La cirugía del trasplante renal es solo el inicio de un proceso complejo en el que el éxito a largo plazo depende de un seguimiento riguroso y una inmunosupresión bien manejada. El rechazo del injerto, provocado por la respuesta inmunitaria del receptor contra los antígenos del donante, puede ser hiperagudo, agudo (celular o humoral) o crónico, cada uno con mecanismos y tratamientos específicos. La biopsia renal es esencial para diagnosticar el rechazo, guiando decisiones terapéuticas según la clasificación de Banff.
El tratamiento inmunosupresor busca equilibrar la prevención del rechazo con la reducción de efectos adversos. Se utilizan fármacos como corticosteroides, inhibidores de la calcineurina, antimetabolitos, inhibidores de mTOR y agentes biológicos, actuando en diferentes puntos del sistema inmunológico, especialmente sobre los linfocitos T y B. En casos específicos, se emplea la plasmaféresis para eliminar anticuerpos nocivos.
Los protocolos clínicos combinan varios inmunosupresores en función del riesgo inmunológico del receptor, adaptándose a cada caso individual para optimizar resultados y minimizar complicaciones, como infecciones, toxicidad o neoplasias.