5.1 ANATOMOFISIOLOGÍA
El intestino grueso se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. Se puede dividir en los siguientes tramos (en dirección próximo-distal): ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoide (o sigma), recto y ano.
La pared del colon presenta unas saculaciones denominadas haustras. La mucosa colónica no tiene vellosidades ni pliegues constantes, y el epitelio celular (cuyas células se encargan de la absorción de agua) es cilíndrico con gran cantidad de células caliciformes (productoras de moco).
En el colon se llevan a cabo varias funciones: la absorción de agua, el almacenamiento de productos de desecho en forma de heces y la absorción, previa síntesis por parte de la flora colónica, de vitamina K. Existen dos grandes reflejos que sirven al avance del contenido alimenticio: el gastroileal (avanza dicho contenido por la válvula ileocecal) y el gastrocólico (avanza el contenido hacia el recto).
5.2 CÁNCER COLORRECTAL
El cáncer colorrectal (CCR) representa una de las neoplasias más frecuentes en el mundo occidental. En varones, ocupa el tercer lugar, tras el cáncer de próstata y el de pulmón, mientras que en las mujeres ocupa el segundo lugar tras el de mama; si bien pasa a primer lugar cuando se cuantifican ambos sexos. Representa, a pesar de los avances en el tratamiento, la segunda causa de muerte por cáncer.
Suele diagnosticarse entre la 5.ª y la 7.ª década de la vida, aunque pueden darse casos por debajo de los 40 años. La forma de presentación suele ser rectal en los hombres y con asiento en colon derecho en las mujeres.
En su desarrollo intervienen tanto factores de tipo genético como ambiental. Entre los primeros, la activación de determinados oncogenes y la inhibición de ciertos genes supresores propician su aparición. Sobre los factores ambientales, se considera que ciertos factores dietéticos actúan como predisponentes (grasas animales, carnes rojas y alcohol) y otros como protectores (frutas, verduras y antioxidantes). La forma más común de presentación es la de tipo esporádico, seguido de la asociación de carácter hereditario (poliposis adenomatosa familiar y síndrome de Lynch). Existen ciertos grupos con mayor riesgo de padecerlo:
- Síndrome de Lynch.
- Poliposis adenomatosa familiar.
- Antecedentes familiares de CCR.
- Antecedentes personales de CCR.
- Antecedentes personales de adenomas.
- Antecedentes personales de otras neoplasias.
- Edad >50 años.
- EII.
Alrededor del 95 % resultan ser adenocarcinomas. Se ha clasificado en estadios según la clasificación de Dukes, y la modificación de Astler y Coller, aunque se tiende a sustituir por la clasificación TNM. Su diseminación puede ser:
- Linfática: progresivamente y siguiendo una secuencia anatómica.
- Hematógena: a través del sistema portal al hígado, y en los rectales a través de las venas hemorroidales a la cava inferior, produce metástasis en pulmón, hueso, cerebro, etc., sin estar en el hígado previamente.
- Por contigüidad: hacia asas intestinales, vejiga, vagina, etc.
- Siembra peritoneal: de aciago pronóstico.
La clínica suele ser tardía, cuando el tumor ya ha invadido la pared intestinal o ha afectado los ganglios linfáticos. Además de la sintomatología general y metastásica, se pueden observar diferentes signos según la localización tumoral, como se muestra en la tabla 7.
Tabla 7
Manifestaciones clínicas del CCR
El diagnóstico del CCR es eminentemente endoscópico ante la presencia de clínica sugestiva. Además de la colonoscopia, (confirmación visual y toma de muestras para estudio histológico), se emplean técnicas radiológicas (colonografía por TC o RM). Así mismo, se necesita un diagnóstico de extensión para comprobar metástasis a distancia con empleo de diversas técnicas radiográficas (TC, ecografía o gammagrafía). En el seguimiento, el antígeno carcinoembrionario (CEA, por sus siglas en inglés) puede ser de utilidad.
El tratamiento de elección del CCR es la cirugía. También se emplean diversas líneas quimioterápicas (para tratamiento local y metastásico) y radioterapia. Con fines curativos, se debe extirpar la zona tumoral ampliando a 4-5 cm de tejido sano en ambos sentidos, realizar exéresis de la cadena ganglionar y del mesocolon y ligar la rama arterial cólica de la zona. Si es posible la opción por vía laparoscópica, esta es de elección. Se pueden llevar a cabo diversas intervenciones según la zona a resecar:
- Ciego/colon derecho: hemicolectomía derecha con íleotransversostomía.
- Colon transverso: colectomía transversa.
- Colon izquierdo/sigma: resección segmentaria.
- Recto: resección del segmento afecto con anastomosis terminoterminal, si puede respetarse margen anal; en caso de que no fuera así, habría que realizar amputación anal y una colostomía definitiva (intervención de Miles).
5.3 ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Los divertículos son pequeñas dilataciones en forma de saco de la mucosa colónica. Se forman al herniarse, a través de la capa muscular, la mucosa y la serosa del colon. No suelen aparecer antes de los 40 años, si bien son muy comunes en la senectud, por lo que pudieran considerarse parte del proceso de envejecimiento. La localización más frecuente es en el sigma, aunque pueden aparecer en cualquier segmento del colon.
En su génesis parecen intervenir diferentes factores: la hipertrofia muscular, la presión intraluminal excesiva y la motilidad anormal, a lo que parece sumarse el deterioro de la matriz colágena con la edad, lo que explicaría su alta incidencia en la senectud.
La diverticulosis no presenta una clínica definida, la mayoría de las veces cursa asintomáticamente y, por tanto, tampoco requiere de un tratamiento específico, si bien se recomienda aumentar la ingesta de fibra para favorecer el tránsito. No obstante, cuando aparecen complicaciones del cuadro diverticular sí es necesario actuar:
- Diverticulitis: consiste en la inflamación de los divertículos. Suele localizarse en el sigma. Tiene tendencia a recidivar, en cuyo caso se valorará la necesidad de cirugía selectiva.
o Clínica:
- Dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda.
- Leucocitosis.
- Fiebre.
o Tratamiento:
- Antibioticoterapia i.v. si es ingresado o v.o. si es ambulante.
- Si ingresa: dieta absoluta, líquidos i.v.
- Cirugía: en casos graves, resecando el tramo afecto.
o Evolución: puede ocurrir que la diverticulitis produzca:
- Abscesos.
- Fistulización.
- Estenosis intestinal (debida a fibrosis).
- Hemorragia: se produce por la rotura de una arteria dentro del divertículo. Es una hemorragia aguda y normalmente autolimitada, aunque en ocasiones puede ser masiva, que produce una clínica de HDB y requiere de las medidas terapéuticas comentadas anteriormente. En los casos más graves se contemplaría el posible uso de técnicas de embolización arterial y el empleo de resección quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
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- Domarus A, Farreras Valentí P, Rozman C, Cardellach López F. Medicina interna. Barcelona: Elsevier; 2020.
- Hinkle J, Cheever K. Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica. 14. ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.
- Martínez Gutiérrez R, Ordás Campos B, Martínez Isasi S, Fernández García D. Urgencias gastrointestinales. 1a ed. Leioa: Salusplay Editorial; 2018.
- Registered Nurses’ Association of Ontario. Apoyo a adultos que esperan o viven con una ostomía. 2a ed. Toronto (ON): Registered Nurses’ Association of Ontario; 2019.