TEMA 5. DIÁLISIS

1. TIPOS DE DIÁLISIS

Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal son tratamientos dirigidos a sustituir la función renal. Sin embargo, no curan la insuficiencia; aunque aumentan la calidad de vida del paciente y le permiten vivir más tiempo. El único tratamiento que puede curar al paciente es el trasplante renal.

• Indicaciones diálisis. La indicación de diálisis se basará en la estimación del filtrado glomerular del paciente, en su estado nutricional y en la presencia de alguna complicación severa como:

- Sobrecarga de volumen o edema agudo de pulmón resistente a diuréticos.

- Pericarditis urémica.

-Encefalopatía y neuropatía urémica.

-Síntomas urémicos severos (náuseas y vómitos).

-Diátesis hemorrágica debida a la uremia.

-Hiperpotasemia que no se controla con medidas conservadoras.

-Acidosis metabólica grave.

-Hipertensión arterial acelerada refractaria a tratamiento farmacológico.

-Aclaramiento de creatinina/filtrado glomerular

o   Síntomas o signos de uremia.

o   Incapacidad para controlar el estado de hidratación o la tensión arterial.

o   Deterioro progresivo del estado nutricional.

o   Deberá tenerse en cuenta que la mayoría de los pacientes estarán sintomáticos y pueden requerir iniciar diálisis con filtrado glomerular en el rango entre 6-9 ml/min/1,73 m².

o   Los pacientes de alto riesgo, como diabéticos o aquellos cuyo filtrado glomerular se deteriora más de 5 ml/ min/año requieren especial vigilancia.

o   Los pacientes asintomáticos pueden beneficiarse del retraso en el inicio de la diálisis, lo que facilita la preparación planificada y la realización de un acceso permanente para diálisis, y permite evitar el uso de accesos transitorios. 

Se valorará junto con el paciente y se indicará la técnica de tratamiento sustitutivo más adecuada.

1.1. Hemodiálisis

1.1.1. Principios fisicoquímicos de la hemodiálisis

Mediante la depuración extrarrenal, se sustituyen las funciones de filtración glomerular y, de manera parcial, la función glomerular, pero no las funciones endocrinas. Mediante diálisis, se eliminan sustancias que constituyen los restos del metabolismo proteico (urea, creatinina, ácido úrico y demás catabolitos nitrogenados) y se regula el equilibrio hidroelectrolítico.

La hemodiálisis se fundamenta en el movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable, con relación a las diferentes concentraciones de las sustancias.

En la hemodiálisis, la sangre del paciente circula por uno de los lados de la membrana, mientras que por el otro fluye una solución ideal. De este modo, cualquier soluto que tenga una concentración mayor en sangre que en la solución ideal traspasará la membrana y será eliminado a través del líquido de diálisis. Además del intercambio de solutos, por la membrana semipermeable se produce un paso de solventes, en función de las diferencias de osmolaridad. La pérdida de agua necesaria en el paciente renal se realiza también gracias al gradiente de presión hidrostática que se establece entre la sangre y el líquido de diálisis, y que permite la ultrafiltración. Así, el transporte de agua y solutos en la hemodiálisis tiene lugar mediante fenómenos de ósmosis, difusión, ultrafiltración y convección.

Difusión: es el proceso mediante el cual dos soluciones de distinta concentración llegan a mezclarse de manera uniforme. Se debe a la tendencia de las partículas a desplazarse en el solvente, del lugar de mayor concentración al de menor concentración. La difusión se ve favorecida por el calor. 

• Ultrafiltración: se define como el paso del agua a través de la membrana, obligada por una diferencia de presiones (que pueden ser positivas o negativas) entre ambos lados. Las presiones que condicionan una ultrafiltración pue- den ser osmóticas y/o hidrostáticas. En la práctica, la ultrafiltración conseguida mediante presiones mecánicas (presión hidrostática) ofrece mayor efectividad que la conseguida mediante presiones osmóticas y resulta mu- cho más favorable para la eliminación del exceso de agua. La ultrafiltración hidrostática solo es posible en la hemodiálisis y en las técnicas que de ella se derivan. En el caso de la diálisis peritoneal, la ultrafiltración se consigue estableciendo diferentes presiones osmóticas.
• Convección: es el paso de solutos, arrastrados por un flujo de agua (transporte convectivo), a través de una membrana permeable a los mismos 

• Ósmosis: es la difusión de moléculas de agua a través de una membrana semipermeable, desde el lugar de menor al de mayor concentración de un soluto que, por su tamaño, no puede atravesar la membrana. Es decir, en dos soluciones de distinta concentración, separadas por una membrana semipermeable, se lleva a cabo un gradiente diferencial de concentraciones, con la subsiguiente difusión de partículas (diálisis) hacia la menos concentrada y una absorción de solvente (agua) por parte de la más con- centrada (ósmosis). La presión osmótica es la diferencia de presión que se establece entre dos soluciones de distinta concentración que se ponen en contacto a través de una membrana semipermeable.

1.1.2. Indicaciones de la hemodiálisis

• Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal que eligen esta técnica como prioritaria.
• Se aconseja especialmente para aquellos pacientes con elevado índice de masa corporal.
• Posibilidad de tener un acceso vascular interno, transito- rio o permanente, para diálisis.
• Pacientes que tengan alguna contraindicación para diálisis peritoneal.

1.1.3. Elementos de la hemodiálisis 

Un dializador debe ser biocompatible, de alta permeabilidad a solutos y capaz de depurar pequeñas, medianas y grandes moléculas.

El tipo de membrana que se utiliza actualmente es la membrana sintética.

Existen dializadores de baja, mediana y alta eficacia, atendiendo a su capacidad depurativa. Así se habla también de diálisis de bajo flujo, alto flujo y hemodiafiltración.                                                                         

La hemodiafiltración (HDF) en línea u online es una técnica de HDF que combina la difusión con una elevada convección en la que se utiliza el mismo líquido de diálisis, libre de toxinas y pirógenos, como solución de reposición. Es una técnica segura, bien tolerada y permite un aumento considerable del volumen de convección gracias a su sencillez tecnológica y al bajo coste que representa el utilizar el propio líquido de diálisis como solución de reinfusión.

Entre sus ventajas, hay que señalar que minimiza la sintomatología intradiálisis y mejora la calidad de vida de los pacientes.

La HDF online añade a los procesos fisicoquímicos de la hemodiálisis convencional una presión adicional que casi pasa desapercibida en la hemodiálisis, la convección, que consigue que se puedan intercambiar un volumen de ultrafiltrado de sangre entre 15 y 30 litros por sesión. Con esta técnica se depuran mejor las partículas de un peso molecular más grande, como la beta2-microglobulina. La realización de estas técnicas (también llamadas técnicas convectivas), requieren de unas condiciones del agua tratada muy especiales, con filtros de seguridad diversos y un control estricto de calidad de agua con el que conseguir un líquido de diálisis ultrapuro para poder infundirlo al paciente con total seguridad, así como un dializador de alta eficacia y un monitor de última generación que posibilite la realización de la técnica.

