TEMA 5. OTROS ASPECTOS ESPECIALES

5.1 Embarazo y trasplante renal

El trasplante renal ha permitido mejorar significativamente la calidad de vida y la esperanza de vida de pacientes con enfermedad renal terminal. Entre los múltiples beneficios, destaca la posibilidad de restaurar la función reproductiva en mujeres en edad fértil. Sin embargo, el embarazo en receptoras de trasplante renal sigue siendo un desafío clínico debido a los riesgos maternos, fetales y para el injerto. En este capítulo abordamos las principales consideraciones en cuanto a planificación, manejo y complicaciones del embarazo tras el trasplante renal.

5.1.1 Planificación del embarazo

El trasplante renal ha transformado la calidad de vida de pacientes con enfermedad renal terminal (ERT), permitiéndoles recuperar la función renal y mejorar su estado de salud general. En las mujeres en edad fértil, este procedimiento también restablece la función reproductiva, haciendo viable la posibilidad de un embarazo. No obstante, la concepción tras un trasplante renal implica una serie de riesgos que deben ser cuidadosamente valorados para optimizar los resultados tanto para la madre como para el feto.

Aunque el embarazo en mujeres en diálisis es posible, los datos disponibles indican que las tasas de nacidos vivos son significativamente mayores en aquellas que han recibido un trasplante renal: las mujeres trasplantadas tienen una probabilidad diez veces mayor de dar a luz a un niño vivo en comparación con las mujeres que conciben mientras están en hemodiálisis. Sin embargo, esta probabilidad sigue siendo diez veces menor en comparación con la población general.

Los registros de embarazos en trasplantadas renales presentan ciertas limitaciones, ya que los abortos espontáneos tempranos pueden estar infrarrepresentados en los datos voluntarios de estos registros. Aun así, la evidencia sugiere que el trasplante renal es una estrategia crucial para mejorar la fertilidad y los resultados obstétricos en mujeres con ERT.

Existen diferencias en las recomendaciones respecto al tiempo de espera para la concepción tras el trasplante. Entre ellas están:

• Evitar el embarazo en el primer año postrasplante. Algunas guías hacen extienden dicha recomendación a dos años.
• Ausencia de episodios de rechazo en el último año.
• Función renal estable (creatinina
• Ausencia de infecciones agudas que puedan afectar el desarrollo fetal.
• Régimen inmunosupresor estable.

Otro de los aspectos clave que debemos preguntarnos es el efecto que genera el embarazo y feto sobre el injerto. Si bien los datos actuales sugieren que el embarazo no compromete la función del injerto en mujeres sin factores de riesgo, en pacientes con una función renal previa deteriorada (creatinina >1.5 mg/dl) existe una mayor probabilidad de disfunción del injerto y peores resultados obstétricos.

Debido a la variabilidad en la evolución clínica de cada paciente, el momento idóneo para la concepción debe individualizarse. Factores como la edad materna, la estabilidad de la función renal, la presencia de comorbilidades y el riesgo de infecciones deben ser considerados.

5.1.2 Complicaciones en el embarazo

El embarazo en mujeres trasplantadas renales se considera de alto riesgo debido a la mayor incidencia de complicaciones maternas y fetales en comparación con la población general. Estas complicaciones pueden afectar la función del injerto, el estado de salud de la madre y el desarrollo fetal, por lo que el seguimiento multidisciplinario es esencial para optimizar los resultados perinatales y la supervivencia del injerto.

El seguimiento de las pacientes trasplantadas embarazadas debe ser estrecho y multidisciplinario, involucrando a nefrología, medicina materno-fetal e inmunología. Algunas estrategias clave incluyen:

• Vigilancia estricta de la función renal y ajuste de la inmunosupresión.
• Detección y tratamiento temprano de diabetes gestacional.
• Monitoreo ecográfico frecuente para evaluar el crecimiento fetal y la función placentaria.
• Manejo cuidadoso del parto con planificación quirúrgica en casos de cesárea.

Complicaciones maternas

Las mujeres trasplantadas renales presentan un riesgo significativamente mayor de desarrollar hipertensión gestacional, preeclampsia y diabetes gestacional, pudiendo comprometer tanto la función del injerto como la viabilidad del embarazo.

