TEMA 6. TERAPIAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL: MÁS ALLÁ DE LA HEMODIÁLISIS

Aquellos pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos con episodios de sepsis, fallo multiorgánico y/o shock durante años, su tratamiento se basaba en la hemodiálisis intermitente que es una técnica que genera múltiples complicaciones por la rápida eliminación de líquidos y electrolitos provocando una situación clínica de inestabilidad hemodinámica. Por ello surgieron, las terapias continuas de depuración extracorpórea (TCDE) las cuales han ganado gran relevancia, al ofrecer una eliminación lenta y continua de líquidos y solutos, reduciendo así las complicaciones.

Las TCDE se agrupan según mecanismos de acción: difusión, convección y ultrafiltración, cada una adaptada a las necesidades específicas del paciente. Aun así, estas técnicas requieren monitorización constante de las presiones y los flujos para evitar la coagulación del sistema o fallos del monitor.

Otra terapia destacada en las unidades de diálisis es la plasmaféresis. Esta es útil para enfermedades autoinmunes, neurológicas, … incluso trasplantes. Se basa en la extracción y reemplazo del plasma para eliminar sustancias patógenas o perjudiciales para el paciente. Los líquidos de reposición incluyen albúmina o plasma fresco, seleccionados según la indicación clínica.

Las terapias descritas anteriormente presentan también complicaciones como: infecciones del catéter venoso central, hipotensión, alteraciones electrolíticas y/o reacciones alérgicas.

Como en otras terapias de diálisis el rol de los profesionales de enfermería es esencial para el éxito del tratamiento. Tanto en la programación, inicio y monitorización de estas terapias, destacando la necesidad de la formación técnica y atención a los detalles del procedimiento para garantizar unos resultados seguros y eficaces.

En resumen, las TCDE y la plasmaféresis son avances clave en el manejo de pacientes críticos con complicaciones renales y enfermedades sistémicas, destacándose por su capacidad para adaptarse a las necesidades individuales y mejorar el pronóstico clínico.

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicación frecuente en pacientes críticos, caracterizada por un deterioro de la función renal. Aunque no es la causa principal de mortalidad, se presenta en un contexto clínico complejo con episodios de sepsis, fallo multiorgánico y/o shock. Durante años, su tratamiento se basaba en la hemodiálisis intermitente que es una técnica que genera múltiples complicaciones por la rápida eliminación de líquidos y electrolitos. Esto puede ocasionar inestabilidad hemodinámica, desequilibrios en el pH, hipotensión y alteraciones respiratorias. Por otro lado, la diálisis peritoneal, aunque utilizada como alternativa, está contraindicada en pacientes con intervenciones abdominales previas o infecciones, e igualmente, existen limitaciones en pacientes críticos debido a su ineficacia en la extracción adecuada de líquido acumulado, lo que hace que impacte negativamente en su estado nutricional y aumenta el riesgo de infecciones.

Los avances en las técnicas de depuración renal han permitido mejorar significativamente el manejo de la IRA en pacientes críticos. Las terapias actuales se caracterizan por una eliminación lenta y continua de líquidos, electrolitos y productos de desecho, lo que evita cambios bruscos y permite un mejor control hemodinámico. Estas técnicas facilitan la administración de sueros y una nutrición adecuada, disminuyendo el riesgo de sobrecarga de volumen y mejorando la tolerancia en pacientes inestables.

Con el progreso técnico, las técnicas de reemplazo renal han evolucionado hacia métodos más efectivos y seguros, ampliando sus indicaciones y mejorando los resultados depurativos. Actualmente, estas técnicas se agrupan bajo el término técnicas continuas de depuración extracorpórea (TCDEC), lo que refleja su eficacia, diversidad y adaptación a las necesidades específicas de los pacientes críticos.

 6.1 TERAPIAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPOREA

Como hemos visto hasta ahora, las terapias continuas de depuración renal (TCDR) engloban un conjunto de tratamientos de soporte de las formas graves del fracaso renal. Son terapias de sustitución de la función de filtración glomerular, sin sustituir otras funciones renales (endocrinas, metabólicas o tubulares). Se fundamenta en el intercambio de solutos o de agua y solutos.

6.1.1 Ventajas de las TCDR

Estas terapias ofrecen numerosas ventajas para los pacientes ingresados en UCI respecto a las técnicas intermitentes convencionales, entre ellas se encuentran:

• Evitar cambios bruscos de volemia aportando mayor estabilidad hemodinámica.
• Permitir la eliminación gradual y continua de metabolitos tóxicos y de líquidos. El balance hídrico negativo beneficia el tratamiento del edema agudo pulmonar y disminuye la presión hidrostática en la circulación pulmonar, mejorando el intercambio gaseoso.
• Favorecer la administración de nutrición artificial completa y medicación intravenosa.
• Mejorar el intercambio gaseoso por adecuación de las presiones de llenado ventricular.
• Permitir el aclaramiento de sustancias circulantes como los mediadores de inflamación que intervienen en la evolución del síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) y el síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO).

En pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal o edema cerebral, son preferibles las técnicas continuas a las intermitentes. 

6.1.2 Inconvenientes de las TCDR

También existen algunas desventajas de las modalidades continuas de terapia de depuración renal como pueden ser:

• Precisan de anticoagulación continua.
• Complican la movilización del paciente.
• Presentan riesgo de hipotermia.
• Presentan riesgo de hipovolemia.
• Producen la eliminación constante de fármacos.
• Aumentan el riesgo de infradosificación de antibióticos.
• Aumentan el riesgo de reacción inflamatoria ya que existe un mayor tiempo de contacto de la sangre con material extraño y por tanto se ve incrementado el riesgo de infección.

6.1.3 Indicaciones de las TCDR

Las indicaciones fundamentales para iniciar TCDR se pueden resumir con las letras vocales:

• Acidosis metabólica.
• Electrolitos: alteraciones electrolíticas severas: hipercalcemia, hipocalcemia, hipercalcemia, hipernatremia, hiponatremia, hipermagnesemia, descompensación   de enfermedades metabólicas.
• Intoxicaciones: por ácido acetil salicílico (AAS), litio, alcoholes, aminoglucósidos, teofilina, fenobarbital).
• Oliguria y/o hipervolemia.
• Uremia: en función de sus valores.

Por otro lado, las principales indicaciones en pacientes renales o en personas que han iniciado un episodio agudo renal son:

• Insuficiencia renal aguda: se manifiesta con disminución de la función excretora (diuresis menor de 0.5 ml/kg/h.) o pérdida de las funciones renales como la de excretar nitrógeno y otras sustancias de desecho (aumento de la creatinina sérica de al menos 0.5 mg/dl o cifras mayores del 50% sobre el valor basal).
• Insuficiencia renal crónica agudizada.

