4.1 INCONTINENCIA URINARIA (IU)
Según la International Continence Society (ICS)22 organismo internacional dedicado a la investigación y educación multidisciplinar de la continencia, la incontinencia urinaria es la manifestación por parte del paciente de una pérdida involuntaria de orina, a través de la uretra, proveniente de la vejiga.
La IU presenta una alta prevalencia y supone un problema higiénico, social y psíquico, así como una importante limitación de la actividad laboral, educacional e individual. Este trastorno, presente en todas las edades y en ambos sexos, tiene una incidencia similar entre niños y niñas, mientras que, en la madurez, pasa a ser mucho más frecuente en mujeres que en hombres. A partir de los 65 años, la incidencia y prevalencia de la IU en la población incrementa y se acelera de forma paralela a la edad, y tienden a igualarse las diferencias existentes entre ambos sexos.
4.1.1 Fisiopatología
La función del tracto urinario inferior, de la vejiga y de la uretra es almacenar la orina formada en los riñones y vaciarla de forma periódica.
La fase de eliminación se inicia con la relajación del músculo que envuelve la uretra, al tiempo que el detrusor de la vejiga se contrae; así, la presión intravesical es mayor que la uretral y se produce el vaciamiento. Para que se mantenga la continencia, es preciso que la presión intrauretral sea mayor que la intravesical.
Cuando se pierde esta relación de presiones, se produce la incontinencia urinaria, que puede deberse a:
- Disminución de la presión intrauretral (la más habitual).
- Aumento de la presión intravesical.
- Ambas causas.
- CICLO MICCIONAL:
- 1.Fase de almacenamiento o de llenado:
o Llenado vesical a ritmo de entre los 1,5 y 2 ml por minuto.
o Relajación del músculo detrusor
o Contracción del esfínter uretral interno
o Activación esfínter uretral externo.
o Aumento de presión abdominal, como consecuencia de tos, risa o ejercicio físico, se produce simultáneamente una mayor estimulación por parte del pudendo, aumentando la fuerza de contracción de la musculatura periuretral, para evitar la pérdida involuntaria de orina.
o Duración aproximada: 4h, hasta alcanzar volúmen entre 300-500ml.
o La fase de llenado es un proceso que depende de la relajación de la musculatura lisa vesical y de la inhibición del Sistema Nervioso Parasimpático.
- 2. Fase de vaciamiento o fase miccional:
o Relajación uretral.
o Relajación simultánea de los músculos del suelo élvico, apertura cuello vesical.
o Contracción del detrusor.
o La micción debe ser eficiente y completa no dejando ningún remanente o residuo.
o Duración: Segundos
4.1.2 Clasificación de la IU
Imagen 8: Representación de los principales tipos de incontinencia urinaria
Clasificación NANDA de la IU:
El interés para la Enfermería no está en la etiología, sino en la respuesta que la pérdida de orina involuntaria genera en las personas.
- Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): definida como la súbita e involuntaria pérdida de una cantidad variable de orina consiguiente a un incremento de la presión intrabdominal (toser, reírse o ejercicio físico) provocado por los esfuerzos, en ausencia de cualquier contracción del detrusor. En la incontinencia urinaria de esfuerzo todo se reduce a que la uretra es incapaz de mantener el gradiente positivo de presión durante los esfuerzos.
- Incontinencia urinaria refleja (IUR): la persona afectada por este tipo de lesión (se da tanto en el hombre como en la mujer) no siente ningún impulso de orinar ya que se bloquean las señales nerviosas a lo largo de la médula espinal (lesiones medulares con afectación del núcleo pontino de la micción). La alteración de la micción, consecuente a este daño neurológico, dependerá del tipo de daño, de su localización y de su extensión. Se incluye aquí la vejiga neurógena.
- Incontinencia urinaria de Urgencia (IUU): es la pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo súbito de orinar (urgencia) sin que sea posible alcanzar el cuarto de baño. Existe deseo miccional consciente.
- Incontinencia urinaria funcional (IUF): escapes de orina asociados a la incapacidad para llegar al baño. Habitualmente aparece en las situaciones de incapacidad tanto física como mental, así como en casos de escasa motivación (depresión) , falta de motivación o escasez de cuidadores.
- Incontinencia urinaria por rebosamiento (síndrome por obstrucción): este tipo de incontinencia siempre es secundaria a una retención urinaria.
- Incontinencia urinaria mixta (IUM): es la pérdida de orina o percepción de pérdida de orina que se produce asociada tanto al esfuerzo como a la urgencia. Lo que caracteriza a este tipo de incontinencia es el deseo miccional consciente. La incontinencia de urgencia es la más frecuente en las personas mayores, manifestándose tanto en el hombre como en la mujer.
