6.1 OBJETIVO
Reducir la media estatal de la densidad de incidencia a menos de 3 episodios de bacteriemia por 1.000 días de catéter venoso central (CVC).
6.2 MEDIDAS OBLIGATORIAS
6.2.1 Higiene adecuada de manos
Realizar una higiene apropiada de las manos antes y después de palpar los lugares de inserción de los catéteres, así como antes y después de insertar, remplazar, acceder, reparar o proteger un catéter intravascular. El uso de guantes no exime de la higiene de manos. (Evidencia alta/grado de recomendación fuerte)
6.2.2 Uso de solución alcohólica de clorhexidina en la preparación de la piel
Desinfectar la piel con una solución alcohólica de clorhexidina que contenga una concentración entre 0,5 y 2% y alcohol de 70º antes de la inserción del catéter venoso central. Si existe una contraindicación para el uso clorhexidina (ej. hipersensibilidad), se pueden utilizar como alternativas soluciones alcohólicas yodadas. El antiséptico utilizado debe secarse completamente después de la aplicación en la piel y previamente a la inserción del catéter. La solución de preferencia es una preparación de clorhexidina al 2%.
6.2.3 Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los catéteres venosos centrales (CVC)
Utilizar una técnica aséptica para insertar CVC. La adopción de barreras de máxima esterilidad (gorro, mascarilla, bata estéril, guantes y paño estériles grande que cubra al paciente) durante la inserción de CVC reduce sustancialmente la incidencia de bacteriemia relacionada con el catéter (BRC). (Evidencia alta/grado de recomendación fuerte)
6.2.4 Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción
Utilizar la vena subclavia como lugar de inserción, cuando no es posible un acceso periférico, pero deben tenerse en cuenta otros factores como posibilidad de complicaciones no infecciosas y la habilidad del facultativo a la hora de insertar el catéter. (Evidencia alta/recomendación fuerte)
6.2.5 Retirada de todos los catéteres venosos centrales innecesarios
Evaluar, al menos una vez al día, la necesidad de los dispositivos vasculares que lleva el paciente. (Evidencia alta/ grado de recomendación fuerte)
6.2.6 Manejo higiénico de los catéteres
Reducir al mínimo imprescindible la manipulación de conexiones y limpiar los puntos de inyección del catéter con alcohol isopropílico de 70º antes de acceder a través de ellos al sistema venoso. (Evidencia alta/ grado de recomendación fuerte)
Sustituir los equipos de infusión, alargaderas y conectores que se utilizan de forma continua, con una frecuencia no inferior a 96 horas, pero al menos cada 7 días (salvo que se indique lo contrario en las instrucciones de uso del fabricante), y siempre que estén las conexiones visiblemente sucias o en caso de desconexión accidental.
En el caso de nutrición parenteral el cambio de equipos se realizará cada 24h y de emulsión lipídica el cambio de equipos se realizará cada 6-12 horas. (Evidencia baja/ recomendación fuerte)
6.3 MEDIDAS OPCIONALES
Las medidas opcionales son:
- Uso de catéteres impregnados con antimicrobianos. (Evidencia alta/ recomendación fuerte)
- Uso de apósitos impregnados con clorhexidina. (Evidencia moderado/recomendación fuerte)
- Uso de tampones con solución antiséptica en los conectores. (Evidencia moderado/recomendación fuerte)
- Higiene corporal diaria con clorhexidina. (Evidencia moderada/ recomendación fuerte)
- Uso de la ecografía durante la inserción del catéter. La evidencia sobre la utilidad del uso de la ecografía durante la inserción del catéter como medida preventiva de infección es muy limitada. No obstante, se recomienda realizar la inserción de los CVC guiada por ecografía para reducir el número de intentos de canulación y las complicaciones mecánicas. La inserción eco guiada debe de efectuarse por personal capacitado en esta técnica.
Considerar el uso de apósitos impregnados con clorhexidina en:
- Adultos en las UCI con altas tasas de BRC a pesar del adecuado cumplimiento de las medidas obligatorias,
- Pacientes con mayor riesgo de BRC (inmunodeprimidos, alteraciones de la integridad cutánea),
- Pacientes con accesos con mayor riesgo de BRC (accesos altos con traqueostomía o vena femoral) y pacientes con mayor riesgo de complicaciones si desarrollasen BRC (implantación reciente de válvulas cardíacas o prótesis aórticas).
