TEMA 1. ATENCIÓN A PERSONAS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS

Las personas con condiciones crónicas de salud y limitaciones tienen más dificultades para acceder y circular a travésdel sistema, ya que no existe un adecuado ajuste entre susnecesidadesy la atención que reciben.

La atención NO puede ser un seguimiento o cuidados discontinuos ligados a las agudizaciones o descompensaciones de patologías.

El abordaje de la cronicidad requiere trabajo en equipos interdisciplinares, formados por los diferentes profesionales de los servicios sanitarios y sociales con la máxima participación del paciente y de su entorno.

Es necesario fortalecer:

Los equipos de Atención Primaria
La reorganización de la atención
La implicación de los pacientes en el cuidado de su propia salud

El perfil de persona cuidadora principal es:

Mujer.
Entre 45 y 64 años.
Reside en el mismo hogar que la persona a la que presta cuidados.
Cuida de hombres mayores (normalmente, su cónyuge), seguido de su hija.

En el caso de las mujeres mayores que necesitan ayuda son las hijas las que fundamentalmente se hacen cargo de los cuidados, seguidas de otros familiares y amigos. Las personas que prestan cuidados manifiestan tener dificultades para desempeñar sus tareas, viéndose además afectadas en su salud y en su vida personal.

Características de la información y de la motivación:

Información:

Exactitud, veracidad y adecuación a la evidencia científica del momento.
Se expresa de una manera práctica.
Se centra en el usuario: conocimientos previos, nivel sociocultural, situación, necesidades, decisiones, etc.
Es comprendida, bidireccional y participada, y es preciso verificar su claridad y si se ha entendido.
Es biopsicosocial.

Motivación:

Propuesta de cambio concreta y personalizada.
Se trata de una orientación más que de una prescripción, debe darse a partir del interés por el usuario.
Motivación positiva: valorar, animar y reforzar.

El consejo es más eficaz si se realiza con respeto, aceptación, empatía y estableciendo un proceso de comunicación (escuchando y emitiendo mensajes verbales y no verbales).

El rol del profesional debe ser facilitador, de ayuda y de apoyo.
El rol que se espera del usuario que recibe el consejo es el de alguien que participa activamente, moviliza sus recursos y toma sus propias decisiones.

El consejo breve sobre estilos de vida es la intervención más eficaz y de mayor evidencia.

Dada la brevedad del consejo, entregar el folleto facilita que se incremente el tiempo de contacto entre la información y el usuario atendido, lo cual permite reducir la pérdida de información durante el mensaje y disminuir el olvido.

1.1 Determinantes de salud relacionados con el estilo de vida

Las enfermedades crónicas más destacadas están relacionadas con los determinantes de la salud (en parte ya trabajados en el bloque 1, Conceptos de salud y salud pública) sobre los que se puede actuar mediante medidas de promoción de la salud y actividades preventivas.

Algunos de estos determinantes son el consumo de tabaco, alcohol, una dieta inadecuada o la inactividad física. Junto a las conductas relacionadas con la salud o estilos de vida existen determinantes sociales tales como las condiciones de vida y trabajo, la educación o el nivel de ingresos, entre otros, que necesitan una respuesta multisectorial para luchar contra las enfermedades crónicas.

1.1.1 Tabaquismo

Según la OMS, un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso 1. Exfumador según algunos protocolos clínicos y estudios lo definen como aquella persona que, habiendo sido fumadora, no ha consumido tabaco en los últimos 6-12 meses. La OMS considera al consumo de tabaco un trastorno que incluye: un consumo perjudicial que causa problemas físicos o psicológicos, síndrome de dependencia y síndrome de abstinencia y también informa que cualquier cantidad consumida de tabaco puede tener efectos secundarios peligrosos.

Según la Encuesta Europea de Salud en España (EES) de 2009, en España el 26,2 % de la población mayor de 16 años afirmó fumar a diario y el 3,7 % de manera ocasional.

La prevalencia es superior en hombres, a excepción del grupo de edad de 14-18 años en el que es más frecuente el consumo en mujeres.

En hombres se observa menor prevalencia a mayor nivel de estudios.

En las mujeres no se aprecia tanta diferencia por nivel de estudios, aunque la prevalencia es menor en aquellas que poseen un nivel de estudios más bajo.

El consumo de tabaco sigue siendo una de las causas principales de mortalidad prematura, aunque muchos países de la Unión Europea han registrado avances en lo que respecta a su reducción. La mortalidad por cáncer de pulmón, la tasa de mortalidad ajustada por edad por esta causa de muerte atribuible al tabaquismo descendió en hombres, pero aumentó en mujeres.

Tabaquismo pasivo: las personas no fumadoras que conviven en ambientes de fumadores tienen un 39 % más de riesgo de padecer cáncer de pulmón; un 25 % en el caso del infarto de miocardio, un 82 % de incremento de riesgo de padecer un ictus, o el agravamiento de enfermedades respiratorias como el asma.

Todos los profesionales sanitarios deben saber que existen intervenciones terapéuticas para ayudar a los fumadores a abandonar el consumo del tabaco que son eficaces, seguras y que tienen una excelente relación coste/beneficio. Cualquier fumador que acuda a la consulta de un profesional sanitario debe ser advertido sobre la necesidad de abandonar el tabaco y debe ser ayudado para conseguirlo. No hay que olvidar que las intervenciones terapéuticas sobre el tabaquismo son las que más salud pueden proporcionar a los sujetos fumadores.

El Consejo breve o mínimo es la breve recomendación oportunista y sistemática, de un miembro del personal sanitario, realizada de forma personalizada en función del estado de disponibilidad del fumador.

De acuerdo con los estudios de Peto, a partir de los 35 años, por cada año que un fumador retrase el abandono del consumo del tabaco está perdiendo 3 meses de vida.

Comparado con sujetos que nunca fumaron, la incidencia de infarto de miocardio es 6 veces mayor en mujeres y 3 veces mayor en varones que consumen 20 cigarrillos por día.

Aproximadamente el 30-35 % de los fumadores no quieren dejar de fumar. Estos son los fumadores que están en fase de precontemplación.