• Hipertensión gestacional y preeclampsia: La hipertensión es una de las principales complicaciones en el embarazo postrasplante. Su aparición se asocia a retraso del crecimiento intrauterino y parto prematuro. La preeclampsia es más frecuente en pacientes trasplantadas y puede evolucionar hacia eclampsia o síndrome HELLP, comprometiendo la salud maternofetal. Se recomienda el uso de aspirina a dosis bajas para reducir la incidencia de preeclampsia, aunque su efectividad en este grupo específico de pacientes aún no está completamente demostrada.
• Diabetes gestacional: Hasta un 10 % de las pacientes que reciben inhibidores de calcineurina requieren insulina durante el embarazo. La hiperglucemia materna no controlada puede aumentar el riesgo de macrosomía fetal y complicaciones metabólicas neonatales. Se recomienda la realización temprana de pruebas de tolerancia a la glucosa para detectar y tratar la diabetes gestacional oportunamente.
• Infecciones urinarias: Las mujeres trasplantadas tienen un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario, incluyendo pielonefritis, debido a la dilatación ureteral fisiológica del embarazo y la inmunosupresión. Las ITU recurrentes pueden aumentar el riesgo de parto prematuro y pérdida del injerto. Por otro lado, se recomienda vigilancia estrecha para infecciones por citomegalovirus y toxoplasmosis, además de la vacunación previa contra patógenos prevenibles como el virus de la influenza y el neumococo.
• Rechazo del injerto: Del mismo modo que ocurre en pacientes con función renal normal, el embarazo conlleva un aumento del filtrado glomerular. En términos generales, el embarazo no constituye un riesgo superior de rechazo del injerto, salvo en pacientes con altos niveles de anticuerpos reactivos contra el panel y anticuerpos donante-específicos, pues tienen mayor riesgo de rechazo mediado por anticuerpos, requiriendo un seguimiento inmunológico estrecho durante y después del embarazo.

Complicaciones pediátricas

Las complicaciones fetales son más frecuentes en embarazos de mujeres trasplantadas y pueden incluir restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro y aumento de la tasa de cesáreas.

• Restricción del crecimiento intrauterino: La insuficiencia placentaria secundaria a la disfunción endotelial y a la hipertensión materna puede reducir el flujo sanguíneo uteroplacentario, afectando el crecimiento fetal. Se recomienda un monitoreo fetal frecuente mediante ecografía Doppler para detectar signos tempranos.
• Parto prematuro: La incidencia de parto prematuro es alta en mujeres trasplantadas, ya sea por indicaciones maternas (hipertensión severa, disfunción del injerto) o fetales (restricción del crecimiento, sufrimiento fetal). La prematuridad se asocia con complicaciones neonatales, incluyendo síndrome de dificultad respiratoria, enterocolitis necrotizante y displasia broncopulmonar.
• Cesárea y riesgos quirúrgicos: Aunque el parto vaginal es seguro en muchos casos, la tasa de cesáreas es elevada en mujeres trasplantadas debido a indicaciones obstétricas y riesgos maternos. Se debe tener especial precaución durante la cirugía para evitar lesiones del injerto renal o el uréter trasplantado. La planificación del parto debe incluir la localización precisa del injerto mediante ecografía para minimizar el riesgo de complicaciones quirúrgicas.

5.1.3 Uso de inmunosupresores

Por motivos éticos, es evidente que no es posible hacer ensayos clínicos para comprobar la toxicidad de los inmunosupresores durante el embarazo, por lo que los efectos que ejercen dichos tratamientos sobre el injerto y feto son conocidos mediante estudios observacionales y retrospectivos, a posteriori. Algunos de los conocimientos que se tienen al respecto son:

• Corticosteroides: se utilizan comúnmente durante el embarazo para tratar diversas afecciones. El tratamiento prolongado puede asociarse con supresión adrenal fetal, aunque esta complicación nunca se ha reportado con las dosis utilizadas en pacientes trasplantadas. La exposición de los lactantes a la prednisona a través de la leche materna es mínima y se considera seguro amamantar mientras se toma este medicamento.
• Ciclosporina: Su seguridad no ha sido bien establecida en el embarazo. Su efecto favorecedor de HTA ha llevado a algunos clínicos a sugerir dosis limitadas, aunque no parece ser un teratógeno importante.
• Tacrolimus: El efecto del tacrolimus en el embarazo no está completamente definido. Existen estudios que lo asocian a alta tasa de partos prematuros e, incluso, alguno a malformaciones. Las condiciones metabólicas comunes derivadas del embarazo pueden provocar una disminución del metabolismo del fármaco, aumentando sus niveles plasmáticos, por lo que se requeriría una posología menor. Así, a la espera de más estudios que ayuden a conocer mejor su incidencia, se recomienda el empleo de otros inmunosupresores, debido al alto riesgo de complicaciones que supone su uso.
• Micofenolato mofetil: Se han comunicado efectos adversos en el desarrollo fetal en animales de laboratorio con dosis menores de las usadas en la práctica clínica, apareciendo abortos en el primer trimestre de embarazo, así como anomalías congénitas, por lo que es catalogado como un fármaco con evidencia de posible riesgo para su uso en embarazo (categoría D). Así, no solo está contraindicado, sino que debe ser suspendido por lo menos seis semanas antes del intento de concepción.
• Azatioprina: Aunque se han reportado casos de un posible aumento del riesgo de malformaciones congénitas por exposición intrauterina a la azatioprina, realmente no se ha confirmado dicha asociación. Algunos estudios asocian la azatioprina al desarrollo de leuco y trombopenia neonatal, aunque el riesgo parece ser bajo. La azatioprina es prácticamente indetectable en la leche materna. Por tanto, en términos generales, se considera bien tolerada durante el embarazo.