6.4 MEDIDAS A NO REALIZAR
- No utilice profilaxis antibiótica para la inserción de los CVC. (Evidencia moderada/ recomendación fuerte)
- No realice cambios periódicos rutinarios de los CVC por punción. (Evidencia moderada/ recomendación fuerte)
- No realice cambios periódicos rutinarios de los CVC mediante guía. (Evidencia moderada/ recomendación fuerte)
- No utilice antibióticos y antisépticos tópicos en pomada para proteger el punto de inserción.
- No utilice el mismo equipo de infusión con cada nueva bolsa de hemoderivados.
- No deje sin tapón cualquier puerto que no se esté usando.
6.5 INSERCIÓN
6.5.1 Antisepsia de la piel
Antes de la asepsia cutánea se realizará una limpieza de la zona de punción con agua y jabón de clorhexidina, se aclarará y se secará completamente. Para la asepsia cutánea previa a la inserción del catéter, preferentemente, se utilizará una solución de clorhexidina. Se utilizará alcohol de 70º o povidona yodada solo en caso de hipersensibilidad a la clorhexidina.
El antiséptico debe secarse completamente antes de la inserción del catéter. (En el caso de la povidona yodada un mínimo de 2 minutos).
6.5.2 Higiene de las manos, técnica aséptica y medidas barrera
Antes de proceder a la inserción de un catéter se realizará un lavado higiénico de las manos con solución alcohólica o, en caso de que existan restos orgánicos en las manos, con jabón antiséptico (gluconato de clorhexidina).
Se colocarán guantes como medida estándar para protección del personal sanitario. El uso de guantes no obvia el lavado de manos.
La higiene de las manos es necesaria:
- Antes y después de la palpación del punto de inserción.
- Antes y después de la movilización, manipulación del catéter y cambio de apósitos.
- Antes y después del uso de guantes.
Si no hay restos orgánicos la higiene de las manos debe realizarse, preferentemente con soluciones alcohólicas, hasta la total distribución por toda la mano y hasta su secado completo.
La palpación del punto de punción no debe realizarse después de la aplicación del antiséptico, a no ser que se utilice técnica aséptica.
Para la inserción de catéteres venosos centrales (incluidos los de inserción periférica) y catéteres arteriales se debe utilizar medidas de máxima barrera (bata, tallas, sábanas y guantes estériles, además de mascarilla, gorro).
Las personas asistentes a la inserción deben cumplir las medidas anteriores y las colaboradoras con el profesional que está realizando la inserción deben colocarse como mínimo gorro y mascarilla.
El campo estéril debe cubrir totalmente al paciente.
6.5.3 Número de luces
- Utilizar siempre catéteres con el mínimo de luces posible.
- Utilizar una luz exclusiva de los catéteres de múltiple luz, para la Nutrición Parenteral.
6.5.4 Inserción
- Seleccionar el lugar de inserción valorando el riesgo de infección frente al riesgo de complicaciones mecánicas.
- Utilizar preferentemente la vía subclavia antes que la vía yugular o femoral.
- Los catéteres de diálisis y aféresis se insertarán en vena yugular o femoral mejor que en subclavia para evitar la estenosis venosa.
- Valorar la utilización de catéteres tunelizados en pacientes que requieran accesos vasculares de larga duración (superior a 30 días).
- La arteria radial es la localización de elección para la inserción de catéteres arteriales. Si no es posible esta vía se utilizarán la arteria pedía dorsal, femoral, axilar.
- Se debe colocar al paciente en una posición adecuada para evitar la embolia gaseosa. En inserción en tórax/yugular externa se recomienda posición de Trendelenburg (cabezal < 0 grados). En inserción femoral se recomienda la posición de decúbito supino.
- Se recomienda pinzar los conectores no utilizados durante la inserción (para evitar embolias gaseosas, pinzar todos los conectores menos el distal).
- Para evitar la embolia gaseosa y asegurarse de la colocación intravascular se recomienda aspirar la sangre de cada luz.
- Tras la inserción, se recomienda comprobar que no hubo colocación arterial en vez de venosa, midiendo la PVC con transductor o con columna de líquido.
- Se debe comprobar la correcta colocación del catéter por rayos X (punta en la unión de cava superior con aurícula derecha).