El tratamiento en esta fase se centra en que los profesionales sanitarios deben proporcionar información sanitaria sobre el tabaquismo al paciente, explicar las ventajas de dejar de fumar y advertir de los riesgos que su salud corre como consecuencia del consumo del tabaco. La información verbal que se dé a estos pacientes deberá ir acompañada de información escrita.

Otros fumadores, por el contrario, se muestran dispuestos a realizar un serio intento de abandono, pero no de forma inmediata, lo prefieren retrasar hasta pasados 6 meses. Estos fumadores se encuentran en fase de contemplación y constituyen, aproximadamente, el 55 % del total de fumadores. Los fumadores en fase de contemplación son fumadores que, habitualmente, ya han intentado dejar de fumar en alguna ocasión y que han sufrido síntomas del síndrome de abstinencia que les han impedido tener éxito en el intento. Los profesionales sanitarios deben explicarles que si realizan un nuevo intento de abandono ellos estarán al lado del paciente para proporcionarle toda la ayuda que puedan necesitar para tener éxito en este nuevo intento.

Por último, hay un grupo de fumadores que expresa su deseo de dejar de fumar en el momento actual. Se considera que estos fumadores están en fase de preparación y constituyen el 10-15 % del total de fumadores. Los fumadores en fase de preparación se muestran dispuestos a realizar un serio intento de abandono en el momento actual. El tratamiento para este grupo de fumadores debe combinar el apoyo psicológico, para combatir la dependencia psíquica que el fumador tiene por el cigarrillo, y el tratamiento farmacológico, para combatir la dependencia física que el sujeto tenga por la nicotina.

Dependiendo de la fase de abandono del consumo del tabaco en la que el fumador se encuentre, la intervención terapéutica que el profesional sanitario realice será distinta.

El modelo de intervención mínima propuesta por la OMS consiste en el seguimiento de las 5 A:

Averiguar (ASK) si el paciente fuma. Interrogarlo sobre su condición tabáquica (cantidad de cigarros al día y desde cuándo, dependencia nicotínica, intentos previos y motivos de recaída). Sería aconsejable al menos registrar tensión arterial y peso.
Aconsejar (ADVICE) firme y convincentemente que deje de fumar: “Como su enfermera, le aconsejo que deje de fumar”. “Lo mejor que puede hacer por su salud es dejar de fumar y nosotros estaremos con usted para ayudar”. Informar sobre los beneficios de salud que proporciona el abandono del consumo del tabaco según su situación personal e individual. Informar sobre el programa de ayuda para dejar de fumar.
Analizar o Valorar (ASESS) la motivación para dejar el consumo de tabaco (test de Richmond). La dependencia (test de Fageström), motivos para el abandono, intentos previos...
Ayudar (ASSIST) al paciente fumador en su intento de deshabituación tabáquica. Y ofrecerle ayuda psicológica y tratamiento médico si es necesario (si >10 cig/día). Incluye el programa de ayuda a la deshabituación tabáquica de cada centro.
Acordar (ARRANGE) un seguimiento si es posible para evaluar el proceso de deshabituación tabáquica en curso.

Aconsejar de forma sistemática a los pacientes fumadores ayuda a avanzar a cada individuo en las fases de Prochaska y Diclemente:

Precontemplación: no desea dejar de fumar.
Contemplación: quiere dejar de fumar en los próximos seis meses.
Preparación: se plantea dejar de fumar en un periodo máximo de un mes.
Acción: fumador que ya ha iniciado el abandono y sigue abstinente hasta los seis meses.
Mantenimiento: si mantiene sin fumar más de seis meses.

Según la OMS, exfumador es aquel que lleva, al menos, 6 meses sin fumar. En codificación se considera exfumador si ha dejado de fumar, independientemente del tiempo que lleve sin hacerlo.

Desde enero de 2020, tras el acuerdo alcanzado en la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos, los principios activos vareniclina y bupropion estarán incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud. Los medicamentos que contienen nicotina como principio activo no están incluidos en la prestación farmacéutica. Condiciones específicas de financiación: Para realizarprescripción del medicamento los pacientes deben estar incluidos en un programa de apoyo (individual y/o grupal) de deshabituación tabáquica que esté implementado en la comunidad autónoma. Además, los pacientes tienen que cumplir las siguientes características:

Pacientes que tengan motivación expresa de dejar de fumar que se pueda constatar con un intento de dejar de fumar en el último año.
Pacientes que fumen 10 cigarrillos o más al día y tengan, además, un alto nivel de dependencia calificado por el test de Fargeström ≥7.

Se financiará un intento anual por paciente para dejar de fumar con apoyo farmacológico. Para los pacientes que no cumplan estos criterios podrá prescribirse el medicamento con indicación de no financiación (aportación del 100 % del precio).

La duración máxima del tratamiento es de 9 semanas para bupropion y de 12 para vareniclina, tal y como está descrito en la ficha técnica.

Es necesario evaluar la efectividad del tratamiento mensualmente. En caso de fracaso terapéutico será necesario cerrar la prescripción de vareniclina o bupropion vigente.

Tabla 1

Test de Fageström breve

Fuente: Dieta saludable: recomendaciones de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (infermeravirtual.com)

La cooximetría es una prueba que consiste en medir los niveles de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado por un individuo. El CO tiene una afinidad por la hemoglobina de unas 240 veces superior a la del oxígeno. Lo desplaza con facilidad formando carboxihemoglobina. La consecuencia fina es una hipoxemia, con falta de oxígeno a nivel celular.

La cooximetría es un método sencillo, barato e incruento y aumenta la motivación del fumador. Técnica: El sujeto debe realizar una inspiración profunda y mantener una apnea de 15 segundos, después procederá a una espiración lenta, prolongada y complete (similar a la realizada en las pruebas de alcoholemia en los controles de tráfico). Los niveles de 10 o más ppm de CO en el aire espirado corresponden a sujetos fumadores. Los niveles de 6 a 10 ppm, a fumadores esporádicos. Y cifras por debajo de 6 ppm a no fumadores.

El test de Richmond es una prueba que sirve para evaluar la motivación de la persona que quiere dejar de fumar.

