6.1 Anatomofisiología
El recto y el ano conforman la parte final del intestino grueso. Sus funciones consisten en regular la continencia y facilitar la defecación.
La defecación se lleva a cabo cuando se produce el reflejo de defecación, iniciado con el llenado de la ampolla rectal. Desde el colon descendente en dirección al recto, una onda peristáltica induce relajación del esfínter interno, y la voluntariedad sobre el esfínter externo conlleva la salida del bolo fecal. La inhibición de dicha voluntariedad propicia el regreso de las heces al sigma, por lo que podría aparecer estreñimiento.
La imagen muestra las principales patologías de esta región.
Imagen 10. Representación de las principales patologías anorrectales
6.2 Hemorroides
Se trata de almohadillas vasculares compuestas por arteriolas, venas, músculo liso y tejido conectivo elástico que se recubren de mucosa y submucosa; por tanto, su presencia en el canal anal es normal. Su función es la de mantener de forma hermética el contenido (sobre todo gases y líquidos) del canal anal. Se clasifican según se localicen por encima o por debajo de la línea dentada, tal y como se refleja en la tabla 17. En la tabla 18 se recogen diversos aspectos sobre factores predisponentes, clínica, motivo de consulta y tratamiento.
Clasificación de las hemorroides
Tabla 17.
Factores predisponentes, clínica, motivo de consulta y tratamiento de las hemorroides
Tabla 18.
6.3 Fisura anal
Es un desgarro longitudinal de la piel (línea media posterior) que recubre la porción del canal anal distal a la línea dentada y causa un gran dolor con la defecación. En la tabla 11 se recogen las principales características de las fisuras.
Características de la fisura anal
Tabla 19.
El tratamiento es fundamentalmente conservador, como se recoge en la tabla 20, con una serie de medidas encaminadas a reblandecer las heces, que consiguen la curación de las fisuras agudas en 4-8 semanas. Sin embargo, en las crónicas, son necesarias algunas medidas adicionales que ayuden a disminuir el tono del EAI. La cirugía sería el último recurso.
Medidas de tratamiento en las fisuras
Tabla 20.
6.4 Fístula anal
Se trata de trayectos fibrosos localizados en la región perineal. Constan de un revestimiento interno de tejido de granulación, un orificio interno localizado en canal anal o recto y de uno o varios orificios externos situados en la piel perianal. En la tabla 14 se recogen las principales características de las fistulas.
Fistula anal.
Tabla 21.
6.5 Fístula enterocutánea
Una fístula enterocutánea es una comunicación patológica anormal entre el lumen (Luz del intestino) y la superficie cutánea, que permite el drenaje de contenido intestinal a través de una abertura en la piel. Esta condición puede resultar de diversas etiologías, incluyendo complicaciones postoperatorias, infecciones intraabdominales, enfermedades inflamatorias intestinales (como la enfermedad de Crohn), traumatismos abdominales, radioterapia e isquemia intestinal.
Tabla 22.
6.6 Incontinencia fecal
La incontinencia fecal (IF) se define como la pérdida involuntaria de heces sólidas o líquidas y gases. Según los nuevos criterios de Roma IV, para el diagnóstico esta condición se debe presentar de forma recurrente en individuos mayores de 4 años de edad, durante los últimos tres meses.
Esta alteración genera cambios en el desarrollo personal, social y económico, influyendo negativamente en la calidad de vida. Es una patología frecuente que afecta mayormente a mujeres sobre todo mayores de 65 años.
Según el mecanismo de la incontinencia, se divide en:
- Incontinencia de urgencia: se caracteriza por el deseo de defecar, pero la incontinencia ocurre a pesar de los esfuerzos por retener las heces.
- Incontinencia pasiva: se caracteriza por la falta de conciencia de la necesidad de defecar antes del episodio de incontinencia.
Según la severidad se clasifica en:
- Mayor: pérdida involuntaria de deposiciones sólidas.
- Menor: la pérdida del control es de gas o líquidos.
La pérdida de continencia puede deberse a una disfunción de los esfínteres anales, una distensibilidad rectal anormal, una disminución de la sensación rectal, una consistencia alterada de las heces o una combinación de cualquiera de estas anomalías. La etiología suele ser multifactorial, ya que estas anomalías suelen coexistir.
En la siguiente tabla se recogen los distintos factores etiológicos:
Etiología de la Incontinencia fecal
Tabla 23.
Diagnóstico:
La evaluación inicial en un paciente con incontinencia fecal consiste en una anamnesis, un examen físico (incluyendo exploración anal) y una evaluación endoscópica para descartar inflamación o neoplasia del colon.