5.2 Trasplante pediátrico - infantil

El trasplante renal pediátrico representa la opción terapéutica óptima para niños con enfermedad renal terminal, al ofrecer mejor supervivencia y calidad de vida en comparación con la diálisis a largo plazo. A diferencia de los adultos, los niños presentan particularidades fisiológicas, inmunológicas y psicosociales que influyen en la selección del donante, la cirugía, el manejo postrasplante y el pronóstico a largo plazo.

Ilustración 53: Esperanza de vida en población europea según tipo de terapia renal sustitutiva y comparación con población general. Fuente: Kramer A et al, 2019; disponible en: doi: 10.1093/ckj/sfz011

La incidencia del trasplante renal en pediatría varía según la región y el acceso a la donación de órganos. En países desarrollados, representa aproximadamente entre el 2 y 5% del total de trasplantes renales.

La importancia de España en el trasplante pediátrico, del mismo modo que ocurre con la población general, es notoria. Un total de 10 hospitales tienen competencias de algún modo en el ámbito del trasplante infantil,  siendo el Hospital Universitario de La Paz - infantil el más representativo de ellos.

Ilustración 54: Distribución de trasplantes infantiles por tipo en España en el periodo 2020-2024.
MV: multivisceral. Fuente: elaboración propia a partir de datos extraídos de: ONT; disponible en: https://www.ont.es/wp-content/uploads/2025/01/BALANCE-ONT-2024-PRENSA-completo.pdf

Las causas principales de enfermedad renal terminal en niños se asocian a:

• Malformaciones congénitas del tracto urinario (50-60%). Displasia renal, uropatía obstructiva, y reflujo vesicoureteral grave
• Enfermedades glomerulares (15-25%): Síndrome nefrótico corticoresistente, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, y glomerulonefritis rápidamente progresiva
• Enfermedades hereditarias y metabólicas (10-15%): Nefropatía por cistinosis, Síndrome de Alport y enfermedades mitocondriales, entre otras

El momento óptimo para el trasplante renal depende de múltiples factores, pero se recomienda evitar la diálisis prolongada en la medida de lo posible, ya que mejora la supervivencia del injerto y reduce complicaciones cardiovasculares.

5.2.1 Evaluación del receptor

Se realiza una evaluación exhaustiva del estado clínico del paciente para identificar comorbilidades que puedan afectar el procedimiento o el pronóstico postrasplante. Algunos de los aspectos a tener en cuenta son:

• Crecimiento y desarrollo, ya que la patología base puede comprometer la talla y el peso. La realidad nos muestra que el trasplante renal en menores de 2 años y especialmente en menores de 1 año no es una práctica universal. El inicio de los programas de trasplante renal en receptores extremadamente pequeños se asocia con mayor número de complicaciones vasculares; especialmente trombosis arterial y venosa, así como fallo primario del injerto.
• Estado nutricional, con particular atención a la desnutrición o el sobrepeso, factores que pueden afectar la recuperación postoperatoria. Se considera un peso aceptable límite de un receptor pediátrico 10 kg, en cuyo caso la diálisis peritoneal es la opción terapéutica más aceptada. De forma excepcional (fracaso peritoneal o de accesos vasculares u otros riesgos no definidos) se podría realizar un trasplante renal en receptores de 6 a 10 kilogramos de peso en centros con experiencia realizando un cuidadoso balance entre riesgos y beneficios.
• Función cardiovascular, considerando que la hipertensión y la disfunción miocárdica son frecuentes en niños con insuficiencia renal crónica.
• Evaluación pulmonar, especialmente en niños con antecedentes de hipoplasia pulmonar asociada a anomalías congénitas del tracto urinario.
• Evaluación urológica: en aquellos pacientes con anomalías congénitas del tracto urinario, como displasia renal, reflujo vesicoureteral severo o vejiga neurogénica, es fundamental evaluar la viabilidad del tracto urinario inferior para recibir el injerto. La reconstrucción definitiva del tracto urinario, anteriormente considerada un requisito previo para el trasplante, se ha flexibilizado en la actualidad. En algunos casos, se opta por soluciones temporales, postergando la reconstrucción definitiva para el postrasplante.