Los monitores actuales están preparados para realizar estas técnicas convectivas, y la tendencia es que cada vez un mayor número de pacientes pueda verse beneficiado de la aplicación de estas. La indicación de una técnica u otra es por indicación médica, que valorará qué tratamiento es el más adecuado para cada paciente.

1.1.4. ¿Qué modalidad de hemodiálisis elegir?

A la hora de elegir el método de diálisis que se va a emplear, hay que tener en cuenta, entre otros aspectos, la situación clínica del paciente y la urgencia del tratamiento. En la actualidad, el paciente puede elegir entre diversos métodos de diálisis, ya sea en un hospital, en un centro asistencial o en su domicilio.

• Hemodiálisis domiciliaria. Proceso de diálisis que se efectúa en el propio domicilio del paciente, previo aprendizaje técnico en el hospital y bajo su responsabilidad o la del familiar que lo ayuda. Los pacientes son visitados periódicamente por un nefrólogo y una enfermera, que comprueban que la técnica se efectúa correctamente, y, además, mantienen contacto telefónico directo con la Unidad de Diálisis Hospitalaria responsable. El principal objetivo de la diálisis domiciliaria es lograr la autodependencia del paciente y fomentar las técnicas de autocuidado.
• Hemodiálisis hospitalaria. Se efectúa en las unidades de los servicios de nefrología de un hospital, que disponen de todo tipo de técnicas de depuración extrarrenal. Debe utilizarse con preferencia en pacientes de alto riesgo, con complicaciones cardiovasculares, de avanzada edad, no disciplinados o con falta de motivación, etc. Los pacientes menos complicados pueden dializarse en unidades satélites (centros periféricos).

1.1.5. Diálisis adecuada

Cuando administramos cualquier otro tratamiento, indicamos una dosis y una duración determinadas, que son el reflejo de los distintos ensayos clínicos realizados con dicho tratamiento, cuyo resultado es la resolución del cuadro o la atenuación de sus síntomas. En los inicios de la diálisis, la monitorización de la dosis se guio también por este objetivo, a saber: la desaparición o la atenuación de los síntomas. En este sentido, la dosis de diálisis se definió como aquella que conseguía la rehabilitación completa del paciente, proporcionaba un estado nutricional satisfactorio, permitía una producción adecuada de células rojas hemáticas, mantenía normal la presión arte- rial y prevenía la neuropatía; o como aquella que era eficaz y suficiente, conseguía una buena tolerancia, mejoraba la calidad de vida y prolongaba la supervivencia de los pacientes. No cabe duda de que esta manera de monitorizar la dosis de diálisis era muy subjetiva, a lo que se sumaba el riesgo añadido de un diagnóstico retardado de situación de infradiálisis. La necesidad de conocer una dosis mínima objetiva y cuantificable de diálisis, que permitiera una evolución clínica favorable de los pacientes, dio lugar a los posteriores estudios a tal efecto.

• La urea como marcador de daño renal y de dosis de diálisis. La urea, sustancia de 60 Da, fácilmente medible, eliminable por diálisis, acumulable durante la insuficiencia renal y distribuida por toda el agua corporal total por su facilidad para la difusión, se convirtió en el primer marcador de función renal y de dosis de diálisis.

Debido a su bajo peso molecular, que le otorga gran capacidad de difusión, la urea es fácilmente eliminable con las membranas hoy existentes. Además, son las sustancias de mayor tamaño las que están generando un interés creciente como determinantes de la supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal. Por tanto, la tendencia futura es conseguir la mayor depuración posible de grandes moléculas y dejar en un segundo plano las pequeñas, como la urea, que son fácilmente eliminables con las membranas actuales sin ningún tipo de esfuerzo.

Hoy en día, se dispone de fórmulas matemáticas y parámetros de medición de diálisis administrada y de la re- querida por el paciente. Los principales son el Kt/V y el PRU, ambos basados en la cinética de la urea. El nefrólogo es quien indica la dosis de diálisis para cada paciente.

 Se puede hablar de diálisis adecuada cuando se consigue disminuir la morbimortalidad del paciente, mejorar su calidad de vida, así como prolongar su supervivencia.

1.1.6. Accesos vasculares para hemodiálisis

Un acceso vascular (AV) debe permitir un abordaje seguro y reiterado, proporcionar flujos de sangre suficiente para suministrar la dosis de diálisis programada y carecer de complicaciones, así como ocasionar las mínimas molestias al paciente.[1]

Los accesos vasculares son la primera causa de comorbilidad, de ingresos hospitalarios y de aumento de coste relacionados con el tratamiento en pacientes que reciben hemodiálisis; de ahí la importancia de una buena valoración por cirugía vascular y de seguimientos y cuidados por parte de Enfermería enfocados a la prevención y prevención precoz de posibles complicaciones. 

Las guías de acceso vascular para hemodiálisis de la SEN, las guías KDOQI, las guías canadienses y los consensos de la SEDYT (Sociedad Española de Diálisis y Trasplante) sobre los AV recomiendan:

• Aumentar la creación y la utilización de FAV autólogas como AV inicial.
• Detectar disfunciones precoces.
• Racionalizar la utilización de catéteres venosos centrales.
• Organizar la disponibilidad de AV conforme a criterios de eficacia y eficiencia, y hacer partícipes a todas las partes implicadas en su proceso.

TIPOS DE FÍSTULAS

1. FAV autóloga/nativa: consiste en la anastomosis de una arteria y una vena periférica, lo que proporciona una serie de canales venosos subcutáneos bien dilatados y fácilmente accesibles mediante simple punción percutánea. 

Es el AV de elección, por sus ventajas y por la baja tasa de complicación que presenta:

• Tiene la tasa de trombosis más baja.
• Requieren menos intervenciones para prolongar su supervivencia comparándola en comparación con los accesos vasculares protésicos.
• Coste de implantación y mantenimiento menor.
• Tasa menor inferior de infecciones respecto a las prótesis; y estas, a su vez, tienen menos menor tasas de infección que los catéteres.
• Se relacionan con el incremento de la supervivencia y un menor número de ingresos hospitalarios.

Desventajas:

• Las fístulas nativas y las protésicas tienen requieren un tiempo de maduración.
• Necesidad de que el paciente sea derivado a cirugía vas- cular previa al tratamiento de diálisis con el fin de garantizar un acceso vascular futuro eficaz.
• En ocasiones, la vena utilizada para la creación de la fístula puede presentar un desarrollo insuficiente, con flujo sanguíneo no adecuado para realizar el tratamiento renal sustitutivo.
• En algunos pacientes, las fístulas nativas son más difíciles de canular que las fístulas protésicas.