Las Guías recomiendan el uso de escalas de gravedad e impacto en la calidad de vida en la evaluación inicial y en el seguimiento de pacientes con IF. Entre estas escalas se encuentra la “Evaluación rápida de la gravedad de la incontinencia fecal (Rapid Assessment Fecal Incontinence Score (RAFIS)”. Esta es la escala, que se expone a continuación, permite ponderar la gravedad clínica, y su impacto físico y bienestar emocional. Se compone de dos subescalas:
- El estado general del sujeto medido en una escala visual análoga (0 = me siento muy bien a 10 = me siento muy mal).
Escala RAFIS
Tabla 24.
Imagen 11.
Otras escalas utilizadas para evaluar la gravedad de la IF son: Escala de incontinencia de Wexner, Fecal Incontinence Severity Index (FISI) y la Escala de incontinencia fecal de Browning y Parks.
Tratamiento:
Comúnmente se utilizan tres tipos de tratamiento para la incontinencia fecal:
- Tratamiento médico o conservador: fármacos para reducir la frecuencia de las deposiciones (loperamida) y otras medidas que solidifican las heces o las hacen más voluminosas (como el aumento de fibra dietética, metilcelulosa etc.)
- Biofeedback anorrectal: es una forma segura y no invasiva de fortalecer el esfínter anal y los músculos puborrectales usando unos sensores para ayudar al paciente a identificar y contraer los músculos del esfínter anal, lo que puede ayudar a aislar los músculos apropiados y así fortalecerlos
- Cirugía: varios procedimientos quirúrgicos diferentes pueden ayudar a aliviar la incontinencia fecal. La reparación quirúrgica puede reducir o resolver la incontinencia, particularmente en mujeres que desarrollan un desgarro en el esfínter anal externo durante el parto y en personas con lesión del esfínter debido a una cirugía u otras causas.
Alimentación:
- Dieta sin alimentos y bebidas que puedan provocar deposiciones blandas o más frecuentes como por ejemplo lácteos (para personas que son intolerantes a la lactosa), picantes, grasas, bebidas con cafeína y alcohol.
- Fraccionamiento de comidas: Cantidades más pequeñas y frecuentes.
- Aumento de fibra en la dieta. La fibra aumenta el volumen de las heces y, a menudo, mejora la consistencia de las heces. La ingesta diaria recomendada de fibra es de 25 a 30 gramos.
6.7 La manometría anorrectal (MAR)
La manometría anorrectal (MAR) es una técnica diagnóstica que permite evaluar la función y la actividad motora del ano y el recto. Esta prueba es fundamental para diagnosticar y manejar diversos trastornos anorrectales, incluyendo la incontinencia fecal, el estreñimiento crónico y la enfermedad de Hirschsprung
La MAR mide la presión y la coordinación de los músculos del ano y el recto durante el reposo, la contracción voluntaria y el esfuerzo de evacuación.
Preparación: Acudir en Ayuna, y usar 1 o 2 enemas antes de la prueba enema para vaciar el recto.
- Posición: Decúbito Lateral Izquierdo con las rodillas ligeramente flexionadas.
- Inserción del Catéter: Un catéter pequeño y flexible con sensores de presión se inserta en el recto a través del ano.
- Medición de Presiones: Se miden las presiones en reposo y durante la contracción voluntaria del esfínter anal.
- Evaluación del Recto-Anal Inhibitorio (RAIR): Se insufla aire o agua en el recto para evaluar la relajación del esfínter anal interno en respuesta a la distensión rectal.
- Sensibilidad y Compliance Rectal: Se evalúa la respuesta del recto a volúmenes crecientes de aire o agua
Tabla 25.
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- Sociedad Española de Patología Digestiva: https://www.sepd.es/inicio
- Berman A, Snyder S. Kozier y Erb. Fundamentos de enfermería. Madrid: Pearson Educación; 2013.
- Domarus A, Farreras Valentí P, Rozman C, Cardellach López F. Medicina interna. Barcelona: Elsevier; 2020.
- Hinkle J, Cheever K. Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica. 14. ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.
- Martínez Gutiérrez R, Ordás Campos B, Martínez Isasi S, Fernández García D. Urgencias gastrointestinales. 1a ed. Leioa: Salusplay Editorial; 2018.
- Registered Nurse´s Association of Ontario. Apoyo a adultos que esperan o viven con una ostomía. 2ª ed. Toronto (ON): Registered Nurse´s Association of Ontario; 2019