La compatibilidad inmunológica es un factor determinante en el éxito del trasplante renal pediátrico. De modo similar al trasplante en adulto, se evalúan: tipificación del HLA, pruebas cruzadas (crossmatch) y compatibilidad ABO.

Los injertos de donante vivo presentan mejores tasas de supervivencia del injerto en comparación con los de donante fallecido, debido a menor tiempo de isquemia fría, ausencia de alteraciones y daños fisiológicos relacionados con la muerte encefálica del donante, y mayor probabilidad de trasplante preemptivo (previo a la entrada en diálisis), evitando la diálisis prolongada. En el injerto de donante cadáver los donantes menores de 3 años o mayores de 50 no se aceptan, incluso en algunos programas se contraindica el donante de edad inferior a 6-10 años. En adolescentes es posible realizar un doble trasplante con los dos riñones de un donante pequeño (2-3 años) con buenos resultados. No obstante, en algunos casos, los órganos de donantes fallecidos pueden ser la mejor opción, especialmente si la calidad del injerto es superior a la de un donante vivo subóptimo.

Ilustración 55: Esquema para trasplante dual de riñón en misma (A) o distinta (B) fosa iliaca. Fuente: Brar A et al, 2019; disponible en: https://doi.org/10.1016/j.trre.2019.01.001

Dado que los pacientes pediátricos trasplantados requerirán inmunosupresión de por vida, la actualización del calendario de vacunación antes del trasplante es esencial. Se debe garantizar que el paciente reciba: vacunas inactivadas (neumococo, meningococo, hepatitis B, influenza, etc.) y vivas atenuadas (triple viral, varicela), debiendo administrarse estas últimas antes del inicio de la inmunosupresión, ya que están contraindicadas postrasplante.

Es importante reseñar que apenas presenta contraindicaciones, muchas de ellas similares a las que se aplican en el trasplante adulto:

• Crossmatch positivo en el momento del trasplante
• Neoplasia activa
• Infección grave activa
• Imposibilidad técnica de cirugía
• Patologías con corta expectativa de vida no susceptibles de trasplante multiorgánico
• Drogadicción o alteración psiquiátrica grave
• Si el trasplante no aporta mejoría en la calidad de vida (retraso mental grave)

5.2.2 Complicaciones en el largo plazo tras el trasplante

A pesar de la evidencia irrefutable de la mejora de vida y calidad de la misma tras el trasplante renal, del mismo modo que ocurre en adultos, el receptor no está exento de sufrir complicaciones en el largo plazo. Algunas de ellas son:

• Sobrepeso y obesidad: A menudo, los niños experimentan un aumento rápido de peso debido a la ganancia de peso y el crecimiento compensatorio, especialmente en el primer año después del trasplante. Este aumento de peso es más rápido de lo esperado en relación con el crecimiento lineal, provocando sobrepeso y obesidad en los niños trasplantados que en sus pares. Esta condición se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en la adultez.
• Enfermedades cardiovasculares: Aunque el riesgo cardiovascular se reduce tras el trasplante, permanece considerablemente más alto que en la población general. Las enfermedades cardiovasculares son la segunda causa más común de muerte en niños trasplantados. Este riesgo se ve amplificado por la prevalencia creciente de sobrepeso y obesidad en los pacientes pediátricos trasplantados. El desarrollo de HTA es muy frecuente (entre 1/2 y 1/3 de los trasplantados), lo cual condiciona de manera negativa la viabilidad del injerto.
• Complicaciones metabólicas: La dislipidemia, hipertensión y diabetes mellitus inducida por medicamentos inmunosupresores son comunes tras el trasplante renal, lo que aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares, afectando la calidad de vida a largo plazo.
• Rechazo del injerto: A pesar de los avances en la inmunosupresión, el rechazo del injerto sigue siendo una complicación significativa, con un riesgo más elevado en niños con pobre adherencia al tratamiento. A continuación expondremos un pequeño apartado respecto al rechazo y la inmunosupresión en estos pacientes.
• Infecciones: Debido a la inmunosupresión crónica, los niños trasplantados son más susceptibles a infecciones graves, como infecciones del tracto urinario, neumonía y sepsis. Así, la infección primaria o la reaparición del Virus de Epstein-Barr (EBV), el Virus BK, el Citomegalovirus (CMV) y el Parvovirus (más comúnmente) después del trasplante es un marcador de excesiva inmunosupresión.
• Trastornos del crecimiento: Aunque el trasplante permite la mejora del crecimiento en muchos casos, algunos niños experimentan retraso en el crecimiento debido a efectos secundarios de los medicamentos inmunosupresores o a la condición subyacente que llevó a la ERT.
• Cáncer postrasplante: Los pacientes pediátricos trasplantados tienen un mayor riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer debido a la inmunosupresión prolongada. Uno de los últimos capítulos del presente módulo está dedicado a esta cuestión, por lo que lo abordaremos próximamente en detenimiento.