La fístula radiocefálica o de Cimino-Brescia es el acceso de elección para hemodiálisis crónica. Si esto no es posible o cuando el acceso falla, se efectúan fístulas secundarias más proximales. 

El personal de Enfermería debe estar instruido para preservar las venas superficiales de las extremidades superiores. Las extracciones para analíticas en paciente con IRC en estadios avanzados deben realizarse en las venas del dorso de la mano. Ha de evitarse las venoclisis y, sobre todo, la flebitis química.

Es importante educar al paciente que se encuentra en ese estadio acerca de lo dicho. Este debe informar al personal de Enfermería en caso de que necesite asistencia en urgencias por diversos procedimientos que precisen extracciones sanguíneas o venoclisis. En general, se utiliza la extremidad no dominante para la realización de la FAV.  

2. Fístula protésica: se construye mediante la anastomosis entre una arteria y una vena con la interposición de un puente protésico. Se utiliza en caso de no poder emplear una FAV nativa.

Ventajas:

• Son fácilmente puncionables.
• Su tiempo de maduración es más corto.

Desventajas:

• Presentan mayor tasa global de complicaciones (trombosis) y menor durabilidad.
• Suponen un alto coste. 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS FAV

Todos los cuidados de Enfermería deben ir encaminados a evitar que la fístula fracase. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Los vendajes y apósitos deben ser siempre longitudinales, nunca compresivos ni oclusivos, para permitir el paso del flujo sanguíneo libremente.
• La extremidad portadora de la FAV debe mantenerse elevada siempre que sea posible, a fin de facilitar la circulación de retorno y evitar la aparición de edemas.
• Es importante mantener al paciente bien hidratado y normotenso para evitar la aparición de trombosis.
• Se debe vigilar diariamente la aparición de signos de infección, inflamación e isquemia.
• Es necesario comprobar diariamente el latido, el soplo y el frémito (thrill).
• Se realizarán las curas habituales estipuladas en los protocolos de cada centro.
• Se retirará la mitad de los puntos de sutura intercalados a los 8-10 días de la intervención y el resto, 3-4 días después, o según las indicaciones del cirujano vascular.
• No se ha de pinchar la FAV hasta su completo desarrollo.
• Es necesario adiestrar al paciente en los ejercicios que debe realizar para el buen desarrollo de la FAV (pelotas, pesas, etc.).
• No se debe tomar la tensión ni realizar punciones o venoclisis ajenas a la hemodiálisis; para ello, ha de emplearse el otro brazo.

3. Catéteres centrales

Indicaciones de catéteres centrales para hemodiálisis:

• Pacientes que precisan diálisis de urgencias.
• Pacientes en los que ha fracasado la FAV y están a la espera de la realización de otra y de su maduración.

 Tipos de catéteres centrales para hemodiálisis:

• Catéter venoso central no tunelizado:

- Se utilizará como acceso temporal urgente para hemodiálisis aguda no programada o para iniciar diálisis mientras madura la FAV.

- El abordaje yugular derecho es de elección, con comprobación radiológica. Ha de sustituirse por catéter tunelizado lo antes posible en caso de prever que no se dispondrá de un acceso vascular interno definitivo en 3-4 semanas.

• Catéter venoso central tunelizado:

-Se indicará en los casos en los que no sea posible el uso a corto plazo, o haya fracasado, o exista alguna contraindicación para la realización de un acceso vascular interno; en espera de inicio de diálisis peritoneal o de realización de un trasplante renal de vivo previstos en un corto periodo de tiempo, en los casos en los que la esperanza de vida sea inferior a un año o por deseo expreso del paciente debidamente informado.

-Ante la sospecha de bacteriemia relacionada con el catéter, se realizarán hemocultivos (HC) diferenciados del catéter y de vena periférica antes de administrar tratamiento antibiótico empírico, según el protocolo hospitalario establecido.

-Las indicaciones de retirada en caso de infección son las siguientes:

o Sepsis grave o choque séptico.

o Complicaciones sépticas a distancia.

o Persistencia de fiebre o HC positivos 72-96 horas después de haber iniciado el tratamiento antibiótico según el antibiograma.

o Bacteriemia por gérmenes de difícil erradicación.

o Pacientes que han presentado una evolución muy rápida de la IR y no han podido ser derivados al cirujano con tiempo suficiente. 

1.1.7. Complicaciones de la hemodiálisis

Las sesiones de hemodiálisis requieren una vigilancia intensa para garantizar la seguridad de los pacientes. De entre todas las complicaciones posibles, algunas de ellas, por su gravedad, precisan atención inmediata.

Complicaciones que requieren actuación inmediata

• Hipotensión
• Pérdidas sanguíneas
• Desconexión de líneas
• Rotura de la membrana del dializador
• Hemólisis
• Coagulación del sistema
• Dolor precordial
• Embolismo gaseoso
• Calambres
• Náuseas y vómitos

La hipotensión es la complicación más frecuente que se produce durante las sesiones de HD. Suele aparecer en el 20-30 % de las sesiones. Suele solucionarse añadiendo volemia y tomando medidas posturales.

Las náuseas y los vómitos suelen aparecer unidos a episodios de hipotensión arterial, como sintomatología acompañante. También están relacionados con la intolerancia a la ingesta durante la hemodiálisis y a episodios de ansiedad en las primeras sesiones.

La rotura del dializador es actualmente una complicación rara, dada la calidad de los materiales y los controles de seguridad. Si se confirma la rotura, debe reemplazarse todo el circuito por uno sin defectos. 

Pérdidas sanguíneas por:

• Desconexión accidental de las líneas: la vigilancia intensa es muy importante durante las sesiones para garantizar la seguridad de los pacientes. Cualquier pérdida hemática debe anotarse en la gráfica y ser informada como efecto adverso a fin de mejorar en nuestra labor diaria.
• Salida accidental de las agujas de hemodiálisis: por mala fijación o por movimientos inadecuados de los pacientes. Es muy importante asegurar bien las agujas.
• Coagulación total o parcial del circuito de sangre: generalmente, por dosis inadecuada de anticoagulación.

Calambres: su patogenia durante la diálisis es desconocida, pero se sabe que existen, al menos, 3 factores que predisponen para su aparición, como son la hipotensión, el peso seco inadecuado del paciente y el uso de soluciones con bajo contenido de sodio. Es una complicación frecuente y molesta para el paciente. Cuando la hipotensión y los calambres musculares ocurren de manera simultánea, la hipotensión puede responder al tratamiento con solución salina al 0,9%. Los calambres intensos pueden mejorar administrando soluciones hipertónicas (salinas o glucosadas), así como masajeando la zona.