Asimismo, las técnicas de depuración renal cada vez se utilizan más para otras indicaciones que no son para resolver un episodio de insuficiencia renal, como pueden ser:

• Edema agudo de pulmón refractario.
• Shock séptico.
• Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos.
• Control de temperatura (hipo/hipertermia.
• Fallo multiorgánico.
• Grandes quemados.
• Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico.
• Síndrome de lisis tumoral.
• Rabdomiólisis y síndrome de aplastamiento.
• Nefropatía por contrastes.
• Acidosis láctica (permite administrar grandes cantidades de bicarbonato evitando causar hipernatremia y sobrecarga de fluidos).
• Fallo hepático con encefalopatía grave o edema cerebral.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.

6.1.4 Criterios de inicio de las TCDR

El inicio de las TDRC tiene que estar basado en el fracaso renal agudo con alguno de los siguientes criterios:

• Oliguria: diuresis < 200ml/ 1h
• Anuria < 50ml / 24h
• Hiperpotasemia > 6,5mEq/l
• Acidosis severa: pH < 7.0
• Azotemia: urea > 30mmol/l
• Creatinina > 265mmol/l
• Edema pulmonar resistente a diuréticos.
• Uremia: encefalopatía, pericarditis, miopatía …
• Niveles de sodio > 155mEq/l o < 120mEq/l
• Hipertermia > 40ºC.
• Sobredosis de tóxicos dializables.

Con la presencia de uno de estos criterios se puede considerar el inicio de las TDRC, y si presenta dos de ellos es necesario el inicio de la terapia.

Otra forma de identificar y analizar la insuficiencia renal aguda es mediante escalas. Entre ellas, profundizaremos en la escala RIFLE (risk, injury, failure, loss, end).

Esta escala evalúa la intensidad del fallo renal, que según los criterios de filtrado glomerular y los criterios de flujo urinario distingue entre riesgo (risk), daño (injury), fallo (failure), pérdida prolongada de la función renal (loss) y fallo final e irreversible de la función renal (end).

Tabla 1. Escala RIFLE. (Adaptada a las técnicas de depuración extracorpórea para enfermería). Elaboración propia.

Es importante reseñar que no existe ninguna contraindicación absoluta para la utilización de las TCDR.

6.1.5 Principios físicos empleados en las TCDR y tipos de terapia

Las TCDEC son procedimientos que permiten el intercambio de sustancias entre la sangre y el líquido de diálisis a través de una membrana semipermeable. Este mecanismo facilita la eliminación de solutos desde la sangre hacia el ultrafiltrado del dializador, cumpliendo así funciones que suplen parcialmente la filtración glomerular y tubular, pero no las funciones endocrinas renales.

El personal de enfermería tiene un papel crucial en:

• Inicio, mantenimiento y finalización de la terapia.
• Control hemodinámico e hídrico del paciente, asegurando una monitorización adecuada durante todo el proceso.

Además, debemos recordar la importancia de la función de la membrana semipermeable. Para llevar a cabo de manera adecuada y efectiva el filtrado de los solutos va a ser fundamental tener en cuenta:

• Velocidad molecular: las moléculas con menor peso molecular se mueven más rápido, chocan frecuentemente con la membrana y atraviesan más fácilmente.
• Tamaño molecular: los solutos de mayor peso molecular tienen mayores dificultades para atravesar la membrana, especialmente si su tamaño excede el diámetro de los poros.

Dentro de las TCDE, existen distintos tipos tratamientos que se van a diferenciar por el mecanismo de eliminación de estos solutos y líquidos.

La TCDR utilizan fundamentalmente la convección o ultrafiltración y/o la difusión a través de una membrana semipermeable con el fin de eliminar moléculas que en condiciones normales son eliminadas por el riñón sano.  A continuación, veremos la relación entre los distintos mecanismos que se utilizan y los tipos de terapias:

• Difusión: recordamos que consiste en el transporte de solutos generado por un gradiente de concentración a través de una membrana semipermeable. El soluto atraviesa la membrana desde un lugar de mayor concentración a otro de menor concentración. Influye el tamaño de la molécula y la resistencia de la membrana al paso de sustancias. Este transporte es pasivo, ya que no implica consumo de energía debido a la diferencia del gradiente de concentración entre el compartimento sanguíneo y el dializador. Este mecanismo aclara mejor las sustancias de bajo peso molecular como la urea y la creatinina: Hemodiálisis Veno-Venosa Continúa (HDVVC).
• Convección: consiste en el paso simultáneo a través de una membrana semipermeable de solvente y los solutos de un compartimento a otro como consecuencia de un gradiente de presión hidrostática u osmótica, por ello se trata de un transporte activo. La presión hidrostática es la creada por un émbolo o una bomba aplicado a una de las soluciones, puede ser positiva si el líquido es empujado a pasar a través de la membrana, o negativa si este es arrastrado desde el otro compartimento: Hemofiltración Veno-Venosa Continúa (HFVVC) y Ultrafiltración Lenta Continua (SCUF).
• Ultrafiltración: este proceso tiene lugar cuando una presión osmótica y/o hidrostática empuja el agua a través de la membrana y se extrae líquido de un compartimento sin pretender la depuración de solutos. La tasa de ultrafiltración depende del gradiente de presión, la superficie de la membrana y del coeficiente de ultrafiltración (KUf) o grado de permeabilidad de la membrana. Este proceso es activo, ya que la cantidad de agua o líquido extraído depende del gradiente de presión generado a través de la membrana. Por tanto, el ultrafiltrado es el número de mililitros de líquido por hora (ml/h) que se transfieren a través de la membrana por cada milímetro de mercurio (mmHg) de gradiente de presión transmembrana. La presión transmembrana (PTM) se trata del gradiente de presión hidrostática entre ambos lados de la membrana.
• Adsorción: consiste en la eliminación de determinadas sustancias mediante la adhesión de éstas a la superficie de la membrana del filtro. Con este proceso se logra la eliminación de tóxicos endógenos y exógenos, así como de mediadores proinflamatorios:  Hemoperfusión. 
• Combinación de difusión y convección: Hemodiafiltración Veno-Venosa Continua (HDFVVC).

En las unidades de cuidados intensivos se recomienda iniciar el tratamiento con la terapia de HDFVVC, ya que los pacientes se encuentran inestables hemodinamicamente.

Tabla 2. Comparación de las TDRC terapias: mecanismo de eliminación, necesidad de reposición y tipo de anticoagulación. Elaboración propia.