5.2.3 Rechazo del trasplante e inmunosupresión

Los resultados de los pacientes pediátricos y los injertos de trasplante renal continúan mejorando de manera constante. El control de infecciones, la inmunosupresión y su manejo de efectos adversos, así como la atención cardiovascular, se refinan regularmente, lo que ha permitido obtener algunos datos prometedores:

• Los injertos de donantes vivos siguen superando a los de donantes fallecidos, con una tasa de supervivencia a los 10 años del 65% para los injertos de donantes vivos frente al 50% de los fallecidos.
• La supervivencia global de los pacientes a los 5 años es superior al 97%, independientemente de la fuente del donante, y permanece por encima del 90% a los 10 años postrasplante.
• Las tasas de rechazo celular agudo han alcanzado niveles históricamente bajos a un año del trasplante, y se ha observado un notable crecimiento y desarrollo cognitivo en los niños trasplantados.

Ilustración 56: Supervivencia de injertos desagregada por años del receptor y procedencia. DC: Donante cadavérico; DV: donante vivo. Fuente: Roach J et al, 2017; disponible en: http://dx.doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2017.07.006

La terapia de inducción y mantenimiento en la inmunosupresión para el trasplante renal pediátrico se basa en una combinación de agentes inmunosupresores para prevenir el rechazo del injerto y minimizar los efectos secundarios.

• Terapia de inducción: el uso de inmunoterapia es común en pediatría. Los anticuerpos monoclonales anti-CD25 (basiliximab) se utilizan en receptores de bajo riesgo inmunológico debido a su buena tolerancia, mientras que los anticuerpos policlonales (ATG) se administran a pacientes de mayor riesgo.
• Terapia de mantenimiento: La triple terapia de mantenimiento, que antes combinaba azatioprina, esteroides y ciclosporina, ha sido reemplazada por tacrolimus, micofenolato mofetilo y esteroides en los centros pediátricos españoles. El uso de tacrolimus ha mostrado ventajas frente a la ciclosporina y una mejora en la función renal y supervivencia del injerto. La toxicidad por inhibidores de calcineurina ha impulsado el uso de inhibidores de m-TOR, aunque su uso como inmunosupresor primario no es frecuente en niños. Ante la evidencia de que el uso diario de esteroides genera alteración metabólica y cardiovascular en el largo plazo, se aboga por terapias a dosis bajas y días alternos, sin deterioro ni aumento del riesgo de rechazo del injerto.

5.3 Cáncer y trasplante renal

El trasplante renal es la opción terapéutica de elección para los pacientes con enfermedad renal crónica terminal, ya que mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia en comparación con la diálisis. Los avances en los regímenes inmunosupresores han permitido reducir significativamente la incidencia de rechazo agudo y mejorar la funcionalidad del injerto a largo plazo. Sin embargo, este éxito terapéutico conlleva un precio: la inmunosupresión crónica expone al receptor renal a un mayor riesgo de infecciones oportunistas y, de manera alarmante, al desarrollo de neoplasias malignas de novo.

El cáncer es la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con trasplantes de riñón. La incidencia de cáncer en la población trasplantada renal es aproximadamente 10 veces superior a la de la población general, con un perfil clínico y biológico caracterizado por una mayor agresividad y peor pronóstico. Esta situación se debe, en gran medida, a la alteración del sistema inmunológico, que compromete la capacidad del organismo para ejercer vigilancia tumoral. La inmunosupresión facilita la persistencia y reactivación de virus oncogénicos implicados en la patogénesis de distintos tipos de cáncer. Más aún, algunos inmunosupresores presentan efectos pro oncogénicos directos.

En ausencia de registros nacionales específicos sobre cáncer en pacientes trasplantados en países como España, el impacto real de esta complicación sigue siendo desconocido. No obstante, se reconoce que las neoplasias constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en esta población. Entre los factores que determinan esta mayor incidencia se encuentran el tipo y la duración de la terapia inmunosupresora, así como las características individuales del receptor.

Asimismo, el patrón tumoral en pacientes trasplantados difiere del observado en la población general, tanto en la distribución de los tipos de cáncer más frecuentes como en su comportamiento clínico. Más aún, existe una coincidencia significativa en las estadísticas presentadas por este grupo de pacientes y aquellos afectados por inmunodeficiencia adquirida (SIDA), lo que pone de manifiesto el carácter relevante del sistema inmunológico -más bien, su supresión- en el desarrollo de estos procesos oncológicos.