Hemólisis: la hemólisis viene definida por la destrucción de los hematíes durante la sesión de hemodiálisis, en la que puede observarse un aspecto achocolatado de la sangre en el circuito extracorpóreo. En ocasiones, antes de la observación de esta anomalía, el paciente puede presentar ciertos signos y síntomas, como dolor en la vena al recibir la sangre hemolizada, malestar general, opresión precordial, dolor abdominal y lumbar, náuseas y vómitos, desorientación y convulsiones, etc. La hemólisis puede incluso inducir un estado de coma y el fallecimiento del paciente. 

Dolor precordial y trastornos del ritmo cardiaco. La aparición de dolor torácico y/o de arritmias cardiacas durante la diálisis es una complicación no infrecuente, debido a las características de los pacientes que están sometidos a hemodiálisis, a la elevada prevalencia de diabetes mellitus, a la avanzada edad y a la pluripatología propia de este tipo de pacientes (hipertensión, cardiopatía isquémica previa, etc.).

Actuación de Enfermería ante un dolor torácico en hemodiálisis:

• Valorar las características del dolor (localización, intensidad, irradiación, modificación de la postura, inicio del dolor…) y tranquilizar al paciente.
• Avisar al médico.
• Controlar y registrar en gráfica las constantes vitales del paciente (TA, Ta, FC, glucemia).
• Administrar oxigenoterapia.
• Valorar la presencia de hipotensión. Suspender ultrafiltración y disminuir flujo de bomba. En caso necesario, suspender la hemodiálisis.
• Realizar electrocardiograma.
• Administrar medicación pautada.
• Activar protocolo de emergencias en caso de que la situación del paciente así lo precise. Se determinará el nivel enzimas cardiacas y se actuará en función de la situación del paciente y de lo que el facultativo considere oportuno. A veces, es posible retomar la sesión; otras, el paciente debe ser desconectado para ser valorado por cardiología o ser atendido en urgencias.

Embolismo gaseoso: a pesar de los mecanismos de seguridad tan altos de los monitores en diálisis, podría producirse (aunque es muy poco frecuente) un embolismo gaseoso durante la sesión, manifestado por un cuadro dramático que puede ir desde un intenso dolor torácico hasta una PCR, en función de la cantidad de aire que ingre- se en el organismo del paciente. De la posición en la que este se encuentre en el momento del embolismo gaseoso dependerán sus manifestaciones clínicas:

• Si el paciente está sentado o con la cabeza elevada, el aire pasará por la red venosa hacia el cerebro, produciendo confusión, pérdida de conocimiento e incluso muerte.
• Si el paciente se halla en posición horizontal, el aire pasará al ventrículo derecho y al lecho capilar pulmonar, ocasionando tos, disnea aguda, cianosis, agitación y opresión en el pecho.
• Si el paciente está en posición de Trendelenburg, el aire pasará a las extremidades inferiores, causando cianosis regional. 

Otras complicaciones que pueden aparecer durante la hemodiálisis:

• Hipertensión arterial. Crisis hipertensivas.
• Prurito: el prurito es un síntoma frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal que mejora al iniciar la diálisis. En muchos casos, a pesar de una diálisis adecuada, el prurito persiste y su mecanismo de producción parece estar relacionado con la osteodistrofia renal y los niveles altos de fósforo en sangre. Puede mejorarse, pues, teniendo en cuenta las consideraciones dietéticas para restringir el fósforo de la dieta y, durante la sesión, administrando antihistamínicos por prescripción médica.
• Complicaciones asociadas a la inadecuada composición del líquido del dializado: Si el líquido de diálisis presenta alteraciones importantes en su composición, pueden aparecer complicaciones graves durante la sesión. Actualmente, dadas las medidas de seguridad que se exigen para el tratamiento de agua y la calidad del líquido de diálisis, son complicaciones poco usuales y se producen por fallos técnicos, raros también dados los controles de seguridad a los que se somete a los monitores de manera continua.
• Síndrome de desequilibrio dialítico: el síndrome de desequilibrio es un conjunto de síntomas sistémicos y neurológicos, asociado a menudo con hallazgos característicos en el EEG y que puede ocurrir durante o después de la diálisis. Las manifestaciones precoces incluyen náuseas, vómitos, inquietud y dolor de cabeza; algunas más graves son convulsiones, obnubilación y coma. Su causa es controvertida. Algunos autores la consideran relaciona- da con el aumento del contenido de agua cerebral: cuando el nivel de solutos plasmáticos se reduce rápidamente durante la diálisis, el plasma se hace hipotónico con respecto a las células cerebrales, por lo que este pasa al interior del tejido cerebral. En su forma leve, el tratamiento es sintomático. En estos casos, el flujo sanguíneo deberá reducirse para disminuir la eficacia de la eliminación de solutos y el cambio de pH. También se finalizará la sesión de HD antes de lo planeado. El cloruro de sodio hipertónico o las soluciones de glucosa hipertónica pueden ser utilizadas. En los casos graves, se aprecian convulsiones, obnubilación o coma durante el transcurso de una sesión de diálisis, la cual debe ser siempre interrumpida. El tratamiento del coma es de soporte, se ha de controlar la vía aérea y, si es necesario, ventilar al paciente. Para evitar los riesgos de aparición de síndrome de desequilibrio dialítico, durante las primeras sesiones deberán tenerse en cuenta una serie de pautas:
• Entrada precoz en programa de hemodiálisis para evitar que el paciente tenga unas cifras de urea muy elevadas.
• Las primeras sesiones de diálisis deberán ser cortas (2-2,30-3 h) y suaves (flujo sanguíneo bajo, 200-250 ml/min), y las ultrafiltraciones, mínimas.
• En la programación de las siguientes sesiones, se irán aumentando las horas, el flujo sanguíneo y la ultrafiltración en función de las necesidades del paciente.
• Si se tienen en cuenta estas pautas, es muy infrecuente que aparezca un síndrome de desequilibrio dialítico.
• Reacciones al dializador: hasta hace poco, las reacciones anafilácticas por intolerancia al óxido de etileno eran frecuentes. En la actualidad, al no utilizar ese agente en la esterilización de las líneas ni de las membranas, y al disponer de membranas altamente biocompatibles, su incidencia ha quedado muy reducida.
• Avería del monitor.

1.1.8. Complicaciones crónicas de la hemodiálisis

El índice de supervivencia de los pacientes en hemodiálisis, comparado con el de hace unas décadas, ha aumentado. Además, ha venido acompañado de una calidad de vida muy superior a la que estos experimentaban hace algunos años.

Sin embargo, el incremento de la supervivencia ha permitido observar en este grupo de pacientes patologías que antes eran desconocidas o que no llegaban a detectarse. 

Actualmente, la causa más frecuente de mortalidad son las enfermedades cardiovasculares, en especial la cardiopatía isquémica, las arritmias y los accidentes cardiovasculares. La mortalidad del paciente renal se ha modificado de manera muy evidente en los últimos años, para dar paso a toda la patología cardiovascular en detrimento de las infecciones y de las hemorragias digestivas.