La abstinencia es un conjunto de signos y síntomas, habitualmente desagradables, que aparecen cuando se produce la carencia de la nicotina. Existen escalas numéricas que ayudan a valorar la intensidad de este síndrome de abstinencia, que es una de las principales causas de recaída durante la deshabituación.

Tener en cuenta que algunas informaciones sobre los cigarrillos electrónicos pueden ser incorrectas y responder a intereses de tipo comercial.

Imagen 1: Vapeo o cigarrillo electrónico

Fuente: Ministerio de Sanidad, Infografia_Cigarrilloelectronico.pdf (mscbs.gob.es)

Pautas de tratamiento

Tratamiento sustitutivo de nicotina:

Se utilizarán, preferiblemente, parches que liberen nicotina durante 24 horas, con 21 mg, 14 mg y 7 mg.
Existen otras formas de administración: parches de 16 horas, chicles, inhaladores y aerosoles nasales.
Los chicles y comprimidos de nicotina se pueden utilizar en ciertos casos junto con el parche en los momentos de deseo imperioso de fumar (craving).
Mientras el parche permanece fijo, la nicotina se absorbe a través de la piel a una velocidad estable, distribuyéndose por la circulación sistémica y permanece, de este modo, con unos niveles plasmáticos constantes similares a los obtenidos al fumar.
Se libera una cantidad estable de sustancia activa por unidad de tiempo y área de superficie (aproximadamente 0,7 mg/cm2 en 24 horas).
Diversos trabajos concluyen que la utilización de la terapia sustitutiva con nicotina en pacientes cardiovasculares es siempre más segura que el consumo de cigarrillos.

1.1.2 Alcohol

El alcohol es la sustancia psicoactiva más consumida en España y produjo más de 15.000 muertes anuales durante el periodo 2010-2017 (74 % en hombres). Es uno de los principales factores de riesgo evitables de más de 200 problemas de salud y lesiones, y, además, existe una sólida evidencia de la asociación del consumo de alcohol y ciertos tipos de cáncer, de manera que cualquier nivel de consumo aumenta el riesgo. Es una de las primeras causas prevenibles de morbilidad y mortalidad en España.

El impacto del consumo de alcohol va más allá de la salud de la persona que consume, ya que también puede producir daños a terceras personas, así como a la economía y a la sociedad. Además, tanto la distribución de su consumo, como sus consecuencias, se presentan de manera desigual en la sociedad, afectando principalmente a los grupos más desfavorecidos y potenciando las desigualdades respecto al nivel socioeconómico, etnia, edad o género.

La Estrategia Nacional sobre Adicciones 2017-2024 aborda el consumo de alcohol de forma integral, junto a la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud en línea con la evidencia científica actual, y con estrategias internacionales como la Estrategia Mundial para reducir el uso nocivo del alcohol (2010) y la iniciativa SAFER (2018) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Estrategia para ayudar a los países de la Unión Europea a reducir los daños relacionados con el alcohol y el objetivo

3.5 de la Agenda 2030 de la Organización de Naciones Unidas (ONU).

La Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES) 2013-2014 ofrece por primera vez una aproximación en relación con las personas que realizan un consumo de riesgo y tienen posible dependencia con un consumo de riesgo/problema de alcohol del 4,5 % traspasar el AUDIT, unos

2.000.000 de personas son consumidores de riesgo y el 0,3 %, unas 90.000, sufren una posible dependencia.

Los datos publicados en febrero de 2016 sobre la última encuesta estatal del uso de drogas en estudiantes, ESTUDES 2014-2015, refleja que la sustancia más consumida por este grupo l es el alcohol. La edad de inicio en el consumo de alcohol es 13,9 años de media. El 78,9 % de los estudiantes de entre 14 y 18 años ha probado alguna vez el alcohol, el 76,8 % ha consumido en el último año y el 68,2 % ha consumido alcohol en el último mes. La frecuencia y la intensidad del consumo de alcohol aumentan con la edad, con 14 años el 14, 2 % se ha emborrachado en el último mes, y con 18 años, el 50,6 %.

En los jóvenes, el alcohol es a menudo la puerta de entrada al consumo de otras sustancias estando presente en el 90 % de los policonsumos.

El consumo de riesgo de alcohol es el tercer factor de riesgo de muerte prematura después del tabaco y la hipertensión arterial, y por delante del hipercolesterolemia y el sobrepeso. En España, el 9 % de todos los años de vida potenciales perdidos, se atribuyen a dicho consumo.

No deberían consumir ninguna cantidad de alcohol:

Menores de 18 años.
Las mujeres embarazadas o que podrían estar embarazadas.
Las personas que vayan a conducir u otras actividades que requieran destreza, coordinación y estar alerta.
Las personas que están tomado medicamentos que pueden causar reacciones adversas si se mezclan con el alcohol.
Las personas con afecciones que puedan empeorar si se consume alcohol.
Las personas que se están recuperando del alcoholismo.

Riesgos para la salud a corto plazo

El consumo excesivo de alcohol tiene efectos inmediatos que aumentan el riesgo de muchas consecuencias dañinas para la salud:

Lesiones, como por accidentes de tráfico, caídas, ahogamientos y quemaduras.
Violencia, como homicidios, suicidios, agresión sexual y violencia doméstica con parejas sexuales.
Intoxicación por alcohol o coma etílico.
Comportamientos sexuales de riesgo, como tener relaciones sexuales sin protección o con múltiples parejas. Estos comportamientos pueden ocasionar embarazos no planeados o infecciones de transmisión sexual.
Abortos espontáneos y muerte fetal o trastornos del espectro alcohólico fetal en las mujeres embarazadas y los bebés.