Ilustración 57: Aproximación a cómo varía la frecuencia de tipos de cáncer en población general respecto a cómo lo hace en condiciones de trasplante renal. Fuente: elaboración propia a partir de Manual de Trasplante renal. Arias M et al, 2012

Dada la magnitud del problema, el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que subyacen en la oncogénesis postrasplante, junto con el desarrollo de estrategias de prevención, cribado y tratamiento adaptadas a esta población, resulta fundamental. La implementación de protocolos de vigilancia oncológica específicos y la optimización de los esquemas inmunosupresores pueden contribuir a mitigar el riesgo y mejorar el pronóstico de los pacientes trasplantados renales. En este capítulo, se abordarán los aspectos clave del desarrollo del cáncer en este contexto, analizando sus bases fisiopatológicas, los tipos de neoplasias más prevalentes, los factores de riesgo involucrados y las estrategias actuales de prevención y manejo terapéutico.

5.3.1 Desarrollo del cáncer tras trasplante

El hecho de que la inmunosupresión y el desarrollo de cáncer vayan de la mano tiene su fundamento en la capacidad de las células defensivas de mantener a raya los procesos oncológicos. De entre todos los componentes del sistema inmunitario, el principal mecanismo de la inmunidad antitumoral adaptativa es la muerte de las células tumorales por los linfocitos T CD8+, también conocidos como citotóxicos. En la siguiente imagen observamos su mecanismo de acción: las respuestas de linfocitos T CD8+ frente a los tumores pueden inducirse por presentación cruzada, en donde las células tumorales o los antígenos tumorales son captados, procesados y presentados a los linfocitos T por células presentadoras de antígeno (APC). En algunos casos, los coestimuladores B7 expresados por las APC proporcionan segundas señales para la diferenciación de los linfocitos T CD8+. Las APC también pueden estimular a los linfocitos T CD4+ cooperadores, que proporcionan las segundas señales para el desarrollo de los linfocitos T citotóxicos, capaces de liquidar dichas células tumorales.

Ilustración 58: Inducción de respuestas antitumorales de linfocitos T. Fuente: Inmunología celular y molecular. Abbas AK et al, 2009

Así pues, cabe esperar que el uso de inmunosupresores genere no solo disminución de la funcionalidad del sistema inmunitario,  sino en particular de los linfocitos T, de modo que las células tumorales pueden escapar a los mecanismos de reconocimiento, proliferar y generar procesos oncológicos en el paciente post trasplantado.

Por otro lado, la deficiente respuesta inmunológica a todo tipo de patógenos incluye también los virus oncogénicos. En pacientes inmunosuprimidos, se observa un aumento de neoplasias asociadas a virus como el sarcoma de Kaposi (virus del herpes humano tipo 8), la enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD) (virus de Epstein-Barr, EBV) y el cáncer de labio y ano (virus del papiloma humano, VPH). La incapacidad del receptor para controlar estos agentes virales genera un entorno propicio para el desarrollo tumoral.

Ilustración 59: Efecto de la inmunosupresión sobre virus oncogénicos. LB: Linfocito B; LT: linfocito T; EBV: virus Epstein-Barr. Fuente: modificado de Srivatsa K y Taj M, 2021; disponible en: https://doi.org/10.1016/j.paed.2020.12.001

Finalmente, aunque no existe evidencia concluyente que demuestre que un régimen inmunosupresor específico sea más oncogénico que otro, diversos estudios experimentales han identificado mecanismos moleculares mediante los cuales ciertos inmunosupresores pueden promover la oncogénesis:

• Inhibidores de la calcineurina (CNI): Tacrolimus y ciclosporina han demostrado inducir la expresión de TGF-β, una citocina clave en la progresión tumoral y la metástasis en carcinomas hepatocelulares, adenocarcinomas pulmonares y carcinomas renales. Además, los CNI inhiben la vía de señalización de NFAT (factor nuclear de células T activadas), lo que puede afectar la función de p53, un regulador central de la apoptosis y la reparación del ADN en ciertos cánceres cutáneos no melanoma.
• Azatioprina: Su potencial oncogénico está bien documentado, especialmente en el desarrollo de cáncer cutáneo. La azatioprina sensibiliza la piel a la radiación UVA, promoviendo la acumulación de 6-tioguanina en el ADN y aumentando la susceptibilidad a mutaciones carcinogénicas.
• Inhibidores de mTOR (sirolimus y everolimus): A diferencia de otros inmunosupresores, estos fármacos han mostrado efectos antitumorales al inducir la detención del ciclo celular y la apoptosis en diversas líneas celulares tumorales, incluyendo cáncer de pulmón de células pequeñas, sarcomas, neuroblastomas, glioblastomas y linfomas B. A nivel molecular, los inhibidores de mTOR activan p53 y reducen la expresión de ciclina y survivina, proteínas clave en la proliferación celular.
• Agentes biológicos: Fármacos como el antitimocito globulina (ATG) o alemtuzumab (anti-CD52) han sido asociados con un mayor riesgo de desarrollar PTLD y melanoma. Aunque los mecanismos específicos no están completamente definidos, se ha observado que estos agentes pueden generar una recuperación incompleta de la población de linfocitos T, lo que altera la homeostasis inmune a largo plazo y predispone al desarrollo de neoplasias.

