El punto de partida es identificar la situación de la PCR. Una vez confirmada, debemos pedir ayuda e iniciar la reanimación de forma inmediata con una secuencia de 30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones (soporte vital básico) de forma sucesiva. Estas maniobras se continuarán hasta que se disponga de un desfibrilador.
En cuanto dispongamos de un desfibrilador debemos valorar el ritmo cardiaco del paciente, para ello monitorizaremos al paciente mediante la aplicación de las palas del monitor o los parches autoadhesivos. Es preferible el empleo de parches autoadhesivos, ya que permiten mantener las compresiones torácicas de forma continua.
De manera simultánea a la monitorización y realización de masaje cardiaco, se canalizará acceso venoso periférico y se llevará a cabo el manejo de la vía aérea.
Este es el punto en el que el algoritmo se divide en dos posibles secuencias a seguir en función del tipo de ritmo encontrado en el monitor; aquellos con ritmo desfibrilable y aquellos con ritmo no desfibrilable.
5.1 RITMOS DESFIBRILABLES
Forman parte de este grupo la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
- Fibrilación ventricular: se caracteriza por la aparición en el monitor de una serie de ondulaciones consecutivas e irregulares de magnitud variable con ritmo totalmente irregular, ausencia de ondas P y QRS.
- Taquicardia ventricular sin pulso: QRS anchos sin onda P que los preceda. Intervalo R-R constante.
5.2 FV/TVSP MONITORIZADA Y PRESENCIADA
Si un paciente sufre una parada cardiaca monitorizada y presenciada en la sala de hemodinámica, unidad coronaria, área de cuidados críticos o mientras está monitorizado tras cirugía cardiaca y se dispone de un desfibrilador:
- Confirmar la PCR y gritar pidiendo ayuda
- Si el ritmo inicial e FV/TVSP administrar hasta tres descargas sucesivas (en tanda)
- Rápidamente comprobar cambio de ritmo y si es apropiado, comprobar la recuperación de la circulación espontánea tras cada intento de desfibrilación.
- Comenzar compresiones torácicas y continuar RCP durante dos minutos si la tercera descarga eléctrica no ha tenido éxito.
5.3 RITMOS NO DESFIBRILABLES
A este grupo pertenecen la asistolia (AS) y la actividad eléctrica sin pulso (AESP).
- Asistolia: se caracteriza por la aparición en el monitor de una línea continua u ondas P aisladas.
- Actividad eléctrica sin pulso: aparece en aquellos pacientes en los que persisten las contracciones mecánicas del corazón, pero no son capaces de originar presión sanguínea.
Estos ritmos tienen un pronóstico desfavorable, frecuentemente causadas por situaciones reversibles que, si son identificadas, pueden ser tratadas y corregidas. La supervivencia de estos pacientes es poco probable a menos que estas causas reversibles sean identificadas y tratadas de forma efectiva.
5.4 CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES EN LA RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR:
Durante cualquier parada cardiorrespiratoria (PCR) se debe considerar y tratar si está indicado una seria de causas potencialmente reversibles o factores agravantes:
Hipoxia
La parada cardiaca causada por hipoxemia es generalmente una consecuencia de asfixia, que explicaría la mayoría de las paradas cardiacas de causa no cardiaca.
Hipovolemia
Es una causa potencialmente tratable de parada cardiaca que habitualmente se produce como resultado de una disminución de volumen intravascular (por ejemplo, hemorragia) pero también puede producirse una hipovolemia relativa en pacientes con vasodilatación intensa (por ejemplo anafilaxia, sepsis…)
Trastornos Hidroelectrolíticos
Las alteraciones metabólicas también pueden ser causa de PCR tanto alteraciones en los niveles de potasio en sangre como hipocalcemia o acidosis severa.
Hipotermia
Sobre todo, en el caso de ahogamientos o accidentes.
Neumotórax a tensión
Probablemente la causa más frecuente de actividad eléctrica sin pulso.
Taponamiento cardiaco
El diagnóstico es más complejo, sospechándolo en caso de traumatismo torácico penetrante.
Tóxicos y sobredosis de fármacos
El diagnostico final lo da el análisis tóxicos, sospechándose en función de la historia clínica.
Tromboembolismo pulmonar
Si se sospecha como posible causa de la PCR se debe considerar la realización de fibrinólisis urgente.
Una publicación reciente habla de estrategias para recordar y enseñar de manera sencilla y hacer un diagnóstico de las 4H y 4T siguiendo el ABCDE.
5.5 MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Inicialmente se realiza apertura de la vía aérea mediante la maniobra frente – mentón, se coloca una cánula oro faríngea (Tipo cánula de Guedel) para vencer la obstrucción de la lengua y poder ventilar al paciente de manera eficaz mediante una mascarilla facial y bolsa autoinflable conectada a un flujo de oxígeno al 100%.
5.6 FARMACOTERAPIA
Sólo un número reducido de fármacos están indicados durante el manejo de la parada cardiorrespiratoria (PCR), y la evidencia científica que soporta dicho uso es limitada.