Aproximadamente el 80 % de los pacientes en diálisis presentan hipertensión arterial en algún momento de su curso clínico. Su etiología es diversa, aunque, en la mayoría de los casos, se debe a una hiperhidratación excesiva del paciente en diálisis. La hipertensión en estos pacientes es un factor muy importante en la parición y el desarrollo de arterioesclerosis, y causa directamente cardiopatía hipertensiva, con arritmias e insuficiencia cardiaca. El control médico llevado a cabo actualmente con estos pacientes y su meticuloso seguimiento disminuye la aparición de complicaciones. Esto se ha visto favorecido asimismo con el avance en técnicas dialíticas, que han supuesto un aumento de la esperanza de vida y una reducción importante de la morbimortalidad asociada al proceso.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO. OSTEODISTROFIA RENAL

El término osteodistrofia renal engloba la totalidad de los trastornos óseos que afectan al paciente urémico. Incluye la osteítis fibrosa quística propia del hiperparatiroidismo secundario, pero también otras lesiones como osteomalacia, osteoporosis, enfermedad ósea adinámica y calcificaciones vasculares y ectópicas.

La patogenia de la osteodistrofia renal es compleja y en ella intervienen muchos factores. Los más importantes son la hiperfosfatemia, secundaria a un defecto en la eliminación de fosfatos por parte del riñón, y un déficit de vitamina D (calcitriol), que condiciona una hipocalcemia. La presencia de una hiperfosfatemia favorece también el desarrollo de una hipo- calcemia. Ambos factores, hiperfosfatemia e hipocalcemia, son claves en el desarrollo del hiperparatiroidismo secunda- rio, patología responsable de las lesiones óseas de la osteodistrofia renal.

Seguimiento y tratamiento: para seguir la evolución de la osteodistrofia renal se utilizan parámetros como el calcio y el fósforo sérico, la fosfatasa alcalina y los niveles de parathormona intacta (PTH). Este último es el más útil para definir el grado de hiperparatiroidismo secundario. 

La osteodistrofia debería prevenirse antes de su desarrollo, básicamente mediante el control de los principales factores responsables: hipocalcemia e hiperfosfatemia.

En el tratamiento de la hipocalcemia, lo esencial es el aporte de calcio y de vitamina D3 activa (calcitriol). Para el control de la hiperfosfatemia, los puntos esenciales del tratamiento son la restricción en la dieta de los alimentos ricos en fósforo, los quelantes del fósforo para evitar su absorción gastrointestinal coincidiendo con las comidas y una correcta técnica dialítica para eliminar el fósforo durante las sesiones.

Una vez que se ha establecido la osteodistrofia y, en especial, en casos de hiperparatiroidismo, se frena su desarrollo mediante la administración de calcitriol por

ha establecido vía intravenosa, que detiene la secreción de PTH sin inducir hipercalcemia. En casos severos, hay que recurrir a la paratiroidectomía quirúrgica. 

AMILOIDOSIS POR BETA2-MICROGLOBULINA ASOCIADA A DIÁLISIS

La beta2-microglobulina (B2M) es un componente de las membranas celulares que, debido a que su metabolismo es exclusivamente renal, se acumula en pacientes con insuficiencia de este tipo.

La amiloidosis por beta2-microglobulina o amiloidosis asociada a la diálisis constituye una nueva variedad de amiloidosis sistémica, descrita recientemente en pacientes afectos de insuficiencia renal crónica terminal que han sido sometidos durante periodos de tiempo prolongados (más de 5 años) a tratamiento sustitutivo en diálisis. La prevalencia de la amiloidosis asociada a la diálisis se incrementa de forma progresiva con los años de tratamiento, y puede alcanzar al 80 % de los pacientes dializados durante más de 15 años.

El segundo factor desencadenante de la aparición de la amiloidosis es la edad de los pacientes. Así, es más frecuente en pacientes de edad avanzada. Las manifestaciones clínicas serían: síndrome del túnel carpiano, sinovitis crónica monoarticular y oligoarticular, destrucción ósea progresiva y fracturas patológicas.

Aunque no está definitivamente establecido, el origen de la amiloidosis asociada a la diálisis parece ser la retención crónica y mantenida de beta2-microglobulina.

El tratamiento sustitutivo con diálisis no es efectivo para la depuración de la beta2-microglobulina. Esta es una proteína plasmática, con un peso molecular de 11.800 Da, y su catabolismo, como hemos señalado, es exclusivamente renal. En pacientes en diálisis, se produce un cúmulo de esta proteína, cuyos valores séricos se encuentran elevados de manera muy marcada. Actualmente, hay estudios que demuestran la eficacia de la hemodiafiltración (HDF) en línea u online en la depuración de la beta2-microglobulina, lo que sería una razón de peso para incluir en estas técnicas a aquellos pacientes que llevan en diálisis más de 5 años (dichos estudios, de hecho, valoran el tiempo límite para que el acúmulo de los depósitos de esta proteína sea perjudicial en 3,6 años).

El enfoque terapéutico actual para el tratamiento de la amiloidosis asociada a la diálisis se sostiene sobre dos pilares fundamentales:

• Tratamiento sintomático para las manifestaciones clínicas.
• Reducción o normalización de los niveles del precursor proteico (B2M) de la amiloidosis asociada a la diálisis.

Los niveles séricos de B2M se normalizan rápidamente después del trasplante renal, con importante mejoría sintomática. En los pacientes en los que el trasplante renal no es posible, o en los que lleven demasiados años en lista de espera, la opción de las técnicas convectivas es la más acertada.

ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN REPRODUCTORA Y DISFUNCIONES SEXUALES

En general, las mujeres en diálisis son estériles y, en caso de embarazo, este termina en aborto espontáneo en el 75 % de las ocasiones. Si se produce embarazo en estas pacientes, hay que modificar la pauta de diálisis de manera que se parezca lo máximo posible a las condiciones fisiológicas: diálisis diaria, flujos de sangre bajos, mantenimiento de hematocrito normal y adaptación de la medicación para evitar efectos teratógenos. Hay descritos casos de embarazos llevados a término y sin complicaciones para la madre ni para el bebé, aunque, evidentemente, se consideran embarazos de alto riesgo y deben evitarse.

La mitad de los hombres que está en diálisis presenta impotencia sexual, de origen multifactorial. La fertilidad masculina se halla también disminuida, aunque no en unos límites tan bajos como en las mujeres.

La disfunción eréctil tiene su origen en los trastornos endocrinológicos, vasculares y neurológicos, y en la alteración psicológica provocada por la situación de uremia. El 50 % de los varones con ERC padecen disfunción eréctil y casi la totalidad de hombres y mujeres presentan disminución de la libido. En un estudio reciente, se encontró que la prevalencia de disfunción sexual en pacientes en prediálisis era del 9 %, mientras que en aquellos en diálisis era del 70-80 %.