4.1.3 Factores de riesgo para la IU
- Sexo: las mujeres tienen más probabilidades de sufrir incontinencia de esfuerzo. El embarazo, el parto, la menopausia y la anatomía femenina normal dan cuenta de esta diferencia. No obstante, los hombres con problemas de próstata tienen riesgo elevado de sufrir incontinencia imperiosa y por rebosamiento.
- Edad: con el envejecimiento, los músculos de la vejiga y la uretra pierden fuerza. Los cambios que sobrevienen con la edad reducen la cantidad que la vejiga puede retener y aumentan la posibilidad de liberar orina involuntariamente.
- Sobrepeso y obesidad.
- Fumar.
- Antecedentes familiares.
- Otras enfermedades. Las enfermedades neurológicas o la diabetes pueden aumentar el riesgo de incontinencia.
4.1.4 Complicaciones. Repercusión clínica
- Trastornos de la piel: cuando la piel permanece constantemente húmeda, puede promover la aparición de erupciones, infecciones de la piel y llagas.
- Infecciones de las vías urinarias: la incontinencia aumenta el riesgo de padecer infecciones urinarias recurrentes.
- Impacto en la vida privada: la incontinencia puede afectar las relaciones sociales, laborales y personales.
4.1.5 Prevención
- Mantener un peso saludable.
- Practicar ejercicios del suelo pélvico.
- Evitar alimentos que irriten la vejiga, como la cafeína, el alcohol y los alimentos ácidos.
- Ingerir más fibra, que puede prevenir el estreñimiento, una causa de incontinencia urinaria.
- No fumar o buscar ayuda para dejar de fumar.
4.1.6 Tratamiento
- El tratamiento de la incontinencia urinaria depende del tipo de incontinencia, de la gravedad y de la causa de fondo. Probablemente se necesite una combinación de tratamientos. Si la enfermedad preexistente es la causante de los síntomas, se tratará esta primero.
- Técnicas conductuales:
o Vaciamiento programado: entrenamiento de la vejiga para demorar la micción después de sentir la necesidad de orinar. Se ha de comenzar por periodos cortos (10 min) cada vez que se sienta la necesidad de orinar, con el objetivo de prolongar el tiempo entre las idas al baño hasta orinar solamente cada 2,5 o 3,5 horas.
o Doble vaciado: la técnica consiste en mantenerse en pie unos minutos tras la micción si es varón y sentada si es mujer, para forzar una nueva micción.
o Entrenamiento del hábito: horarios programados para ir al baño, para orinar cada 2 o 4 horas en lugar de aguardar hasta tener la necesidad de ir.
o Entrenamiento del suelo pélvico: ejercicios destinados al fortalecimiento del suelo pélvico, como los ejercicios de Kegel. Las contracciones comenzarán con un tiempo de 2 o 3 segundos, hasta asegurar que la contracción es correcta, para ir después aumentando paulatinamente el tiempo de contracción hasta un máximo de 10 segundos. Deberán realizarse mínimo en 3 sesiones, repartidas en series (por ejemplo, 10 contracciones en 3 series). El tiempo de relajación debe ser el doble del tiempo de contracción, para evitar hipotonías.
- Limitar o evitar el alcohol, la cafeína y los alimentos ácidos. Procurar mantener un peso saludable y realizar ejercicio físico.
- Estimulación eléctrica: se introducen temporalmente electrodos en el recto o la vagina para estimular y fortalecer los músculos del suelo pélvico. La estimulación eléctrica suave puede ser efectiva para la incontinencia de esfuerzo y la incontinencia imperiosa, pero es posible que se necesiten múltiples tratamientos durante varios meses.
- Gimnasia abdominal hipopresiva.
- Dispositivos médicos:
o Oclusores uretrales.
o Pesarios y conos vaginales.
