Pérdida total o parcial de la solución de continuidad del hueso como consecuencia de un traumatismo, aplicación de fuerza o tracción cuya intensidad supera la elasticidad del hueso.
Cursan con inflamación, dolor, tumor, rubor, deformidad e impotencia funcional.
5.1 CLASIFICACIÓN
- Según afecte o no a todo el espesor del hueso:
o Completas
o Incompletas: tallo verde, fisuras
- Según el compromiso de otros elementos:
o Simple
o Complicada o compleja: lesión vascular y/o nerviosa, lesión visceral, fracturas expuestas
- Según la ubicación de la fractura:
o Epifisiaria
o Metafisiaria
o Diafisaria
- Según el mecanismo:
o Directo
o Indirecto: torsión, cizallamiento, flexión, distracción, comprensión
- Según el eje longitudinal:
o Acabalgamiento
o Diástasis. Fragmento separado de otro fragmento
o Rotación o decalaje
- Según el trazo de la fractura:
o Transversales
o Longitudinales
o En tallo verde (niños)
o Espiroideas u oblicuas
o Conminuta
- Según la disposición de los fragmentos:
o Desplazada:
o En el eje longitudinal
o Desviación lateral y/o rotación
o No desplazada
- Según la exposición del hueso al exterior:
o Cerrada
o Abierta:
- De dentro afuera
- De fuera a dentro
- Según la angulación:
o Plano anterior: valgus o varus
o Plano sagital: recurvatum o antecurvatum
- Según el mecanismo de producción:
o De alto impacto.
o Patológicas o por insuficiencia: osteoporosis, tumores.
o Por estrés o fatiga: secundarias a traumatismos repetidos.
- Clasificación en el niño: clasificación de Salter Harris (5 niveles).
- Clasificación AO (asociación de osteosíntesis): establece la localización, su gravedad, la orientación terapéutica y pronóstico. Sirve para la investigación.
5.2 FASES DE REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS
- Fase inflamatoria: la presencia de la fractura produce un hematoma que posteriormente se coagula.
- Fase reparativa: se inicia la reorganización del coágulo y una proliferación de células en la capa profunda del periostio cercano a la fractura. El hematoma se transforma en tejido de granulación (actividad celular intensa) y será sustituido por tejido fibrovascular en el que se depositan fibras colágenas (2-3 semanas) y minerales (3-10 semanas).
- Fase de remodelación: la unión es completa y el hueso nuevo (hipertrófico) comienza a transformarse en hueso laminar y a adaptarse a sus funciones habituales.
5.2.1 Factores que influyen en la reparación
- Edad
- Grado de traumatismo
- Vascularización
- Separación de los fragmentos
- Situación articular de la fractura
- Inmovilización
- Infección
- Tratamientos (corticoides)
5.3 FRACTURAS ABIERTAS
Comunicación del foco de la fractura con el medioambiente a través de una herida en la piel.
Una herida abierta se considera infectada entre 6-12 horas desde la lesión. En las primeras 6 horas se considera contaminada.
El microrganismo más frecuente que produce infección es el Staphylococcus aureus, que da lugar a osteomielitis.
5.3.1 Clasificación de Gustilo y Anderson
- Grado I: menor de 1 cm, limpias, de bordes regulares y apariencia superficial.
- Grado II: 1-10 cm, irregulares, no hay pérdida de periostio, compromete el plano muscular, no hay pérdida extensa de tejidos blandos.
- Grado III: fracturas segmentarias, lesiones extensas de tejidos blandos que no logran cubrir el hueso o amputación traumática.
o Grado III A: herida contaminada con adecuada cobertura de tejidos blandos. Laceración extensa y colgajos.
o Grado III B: contaminación masiva, pérdida de periostio y exposición ósea; fracturas conminutas.
o Grado III C: lesión vascular que requiere reparación quirúrgica para salvar la extremidad.