El tratamiento de la disfunción eréctil incluye medidas generales como: suspender fármacos innecesarios, recibir consejo-apoyo psicológico, evitar hábitos insanos, optimizar la dosis de diálisis o mejorar el estado nutricional. La corrección de la anemia y del hiperparatiroidismo tienen efecto beneficioso, así como los tratamientos farmacológicos con sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, que actúan sobre el músculo liso peneano. Están indicados en casos de impotencia psicógena, vascular y neurogénica. La experiencia en diálisis es escasa; estudios recientes muestran que son efectivos y bien tolera- dos. Están contraindicados en pacientes tratados con nitritos y se deben utilizar con precaución en aquellos con enfermedad coronaria conocida. 

1.2. Diálisis peritoneal

Con el término diálisis peritoneal (DP) englobamos todas aquellas técnicas de diálisis que utilizan el peritoneo como membrana de diálisis y la capacidad de este para permitir, tras un periodo de equilibrio, la transferencia de agua y solutos entre la sangre y la solución de diálisis.

La diálisis peritoneal no requiere un acceso directo a la circulación; en lugar de ello, exige la colocación de un catéter peritoneal, el cual permite la infusión de la solución de diálisis al interior de la cavidad abdominal, lo que hace posible la transferencia de solutos (es decir, de urea, potasio y otras moléculas urémicas) a través de la membrana peritoneal, que sirve de “riñón artificial”. La intervención para la implantación del catéter peritoneal se realizará en el quirófano, con anestesia local y bajo sedación. Por norma general, se requiere ingreso hospitalario no superior a 24 horas.

El principal mecanismo por el que la diálisis peritoneal pro- mueve la salida de solutos es la difusión. Se trata de un pro- ceso espontáneo, mediante el cual dos soluciones separadas por una barrera semipermeable tienden a alcanzar una concentración uniforme. En nuestro caso, las dos soluciones serían la sangre capilar, por un lado, y la solución introducida en la cavidad peritoneal, por otro, mientras que el propio peritoneo, que se comporta como una barrera heterogénea con permeabilidades diferentes para distintos solutos, haría las veces de membrana semipermeable.

ANEXO: RECORDATORIO DE LA ANATOMÍA DEL PERITONEO

El peritoneo es una membrana serosa formada por tejido conectivo laxo y células monoteliales que se configura en dos capas: una parietal, que recubre la pared abdominal con escasa participación en los intercambios, y otra visceral, que recubre las vísceras intraperitoneales. Recibe un flujo sanguíneo de 90-120 ml/min y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m². Se comporta como una membrana (parcialmente) semipermeable y debe ser considerado como un órgano excretor.

En el peritoneo, vamos a encontrar 4 componentes de gran interés para el desarrollo de la diálisis peritoneal: mesotelio, intersticio, capilares y linfáticos. 

El mesotelio es la capa celular que recubre la membrana peritoneal. Es una monocapa de células mononucleares de aspecto poligonal y con espículas hacia la cavidad peritoneal. Las células se disponen adaptadas unas a otras, de manera que ofrecen el aspecto de un empedrado o enlosado. El mesotelio descansa sobre una membrana basal y ambos ofrecen escasa resistencia al paso de moléculas, incluso de moléculas pequeñas, inferiores a 30.000 dalton.

Por debajo del mesotelio se encuentra una capa de tejido conjuntivo llamada intersticio. El intersticio tiene un grosor variable, de tal manera que la distancia entre los capilares sanguíneos y la cavidad peritoneal puede oscilar entre 1 y 30 μm. El paso de un soluto desde la luz de los capilares hasta la cavidad peritoneal, en el curso de la diálisis, será más difícil si la distancia es mayor. Por ello, cuando los capilares están más alejados de la cavidad abdominal, el paso de solutos es más lento y se precisa de estancias más largas del líquido de diálisis en esa cavidad.

Los capilares constituyen el compartimiento sanguíneo des- de el que se van a intercambiar agua y solutos con el líquido dializante infundido en la cavidad abdominal. Las zonas más útiles para esta función corresponden al peritoneo parietal y al hepático.

La pared de los capilares está formada por una capa de células endoteliales que se encuentra rodeada por fuera por una membrana basal.

Dicha pared es la barrera más importante que se interpone durante el transporte de agua y solutos hacia el líquido dializante y a la inversa, desde la cavidad peritoneal hasta la sangre. Para permitir este paso, se han descrito 3 tipos de poros en la pared de los capilares.

La barrera está configurada por 3 sistemas de poros de diferentes tamaños y que limitan diferentes permeabilidades:

1. Poros muy pequeños, denominados aquaporinas, con un radio de entre 0,2-0,4 nm, que corresponden a canales a través de las células endoteliales y que solo son permeables al agua.
2. Poros pequeños, con un radio de entre 0,4-0,5 nm y una distribución universal, los cuales son permeables al agua y a solutos de pequeño tamaño.
3. Poros grandes, que transportan pasivamente las macro- moléculas.

A través de la membrana peritoneal, tienen lugar los fenómenos de diálisis que hemos visto, como la difusión, la ultrafiltración y la convección.

1.2.1. Indicaciones

• Pacientes que prefieran realizar la terapia sustitutiva de manera ambulatoria y que posean la debida autosuficiencia e independencia.
• Pacientes con afectación cardiovascular severa: tanto cardiopatía isquémica como insuficiencia cardiaca de cualquier etiología.
• Imposibilidad o dificultad previsible para la realización y el mantenimiento del acceso vascular para hemodiálisis.
• Situaciones que contraindiquen la anticoagulación.

1.2.2. Contraindicaciones

• Imposibilidad de autocuidados.
• Abdomen no útil para el tratamiento.
• Aumento de presión abdominal que pueda condicionar otras patologías.

Los pacientes serán instruidos sobre la técnica continua ambulatoria o automatizada. Esta última se caracteriza por el uso de una cicladora y su adaptación en domicilio. Se distinguen las siguientes modalidades:

• Diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC) o diálisis peritoneal automática (DPA) con día húmedo.
• Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN) o DPA con día seco.
• Diálisis peritoneal tidal (DPT) o en marea, en la que se produce un vaciamiento parcial del volumen prescrito de intercambio. Puede realizarse con cualquiera de las otras dos. 

1.2.3. Diferencias con respecto a la hemodiálisis

1. La solución utilizada es similar a la utilizada en hemodiálisis. Debe ser estéril. Se emplea lactato y bicarbonato para proporcionar equivalentes de bases.
2. La DP es mucho menos eficaz en la depuración de la sangre que la hemodiálisis y, por tanto, requiere una duración mucho más prolongada. En general, los pacientes disponen de la opción de realizar sus propios “intercambios” o de emplear un dispositivo automático por la noche.
3. Las ventajas de la DP con respecto a la hemodiálisis son: independencia y flexibilidad, y un perfil hemodinámico más suave.