6.1.6 Hemodiafiltración veno - venosa continua (HDFVVC)

Este tipo de terapia es la más empleada en unidades de pacientes críticos para el tratamiento de alteraciones renales y como hemos mencionado en el apartado anterior la hemodiafiltración veno - venosa continua se trata de una terapia sustitutiva renal continua en la que se utilizan dos mecanismos para la eliminación de moléculas, la convección y la difusión, con la aplicación de la ultrafiltración para eliminar volumen.

Al mecanismo de difusión, que elimina principalmente sustancias de bajo peso molecular, se añade el mecanismo conectivo que elimina de forma eficaz sustancias con pesos moleculares mayores hasta el límite de la membrana (tamaño del poro).

La sangre se bombea hacia un filtro y mediante un gradiente de presión hidrostática se consigue la filtración de plasma a través de la membrana semipermeable. La eliminación de solutos se lleva a cabo por gradiente de concentración, en la que la sangre al bombearla hacia el filtro se enfrenta con un líquido en el dializador que fluye a contracorriente optimizando el grado de difusión.

El objetivo es eliminar sustancias de mayor peso molecular y combinar con altos flujos de ultrafiltración. Por ello es necesario compensar esta situación infundiendo líquido de reposición o sustitución con un contenido iónico similar al plasmático y sin sustancias de desecho, ya sea antes o después del filtro.

La dosis de terapia inicial es de 20 - 25ml/kg/h pudiendo llegar hasta 35ml/kg/h, siempre individualizando la dosis del paciente y teniendo en cuenta su patología de base. En este caso en la terapia de HDFVVC la dosis es de 25ml/kg/h (50% convección y 50% difusión).

Se debe emplear un flujo sanguíneo de 50 a 200 ml/min, sin que sean > 10ml/kg/min.

Por otro lado, el flujo de reposición de volumen y el flujo de líquido de diálisis se pautan en función de la dosis de convección o difusión respectivamente, llegando a ser de 20-40 ml/min. Estos flujos siempre deben ser prescritos teniendo en cuenta la edad y peso del paciente, el filtro utilizado y los niveles sanguíneos de urea y creatinina; con el objetivo de tener una fracción de filtración < 25%, que reducirá la probabilidad de que se coagulen los sistemas que se emplean en el monitor o hemofiltro para la terapia.

Asimismo, la extracción de líquidos del paciente se pauta en función del balance hídrico deseado (ml/h) y el efluente, que es el flujo total resultante de la adición del flujo de líquido ultrafiltrado, del flujo de reposición y del líquido de diálisis.

Por otro lado, la elección de iniciar esta terapia con anticoagulación dependerá de cada paciente. Hay que tener en cuenta que existen contraindicaciones como los valores de INR > 2, sangrados espontáneos, presentar coagulación intravascular diseminada en las primeras doce horas de postoperatorio inmediato… que interfieren en la pauta para la preparación de la terapia. Además, no debemos olvidar que existen complicaciones como son el sangrado y la trombocitopenia inducida por estos tratamientos.

6.1.7 Variantes técnicas de las TCDE

• Ultrafiltración Lenta Con­tinua (SCUF): este tratamiento tiene el objeto de eliminar el exceso de lí­quido permitiendo el control de fluidos en situaciones de sobrecarga hídri­ca (ICC resistente al tratamiento convencional). Como hemos indicado anteriormente, el aclaramiento se realiza por convección y el volumen filtrado no se reemplaza por una solución de sustitución.
• Hemofiltración Veno-Veno­sa Continua (CVVH): técnica continua de reem­plazo renal útil en cualquiera de las indica­ciones de sustitución renal. Su mecanismo de acción es la convección e implica la repo­sición de líquidos para lograr un balance hídrico adecuado. Esta reposición puede ser predilucional (antes del filtro) o postdiluional (después del filtro).
• Hemodiálisis Veno-Veno­sa Continua (CV­VHD): consiste en hacer pasar dentro del compartimien­to no sanguíneo del hemofiltro, a contracorriente del flujo san­guíneo, un flujo continuo de lí­quido de diálisis empleando la difusión. Se usan filtros con membranas de baja permeabilidad por lo que es útil para moléculas de pequeño tamaño (urea, creatini­na…). No es necesaria la re­posición de volumen ya que la pérdida de agua a través de la membrana es pequeña.

6.1.8 Anticoagulación empleada en las TCDE

El uso de anticoagulantes en las TCDE es muy importante para prolongar la duración del filtro. Además, debemos considerar el uso de dosis bajas de heparina sódica, que no alteran los parámetros de hemostasia y pueden aumentar la duración del filtro.

Se emplean distintos procedimientos de anticoagulación entre las que se recogen:

• Sin anticoagulación: puede llevar a la coagulación del sistema y del filtro de la terapia.
• Anticoagulación continua con heparina sódica: frecuentemente se administra un bolo inicial de 20 a 50 U/kg/iv al comienzo de la terapia y una perfusión continua de 5-20 U/kg/h a través de la bomba de infusión para el anticoagulante.
• Anticoagulación regional con citrato-calcio: este tipo de anticoagulación consiste en la infusión continua de citrato en el sistema arterial (prefiltro) para anticoagular todo el sistema y de la infusión de calcio posterior al filtro (postcámara) para evitar la anticoagulación masiva del paciente, ya que se encarga de bloquear la acción del citrato. De este modo el anticoagulante no es administrado al paciente, pero sí actúa en el sistema extracorpóreo.

Una de las complicaciones más graves que pueden presentarse al utilizar la heparina como anticoagulante es la trombocitopenia. Suele aparecer unos días después del inicio del tratamiento o en personas que ya habían sido tratadas con heparina anteriormente. En caso de que exista trombocitopenia se debe valorar la suspensión del tratamiento con heparina y la posibilidad de utilizar otros anticoagulantes como citrato-calcio.

En cambio, la anticoagulación regional con citrato – calcio puede llevar a una situación de alcalosis metabólica y de hipocalcemia.

Por lo que, la pauta debe seguir las siguientes premisas:

• Los pacientes con un bajo riesgo de sangrado y que no presentan otras contraindicaciones (como la trombocitopenia inducida por heparina) se indica anticoagulación con heparina.
• Los pacientes que presentan un riesgo elevado de sangrado y que no presentan fallo hepático, sugieren utilizar citrato como anticoagulación regional, antes que realizar la terapia sin anticoagulación o utilizando otro anticoagulante.

6.1.9 Componentes del hemofiltro y material necesario para TCDE

Es importante mencionar que los monitores de depuración continua renal están formados de una a seis bombas:

• Bomba de sangre que regula el flujo sanguíneo.
• Bomba de infusión del líquido de reposición o sustitución.
• Bomba de infusión del líquido de diálisis.
• Bomba para regular el ultrafiltrado (efluente).
• Bomba de infusión de heparina.
• Bomba adicional para la infusión de citrato-calcio.