- Terapias intervencionistas:
o Inyecciones de material de relleno: se inyecta un material sintético en el tejido que rodea la uretra. El material de relleno mantiene la uretra cerrada y reduce la pérdida de orina. Por lo general, este procedimiento es mucho menos efectivo que los tratamientos más invasivos, como la cirugía para la incontinencia de esfuerzo, y a menudo tiene que repetirse periódicamente.
o Toxina botulínica tipo A (bótox): las inyecciones de bótox en el músculo de la vejiga pueden resultar beneficiosas para las personas que tienen vejiga hiperactiva. Por lo general, el bótox se receta solamente si otros medicamentos de primera línea no han dado resultado.
o Estimuladores nerviosos: se implanta un dispositivo parecido a un marcapasos debajo de la piel, que emite impulsos eléctricos indoloros a los nervios que participan en el control de la vejiga (nervios sacros). La estimulación de los nervios sacros puede controlar la incontinencia imperiosa si otras terapias no han dado resultado. El dispositivo puede implantarse debajo de la piel, en las nalgas, y conectarse a los cables en la parte inferior de la espalda, por encima de la zona del pubis; con el uso de un dispositivo especial, también puede insertarse en la vagina.
o Estimulador del nervio sacro: dispositivo de estimulación del nervio sacro.
- Tratamiento quirúrgico:
o Procedimientos con cabestrillo: para crear un cabestrillo pélvico alrededor de la uretra y del cuello de la vejiga (es decir, la zona de músculo engrosado donde la vejiga se conecta con la uretra), se utilizan tiras del propio tejido corporal del paciente, material sintético o malla. El cabestrillo ayuda a mantener la uretra cerrada, especialmente cuando se tose o se estornuda. Este procedimiento se utiliza para tratar la incontinencia de esfuerzo.
o Suspensión del cuello de la vejiga: este procedimiento está pensado para sostener la uretra y el cuello de la vejiga. Ello implica una incisión abdominal; por lo tanto, se lleva a cabo bajo anestesia general o intradural.
o Cirugía de prolapso: en las mujeres con incontinencia mixta y prolapso de los órganos pélvicos, la cirugía puede comprender una combinación del procedimiento con cabestrillo y la cirugía de prolapso.
o Esfínter urinario artificial: en los hombres, se implanta un pequeño anillo lleno de líquido alrededor del cuello de la vejiga para mantener cerrado el esfínter urinario hasta se sienten listos para orinar. Llegado el momento, se presiona una válvula implantada debajo de la piel, que hace que el anillo se desinfle y permite que la orina salga de la vejiga.
- Compresas absorbentes y catéteres: compresas y vestimenta protectora. La mayoría de los productos no son más abultados que la ropa interior normal y pueden usarse cómodamente debajo de la vestimenta diaria. Los hombres con problemas de goteo de orina pueden usar un recolector de gotas (un pequeño bolsillo de compresa absorbente que se coloca sobre el pene y se mantiene en su lugar con ropa interior ceñida).
- Sondaje vesical. El sondaje vesical intermitente es el tratamiento convencional para los trastornos neurogénicos o neuropáticos de la vejiga. Presenta una serie de ventajas respecto al sondaje vesical permanente, ya que disminuye las infecciones urinarias, la hematuria y el tenesmo.
4.1.7 Otras consideraciones
- Es importante determinar el tipo de incontinencia urinaria que existe. Para ello, se ha de mantener una entrevista con el paciente, realizar una correcta anamnesis y llevar a cabo las exploraciones físicas necesarias, como un uroanálisis, para detectar signos de infección, restos de sangre u otras anormalidades.
- Es muy práctico recomendar un diario del funcionamiento de la vejiga, donde durante varios días el paciente anote la ingesta de líquidos, la cantidad, las micciones, si experimenta una necesidad imperiosa de orinar y los episodios de incontinencia que ha tenido a lo largo del día.
- Se deben realizar mediciones posteriores a la micción, mediante catéter o ecografía, para determinar cantidades de orina residuales.
- Otras pruebas de diagnóstico: análisis urodinámico y ecografía pélvica.
Aunque cada tipo de incontinencia tiene su propio tratamiento, en todos los casos se deben observar algunas normas generales:
- Limitar o eliminar la ingesta de sustancias como té, café y bebidas alcohólicas, ya que aumentan la micción.
- Reeducar el hábito miccional: intentar orinar con una periodicidad no superior a 2 horas.
4.2 PROTEINURIA
La proteinuria se define como la presencia de proteínas en orina, tanto si es normal, resultado de situaciones fisiológicas especiales, como si es patológica. La presencia de concentraciones elevadas de proteínas o albúmina en orina, de forma persistente, es signo de lesión renal (muchas veces, es la primera manifestación). También es un factor de progresión de las enfermedades renales y la morbimortalidad cardiovascular.
En las personas sanas se filtra una media de 80 ± 24 mg/día de proteínas y el límite normal es de 150 mg/día en adultos y 140 mg/m2 día en niños. La proteinuria se relaciona con el daño a nivel de la barrera de permeabilidad. Este hallazgo obliga en la mayoría de los casos a la toma de biopsia renal, ya que puede estar producida por un amplio abanico de patologías.