Riesgos para la salud a largo plazo

Con el tiempo, el consumo excesivo de alcohol puede causar enfermedades crónicas y otros problemas:

HTA, enfermedad cardiaca, accidentes cerebrovasculares, enfermedad del hígado y problemas digestivos.
Cáncer de mama, boca, garganta, laringe, esófago, hígado, colon y recto.
Problemas de aprendizaje y memoria, como demencia y bajo rendimiento escolar.
Problemas de salud mental, como depresión y ansiedad, o activación de problemas psicóticos.
Problemas familiares, problemas relacionados con el trabajo y el desempleo.
Dependencia al alcohol o alcoholismo.
La mayor parte de los daños y costes sociosanitarios asociados al alcohol se producen en sujetos consumidores aparentemente no dependientes.
Aproximadamente, el 10 % de los bebedores de alcohol desarrollan adicción, y de ellos el 4 % lo harán a los 5 años de haberlo iniciado.
En España, se producen al año unas 20.000 muertes relacionadas con el consumo excesivo de alcohol.
La adolescencia es una etapa de máxima vulnerabilidad frente a las adicciones. Cuanto antes se empieza a consumir alcohol, más pronto aparecen los efectos tóxicos de esta sustancia y su pronóstico empeora.
Aproximadamente el 15 % de las personas que acuden a una consulta en Atención Primaria presentan un consumo de alcohol considerado de riesgo.
El consumo nocivo de alcohol hace que las personas sean más susceptibles a enfermedades infecciosas como la tuberculosis y la neumonía.

Se debe realizar una exploración sistemática del consumo de alcohol como mínimo cada 2 años en toda persona de más de 14 años sin límite superior de edad, al actualizar la historia clínica, al abrir una historia clínica de primer día y ante cualquier indicio de sospecha de consumo, mediante el cribado con AUDIT-C y CAGE.

Las preguntas del cuestionario CAGE no se deben aplicar directamente una tras otra, sino que es conveniente camuflarlo dentro de la propia entrevista clínica.

El AUDIT contiene 10 preguntas y sobre esta base se ha validado en España la versión reducida AUDIT-C, que no sería adecuada para el diagnóstico de dependencia del alcohol, siendo útil para una aproximación diagnóstica, previa al AUDIT, como hemos comentado. Los marcadores biológicos no deben utilizarse como instrumento de cribado, aunque pueden ser útiles en el manejo clínico de los pacientes. El cálculo del alcohol consumido puede hacerse más fácilmente empleando la cuantificación en unidades de bebida estándar (UBE); 1 UBE= 10 g de alcohol puro.

Según la OMS, los niveles de riesgo de consumo diario de bebidas alcohólicas son:

Recomendaciones PAPPS (semFyC)

Imagen 2: Diagrama de flujo recogido en el Manual de consenso sobre alcohol en Atención Primaria

Fuente:16 Socimanualconsensoalcoholatprimaria2016.pdf(sanidad.gob.es)

El consumo problemático se da en aquellas personas que con un consumo de riesgo medio o alto empiezan a tener consecuencias físicas, psíquicas o sociales a causa del propio consumo, sin que lleguen a tener un TCA (trastorno por consumo de alcohol), o si lo presentan, es leve.

Efecto del alcohol en el embarazo:

El alcohol pasa fácilmente la barrera placentaria y la de lactancia.
Las concentraciones de alcohol y sus metabolitos son mayores en el feto que en la sangre materna.
El feto tiene mayor tasa metabólica y por lo tanto mayor absorción de tóxicos.
Las células embrionarias tienen un ciclo celular corto y por lo tanto mayor vulnerabilidad tóxica y menor tiempo de reparación.
No hay una dosis tóxica de necesidad.
No hay una dosis que podamos considerar no tóxica.

Por lo tanto, el consejo durante el embarazo es consumo 0 de bebidas alcohólicas.

En la Unión de Europea, el consumo de alcohol es la principal causa, prevenible al cien por cien, de defectos congénitos del desarrollo. Sobretodo, produce alteraciones en el sistema nervioso central, ya que el alcohol, además de ser un potente teratógeno, actúa directamente sobre el cerebro.

Imagen 3: Ilustración de OMS

Fuente:683/2172Cuestionariodeidenti(who.int)

1.1.1 Sobrepeso y obesidad

Por término medio en la Unión Europea, un 15,5 % de la población adulta es obesa. El índice de obesidad se ha duplicado en los últimos veinte años en la mayoría de los países de los que se dispone de datos. Según datos de la EES 2009, más de la mitad de las personas mayores de 17 años está por encima de su peso recomendado. Un 37,7 % de la población mayor de 18 años tiene sobrepeso y un 16 % presenta obesidad. Ambas cifras son más elevadas en hombres que en mujeres, fundamentalmente para el sobrepeso (45 % en hombres y 30 % en mujeres). Tanto en hombres como en mujeres, la obesidad es más frecuente a mayor edad, excepto en la población de 75 en adelante.

Por nivel de estudios destaca el diferente comportamiento en hombres y mujeres:

En mujeres se observa mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad y de ambos por separado, según disminuye el nivel de estudios alcanzado. El 25,7 % de las mujeres con estudios universitarios o equivalentes está por encima de su peso, mientras que en mujeres sin estudios o con estudios primarios alcanza un 72,6 %.
En los hombres no se aprecia este gradiente.

El sobrepeso y la obesidad infantiles aumentan como problema mundial. En España la obesidad en la población infantil se encuentra entre las más altas de Europa.

Tomando como referencia los estándares de la OMS, la prevalencia de sobrepeso en España de 6 a 9,9 años ronda más del 25 %. La prevalencia de obesidad es del 20,9 % en niños y del 15,5 % en niñas. La prevalencia del sobrepeso y la obesidad infantil es más elevada en niveles educativos y socioeconómicos más bajos de los progenitores o tutores.

El cribado de la obesidad debe realizarse en todos los pacientes atendidos en Atención Primaria mediante la medida periódica del peso y la talla, y el cálculo del índice de masa corporal (IMC): peso corporal (kg)/talla (m2). El IMC se correlaciona con el porcentaje de grasa corporal, sobrestimada en personas de mucha masa muscular (por ej., en culturistas), e infraestimada en pérdidas de masa muscular (por ej., en personas de edad avanzada). En los individuos con un IMC entre 25 y 35 kg/m2 debe medirse la circunferencia abdominal y discriminar así entre la obesidad centralandrogénica y la periférica, para la estimación del riesgo cardiovascular. Su medición es discutible ante una persona con un IMC ≥35 kg/m2, que ya tiene un alto riesgo secundario a su adiposidad. La circunferencia abdominal debe medirse con una cinta métrica flexible, en el plano horizontal y al final de una espiración forzada, a la altura del borde superior de la cresta iliaca. Se considera un perímetro de cintura elevado si es ≥88 cm en mujeres y ≥102 cm en hombres.