Imagen 17. Circuito de Hemodiafiltración Veno - Venosa Continua. Fuente: Muñoz Serapia M. Técnicas Continuas de Depuración Extracorpórea para enfermería. Barcelona: Elsevier España S.L, 2012. Figura 2.5. Circuito CVVHDF (hemodiafltración veno-venosa continua). Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.com/wp-content/uploads/2020/11/tcde-para-enfermeria-llibre1.pdf

Antes de iniciar una TCDR es importante conocer el material necesario. Se trata del siguiente:

• Vía venosa central: la vía dependerá de la situación y características del paciente. Se recomienda explorar el vaso elegido con ecografía para descartar posibles variaciones anatómicas. Además, es recomendable que el paciente tenga una prueba analítica con hemograma y coagulación previa al procedimiento vascular.
  En las unidades de cuidados intensivos se canaliza un catéter tipo Shaldom de longitud y calibre adecuados al acceso vascular. Los cuidados del catéter son como los del resto de catéteres centrales, con atención a posibles desconexiones o movilizaciones de este. Se recomienda utilizar solo este catéter para la terapia y evitar su uso para la administración de medicación.

• Set de líneas para el hemofiltro que se vaya a utilizar:
  - Línea aferente o arterial: se identifica con color rojo y conduce la sangre desde el ca­téter hasta el filtro. Previa a la bomba de sangre tiene una entrada de fluidoterapia y una toma de presión arterial. A la salida de la bomba de sangre contiene un acceso para conectar la anticoagulación y otro posible acceso para la posible reinfusión prefiltro. Además, la línea dispone de accesos para tomas de muestras.
  - Línea eferente o venosa: se identifica con color azul y conduce la sangre desde el filtro hasta su retorno al paciente (lí­nea de retorno). Contiene una cámara que funciona como atrapa burbujas para detectar el aire en el sistema, y presenta otra toma que permite la infusión del líquido de sustitución postfiltro. También dispone de una salida para conectar a un sensor de presión venosa.
  - Línea de efluente o ultrafiltrado: (puede representarse con color amarillo) esta línea se debe colocar en el orificio lateral de salida del filtro próxi­mo al polo arterial si se está realizando técnica con diálisis, o en el orificio de salida próximo al polo venoso del fil­tro, si se está realizando técnica sin diálisis. Además, finaliza en una bolsa colectora instalado en una balan­za. Presenta un sistema de medición de presión y un segmento destinado a un detector de fugas de sangre.
  - Líneas de reposición: (dependiendo de monitor puede representarse con color blanco, violeta…) conduce el líquido de sustitu­ción al acceso seleccionado para realizar la reposición prefiltro o postfiltro. Existe una balanza del líquido para controlar el balance del líquido infundido.
  - Línea de diálisis: (puede representarse con color verde) conecta el líquido de diá­lisis con el orificio lateral próximo al polo venoso del filtro. Existe una balanza del líquido para asegurar un correcto balanceo horario.
  - Líneas de anticoagulación: no suelen llevar color.

• Filtro: compuesto por membranas biocompatibles, de alta permeabilidad, baja resistencia y con capacidad de adsorción de sustancias que se deseen depurar. La membrana se dispone en capilares porosos.
• Suero salino de cloruro sódico 0,9%: para cebar o purgar los sistemas de líneas y que estén libres de aire.
• Anticoagulante pautado y en el formato necesario para su uso.
• Líquidos de reposición: en las modalidades donde se usa la convección (HFVVC y HDFVVC) se eliminan grandes volúmenes de ultrafiltrado por ello es imprescindible la reposición parcial o total de dicho volumen dependiendo del balance hídrico pautado. La reposición debe hacerse con un líquido cuya composición sea similar al plasma del paciente. Esta reposición puede ser prefiltro o postfiltro y la elección de esta depende del riesgo de coagulación del filtro, sangrado del paciente y velocidad requerida de depuración de sustancias de desecho. Una de las ventajas de administrarlo postfiltro es que se optimiza la eficiencia del filtro, ya que el ultrafiltrado se genera a partir de sangre sin diluir. En contrapartida, aumenta el riesgo de coagulación del filtro, por lo que, si es así, podemos administrarlo prefiltro, pero de esta manera se reduce la eficacia depurativa siendo necesario aumentar la dosis de terapia.
• Líquido de diálisis: en las modalidades que se utiliza la difusión (HDVVC y HDFVVC) la sangre del paciente se enfrenta con el líquido de diálisis, que discurre a contracorriente para optimizar el gradiente de concentración. Este líquido debe tener una composición muy similar a la del plasma respecto a las sustancias que no queremos que sean eliminadas y libre de las sustancias que queremos eliminar.

Imagen 18: Monitor para terapias continuas de depuración extrarrenal. Fuente: https://www.freseniusmedicalcare.es/es/multifiltratepro

6.1.10 Programación y parámetros pautados para la terapia HDFVVC

La prescripción de la terapia la llevará el facultativo responsable del paciente y su programación el personal de enfermería. Los puntos a tener en cuenta a la hora de la programación son:

• Tipo de terapia: en este caso será HDFVVC.
• Flujo de sangre: de 50-200 ml/min.
• Dosis de terapia: dosis habitual 25-35 ml/kg/h. En caso de HDFVVC se pautará una dosis de convección (flujo del líquido de reposición en ml/h) y una dosis de difusión (flujo del líquido de diálisis en ml/h).
• Tipo de reposición: prefiltro o postfiltro.
• Balance hídrico: flujo de extracción en ml/h.
• Tipo de anticoagulación: sin coagulación, heparina sódica o anticoagulación regional con citrato-calcio.

6.1.11 Presiones del hemofiltro

Para un correcto mantenimiento y manejo del monitor es imprescindible conocer las distintas presiones que maneja el hemofiltro:

• Presión de entrada / presión arterial (PA): (aprox. - 50 a -150) es la presión con la que succiona la bomba para extraer la sangre del paciente, sus valores van a depender de la línea arterial del catéter, del segmento de línea arterial prebomba y de la velocidad de la bomba de sangre. Siempre es negativa, cuanto mayor sea el flujo que se le pide al filtro más negativa será esta presión.
• Presión venosa (PV): (aprox. + 50 a + 150) es la presión que existe postfiltro cuando la sangre retorna al paciente, va a depender del flujo de sangre, del estado de la línea venosa y del estado de la rama venosa del catéter. Siempre es positiva pero inferior a la del filtro.
• Presión del filtro (PF) o presión prefiltro: (aprox. +100 a +250) corresponden al segmento localizado entre la bomba de sangre y la entrada del filtro, sus valores van a depender del flujo de sangre y del estado del filtro.
• Presión efluente (PE): (puede ser positiva al inicio o negativa al final, +50 a -150) es aquella que nos informa de cómo está funcionando el filtro, ya que es una de las presiones implicadas en favorecer el gradiente.
• Presión transmembrana (PTM): (positiva) corresponde a la permeabilidad de la membrana del filtro y el gradiente de presiones que mide entre ambos lados de la misma. Equivale a la energía necesaria para obtener el ultrafiltrado pautado, por ejemplo, si la PTM tiende a subir y los parámetros no han cambiado es señal de que el filtro se está coagulando.
• Fracción de filtración (FF): aporta mucha información sobre el estado del filtro. Con esta fracción se pretende saber qué proporción del volumen de sangre que pasa por el filtro por unidad de tiempo es realmente filtrada y recogida. Se expresa en porcentaje.