El 50% de esta proteinuria fisiológica corresponde a proteínas de origen plasmático, sobre todo albúmina (5-30 mg/día), mientras que la otra mitad corresponde a proteínas cuyo origen está en los túbulos y tracto urinario, que corresponden en una gran proporción a la proteína de Tamm-Horsfall.
La presencia de concentraciones elevadas de proteínas o albúmina de manera persistente en orina es un signo de lesión renal e identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresión de la enfermedad y de morbimortalidad cardiovascular. Constituye, junto con la estimación del filtrado glomerular, la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de la enfermedad renal crónica (ERC).
4.2.1 Detección
- Tira reactiva: este método de cribado se usa como primer acercamiento. Detecta albúmina principalmente, pero puede no revelar la presencia de otro tipo de proteínas y dar como resultado un falso negativo, al igual que con orinas diluidas o con pH >5. También pueden producirse falsos positivos en orinas con pH >8, orina concentrada, microhematuria, por la ingesta de algunos fármacos…
- Cuantificación de proteínas en orina en 24 h.
- Cálculo del cociente de correlación albúmina/ creatinina o proteínas/creatinina en una muestra aislada de orina de primera hora de la mañana. Esto último se realiza con una estimación de la excreción urinaria de albúmina y proteínas en 24 h, respectivamente, y se realiza usualmente por la dificultad de obtención de la orina de 24 h.
4.2.2 Tipos de proteinuria
- Situaciones fisiológicas, de normalidad o especiales:
Proteinuria transitoria: ocurre por aumento de la presión glomerular por ejercicio intenso, durante la gestación, por fiebre, convulsiones, infecciones, insuficiencia cardíaca, fármacos vasoactivos, como parte del desarrollo, por frío o estrés…
- Proteinuria por ortostatismo: se manifiesta normalmente en sujetos jóvenes; la proteinuria aparece al estar de pie y se normaliza en decúbito supino. Puede ser ocasional o fija, y se detecta comparando la excreción de proteínas reflejada en una muestra de orina en bipedestación con otra en decúbito supino. No se sabe su causa, pero no progresa a enfermedad ni tiene tratamiento.
- Situaciones patológicas:
- Proteinuria glomerular: se debe a alteraciones en la membrana de filtración glomerular.
- Proteinuria tubular: se debe a un déficit de reabsorción de las proteínas filtradas.
- Proteinuria por sobrecarga filtrada: se debe a una incapacidad de reabsorción de todas las proteínas filtradas debido a una cantidad anormalmente elevada de estas en plasma, bien por exceso de síntesis (como en la enfermedad de las cadenas pesadas o mieloma), bien por liberación tisular (como la rabdomiólisis).
4.3 HEMATURIA
Se define como la presencia de hematíes en orina en un número anormalmente elevado.
4.3.1 Tipos de hematuria
Clasificaciónasimplevista:
- Macrohematuria o hematuria franca: la cantidad de hematíes es tan grande que colorea de rojizo la orina pudiendo ser apreciada a simple vista.
- Microhematuria o hematuria en cubierta: Presencia de >3-5 hematíes por campo. No observable a simple vista.
Clasificaciónsegúnlocalización:
- Hematuria glomerular: lesión del glomérulo.
- Hematuria extraglomerular: lesión de las vías renales.
4.3.2 Detección
- Tirareactiva: detecta 1-2 hematíes por campo, pero puede dar falsos positivos (orinas alcalinas, presencia de mioglobina, gérmenes…) y negativos. detecta 1-2 hematíes/ campo,basándose en laactividad de la enzima peroxidasa del hematíe. Dependiendo del contenido de hemoglobina (u otros grupos hemo) de la orina, el color de la tira virará más o menos hacia el verde oscuro.
El resultado viene dado por un valor cualitativo, en forma de gradación desde “negativo, traza,1+(o+),2+(o++)y3+(o+++)” de menor a mayor concentración de hematíes detectados. No obstante, esta técnica tiene sus limitaciones y puede producir falsos positivos en caso de orinas muy alcalinas, detección de mioglobina en rabdomiólisis, contaminación con agentes oxidantes o infecciones por gérmenes con actividad peroxidasa.
- Sedimento de orina: siempre debe realizarse como confirmación y para estudiar las características de los hematíes. También se pueden detectar bacterias, cristales, grasa, moco, células tubulares renales, epiteliales, leucocitos...
4.4 CILINDROS URINARIOS
Los cilindros urinarios son partículas compuestas de diferentes sustancias que adquieren la forma de los túbulos. Son observables al microscopio.
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