5.4 Trasplante pancreatorenal

El trasplante pancreatorenal constituye una estrategia terapéutica establecida para pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal avanzada, proporcionando una alternativa eficaz para el reemplazo de células β. Existen dos enfoques principales para la restauración de la función endocrina del páncreas en este contexto: el trasplante de páncreas completo y el trasplante de islotes pancreáticos. Ambos pueden realizarse de manera simultánea o secuencial con el trasplante renal, con el objetivo de mejorar el control glucémico, reducir episodios de hipoglucemia grave, optimizar la calidad de vida y mitigar complicaciones crónicas de la diabetes, incluyendo el daño al injerto renal.

A pesar de los beneficios documentados del trasplante pancreatorenal, en la última década se ha observado un descenso significativo en el número de procedimientos, especialmente en el trasplante de páncreas posterior al trasplante renal en regiones como Estados Unidos y Europa. Esta tendencia se atribuye, en parte, a los avances en la terapia de la diabetes tipo 1, como los sistemas automatizados de administración de insulina, así como a cambios demográficos en los candidatos potenciales, quienes presentan mayor edad, índice de masa corporal más elevado y una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular avanzada.

Ilustración 60: Número de trasplantes totales de páncreas en EEUU. PRS: Páncreas-renal simultáneo; PTR: Páncreas tras renal. Fuente: Nagendra L et al, 2023; disponible en: https://www.wjgnet.com/2220-3230/full/v13/i5/208.htm

En la siguiente tabla mostramos las indicaciones y contraindicaciones de este tipo de trasplante, sin tener en cuenta si es simultáneo o consecutivo; completo o de islotes.

Tabla 12: Indicaciones y contraindicaciones del trasplante pancreático-renal

5.4.1 Tipos de trasplante pancreático-renal

A grandes rasgos y sin tener en cuenta si lo que se trasplanta es la víscera entera o solo los islotes, podemos diferenciar los trasplantes pancreático-renales en dos categorías:

• Trasplante simultáneo de páncreas y riñón - PRS (SPK, Simultaneous Pancreas-Kidney Transplantation): Ambos órganos se trasplantan al mismo tiempo, generalmente de un mismo donante cadavérico. Es la opción preferida para pacientes con diabetes tipo 1 y enfermedad renal terminal, ya que ofrece los mejores resultados en términos de supervivencia y control metabólico. Requiere que el paciente cumpla criterios para el trasplante de ambos órganos simultáneamente, y se cuenta con un donante adecuado.
• Trasplante de Páncreas Posterior al Trasplante Renal - PTR (PAK, Pancreas After Kidney Transplantation): Se realiza primero el trasplante renal y, en un segundo tiempo, el trasplante de páncreas. Se recomienda en pacientes que ya han recibido un injerto renal exitoso, pero que continúan con diabetes inestable o complicaciones metabólicas severas. Presenta el desafío de aumentar la carga inmunosupresora al realizar dos procedimientos separados. De elección cuando se quiere evitar los riesgos de una cirugía combinada en pacientes de mayor edad o con comorbilidades.

Mediante el siguiente diagrama de flujo, tratamos de explicar el paciente idóneo para cada tipo de caso:

Ilustración 61: Algoritmo de decisión de trasplante pancreático-renal. PAK: Páncreas tras riñón; SPK: Trasplante simultáneo; (*): si hay disponibilidad de páncreas

Desde el punto de vista quirúrgico, los cirujanos llevan a cabo la colocación de injertos tras la realización de una  incisión en media línea infraumbilical o en “J” invertida para acceder a la cavidad abdominal.