5.4 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
GENERALES
- Embolia grasa
- Shock hipovolémico
- Sepsis
LOCALES
- Infección.
- Retardo en la consolidación. Demora en el proceso de curación del hueso fracturado. Puede ser causado por diversos factores, como una reducción inadecuada de la fractura, falta de inmovilización correcta, deficiencia nutricional, o comorbilidades como diabetes. Se diagnostica cuando el hueso no muestra signos de curación después de un tiempo determinado.
- Pseudoartrosis. Es una complicación en la que el hueso fracturado no logra repararse correctamente y forma una "falsa articulación" en el sitio de la fractura
- Necrosis avascular. Es la muerte del tejido óseo debido a la interrupción del suministro sanguíneo. Este fenómeno es común en fracturas de huesos con una vascularización limitada, como la cabeza del fémur o el húmero proximal
- Síndrome compartimental. Aumento de la presión en un compartimento muscular
- Sección del paquete vaculonervioso.
- Osteoporosis.
- Síndrome de Sudeck. También conocido como Distrofia Simpática Refleja o CRPS. Se desconoce las razones que lo producen y se caracteriza por la presencia de un sistema simpático que está alterado o hiperactivo después de producirse la lesión. No suele estar relacionado con la magnitud del daño, ya que lesiones pequeñas pueden desencadenarlo también. Su diagnóstico es principalmente clínico porque no existe ninguna prueba de laboratorio que permita para diagnosticarlo. Su aparición en más frecuente en mujeres jóvenes. Se caracteriza por la presencia de un dolor difuso, que puede afectar a toda la extremidad y que no sigue el recorrido típico de ningún nervio periférico. Entre sus manifestaciones clínicas tenemos:
o Dolor. Uno de los síntomas más prominentes y suele ser desproporcionado respecto a la gravedad de la lesión. Suele describirse como difuso, continuo, urente o punzante.
o Alteraciones vasomotoras. Cambios en la circulación sanguínea y la temperatura de la piel.
o Alteraciones sudomotoras. Hiperhidrosis (sudoración excesiva) o anhidrosis (falta de sudor) pueden ser notables, a menudo en áreas localizadas, como la mano o el pie.
o Edema.
o Cambios tróficos. Alteraciones en la coloración de la piel, atrofia cutánea, donde la piel puede volverse más delgada, seca y brillante. El pelo de la zona afectada puede volverse más fino, y las uñas pueden presentar alteraciones, como crecimiento lento, deformidad o incluso separación.
5.4.1 Embolia grasa
Gotas de grasa provenientes de la medula ósea de la zona fracturada ingresan en el torrente venoso y llegan a los capilares finos donde taponan la circulación distal.
Produce afectación pulmonar con disnea, agitación súbita, cianosis y tos con expectoración sanguinolenta.
Como medida de prevención, se establece la inmovilización precoz de la fractura.
5.4.2 Síndrome compartimental
Aumento de la presión en un espacio delimitado por la fascia o tabiques aponeuróticos. Esto provoca una disminución de la perfusión tisular, que, a su vez, produce isquemia de los tejidos (músculos y nervios) y, en consecuencia, origina lo que se denomina contractura isquémica de Volkman.
Cursa con: dolor punzante que va aumentando de forma progresiva (primer síntoma que aparece y más característico), que se exacerba con la comprensión de la zona y elevación del miembro. Aumento del volumen y la tensión. Parestesias, frialdad y palidez. También puede presentar pulso o no.
El tratamiento consiste en realizar una fasciotomía del compartimento afectado para lograr la descomprensión tisular.
5.4.3 Pseudoartrosis
Incapacidad completa de la consolidación por fracaso definitivo de la osteogénesis. Radiográficamente se observa radiotransparencia de la zona de la fractura. Puede ser o no dolorosa.
- Hipertrófica: se forma un callo exuberante en la periferia del trazo.
- Atrófica: no existen signos de formación de callo.
5.5 TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
Control de constantes vitales.