Hoy en día sabemos que un bajo peso al nacer y el incremento rápido de peso en los 10 primeros años de vida incrementa el riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en la edad adulta, y que el riesgo de comorbilidades asociadas a la obesidad se incrementa cuando esta se inicia antes de los 40 años, así como el aumento de 5 kg tras los 18 años en mujeres y los 20 años en varones aumenta el riesgo de padecer DM2.

Cabe interrogar sobre fluctuaciones de peso: peso máximo y mínimo, y su evolución en los últimos 5 años. En la mujer, consultar sobre los incrementos de peso posteriores a los embarazos. Preguntar por el consumo de alcohol, por su alto valor calórico, y por el hábito tabáquico, pues su cese está relacionado con el aumento ponderal. Deben registrarse posibles limitaciones profesionales, familiares o interpersonales que puedan contribuir a la obesidad u obstaculizar su abordaje dietético. Se preguntará por la presencia de comorbilidades asociadas a la obesidad: hipertensión, dislipemia, alteraciones del metabolismo de la glucosa y DM2, síndrome de apnea o hipoapnea del sueño, patología osteoarticular, hígado graso e incontinencia urinaria. Una forma fácil para evaluar el impacto de la obesidad sobre la calidad de vida es la administración de las 31 preguntas del cuestionario Impact of Weight on Quality of Life-Lite (IWQOL-Lite).

Es importante profundizar en los hábitos alimentarios: preguntar sobre la distribución horaria y frecuencia de las comidas, la variedad y cantidad de alimentos (registros dietéticos), las preferencias y frecuencia de consumo por grupos (frutas, verduras, carnes y grasas especialmente animales); así como el hábito de deglución rápida, el tamaño de los bocados, la comida entre horas, el lugar donde se come y las distracciones al comer (por ej., comer viendo la televisión). Por último, se hará un registro de la actividad física, del tipo y cantidad, incluyendo tareas diarias (domésticas, tipo de trabajo, desplazamientos, ocio, etc.) junto al ejercicio programado. Cuantificar horas semanales e intensidad de ejercicio.

Explorar rasgos de obesidad secundaria, como la presencia de estrías rojovinosas (hipercortisolismo), acantosis nigricans (resistencia a la insulina), papilomatosis (acromegalia), debilidad muscular proximal (hipercortisolismo, hipotiroidismo), acné e hirsutismo (síndrome del ovario poliquístico). Explorar la asociación con hidrosadenitis, intertrigo, signos de insuficiencia cardiaca, varices con trastornos tróficos o úlceras en extremidades inferiores. Y, para no sobrestimar la presión arterial, se debe utilizar manguitos con una anchura adecuada: de 14 a 15 cm en la obesidad moderada y de 16 a 18 cm en individuos muy obesos.

Debe realizarse un estudio analítico con determinación de glucosa plasmática en ayunas, hemoglobina glicada, perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos), ácido úrico, función tiroidea (TSH, T4 libre), función renal (creatinina, estimación del filtrado glomerular y microalbuminuria), proteínas (totales y albúmina), enzimas hepáticas (GOT, GPT, GGT), metabolismo fosfocálcico si se sospecha alteración (calcio, fosfato, 25-OH vitamina D, PTH), y hemograma con estudio de anemia si precisa. Y ECG bianual, mínimo.

El 90 % de los pacientes con obesidad grave presentan un síndrome de apnea o hipoapnea del sueño, por lo que debemos elevar nuestra sospecha en roncadores, pacientes que muestren hipersomnia diurna, con un perímetro cervical aumentado o con hipertensión arterial de difícil control. Valoraremos realizar una espirometría forzada en pacientes con signos de hipoventilación o insuficiencia respiratoria.

El abordaje dietético con un plan de alimentación y el ejercicio físico personalizado deben ser el primer escalón de tratamiento de la obesidad. Una pérdida del 5-10 % del peso en 6 meses puede considerarse realista y ya aporta claros beneficios para la salud. En pacientes con IMC≥35 kg/m2 se puede ser más atrevido, con objetivos cercanos al 20 % o superior. El objetivo principal debe ser la pérdida de peso y prevenir su recuperación, así como el tratamiento de las comorbilidades.

1.1.3.1 Diabetes mellitus tipo 2

La estrecha relación entre exceso de peso y alteraciones del metabolismo hidrocarbonado hace imprescindible su cribado en todo paciente con obesidad. Para ello se recomienda la realización de una analítica anual que incluya glucosa y HbA1c, y la opción de la práctica del test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g en los casos de prediabetes (glucemia anómala en ayunas entre 100 y 125 mg/dl o HbA1c entre 5,7 y 6,5 %). El tratamiento inicial de toda alteración hidrocarbonada en el paciente con obesidad consiste en dieta equilibrada y ejercicio físico encaminado a perder peso, con la adición de fármacos en presencia de diabetes. La primera opción será la metformina hasta la dosis máxima tolerada, y si tras 3-6 meses no se consigue un control glucémico aceptable (HbA1c < 7,0 %), se añadirá un segundo fármaco con efectos positivos sobre el peso corporal: un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) o un análogo del receptor de GLP-1.

1.1.3.2 Dislipemia

Para su cribado, el control analítico (tras 12 h de ayuno) debe incluir la determinación de colesterol total, colesterol no-HDL, colesterol HDL, triglicéridos y colesterol LDL (calculado mediante la fórmula de Friedewald). La dislipemia propia de la obesidad consiste en triglicéridos elevados y colesterol HDL disminuido. De forma similar al resto de comorbilidades metabólicas recomienda la intervención sobre el estilo de vida, combinando ejercicio físico y un plan alimentario hipocalórico que englobe un aporte mínimo de azúcares e hidratos de carbono refinados, evitar los ácidos grasos trans, limitar el uso de alcohol y aumentar el consumo de fibra. En pacientes con elevado riesgo cardiovascular, con síndrome metabólico, prediabetes, hipertensión y/o dislipemia, se debe considerar el uso de estatinas, sobre todo, cuando los niveles de colesterol LDL superan los 100 mg/dl.