Es importante conocer las definiciones de cada presión y sus valores para poder controlar de manera adecuada las alarmas que puedan surgir a lo largo del tratamiento, y así, poder ofrecer una respuesta adecuada. Por ello es tan importante una monitorización continua y llevar a cabo un registro horario de las presiones.

Cabe destacar las alarmas más frecuentes que pueden surgir durante el funcionamiento de la terapia.

• PA alta:
  - La línea arterial podría estar ocluida, comprobar catéter, acceso y posición del paciente.
  - Posible error de medición de la presión, comprobar que las líneas de presión y los puertos estén bien conectados y que no haya líquido en la línea de presión.
  - Puede ser que la presión arterial del paciente sea alta.
  - El flujo de sangre puede ser bajo.

• PA baja:
  - El acceso del paciente podría estar ocluido, comprobar catéter, acceso y posición del paciente.
  - Posible error de medición de la presión, comprobar que las líneas de presión y los puertos estén bien conectados y que no haya líquido en la línea de presión.
  - Puede ser que la presión arterial del paciente sea baja. 

• PF alta:
  - Posible error de medición de la presión. Comprobar que las líneas de presión y los puertos estén bien conectados y que no haya líquido en la línea de presión.
  - Existencia de coágulos en el filtro. Valorar y modificar parámetros de anticoagulación, disminuir el flujo postdilucional o aumentar el flujo predilución. Si persiste cambiar las líneas.
  - El flujo de sangre puede ser demasiado alto.

• PV alta:
  - La línea podría estar acodada o pinzada. Comprobar el acceso, posición del paciente, la línea y cámara venosa.
  - Posible error de medición de la presión. Comprobar que las líneas de presión y los puertos estén bien conectados y que no haya líquido en la línea de presión.
  - Puede ser que la presión arterial del paciente sea alta.
  - Coagulación en el atrapa burbujas venoso.
  - El flujo de sangre puede ser demasiado alto.

• PV baja:
  - La línea podría no estar conectada correctamente a la bolsa de descarga.
  - Línea mal conectada a la toma de presión.
  - Posible error de medición de la presión. Comprobar que las líneas de presión y los puertos estén bien conectados y que no haya líquido en la línea de presión.
  - Posible fuga en la línea venosa.
  - Puede ser que la presión arterial del paciente sea baja.

• PTM alta:
  - Posible acodamiento o pinzamiento en el circuito de líneas.
  - Posible error de medición de la presión. Comprobar que las líneas de presión y los puertos estén bien conectados y que no haya líquido en la línea de presión.
  - Pueden haberse formado coágulos en el filtro o posiblemente la membrana esté colapsada o saturada de sangre coagulada.

• PE alta:
  - La línea del efluente y/o venosa pueden estar obstruidas. Comprobar líneas del efluente, venosa y acceso del paciente.
  - El filtro puede estar saturado. Valorar disminuir los flujos de las diluciones convectivas.
  - Posible error de medición de la presión, comprobar las líneas y puertos de presión.

• PE baja:
  - Irá disminuyendo según pierda eficacia la membrana de ultrafiltrar.

• PS baja:
  - La línea del líquido de sustitución (verde) podría estar bloqueada.
  - Posible error de medición de la presión.

El monitor debe activar un sistema de alarma sonora y visual, así como las posibles causas que provocan el problema y las soluciones.

Dentro de alarmas relacionadas con las presiones del circuito hemático distinguimos:

• Alarma de presión arterial.
• Alarma de presión prefiltro.
• Alarma de presión venosa.
• Alarma de presión transmembrana (PTM).

Otras alarmas no relacionadas con las presiones del circuito son:

• Alarma de detección de aire, en la línea venosa.
• Alarma de detección de fugas hemáticas, por rotura de capilares.
• Alarmas de detección de puertas de bombas abiertas.
• Alarmas de los circuitos de sustitución y de diálisis.
• Alarmas relacionadas con el circuito de anticoagulación.
• Alarmas relacionadas con el suministro de red o del estado de la batería. 

6.1.12 Inicio de la terapia y conexión al paciente

Una vez el hemofiltro esté montado, la terapia prescrita programada y el catéter comprobado, se procederá a la conexión al paciente. Es imprescindible valorar el estado hemodinámico de cualquier paciente previamente antes iniciar una TCDR.

Antes de dar comienzo a la terapia, uniremos la conexión roja tipo luer-lock del sistema aferente a la conexión roja del CVC del paciente y la conexión azul del sistema eferente a la conexión azul del CVC. Daremos comienzo a la terapia en el monitor del hemofiltro y el circuito se llena con la sangre del paciente. El líquido de cebado se recoge en la bolsa colectora de ultrafiltrado.

6.1.13 Fin de la terapia y desconexión del paciente

La desconexión del paciente del hemofiltro puede deberse porque ha finalizado el tratamiento o porque es necesario pausar la terapia.

En las unidades de cuidados intensivos es bastante común tener que pausar el tratamiento porque hay que realizar alguna prueba diagnóstica al paciente. En este caso, se pausa la terapia y se deja el monitor con la sangre recirculando para evitar su coagulación y así poder volver a conectar nuevamente al paciente se encuentre en la unidad.

Los pasos a seguir son los siguientes:

• Seleccionar en el monitor la opción de pausar la terapia.
• Retornar la sangre al paciente hasta que veamos las líneas estén llenas de suero fisiológico 0,9% y no sangre del paciente.
• Conectar ambas luces a una llave de tres pasos o una pieza llamada recirculador.
• Lavar las dos luces del catéter y mantener los cuidados necesarios según el protocolo de la unidad.

Una vez que el paciente se encuentre de nuevo en la unidad se procederá a iniciar nuevamente la terapia.