6.6 MANTENIMIENTO
6.6.1 Punto de punción y apósitos
- Vigilar diariamente el punto de inserción de los catéteres vasculares sin retirar el apósito.
- Deberá constar tanto en los registros de enfermería como cerca del apósito la fecha de colocación del mismo. También costará en los registros cualquier reemplazamiento o manipulación efectuada al catéter.
- No utilizar antibióticos ni antisépticos tópicos en pomada para proteger el punto de inserción.
- Utilizar preferentemente apósitos transparentes semipermeables estériles, para poder valorar el punto de punción con las mínimas manipulaciones.
- Si el punto de inserción presenta hemorragia, rezuma o el enfermo presenta un exceso de sudoración, utilizar un apósito de gasa.
- Efectuar una higiene de manos antes y después de cada cambio de apósito y cura del punto de inserción.
- Se cambiará el apósito transparente una vez por semana y el apósito de gasa cada 3 días, además de cuando estén visiblemente sucios, húmedos o despegados.
- Evitar al máximo el contacto con el punto de inserción durante el cambio de apósito.
- Utilizar guantes estériles para realizar el cambio de apósitos (unos guantes para cada apósito).
- Para la manipulación de equipos, conexiones y las válvulas efectuar un lavado higiénico de manos y utilizar guantes limpios.
- En el momento de la higiene del enfermo y otras actividades que puedan suponer un riesgo de contaminación, proteger el apósito y las conexiones.
- Deberá anotarse en los registros del paciente el cambio de apósito y su siguiente previsión.
6.6.2 Sistemas de fijación
Si se utilizan tiras estériles como sistema de fijación, no deben colocarse sobre el punto de punción sino a una distancia mínima de 2cm.
6.6.3 Equipos, llaves de tres vías y válvulas de inyección de los sistemas de infusión
- Reducir al mínimo imprescindible la manipulación de conexiones.
- Lavarse las manos antes de cualquier manipulación y utilizar guantes.
- Para limpiar la superficie de la válvula de inyección se debe realizar una fricción vigorosa del dispositivo antes de cada acceso con alcohol isopropílico al 70%, povidona-yodo o clorhexidina mayor de 0,5% en solución alcohólica. Además los tiempos de fricción de secado se deben adecuar a las recomendaciones del fabricante. El uso de desinfección pasiva también está indicado.
- Utilizar las válvulas de inyección solo en los puntos por donde se administraran bolus o perfusiones discontinuas.
- La sustitución de las válvulas de inyección se realizara junto con el cambio de equipos y llaves de tres vías o según normas del fabricante.
- Utilizar el mínimo número de llaves de tres vías posible y retirarlas cuando no sean imprescindibles.
- Cambiar los equipos, alargaderas y conectores sin aguja con una frecuencia no inferior a 96 horas, pero al menos cada 7 días. Y siempre que estén las conexiones visiblemente sucias o en caso de desconexión accidental
- Siempre que se cambie un catéter se cambiarán también todos los equipos de perfusión, alargaderas y otros accesorios.
6.6.4 Hemoderivados y fluidos parenterales con Lípidos
- La perfusión de fluidos que contienen lípidos ha de terminar dentro de las 24 horas de instaurada la perfusión. Si no ha sido posible acabar la perfusión en estas 24 h el fluido restante se desechará.
- Elegir y designar una luz exclusiva para la Nutrición Parenteral, en el caso de un catéter de múltiples luces.
- En el caso de nutrición parenteral el cambio de equipos se realizará cada 24h y de emulsión lipídica el cambio de equipos se realizará cada 6-12 horas.
- La administración de hemoderivados se terminará dentro de las cuatro horas siguientes a su instauración.
6.7 Retirada y cambio de catéteres
- Cambiar un catéter de múltiple luz por uno de menos luces cuando estas ya no sean imprescindibles.
- Preguntarse diariamente sobre la necesidad del catéter y retirar cualquier catéter que no sea absolutamente imprescindible.
- Cuando la inserción del catéter se ha realizado de forma urgente y sin poder utilizar una técnica estéril, se recomienda en cambio del catéter antes de las 48 horas y una nueva colocación en lugar diferente.
- No realizar recambio con guía cuando existe evidencia de infección relacionada con catéter.
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