1.1.3.3 Hipertensión arterial

Es recomendable utilizar fármacos o combinaciones que reduzcan el riesgo de desarrollar la enfermedad. El uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador de receptores de angiotensina (BRA) son buenas opciones para iniciar el tratamiento, especialmente si el paciente presenta síndrome metabólico. Si precisa combinación, se debe añadir un calcioantagonista más que un diurético o betabloqueante, principalmente sobre la base de que el uso de estos se ha visto asociado a la ganancia de peso, alteraciones en la sensibilidad de insulina y en el metabolismo de la glucosa y lípidos.

1.1.3.4 Síndrome de apnea o hipoapnea del sueño

Se hará el cribado mediante la anamnesis, preguntando por la frecuencia de ronquidos, las paradas respiratorias nocturnas y la hipersomnia durante el día. Son de utilidad 2 breves cuestionarios como el de Epworth (8 preguntas sobre la facilidad de quedarse dormido en situaciones cotidianas) y el de Berlín (10 preguntas sobre si el sujeto ronca, si se despierta cansado después de dormir, y si se le ha diagnosticado hipertensión arterial). Si la sospecha es elevada, o los cuestionarios indican mayor riesgo de padecerlo, se enviará al paciente a la Unidad de Sueño correspondiente para la realización de poligrafía cardiorrespiratoria domiciliaria o polisomnografía.

1.1.3.5 Alimentación, nutrición y dieta

La alimentación puede definirse como el proceso mediante el cual tomamos del mundo exterior una serie de sustancias que, contenidas en los alimentos que forman parte de nuestra dieta, son necesarias para la nutrición. El alimento es, por tanto, todo aquel producto o sustancia que una vez consumido cumple una función nutritiva en el organismo.

La nutrición es el conjunto de procesos mediante los cuales el hombre ingiere, absorbe, transforma y utiliza las sustancias. Tienen que cumplir 4 importantes objetivos:

Suministrar energía para el mantenimiento de sus funciones y actividades.
Aportar materiales para la formación, crecimiento y reparación de las estructuras corporales y para la reproducción.
Suministrar las sustancias necesarias para regular los procesos metabólicos.
Reducir el riesgo de algunas enfermedades.

La dieta se define como el conjunto y cantidades de los alimentos o mezclas de alimentos que se consumen habitualmente y que, en determinadas circunstancias, realizan personas sanas, enfermas o convalecientes, en el comer y beber.

Dieta mediterránea

La Unesco inscribió la dieta mediterránea como uno de los elementos de la Lista Representativa del Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad.

Lo que conocemos como dieta mediterránea es realmente una filosofía concreta de alimentación.

¿Qué alimentos constituyen la dieta mediterránea?

Consumo abundante de frutas y verduras, patatas, cereales, pan, legumbres, hortalizas de temporada, frutos secos y semillas.
Preferencia por productos frescos, de temporada y cultivados localmente.
Empleo del aceite de oliva virgen extra como fuente de grasa principal.
Consumo diario de productos lácteos como queso y yogur.
Consumo de fruta fresca de temporada como postre diario, y la elaboración de dulces a base de ingredientes como frutos secos y aceite de oliva.
Consumo semanal de cantidades entre bajas y moderadas de pescado, marisco y aves de corral. El consumo de 3 o 4 huevos a la semana es una buena alternativa a la carne y el pescado.
Consumo de carnes rojas ocasional, en raciones pequeñas como ingredientes de platos.
Utilización de ajo, cebolla, hierbas y especias como condimentos.

Pirámide alimentaria

Diariamente

De 6 a 10 raciones de farináceos (arroz, cereales, pan, patatas, pasta) compuestos mayoritariamente por hidratos de carbono, que nos proporcionan, fundamentalmente, la energía necesaria para realizar las funciones vitales, la regulación de la temperatura corporal, el trabajo muscular, el ejercicio físico, etc.

Alrededor de 5 raciones de frutas y hortalizas, que nos aportan un alto contenido en fibra, vitaminas, minerales y antioxidantes, que ayudan a regular las funciones corporales.

De 2 a 4 raciones de lácteos, ricos en proteínas de alto valor biológico, vitaminas liposolubles, calcio y fósforo, ayudando así al mantenimiento de nuestra estructura corporal ósea, entre otros.

Semanalmente

De 3 a 4 raciones de pescado, preferiblemente 2 de ellas que sean de pescado azul, nos aportan proteínas de alto valor biológico, así como vitaminas liposolubles y ácidos grasos poliinsaturados (omega 3 y omega 6), beneficiosos para la salud cardiovascular.

De 2 a 4 raciones de carnes magras, huevos y legumbres, que nos proporcionan proteínas, vitaminas del grupo B y minerales como el hierro, todas ellas imprescindibles para la formación de los tejidos de nuestro organismo.

Ocasionalmente

Carnes grasas y dulces, que nos aportan más grasas saturadas y mayor proporción de calorías y azúcares simples, por lo que deberemos reducir su ingesta, consumiéndolo solo en ocasiones especiales.

1.1.4 Actividad física

Según la EES 2009, la población a partir de 16 años realizó actividad física intensa en el trabajo o en su tiempo libre de manera habitual:

El 24,9 % (34,4 % de los hombres y 15,7 % de las mujeres).
Las mujeres practican actividad física moderada con mayor frecuencia que los hombres, que realizan más actividad intensa.
La proporción de los que no hacen ningún ejercicio físico aumenta con la edad, alcanzando el 22,1 % en la población de 65 y más años.
La prevalencia de actividad física intensa aumenta con el nivel de estudios.
Es más frecuente el no realizar ninguna actividad física entre quienes tienen un menor nivel de estudios.
Los niveles de actividad moderada son similares en cualquier nivel de estudios.

Se debe fomentar la reducción del sedentarismo, y en este sentido, cualquier incremento de la actividad física será favorable. De todas formas, el objetivo debe ser conseguir un mínimo de 150 minutos semanales, distribuidos en 30 minutos diarios, 5 días por semana, sin que transcurran más de 48 horas sin actividad física.