El otro motivo de desconectar al paciente de la terapia es que el facultativo indique que hay que finalizar el tratamiento. Los pasos serán los siguientes:

• Seleccionar en el monitor que finalizamos el tratamiento y seguimos los pasos que nos indique.
• Retornar la sangre al paciente hasta que veamos las líneas llenas de suero fisiológico 0,9%. 
• Desconectar las líneas del circuito hemático, de las luces del CVC.
• Lavar las dos luces del catéter y sellarlas con anticoagulante según protocolo de la unidad, cubriendo finalmente el catéter.
• Desechar el sistema de líneas y limpiar y desinfectar las superficies del monitor.

Es importante registrar en la hoja de enfermería el momento en el que se finaliza la terapia y que tipo de sellado hemos empleado en el CVC.

Por último, es importante destacar, que, según las indicaciones del fabricante del monitor, no es recomendable superar las 72 horas de tratamiento con el mismo sistema de líneas ya que no asegura que la terapia sea efectiva. Por tanto, en caso de que la terapia supere ese tiempo habrá que retornar la sangre y cambiar el sistema de líneas iniciando nuevamente la terapia como se ha explicado anteriormente.

6.1.13 Otras técnicas de hemofiltración menos conocidas

Diálisis de doble filtro:

Dos filtros realizan el transporte por separado realizando la convección primero por un filtro y la difusión después por el otro.  Entre ambos filtros se coloca una solución de reinfusión destinada a compensar la pérdida masiva por la convección.

Diálisis de doble filtro y regeneración del ultrafiltrado:

Funciona igual que la anterior, pero en este caso el ultrafiltrado que pasa por el primer filtro pasa después por otro de carbón activado en el que quedan fijas las toxinas eliminadas.

Hemodiafiltración en línea con reinfusión endógena:

Su uso no está muy extendido, aunque posee una ventaja respecto a la anterior ya que emplea un cartucho interno que además de carbón activado puede contener resinas sintéticas. Al pasar por este cartucho el resultado sería la eliminación casi total de las toxinas urémicas en la sangre con la mejoría que ello conllevaría a largo plazo.

Biofiltración:

HDF simple con filtro de alta permeabilidad y reinfusión de 3-4 litros de bicarbonato o acetato en función del ultrafiltrado programado. Es una técnica antigua mejorada.

Biofiltración sin acetato:

El líquido usado para la diálisis como baño carece de solución tampón. Se usa una solución de bicarbonato para reinfundir el volumen eliminado. No se consiguen volúmenes elevados de ultrafiltración, pero entre sus ventajas están el control de la acidosis de forma muy eficaz. También se puede controlar la eliminación de potasio modificando el baño de diálisis para que la concentración sea más alta al inicio. Así disminuimos el potasio sérico más lentamente, beneficiando así sobre todo a pacientes con riesgo cardiovascular importante.

Hemoperfusión:

Es una técnica basada en el principio de adsorción. Se utiliza en casos concretos de intoxicación por drogas, barbitúricos, analgésicos, antidepresivos, pesticidas o herbicidas entre otros.

En alguna ocasión de usa en pacientes de hemodiálisis con elevación del aluminio sérico.
El elemento principal es el cartucho donde se produce la adsorción de la sustancia. Es importante que la presión dentro del circuito no sea mayor de 100 mm/Hg y será necesario un cebado previo del sistema con 500 ml. de solución glucosa 5% y 2 l. de solución salina, con una heparinización de 2500 U/litro de solución salina.

El cartucho tiene una duración de unas 2 horas. tras las cuales puede ser necesario un tratamiento de HD convencional.

6.2 TERAPIAS DE AFÉRESIS TERAPÉUTICA EN LA PATOLOGÍA RENAL

La aféresis, como modalidad terapéutica, tiene como principal fundamento pasar la sangre del paciente a través de un dispositivo extracorpóreo, con el fin de eliminar aquellos componentes patógenos que condicionan o perpetúan una enfermedad y así contribuir a su tratamiento.

Este tipo de procedimientos puede ser utilizado para:

• La eliminación de plasma o recolección de componentes destinados como apoyo en la terapia transfusional sustitutiva. Por lo cual, y de acuerdo con necesidades específicas, puede obtenerse:
  - Plasma (plasmaféresis).
  - Leucocitos (leucoaféresis).
  - Hematíes (eritroaféresis).
  - Plaquetas (plaquetoaféresis).
  - Células progenitoras hematopoyéticas de sangre periférica.

Este procedimiento se caracteriza por la extracción de menor cantidad de plasma (600 ml) sin reposición de volumen, la cual se realiza en menor tiempo y con técnicas de separación más simples en comparación con el recambio plasmático.

• La extracción de plasma con fines terapéuticos, o bien, para la eliminación, a través de una membrana semipermeable, de aquellas sustancias de alto peso molecular presentes en el plasma como: anticuerpos, complejos inmunes, cadenas ligeras de inmunoglobulinas, endotoxinas, crioglobulinas, lipoproteínas…, causantes de una determinada patología.

6.2.1 Plasmaféresis

La plasmaféresis terapéutica, también conocida como recambio plasmático terapéutico, se define como una técnica o procedimiento terapéutico de depuración sanguínea extracorpórea, la cual consiste en la extracción de un volumen determinado de plasma (< 15 % del volumen total de la sangre, en torno a 2 a 5 litros), cuya finalidad es eliminar partículas de gran peso molecular, patógenos o de disminuir la tasa de inmunocomplejos circulantes u otros componentes en el plasma que intervienen en la respuesta inmune patológica y que son considerados responsables de una enfermedad o bien de sus manifestaciones clínicas.

Esta terapia consiste básicamente en:

• Separación del plasma sanguíneo del paciente mediante un filtro.
• Eliminación del plasma sanguíneo a una bolsa colectora.
• Sustitución por una solución de reposición que puede ser:
  - Plasma fresco congelado
  - Albúmina humana al 5%

El tipo de solución de reposición dependerá según el motivo de su realización y de la prescripción del facultativo correspondiente (hematólogo, neurólogo, nefrólogo…).

Es una técnica exclusivamente convectiva que no difiere en exceso de una hemofiltración convencional salvo en el fluido de ultrafiltrado que estará marcado por el poro de la membrana utilizada y por el volumen del intercambio. De 2 a 5 litros aproximadamente como hemos indicado anteriormente, frente a los 25 litros que podrían ser en una sesión de hemofiltración convencional.

Imagen 19: Circuito de plasmaféresis. Elaboración propia.

