-Related Lymphedema: Clinical Practice Guideline From the Academy of Oncologic Physical Therapy of APTA. Davies C, Levenhagen K, Ryans K, Perdomo M, Gilchrist L. Physical Therapy. 2020;100(7):1163-1179. doi:10.1093/ptj/pzaa087.
• Management of Chronic Pain in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Paice JA, Portenoy R, Lacchetti C, et al. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2016;34(27):3325-45. doi:10.1200/JCO.2016.68.5206.
• Fundación para la excelencia y la calidad de la oncología (ECO). Efectos secundarios de la quimioterapia. Madrid: Fundación para la excelencia y la calidad de la oncología (ECO); s. f. [citado 21 de abril de 2021].
• U.S. Department of Health and Human Services. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), version 5.0 [Internet]. Washington, D.C.: U.S. Department of Health and Human Services; 2017 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de:
  https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/CTCAE_v5_Quick_Reference_5x7.pdf
• P0023_MANEJO Y GESTIÓN DE MEDICAMENTOS CITÓSTATICOS. UGC Farmacia HU Torrecárdenas. 2022.  Disponible en:
  https://www.hospitaltorrecardenas.es/wp-content/uploads/2022/09/PROCEDIMIENTO-DE-MANEJO-Y-GESTIÓN-DE-MEDICAMENTOS-CITÓSTATICOS.pdf
• Albert-Marí A, Gil-Lemus MA, Conde-Estévez D, San José-Ruiz B, Jiménez-Pulido I, Esteban-Mensua MJ, Cercós-Lletí AC, Díaz-Carrasco MS. Clasificación del daño tisular de antineoplásicos: Consenso del Grupo Español de Farmacia Oncológica. Farm Hosp. 2021;45(4):198-203. Disponible en:
  https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-63432021000400009
• Venous Access Ports: Indications, Implantation Technique, Follow-Up, and Complications. Walser EM. Cardiovascular and Interventional Radiology. 2012;35(4):751-64. doi:10.1007/s00270-011-0271-2.
• Totally Implantable Venous Access Devices: A Review of Complications and Management Strategies. Tabatabaie O, Kasumova GG, Eskander MF, et al. American Journal of Clinical Oncology. 2017;40(1):94-105. doi:10.1097/COC.0000000000000361.
• KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. American Journal of Kidney Diseases : The Official Journal of the National Kidney Foundation. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001.