9.1 ANATOMOFISIOLOGÍA
La vesícula biliar es un órgano piriforme, de longitud entre 7 y 10 cm, localizada en una depresión situada en la cara inferior del hígado, en la confluencia de los lóbulos derecho e izquierdo (segmentos IV y V), al que se une por tejido conjuntivo. Consta de fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello. Su drenaje se hace a través del conducto cístico.
Los hepatocitos recogen nutrientes desde el polo en contacto con el sinusoide y excretan la bilis sintetizada por otro polo hacia el canalículo biliar del espacio porta. Los diferentes canalículos de los distintos lobulillos hepáticos confluyen en conductos cada vez mayores hasta conformar los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que a su vez se unen dando lugar al conducto hepático común.
El conducto hepático común y el conducto cístico conforman el colédoco, que desciende detrás de la primera porción duodenal y cabeza del páncreas para unirse al conducto pancreático principal o conducto de Wirsung y, rodeados por el esfínter de Oddi, desembocan de manera conjunta a través de la ampolla de Vater (papila duodenal mayor) al duodeno.
La bilis es una mezcla de solutos orgánicos (ácidos biliares, colesterol, lecitina, fosfolípidos) e inorgánicos (electrolitos). También contiene agua, bilirrubina conjugada y proteínas (albúmina e inmunoglobulina A o IgA). La función principal de la bilis es ayudar en la digestión de las grasas.
9.2 COLESTASIS
Se produce cuando la bilis no llega al duodeno, por su no formación o por su no drenaje. Según la localización de la alteración al flujo biliar, se puede clasificar en 2 tipos:
· Colestasis intrahepática
· Colestasis extrahepática:
La sintomatología característica de la colestasis incluye ictericia, coluria, acolia y prurito.
El tratamiento de la colestasis incluye tratar la causa subyacente siempre que sea posible y tratamiento sintomático para la clínica:
- Disminuir las grasas para tratar la esteatorrea.
- Administrar suplementos de vitaminas liposolubles.
- Administrar calcio y suplementos orales de vitamina D.
- Administrar colestiramina para el prurito, y si fracasa o no se tolera, se puede emplear fototerapia o plasmaféresis.
9.3 PROCESOS LITIÁSICOS
La presencia de cálculos biliares es común en población de países occidentales con prevalencias, que aumentan con la edad. Los cálculos pueden ser:
- Compuestos de bilirrubinato cálcico (cálculos pigmentarios)
- Compuestos en su mayoría de colesterol
- Mixtos: predomina el colesterol
Además, a las posibles causas hay que sumar hipomotilidad vesicular, ayuno, nutrición parenteral, embarazo y pérdida rápida de peso.
9.3.1 CÓLICO BILIAR
Forma más común de presentación de la litiasis biliar. Consiste en la obstrucción del conducto cístico por la litiasis. Se presenta como un dolor súbito posprandial en hipocondrio derecho o epigastrio que puede irradiar a hombro derecho. Además, suele llevar asociado náuseas y vómitos. Su duración no sobrepasa las 5-6 h y, si lo hiciera, habría que sospechar potenciales complicaciones (colecistitis, colangitis, pancreatitis).
Los cálculos suelen diagnosticarse a través de una ecografía (cólico biliar, por lo que pueden ser útiles otras técnicas como la ecoendoscopia, la colangiografía por RM o una TC.
El tratamiento inicial es sintomático con uso de analgésicos tipo AINE (si se pautaran opiáceos, mejor petidina, que no incrementa el tono del esfínter de Oddi) y espasmolíticos. El tratamiento definitivo y de elección es el quirúrgico, mediante una colecistectomía.
9.3.2 COLEDOCOLITIASIS
Es la obstrucción del colédoco por cálculos provenientes de la vesícula o por la formación en el propio colédoco de cálculos.
La clínica puede variar desde ser asintomática (drenado del cálculo de forma automática al duodeno) hasta un cuadro agudo por obstrucción completa, manifestado por dolor en hipocondrio derecho (referido a espalda) y síntomas de obstrucción biliar (ictericia, coluria, acolia y prurito).
Para su diagnóstico se emplean datos de laboratorio y radiológicos con el empleo de la ecografía y la colangiografía por RM.
La alternativa terapéutica en un primer estadio consiste en la realización de una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) con esfinterotomía y extracción de cálculos. Posteriormente debería realizarse una colecistectomía.
9.3.3 COLECISTITIS AGUDA
Se trata de la inflamación de la vesícula biliar.
Su sintomatología es la de un cólico biliar (dolor en el hipocondrio derecho, náuseas y vómitos) junto a fiebre y escalofríos. Puede presentarse ictericia y es común la presencia del signo de Murphy (el paciente corta la inspiración al presionar en el hipocondrio derecho).
A la hora de diagnosticar una colecistitis, en las analíticas se observa leucocitosis, neutrofilia y desviación izquierda. La ecografía es la prueba de imagen en la que se objetiva engrosada la pared de la vesícula, posible líquido perivesicular y litiasis (90 %).
La cirugía sería el tratamiento de elección, pero se necesita estabilizar al paciente primero.
9.3.4 COLANGITIS
Es la infección de la vía biliar. Se precisa de una obstrucción, al menos parcial, del flujo biliar. Lo más habitual es que esa obstrucción sea causada por litiasis biliar, aunque también puede producirse por causa tumoral o por manipulaciones de la vía biliar.
El cuadro clínico habitual es la tríada de Charcot: fiebre, dolor abdominal e ictericia.
Una colangitis se debe tratar en 3 aspectos:
- Tratamiento general
- Antibioticoterapia
- Drenaje de vía biliar
Suele emplearse CPRE con esfinterotomía y extracción, y si no se eliminan todos los cálculos, se procede con cirugía tras el episodio agudo.
9.4 PATOLOGÍA TUMORAL
9.4.1 COLANGIOCARCINOMA
Neoplasia con origen en el epitelio de los conductos biliares. Tumor muy agresivo, con media de supervivencia desde el diagnóstico en torno a 6 meses. Su variante más frecuente es el tumor de Klatskin en la bifurcación entre los conductos hepático derecho e izquierdo.
Su clínica habitual suele debutar con ictericia indolora de tipo progresivo, junto a pérdida de peso, prurito y colangitis aguda.