1.2.4. Ventajas de la diálisis peritoneal

• Menos restricciones alimentarias: el paciente puede comer frutas y verduras.
• Mejor control de su presión arterial y de su peso.
• Mejor manejo del potasio.
• Mejor manejo de la anemia.
• Más independencia para trabajar y estudiar.
• Mayor libertad para viajar.
• Mantenimiento de sus actividades sociales, físicas y recrea- tivas.
• Ideal para portadores de virus.
• Ideal para pacientes pediátricos.
• No usa anticoagulante.
• Menos riesgo de sangrado.
• No necesita punciones.
• Solo un control mensual.
• Ideal para pacientes rurales.
• Mejor tolerancia en pacientes cardiópatas.
• Mejor estabilidad hemodinámica.

1.2.5. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)

Esta modalidad permite al paciente realizar sus actividades y moverse libremente. Para realizar este procedimiento, cada cambio utiliza la gravedad a fin de drenar el fluido del peritoneo y reemplazarlo con solución nueva.

La DPCA es una terapia que se realiza manualmente en casa. La gran mayoría de los pacientes requieren 4 cambios por día, los 7 días de la semana. Cada cambio conlleva 3 pasos:

1. Drenaje: consiste en sacar el líquido de la cavidad peritoneal por gravedad.
2. Infusión: consiste en introducir la solución de diálisis nueva en la cavidad peritoneal, a través del catéter.
3. Permanencia: es un período en el cual el líquido de diálisis permanece dentro de la cavidad peritoneal con una duración promedio de 4 a 6 horas, de acuerdo con la prescripción médica. Los cambios, generalmente, se repiten cada 4 o 6 horas, es decir, 4 veces al día, 7 días a la semana. Estos pueden hacerse en casa, en el lugar de trabajo o en otro lugar que se esté visitando y sea adecuado. Cada cambio dura aproximadamente 30 minutos. El horario de tratamiento es muy flexible, por lo que puede adaptarse a las necesidades del paciente.

El paciente realiza la técnica en su domicilio y se autocontrola gracias a los programas de entrenamiento y educación realizados en los centros. La Enfermería tiene en estos casos una labor esencial de guía, apoyo, fuente de conocimiento, implicación. Todo un reto.

1.2.6. El acceso al peritoneo

El catéter es el sistema que permite poner en contacto la so- lución de intercambio con la cavidad peritoneal. Su supervivencia (>85 % a los 3 años) depende más de una adherencia estricta a los principios generalmente aceptados en cuanto a su inserción y a su cuidado que al diseño del propio catéter. El 20 % de los pacientes es transferido a hemodiálisis crónica por problemas relacionados con el catéter.

Los catéteres peritoneales son habitualmente de silicona o poliuretano y tienen uno o dos cuffs. La función de los cuffs es provocar una reacción fibrótica que fija el catéter y dificulta la penetración bacteriana.

Las partes del catéter son tres: intraperitoneal, intramural (subcutánea) y externa. 

Características de un buen acceso peritoneal:

• Fácil implantación y extirpación.
• Material biocompatible.
• Resistente a la colonización bacteriana.
• Proporciona flujos altos sin dolor.
• No se deteriora con el tiempo.
• Permite la función normal de la pared abdominal.
• No altera en exceso la estética.
• Manejo y cuidado faciales.
• Mantenimiento mínimo.
• No desplazamientos.
• Minimiza las complicaciones.

**El éxito de la técnica dialítica peritoneal va a depender, en gran medida, de un buen acceso peritoneal.

La implantación del catéter y atención de Enfermería:

Actualmente, el catéter se coloca infraumbilical y en la región paramediana, atravesando el músculo recto abdominal, donde el grosor de este puede envolver el maguito interno y facilitar su incorporación en la pared abdominal. La punta del catéter de la porción intraperitoneal se dirige hacia abajo, al cuadrante inferior izquierdo, donde el peristaltismo del colon descendente ayuda a evitar la migración del catéter. Los manguitos de Dacron se colocan y se fijan: el más interno, inmediatamente después del peritoneo, y el más externo, en el tejido celular subcutáneo, aproximadamente a 2 cm de la salida al exterior.

El punto de salida (inserción del catéter) no debe estar a nivel de la altura del cinturón. En los pacientes sexualmente activos, se intentará su colocación lo más lateral posible. 

La inserción y el tejido que rodea el catéter se limpiarán con suero fisiológico, frotando suavemente con una gasa estéril. Posteriormente se secará la zona (este paso es muy importan- te para evitar la humedad que favorece el crecimiento de gérmenes) y, por último, se cubrirá con una capa de compresas estériles que se asegurarán con un esparadrapo permeable al aire. La herida de laparotomía, situada en la proximidad de la inserción, se limpiará con gasas distintas a las usadas en la inserción. Para asegurar esto, convendría curar ambas heridas en tiempo diferentes.

Al alta, se hará hincapié en:

• La inmovilidad relativa hasta la cicatrización de la herida (no debe hacer esfuerzos con la prensa abdominal).
• El uso de laxantes para mantener un ritmo intestinal bueno.
• No ducharse hasta completar el proceso de cicatrización.

Las complicaciones inmediatas a la implantación por manos expertas son mínimas, pero podría aparecer: 

1.2.7. Complicaciones asociadas a la diálisis peritoneal

• Peritonitis: es la complicación más temida. Además de los efectos negativos de la respuesta inflamatoria sistémica, durante el episodio de peritonitis se incrementa la pérdida proteínas. Si dicho episodio es grave o prolongado, puede llevar incluso a la necesidad de retirar el catéter o cambiar de modalidad de tratamiento sustitutivo (hemodiálisis). Los pacientes son adiestrados en el reconocimiento de los signos de alarma a fin de que acudan a su centro de manera urgente si estos aparecen. En estos casos, el líquido que sale del abdomen comienza a ser turbio y puede acompañarse de dolor abdominal, fiebre, escalofríos, malestar general y menor salida del líquido.
• Infección del orificio de salida del catéter peritoneal: aparece como consecuencia de la ausencia de los cuida- dos apropiados. Los síntomas son: enrojecimiento, dolor, supuración. Los pacientes son instruidos y formados para detectar este tipo de anomalías.
• Problemas de flujo:

-          Dificultad para el drenaje por acúmulos de fibrina, estreñimiento, dobleces o acodamientos del catéter o del sistema, o por defectos en el sistema.

-          Dificultad para la infusión debido a dobleces, acodamientos o defectos en el sistema.

• Problemas en el balance de líquidos: el líquido de diálisis debe fluir rápidamente por el sistema tanto para entrar como para salir. El tiempo de infusión suele ser de 5 a 10 min y el de drenaje, de 20 a 30 min. La ultrafiltración depende del tipo de líquido utilizado y de la concentración de glucosa que contenga. Actualmente se trabaja con 4 tipos de líquido:

-1,36 % (ultrafiltración aproximada 200 ml).