1.1.5 Riesgo de mala salud mental

En este sentido positivo, la salud mental es el fundamento del bienestar individual y del funcionamiento eficaz de la comunidad. La salud mental individual se determina por múltiples factores sociales, psicológicos y biológicos.

Según la ENS, en torno al 15 % de la población igual o mayor de 16 años está en riesgo de sufrir mala salud mental con un mayor riesgo para las mujeres, que representan un 20 % frente a un 10 % de los hombres. El 12 % de la población infantil presentó unos índices considerados de riesgo de mala salud mental; de ese porcentaje, el 12,9 % son niños y 11 % niñas.

Las personas con enfermedades crónicas tienen un mayor riesgo de presentar trastornos de salud mental que la población general, sobre todo trastornos afectivos como depresión y ansiedad. Y como resultado de estas comorbilidades, el pronóstico y la calidad de vida que experimentan pueden deteriorarse notablemente. Así mismo, entre las personas con enfermedades mentales existe una alta prevalencia de condiciones crónicas.

Los factores de riesgo asociados con el suicidio en la población mayor son, principalmente, la presencia de enfermedades crónicas asociadas, el estado terminal de la enfermedad, los trastornos psiquiátricos (sobre todo depresión), los conflictos o estrés en las relaciones interpersonales, la soledad, el aislamiento social y el abuso de sustancias.

1.2 Líneas estratégicas en cronicidad

1.2.1 Promoción de la salud

La promoción de la salud constituye un proceso global, tanto político como social, que abarca, no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos para incrementar el control sobre su salud y mejorarla, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual.

Las áreas de acción que propone la carta de Ottawa 17 para la promoción de la salud son:

Incorporar la salud como eje transversal en todas las políticas públicas, teniendo como objetivo la ganancia en salud, potenciando las fortalezas individuales y comunitarias a favor de la salud y evitando las condiciones o procesos que influyen negativamente en ella.
Crear entornos que protejan y favorezcan la salud en todos los ámbitos vitales.
Reforzar la acción comunitaria y potenciar la participación de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud.
Fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos y las comunidades en términos de información y educación para la salud, con la finalidad de aumentar su capacidad para ejercer un mayor control sobre su salud.
Reorientar los servicios sanitarios hacia la promoción de la salud y la equidad. Una gran parte de las condiciones de salud crónicas y de sus factores de riesgo pueden prevenirse.

Destaca la importancia de la infancia y la adolescencia como periodos críticos para el desarrollo del individuo, la educación y la adopción de estilos de vida saludables, especialmente en alimentación y actividad física.

La participación social es también un medio y un instrumento necesario para mejorar la salud de la población y aumentar la capacidad de intervención sobre los determinantes sociales de la salud. Facilitar la participación de las comunidades y de la sociedad civil en el diseño de las políticas públicas, en el seguimiento de su implantación y en su evaluación es esencial para fortalecer la sostenibilidad de las intervenciones y para asegurar que las mismas responden a las necesidades de la población. Dado que la salud está condicionada por factores sociales, económicos y ambientales, entre otros, el trabajo intersectorial del sector salud con otros sectores es un elemento clave para la mejora de la salud de la población.

1.2.2 Continuidad asistencial

Tabla 2

Tipos de continuidad

Tras el diagnóstico de una condición crónica de salud comienza un proceso de atención que precisa estar bien planificado y organizado para atender tanto las necesidades de los pacientes como la atención a las personas cuidadoras, de acuerdo a unos determinados estándares de calidad y evitando la fragmentación de los cuidados, principalmente, en situaciones de cambio de nivel asistencial con instrumentos y cauces de coordinación entre los distintos niveles de atención sanitaria y los servicios sociales.

1.2.3 Desarrollo de TIC

Las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) tienen un importante papel en la interacción entre los distintos ámbitos de atención, facilitando y reestructurando la comunicación e intercambio de información a través de 5 funciones clave:

Recopilación y uso compartido de la información clínica
Provisión de soporte a la decisión clínica
Mejora de la seguridad clínica
Enriquecimiento de las interacciones profesional usuario
Capacitación de las personas

La historia clínica electrónica compartida supone incorporar las TIC en el núcleo de la actividad sanitaria y permitir que la información clínica, básica y fundamental para una atención sanitaria y social de calidad, esté disponible para los profesionales que deben prestar dicha atención.

Las TIC deben desarrollarse para dar soporte a:

Alternativas a la hospitalización convencional (unidades de diagnóstico, hospitalización a domicilio, hospital de día, hospitalización de corta estancia, hospitales de subagudos, atención en residencias de personas mayores y otros recursos sociosanitarios.
El desarrollo integrado de la atención domiciliaria para mejorar el mantenimiento de las personas en su entorno de manera segura, potenciando la actuación de los profesionales de enfermería de Atención Primaria.
Garantizar la atención 24×7 (24 horas al día, 7 días a la semana) a todos los pacientes, con resolución proactiva especialmente en el caso de pacientes con pluripatología o especial complejidad.
Favorecer la implantación de sistemas organizativos de atención que permitan consultas y revisiones no presenciales por parte de los pacientes y de las personas cuidadoras mediante el uso de las tecnologías de la información y la comunicación.
Potenciar el uso del personal de Enfermería en la atención a los procesos crónicos, orientando su responsabilidad en especial en:

Rol de educadores/entrenadores en autocuidados.
Rol de gestores de casos en pacientes con condiciones de especial complejidad.
Rol de profesionales de enlace.