5.6.1 Vasopresores
No se dispone en la actualidad de estudios control – placebo que demuestren que el uso rutinario de los vasopresores en cualquier momento de la parada cardiorrespiratoria (PCR) aumente la supervivencia al alta hospitalaria, aunque sí a corto plazo; por lo que se siguen recomendando por el hecho principal de incrementar la perfusión cerebral y coronaria durante la reanimación cardiopulmonar (RCP).
5.6.2 Agentes alcalinizantes
Bicarbonato
No está recomendada la administración de bicarbonato sódico de forma rutinaria durante la parada cardiorrespiratoria (PCR), o tras la recuperación de circulación espontánea, ya que la mayoría de los estudios no han demostrado ventajas en su utilización durante la parada cardiorrespiratoria (PCR).
5.6.3 Fluidoterapia
La hipovolemia es una causa potencialmente reversible de parada cardiorrespiratoria y cuando se sospeche habría que infundir líquidos de manera precoz.
No se han demostrado ventajas en el uso de coloides o cristaloides.
Se debe evitar la dextrosa, que se redistribuye rápidamente en el espacio extravascular y causa hiperglucemia que empeora el pronóstico neurológico.
En ausencia de hipovolemia, la infusión de un volumen excesivo de líquido es perjudicial.
5.7. CUIDADOS POSRESUCITACIÓN
Desde hace más de 50 años, las sociedades científicas realizan un considerable esfuerzo por mejorar la atención prestada al paciente con parada cardiorrespiratoria. En ese tiempo, se han elaborado diversas guías clínicas de atención a la parada cardiorrespiratoria (PCR), cuya difusión e implementación han conseguido mejorar la probabilidad de revertirla y recuperar la circulación espontánea (RCE). Dichas guías se fundamentan en el concepto de la cadena de supervivencia.
Con todo, el éxito alcanzado a la hora de conseguir circulación espontánea en la parada cardiorrespiratoria (PCR) no ha evitado que la mayoría de los pacientes (aproximadamente el 70%) que llegan vivos al hospital fallezcan en los primeros días de ingreso, y esta situación no ha mejorado en los últimos años.
El resultado funcional en los supervivientes sigue siendo desalentador.
En un intento por revertir esta realidad y aumentar la supervivencia y la funcionalidad de los pacientes recuperados de una parada cardiorrespiratoria (PCR), en la última década se está realizando una revisión sistematizada de las medidas y decisiones que se adoptan en estos pacientes cuando llegan al hospital, con objeto de mejorar y protocolizar los cuidados POSTRESUCITACION. Se trataría del quinto eslabón de la cadena de supervivencia.
5.8. PARO CARDÍACO EN PACIENTES CON SOBREDOSIS DE OPIÁCEOS CONOCIDA O SOSPECHADA
Los pacientes que no presenten un pulso palpable podrían encontrarse en paro cardíaco o podrían tener un pulso débil o lento difícil de detectar.
Estos pacientes deberían manejarse como pacientes en paro cardíaco.
Las medidas de reanimación estándar deberían tener prioridad sobre la administración de la naloxona, con especial atención a una RCP de alta calidad (compresiones y ventilación). Puede ser razonable administrar naloxona por vía IM atendiendo a la posibilidad de que el paciente pudiera sufrir un paro respiratorio y no un paro cardíaco. Los respondedores no deberían retrasar el acceso a servicios médicos más avanzados mientras esperan a que el paciente responda a la naloxona o a otras intervenciones.
5.9. PARO CARDÍACO EN MUJERES EMBARAZADAS
En el caso de las mujeres embarazadas que sufren un paro cardíaco, la prioridad se sitúa en realizar una RCP de alta calidad y en retirar la compresión aortocava.
Si el fundus se encuentra a la altura del ombligo o por encima, el desplazamiento uterino manual hacia la izquierda puede ser beneficioso para retirar la compresión aortocava durante las compresiones torácicas.
5.10. PARO CARDÍACO EN MUJERES EMBARAZADAS: PARTO DE URGENCIA POR CESÁREA
En situaciones como un traumatismo materno con supervivencia inviable o ausencia de pulso prolongada de la madre, en las que los esfuerzos por reanimar a la madre no den ningún resultado, no existe motivo para retrasar el parto por cesárea perimortem (PCPM). El PCPM se debería considerar transcurridos 4 minutos desde el comienzo del paro cardíaco materno o de los esfuerzos de reanimación (en el caso de un paro cardíaco sin testigos presenciales) si no se observa RCE de la madre.
5.11. PARO CARDIACO EN SHOCK ANAFILÁCTICO
El reconocimiento precoz y el tratamiento inmediato con adrenalina intramuscular siguen siendo la piedra angular en el tratamiento de la anafilaxia
Ante una sospecha de reacción anafiláctica, la actuación debe empezar realizando el ABCDE y las medidas de actuación específicas. Es muy importante el reconocimiento precoz al sospechar que estamos ante una reacción anafiláctica al estar expuesto a un tóxico.
5.12 PARO CARDIACO POR CAUSA TRAUMÁTICA
Tratamiento de la parada cardiaca o situación periparada por causa traumática, es muy importante sospechar causas reversibles de PCR (hipoxia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, hipovolemia) y su abordaje. Una vez identificada la causa y controlada la situación, se realizará RCP y cuidados posresucitación con el algoritmo universal de SVA.