-2,27 % (ultrafiltración aproximada 500 ml).

-3,86 % (ultrafiltración aproximada de 900 ml).

-Extraneal: usado para intercambios con permanencia larga (nocturno).

• Otras complicaciones: hiperglucemia, amiloidosis asociada a la diálisis, depuración insuficiente debido a enfermedad vascular u otros factores. 

2. EDUCACIÓN SANITARIA. PAPEL DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS 

• El paciente debe aprender y controlar qué comer y cómo alimentarse para gozar del placer de la comida sin poner en peligro su salud.
• El paciente debe conocer el papel de las proteínas, del sodio, del potasio y del fósforo, y saber manejarlos a la hora de elaborar las comidas.
• El paciente deberá llevar un control de los líquidos que ingiere para evitar una sobrecarga hídrica excesiva entre sus sesiones de diálisis (la ganancia hídrica debe ser de entre 1,5 y 2,5 kg entre sesiones, como máximo). La cantidad recomendada en un paciente que se somete a tratamiento de hemodiálisis es de 500-800 ml + diuresis 24 h.
• La ingesta de líquidos no es tan restrictiva en diálisis peritoneal, siempre que estén controlados el peso, la presión arterial y el volumen de orina.
• El paciente ha sido debidamente formado para la correcta realización de la técnica (DP y hemodiálisis domiciliaria) y cumple con los siguientes requisitos: adecuación de espacio de tratamiento, medidas de seguridad e higiene y conocimiento de todas las complicaciones y signos de alerta que pudieran aparecer durante el tratamiento. El paciente debe ser activo y estar involucrado en su propio cuidado. 
• El paciente en DP deberá contactar con el hospital en caso de:

- Desconexión accidental del catéter peritoneal.

- Utilización de material defectuoso.

- Manejo incorrecto durante la realización del cambio de bolsa y de las conexiones.

- Rotura del catéter o prolongador. Sospecha de infección.

• El paciente debe reconocer síntomas de alarma que indiquen una hiperpotasemia para acudir al hospital: debilidad en las piernas, cansancio, extrasístoles. 

3. LA IMPORTANCIA DDE LA DIETA EN DIÁLISIS 

1.1. Calcio y fósforo

Ambos minerales trabajan juntos, en equilibrio. En los pacientes en diálisis, el fósforo se acumula en la sangre y ese acúmulo es indirectamente responsable del deterioro progresivo de los huesos, ya que el aumento del fósforo en sangre produce una salida de calcio de los huesos.

El exceso de fósforo y calcio en sangre forma pequeños depósitos minerales en el organismo, según donde se depositen es- tos minerales pueden aparecer diferentes problemas de salud.

Síntomas que puede notar el paciente en diálisis ante un exceso de estos elementos:

• Ojos rojos.
• Dolor en las articulaciones.
• Picores.

La cantidad máxima de fósforo recomendado para pacientes en diálisis es de 800 - 1.000 mg al día.

1.2. Hierro

En la ERC, el riñón no produce suficiente cantidad de eritropoyetina (EPO), una hormona que es necesaria para la producción de los glóbulos rojos. Esto puede desencadenar una anemia. En estos casos, es posible que el paciente requiera tomar suplementos de hierro o que se le administre eritropoyetina por vía intravenosa. Se debe consultar con el nefrólogo.

1.3. Proteínas

Durante la prediálisis, está limitado el consumo de proteínas. Durante la fase de diálisis, están permitidas.

En pacientes en hemodiálisis, es aconsejable consumir de 1,1 a 1,2 g de proteínas al día por kg de peso, de las que aproximadamente el 50 % deben ser de alto valor biológico (es decir, de origen animal y no vegetal).

1.4. Sodio

Los riñones no son capaces de eliminar el exceso y se acumula. Síntomas:

• Sed.
• Retención de líquidos con edemas en pies y cara.
• Subidas de tensión arterial.

Está aconsejada una dieta pobre en sal (entre 1.300 y 1.700 mg de sodio al día).

1.5. Potasio

Síntomas por exceso de potasio:

• Hormigueos.
• Debilidad muscular.
• Arritmias e incluso parada cardiaca.

Solo si el potasio está elevado en sangre, hay que ajustarse a unas cantidades de potasio al día:

• Pacientes en hemodiálisis con potasio elevado en sangre: entre 1.500-2.500 mg de potasio al día.
• Pacientes en diálisis peritoneal con potasio elevado en sangre: entre 2.000-3.500 mg de potasio al día; suelen tener más bajo el nivel potasio en sangre, ya que se hacen intercambios diarios.

Alimentos con alto contenido en potasio:

• Sopas de sobre, purés instantáneos y platos precocinados.
• Café y descafeinado soluble.
• Leche en polvo o leche condensada.
• Sales de régimen.
• Bolsas de patatas fritas y snacks.
• Frutos secos.
• Frutas desecadas (orejones, higos secos, etc.).
• Chocolate.
• Productos integrales.

¿Qué hacer para reducir el potasio en la dieta?

Como el potasio es soluble en agua, los alimentos que puedan someterse a remojo sin que pierdan sus características se trocearán y se sumergirán en abundante agua la noche anterior a su preparación, y se les cambiará el agua tantas veces como sea posible. Cuanto más pequeños y finos sean los trozos, mayor cantidad de potasio pasará al agua de remojo. La mayor reducción de potasio se consigue con:

• Comidas calientes:

-Congelado (solo verduras congeladas, no cualquier producto precocinado) + cocción simple.

-Remojo 8-12 h + doble cocción.

•  Comidas frías:

- Congelado (solo verduras congeladas, no cualquier producto precocinado) + remojo 8-12 h.

- Remojo 8-12 h.

A las legumbres, además, se les puede dar uno o dos hervores en abundante agua antes de guisarlos (debe desecharse el agua de cocción). Todas las legumbres, verduras y hortalizas permiten ser remojadas sin deteriorarse ni disminuir su sabor. Además, pierden hasta el 75 % de potasio en contacto prolongado con el agua (como mínimo, 8 h), pero no por más de 12 h.

Por ejemplo, si una patata de 100 g tiene 410 mg de potasio, una vez troceada y puesta en remojo durante un tiempo no inferior a 8 h, en el que cambiaremos, al menos, dos veces el agua, tendrá tan solo 100 mg de potasio.

En general, dado el avance de las técnicas dialíticas, los pacientes pueden llevar una dieta adecuada limitando aquellos alimentos ricos en potasio y fósforo (si presentan fósforo elevado), y teniendo en cuenta la restricción hídrica en función de lo que orinen, para no traer demasiado peso acumulado entre sesiones y disminuir la comorbilidad.