6.2.2 Orígenes de la plasmaféresis

Para comprender la historia y el desarrollo de la terapia de plasmaféresis, debemos conocer los siguientes hallazgos:

• En la segunda Guerra Mundial, comienzan a obtener plasma de donantes voluntarios.
• En la década de los cincuenta emplean el sistema de centrifugación como un procedimiento (que separa los distintos componentes mediante fuerza centrífuga) para aliviar los síntomas de hiperviscosidad presente en gammapatías monoclonales.
• Las primeras técnicas de aféresis fueron manuales. Se extraía una décima parte del volumen sanguíneo del paciente, posteriormente se sometía a centrifugación para separar el plasma de los elementos celulares y finalmente, se reintroducían los elementos celulares.
• En 1966 incorporaron los primeros equipos de plasmaseparadores que permitían realizar el procesamiento de manera más rápida y eficiente.
• En 1969 la plasmaféresis comenzó a ser utilizada en mujeres embarazadas para el tratamiento de la enfermedad hemolítica del recién nacido.
• En 1970 se introdujo el procedimiento para el manejo de otras enfermedades mediadas por anticuerpos circulantes e inmunocomplejos.
• A pesar de los beneficios de la plasmaféresis, sus indicaciones no estaban acompañadas de estudios que demostraran su efectividad y caían en campo anecdótico, esto llevo a que en 1982 se fundara la Sociedad Americana de Aféresis. Su intención era intercambiar experiencias promoviendo congresos, registros y creándose así la revista The Journal of Clinical Apheresis. Tres años más tarde esta asociación trazó las primeras pautas para definir las indicaciones de plasmaféresis, clasificándolas en las categorías que utilizamos en la actualidad y mostraremos más adelante.

6.2.3 Centrifugación versus filtración

Las dos técnicas principales utilizadas en la separación del plasma durante la aféresis son la centrifugación y la filtración mediante membrana.

Centrifugación:

Puede utilizarse además de para plasmaseparación, para separar los distintos componentes celulares de la sangre, por lo que su uso es habitual en los bancos de sangre.

La utilización de la centrifugación para separación plasmática requiere flujos bajos de sangre (60-120 ml/min) y puede ser utilizada tanto a través de vía venosa central como de vía venosa periférica.

Filtración mediante membrana:

Se basa en la utilización de membranas de alta permeabilidad por el gran tamaño de los poros (0,3 – 0,6 micrones). Esto permite que todo el plasma y sus moléculas sea filtrado a su paso (inmunoglobulinas, complejos inmunes, lipoproteínas, factores del complemento y toxinas) reteniéndose solo el componente celular. Las ventajas de esta técnica son:

• Bajo riesgo de generar trombocitopenia.
• Emplea flujos sanguíneos bajos (100 a 150 ml/min).
• Realiza un recambio de plasma en un menor tiempo (de 2 a 3 horas).
• Técnica fácil de realizar y similar a la que se utiliza en la hemodiálisis.

Y algunos de los inconvenientes son:

• Siempre existe riesgo de hemólisis cuando las presiones transmembrana sean demasiado altas.
• Al emplear flujos sanguíneos bajos existe riesgo de coagulación del sistema por lo que en ocasiones es necesario un fármaco anticoagulante.
• Es necesaria una vía central como acceso vascular incrementando así el riesgo de infecciones.

Este tipo técnica es la empleada en las unidades de hemodiálisis para llevar a cabo la terapia de plasmaféresis.

6.2.4 Líquidos de reposición en la plasmaféresis

Como hemos indicado anteriormente,en los tratamientos de plasmaféresis con recambios plasmáticos los líquidos de sustitución más utilizados son la albúmina 5% y el plasma.

En el caso del plasma, el más empleado es el plasma fresco congelado, aunque puede utilizarse plasma fresco, plasma sobrenadante de crioprecipitado o plasma sometido a inactivación de patógenos mediante método solvente/detergente.

Las soluciones de sustitución tienen una serie de ventajas y desventajas, que describiremos a continuación:

• Albúmina (solución al 5%): utilizada en ratio 1:1 y es un buen expansor de volumen con una vida media de 17 días.  Las complicaciones incluyen fiebre, hipotensión en contexto de toma de fármacos inhibidores del enzima conversor de angiotensina e hipokaliemia.
• Plasma fresco: repone factores de coagulación y gammaglobulinas, aunque se asocia a reacciones alérgicas y se han descrito casos de TRALI (lesión pulmonar aguda producida por transfusión). El empleo de citrato como anticoagulante en las soluciones preparadas está asociado con hipocalcemia.
• Plasma sobrenadante de crioprecipitado: se puede utilizar en pacientes con purpura trombótica trombocitopénica (PTT) u otras formas de microangiopatía ya que contiene elevadas cantidades de factor de von Willebrand pudiendo ser una ventaja sobre el tratamiento con PFC.
• SDP (Solven Detergent Plasma): se trata de plasma fresco sometido a inactivación con solvente/detergente y tiene indicación en caso de antecedente de alergia documentada a plasma fresco congelado.

Imagen 20: Circuito de plasmaféresis. Elaboración propia.

6.2.5 Indicaciones para la terapia de plasmaféresis mediante filtración de membrana

Este procedimiento se realiza para una variedad de trastornos, sobre todo, para todos aquellos que afectan al sistema inmune como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Guillain-Barré, el síndrome de Goodpasture o el púrpura trombocitopénica, donde se realiza una sustitución de factores deficitarios del plasma y eliminación de mediadores inflamatorios.

También, puede ser utilizado para disminuir el índice de rechazo de órganos en los trasplantes, puesto que este método elimina los anticuerpos de la sangre que pueden generar rechazo del órgano implantado en el receptor. Incluso, puede realizar una estimulación de clones de linfocitos para mejorar la terapia citotóxica que se realiza en algunos individuos.

Está indicado, no solo para patologías autoinmunes, sino también en neurológicas, hematológicas y reumatológicas. Entre las más destacadas están: vasculitis, granulomatosis con poliangitis, fallo renal aguda…

Como hemos indicado anteriormente, se creó la Asociación Americana para Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) que categorizaron y dividieron las enfermedades tratadas por plasmaféresis en cuatro categorías para saber el grado efectividad de la misma:

• Categoría I: incluye a las enfermedades en las que la aféresis es el tratamiento de primera línea de terapia. Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular (SGP), hipercolesterolemia familiar, púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), miastenia gravis…
• Categoría II: incorpora a aquellas enfermedades en las que la aféresis generalmente es aceptada como segunda línea de terapia. Glomérulonefritis rápidamente progresiva, artritis reumatoidea, púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), mieloma múltiple y síndromes de hiperviscosidad, fallo renal agudo por mieloma múltiple, síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert…
• Categoría III: dentro de ésta se contienen enfermedades en las que la aféresis terapéutica no está claramente indicada. Lupus eritematoso sistémico, fenómeno de Raynaud, esclerosis múltiple progresiva, anemia hemolítica autoinmune, síndrome hemolítico urémico (SHU), rechazo de trasplante cardiaco, fallo hepático agudo, enfermedad hemolítica del recién nacido…
• Categoría IV: esta categoría engloba enfermedades en las que los estudios disponibles y controlados han demostrado carecer de eficacia terapéutica. AIDS, esclerosis lateral amiotrófica, PTI crónica, nefritis lúpica, psoriasis, rechazo de trasplante renal, esquizofrenia y amiloidosis sistémica.