Si se trata de una fractura abierta, curar la herida con apósitos estériles.
Eliminar cualquier objeto que pueda molestar cuando se produzca inflamación (anillos, pulseras, relojes...).
RIFE, siglas que equivalen a:
- Reposo de la parte herida. Si el traumatismo es vertebral, no movilizar el accidentado a excepción de que no exista riesgo vital.
- Inmovilización: evitar el movimiento del foco de la fractura.
- Frío: aplicar hielo local para disminuir el dolor y la inflamación.
- Elevación de la extremidad afectada.
5.6 FRACTURA DE CADERA
- Fractura de la parte superior del fémur.
- Más frecuente en personas mayores: caída al suelo e imposibilidad de levantarse.
- Miembro acortado y rotación externa.
- Tratamiento: artroplastia
5.6.1 Artroplastia de cadera
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Signo de Trendelemburg: El dolor de la cadera o la debilidad de los abductores de la cadera pueden causar una inclinación o caída pélvica contralateral (signo de Trendelenburg) con el apoyo de peso ipsolateral. Si estando en el paciente en equilibrio, se observa el descenso de la nalga del lado cuyo pie se eleva del suelo, hablamos de Trendelemburg positivo.
- Prueba de Thomas: evalúa una contractura en la flexión de cadera. El paciente se sitúa en decúbito supino mientras se flexiona la cadera, llevando la rodilla hacia el tórax y rectificando la columna lumbar. El paciente mantiene la rodilla y la cadera flexionadas contra el tórax. Si existe una contractura en flexión de la cadera, la otra pierna del paciente se levantará de la mesa.
5.6.2 Medidas tras la cirugía
- Mantener la cadera en extensión o con una ligera flexión.
- Colocar la pierna elevada.
- Realizar deambulación temprana y asistida tras la cirugía (24-48 horas).
- Usar una silla de alza en el retrete para evitar la flexión de más de 90º.
- Dormir en decúbito supino con una almohada entre las piernas para mantener abducción.
- Acostarse y levantarse de la cama por el lado de la extremidad operada para evitar la rotación interna.
- No cruzar las piernas.
- No atarse los zapatos ni vestirse solo.
- Utilizar muletas. Ponerse de pie con la pierna sana.
5.6.3 Precauciones asociadas con los abordajes quirúrgicos
- Abordaje quirúrgico anterior:
- No extender la cadera más allá de una posición neutra.
- No adoptar una posición de decúbito prono.
- No realizar una rotación externa y extensión de la cadera.
- No realizar el ejercicio del puente.
- Abordaje quirúrgico posterior:
- No flexionar la cadera más de 90º.
- No realizar una rotación interna de la cadera más allá de una posición neutra.
- No realizar una aducción de la cadera más allá de una posición neutra.
5.7 ARTROPLASTIA DE RODILLA
5.7.1 Medidas tras la cirugía
- Movilización de la extremidad afectada y deambulación precoz en las primeras 24 horas.
- Posición de descanso en decúbito supino sin colocar ningún elemento bajo la rodilla.
- Mantener los miembros alineados evitando la rotación de la cadera del lado de la rodilla operada.
- Si el paciente adopta la posición de decúbito lateral, colocar una almohada entre las piernas y con adecuada alineación de las estructuras.
- No hiperflexionar o arrodillarse durante periodos prolongados.
- Evitar sentarse en sillas demasiadas bajas.
- No cargar con pesos excesivos.
- No cruzar las piernas.
- Evitar el sobrepeso corporal.
- Si el paciente permanece sentado, evitar colocar la pierna afectada en declive.
- Uso de atromotor. Dispositivo en la que se programan grados de flexión y extensión según indicación médica. El paciente es colocado tumbado boca arriba y se le coloca la pierna intervenida/afecta encima. El dispositivo moviliza la extremidad de forma totalmente pasiva e involuntaria subiéndola y bajándola.
BIBLIOGRAFÍA
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