La implantación del páncreas se realiza antes que el riñón (salvo que este ya estuviera colocado al no ser consecutivo) en la fosa ilíaca derecha, dentro del peritoneo, en una orientación oblicua o vertical para facilitar el drenaje exocrino. Las anastomosis, en términos generales son de la arteria pancreática (reconstruida en forma de Y tras la unión de las arterias esplénica y mesentérica superior del injerto) a la ilíaca común del receptor; y la vena porta del injerto a la mesentérica superior o porta del receptor. Por su parte, el riñón, siguiendo la técnica ya descrita en capítulos previos, se implanta en el lado contralateral (fosa ilíaca izquierda) de forma extraperitoneal.

Ilustración 62: Trasplante pancreático-renal. A) Injerto pancreático; se observa la anastomosis entre intestinos de donante y receptor, así como de vasos, previamente explicada. SMA/V: Arteria/Vena mesentérica superior; SA/V: Esplénica; EIA/V: Iliaca; PV: Vena porta. B) Injerto renal; RA/V: arteria/vena renal. Fuente: Wasnik A et al, 2023; disponible en: https://doi.org/10.1016/j.clinimag.2020.07.028

De cualquier modo, la supervivencia de ambos tipos de trasplante es similar y son excelentes opciones para pacientes que requieran la sustitución de ambos órganos. De hecho, como vemos en la siguiente imagen, la esperanza de vida de cualquiera de estos grupos aumenta respecto a aquellos que se mantienen en lista de espera:

Ilustración 63: Supervivencia de los pacientes con trasplante pancreático-renal y en lista de espera. PTR: Páncreas tras renal; PRS: Páncreas-renal simultáneo. Fuente: United Network for Organ Sharing; disponible en: https://unos.org/news/similar-survival-rates-pak-spk-transplants/

5.4.2 Manejo de la inmunosupresión y complicaciones postoperatorias

El manejo de la inmunosupresión no difiere en grandes aspectos de lo que hemos estudiado en capítulos previos. Las pautas de inducción y mantenimiento se basan en una depleción inicial de linfocitos T para, posteriormente, mantener la inhibición del sistema inmunitario con otros fármacos destinados a tal propósito. Así, tenemos:

• Terapia de inducción: Se prefiere la inducción con agentes depletores (ATG, alemtuzumab) respecto a otros monoclonales como basiliximab en la mayoría de los pacientes debido a la alta tasa de rechazo del páncreas que estos últimos generan. Sin embargo, es necesario valorar estrechamente la aparición de infecciones tempranas, entre ellas por CMV.
• Inmunosupresión de mantenimiento: La estrategia inhibidores de calcineurina + antimetabolitos + corticosteroides sigue estableciéndose como la base del tratamiento. A destacar el empleo de tacrolimus sobre ciclosporina, y de micofenolato sobre azatioprina, respectivamente. El empleo de inhibidores de mTOR (evero/sirolimus) está restringido por sus efectos adversos. Finalmente, añadir que se está explorando la suspensión de esteroides a los 6-12 meses para mejorar el perfil metabólico sin aumentar eventos inmunológicos.

En cuanto a las complicaciones derivadas no solo de la cirugía sino en el largo plazo, vemos:

• Complicaciones quirúrgicas: muchas de ellas generan reintervención quirúrgica
  - Pérdida de anastomosis, fístula, sangrado
  - Formación de colecciones parapancreáticas: una de las complicaciones más frecuentes
  - Trombosis arterial y fallo precoz
  - Infección derivada de la cirugía
• Complicaciones médicas: aparecen en el medio-largo plazo
  - Otras infecciones derivadas de la inmunosupresión: aparición de infecciones oportunistas de carácter bacteriano (no solo relacionadas con la herida, sino capaces de dañar a nivel sistémico), fúngicas (atacan sistema nervioso central y tracto digestivo) y víricas (destaca infección por CMV).
  - Alteraciones metabólicas: hiperglucemia (puede ser transitoria) o dislipemia (en la mayoría de los casos, no solo por inmunosupresores sino también por motivos diversos como edad, obesidad, ganancia de peso postoperatoria…)
  - Fallo renal derivado de la inmunosupresión
  - Aumento del riesgo de cáncer

Así, para las personas con diabetes tipo 1 y enfermedad renal crónica, el trasplante simultáneo de páncreas y riñón se ha convertido en la mejor alternativa de tratamiento. En términos de supervivencia del paciente, supervivencia del injerto, complicaciones de la diabetes y calidad de vida, existe una gran cantidad de evidencia de investigaciones clínicas que respaldan el procedimiento. Sin embargo, solo las personas cuidadosamente seleccionadas deben someterse a un trasplante simultáneo de páncreas y riñón, ya que es un tratamiento técnicamente desafiante que está relacionado con complicaciones graves a corto y largo plazo. La adopción más amplia de este paradigma terapéutico puede ser posible mediante iniciativas de educación para los pacientes y divulgación pública para fomentar una cultura solidaria de donación de órganos.

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