6.2.6 Programación y parámetros pautados para la plasmaféresis

La prescripción de la terapia la llevará el facultativo responsable del paciente junto a los nefrólogos y su programación el personal de enfermería. Los puntos a tener en cuenta a la hora de la programación son:

• Tipo de terapia: plasmaféresis.
• Volumen de plasma a reponer: 2 - 5 litros.
• Duración: 60 minutos – 180 minutos.
• Flujo de sangre: 100 -200 ml/min.
• Flujo de plasma (flujo de extracción en ml/h): 20 - 40 ml / min. Este flujo no debe superar el 20-30 % del flujo sanguíneo programado y así evitar, para evitar la hemoconcentración de los capilares del filtro o sintomatología no deseada.
• Tipo de anticoagulación: sin anticoagulación o heparina sódica de mantenimiento.

Imagen 21: Panel de control de un monitor durante un tratamiento de plasmaféresis. Fuente: https://www.freseniusmedicalcare.cl/es-cl/profesionales-de-la-salud/terapias-agudas/multifiltrate

Una adecuada técnica depende de la composición de la sangre: el valor del hematocrito, la cifra de plaquetas y los distintos constituyentes plasmáticos.

El flujo sanguíneo utilizado, el volumen total de intercambio y el hematocrito del paciente va a determinar la duración de cada sesión, que aproximadamente será de 1 a 3 h.

El número y frecuencia de sesiones que se han de realizar y el volumen de plasma que se ha de intercambiar variará según la patología que se deba tratar y su curso clínico. Durante el transcurso de una sesión, se pueden extraer de dos a cinco litros de plasma. Una sola sesión de plasmaféresis puede ser efectiva, aunque es más común tener varias sesiones seguidas o alternas hasta alcanzar entre 10 – 12 sesiones de plasmaféresis. Pero el estado clínico y analítico del paciente, determinará esto.

Respecto al procedimiento que debemos seguir para llevar a cabo la técnica a través de un monitor que posea la opción de este tipo de terapia, la sangre del paciente saldrá a través de una de las luces de su CVC y así llegara al circuito extracorpóreo donde la unidad principal es el plasmafiltro (membrana de filtración). Este filtro está formado por membranas porosas de alta permeabilidad lo que permite filtrar todo el plasma y sus moléculas y retener sólo las células sanguíneas. El plasma eliminado se sustituye por el líquido de reposición pautado en la zona postfiltro.

Es importante que el paciente se encuentre con ropa cómoda y tenga a mano algo que le permita hacer durante la sesión para que esté relajado. Además, le explicaremos que síntomas o efectos secundarios puede experimentar durante la sesión. Durante todo el procedimiento se han de monitorizar la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la temperatura y la frecuencia respiratoria. También se han de comprobar y registrar los parámetros de los flujos, presiones y volúmenes procesados.

6.2.7 Material necesario para la terapia de plasmaféresis

Para llevar a cabo este tipo de terapias el personal enfermero debe estar bien formado en el montaje y manejo de la terapia para que el tratamiento se realizase de una manera efectiva. Para ello necesitaremos poseer los conocimientos necesarios del siguiente material:

• Monitor específico para la terapia de plasmaféresis.
• Membrana específica para la terapia o plasmafiltro.
• Sistema de líneas para el circuito extracorpórea: cassette con línea arterial, venosa y de filtrado o efluente.
• Sistema de líneas para el líquido de sustitución con cámaras para los calentadores.
• Bolsa colectora de líquidos.
• Liquido de reposición o sustitución: albúmina humana al 5% o plasma fresco congelado.
• Anticoagulación.

Imagen 22: Monitor montado con el material necesario para realizar la terapia de plasmaféresis. Fuente: https://www.freseniusmedicalcare.cl/es-cl/profesionales-de-la-salud/terapias-agudas/multifiltrate

6.2.8 Efectos secundarios y complicaciones del tratamiento de plasmaféresis

Los efectos adversos y las complicaciones que pueden observarse durante un tratamiento de plasmaféresis podemos dividirlas de la siguiente manera:

• Relacionadas con la vía de acceso: hemorragia, infecciones que pueden dar lugar a complicaciones como bacteriemia, endocarditis e incluso choque séptico, reducción de las inmunoglobulinas, tromboflebitis, hematomas de grado medio, neumotórax…
• Relacionadas con el procedimiento: disminución en el recuento de eritrocitos, plaquetas y niveles de proteínas, hemólisis, alteraciones de los líquidos corporales, hipotermia, hipotensión e incluso infarto de miocardio. Se le debe mencionar al paciente, que puede sentir calambres musculares, hipotensión, malestar general, síncope, visión borrosa, diplopía, parestesias o sensación de hormigueo en miembros superiores o inferiores.
• Relacionadas con la administración de plasma: puede provocar episodios de reacciones alérgicas, así como complicaciones infecciosas y de otro tipo.
• Relacionadas con el anticoagulante empleado: signos de sangrado o aparición de hematomas debido a la heparina; o en el caso de anticoagulación con citrato (el cual es un quelante de calcio) síntomas de parestesias y/o tetania y posteriormente requerirá el reemplazo de calcio intravenoso.
• Relacionadas con en el circuito: acodamiento o pinzamiento de las líneas, coagulación del filtro, alarmas de presiones fuera de rango …

6.2.9 Otras terapias de aféresis terapéutica

Inmunoadsorción:

Es la eliminación selectiva de algunas inmunoglobulinas del plasma, especialmente IgG.

Criofiltración:

Se utiliza para extraer los componentes del suero que precipitan en el frío. Se emplea un filtro posterior en frío que hará que las crioproteinas precipiten y se reinfunda el resto.

Termofiltración:

Con esta técnica se eliminan las lipoproteínas de baja densidad al calentar el plasma a 40º C antes de centrifugar.

Plasmadsorción:

Se emplea sobre todo para eliminar sustancias como la bilirrubina y/o los ácidos biliares.

Sistema HELP:

En este caso el plasma eliminado se une, tras un primer filtrado, a una solución de acetato combinada con heparina que baja el pH a 5,2. Esto provoca una precipitación del LDL y el figrinógeno. Retirado el volumen precipitado, se pone en contacto nuevamente el plasma con un compuesto que adsorberá la heparina. Esta pasará a un circuito de diálisis con bicarbonato para extraer el acetato restaurando así el pH y el bicarbonato del plasma del paciente.

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