Mejorar la transición entre ámbitos y unidades de atención.
Implantar la historia clínica electrónica compartida.
Establecer objetivos e indicadores comunes y compartidos por los distintos ámbitos asistenciales, relacionados con la gestión y mejora del proceso de atención.
Sistematizar los modelos de evaluación y potenciar el desarrollo de cuadros de mando accesibles a todos los profesionales.
Promover mecanismos de información y comunicación, presencial y no presencial, entre los profesionales de un mismo ámbito y entre los profesionales de distintos ámbitos de atención sanitaria.
Favorecer la gestión por procesos asistenciales integrados y/o la definición de rutas asistenciales para las distintas condiciones de salud crónicas.
Implementar estrategias de planificación de ingresos hospitalarios desde Atención Primaria tanto en salas de hospitalización convencional como en régimen de hospitalización a domicilio o mediante la utilización del hospital de día.
Establecer estrategias de planificación del alta hospitalaria de los pacientes que hayan sido hospitalizados o institucionalizados para garantizar que se realice la valoración integral de sus necesidades y del entorno, y se establezca un plan de cuidados y soporte domiciliario adecuado al alta, identificando y priorizando los pacientes con mayor riesgo de reingreso y/o descompensación.
Mejorar la transición del paciente en edad pediátrica con enfermedad crónica a la consulta de adultos, flexibilizando e individualizando el límite de edad en que se realiza esta transición.
Incorporar de forma sistemática las intervenciones familiares, sociales y del entorno.
Asesoramiento y apoyo a las personas cuidadoras con el fin de que sean también agentes activos en tareas de promoción, preventivas, asistenciales y recuperadoras.

1.2.4 Reorientar la atención sanitaria

La atención integral precisa, en primer lugar, estratificar a la población en función de la situación de cada persona y sus necesidades para diseñar intervenciones costoefectivas específicas para los distintos grupos de pacientes adaptadas.

Y la realización sistematizada de planes individualizados de atención resultado de la valoración integral de las necesidades médicas, de cuidados, funcionales y sociales de cada individuo que serán las que determinen las intervenciones a llevar a cabo dentro de cada plan individualizado.

Para reorientar la atención sanitaria es necesario:

Establecer mecanismos y modelos de estratificación y predicción que permitan la identificación de subgrupos de población con diferentes niveles de necesidad y riesgo.
Garantizar la valoración integral (biomédica, psicológica, funcional y social) y multidisciplinar de las necesidades de los pacientes, con especial énfasis en la valoración de la red de apoyo sociofamiliar.
Implantar planes individualizados de atención, contando con la participación de los pacientes y personas cuidadoras en su elaboración, adaptados a sus necesidades, valores, deseos y preferencias, procurando el seguimiento y evaluación de estos y la asignación de los recursos sanitarios y/o sociales que mejor se adecuen a las necesidades del paciente y de las personas cuidadoras.
Potenciar la gestión de casos en la atención a pacientes con enfermedades crónicas complejas y pacientes pluripatológicos.
Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y proporcionadas, basadas en la mejor evidencia científica disponible.

1.2.5 Equidad en salud e igualdad de trato

Desde el punto de vista de las políticas públicas, la equidad en salud implica que los recursos sean asignados según las necesidades de las personas. Aunque es importante garantizar una accesibilidad efectiva para todos a los servicios de salud, deben tenerse en cuenta las necesidades diferenciales de la población y adaptar los servicios a las mismas, a fin de que produzcan resultados equitativos.

El conocimiento de la magnitud e impacto de las condiciones de salud crónicas y de sus determinantes, permite analizar la evolución de las desigualdades sociales en salud y orientar los esfuerzos y recursos hacia las necesidades de la población, así como servir de soporte para la evaluación de las intervenciones y para la investigación, teniendo en cuenta su repercusión en la percepción de salud y de calidad de vida de las personas.

Adecuar las estructuras físicas y organizativas de los sistemas sanitarios y sociales, adaptándolas a las necesidades de la población y eliminando o minimizando las barreras de tipo geográfico, temporal, económico y cultural que dificultan el acceso a dichos sistemas.
Valorar y reconocer la dimensión cultural de la salud y adecuar los procesos de atención a las normas y valores culturales/espirituales de las personas.
Eliminar cualquier tipo de discriminación o trato desigual a personas por el hecho de presentar cualquier enfermedad o problema de salud, trastorno en el desarrollo, discapacidad o dependencia.
Establecer vías de coordinación entre el sistema sanitario, el social y el educativo que posibiliten la mejor adaptación y normalización del proceso educativo de niños y adolescentes con problemas de salud crónicos.
Apoyar iniciativas de sensibilización a la población e iniciativas de apoyo para las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico que presenten dificultades de integración social.

1.2.6 Investigación e innovación

La investigación debe integrarse con la práctica clínica para:

Mejorar la calidad de los servicios de salud.
Hacer más rápida la implantación de los avances científicos en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, así como un cuidado más.
Ética.
Eficiencia.
Mejorar el diseño y objetivos de las políticas de salud, la organización del sistema y los servicios de salud pública.

La innovación en términos generales significa un cambio que acelera y mejora la manera de concebir, desarrollar, producir y acceder a nuevos productos, procesos y servicios.

La innovación sanitaria comprende no solo la innovación tecnológica, sino también la innovación organizacional y la innovación en los servicios, y debe entenderse como un proceso de mejora continua de la capacidad de respuesta a las necesidades de la población y de los profesionales.

Las administraciones sanitarias deben facilitar la generación y el desarrollo de las ideas innovadoras que puedan emerger en cualquier momento desde cualquier profesional sanitario en el ámbito de los procesos clínicos o de provisión de servicios, así como facilitar el reconocimiento, la difusión y la implementación de las mejores prácticas innovadoras.

En 2012, el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordó la creación de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del SNS para la generación y difusión de información destinada a fundamentar la toma de decisiones y que permitirá la adaptación y coordinación de las estructuras existentes de forma más eficiente y sostenible, evitando duplicidades, tomando como base el reconocimiento mutuo y la credibilidad y potenciando el modelo de trabajo en red.

La investigación integral en salud profundiza en el conocimiento de la génesis de las condiciones de salud y limitaciones crónicas para establecer estrategias, entre la cuales se incluye fomentar la investigación en:

Determinantes sociales y desigualdades en salud, con especial énfasis en las desigualdades de género que estén relacionados con la presencia de la cronicidad en los diferentes grupos de población.
Políticas sanitarias y no sanitarias que contribuyan a promover la creación de entornos vitales saludables y que faciliten la mejora de la calidad de vida de las personas que ya presentan condiciones de salud y limitaciones de la actividad de carácter crónico.
Factores culturales y procesos psicológicos que intervengan en la prevención, adaptación y evolución de las enfermedades crónicas.
Servicios de salud para la identificación de los mejores modelos organizativos en la atención a la cronicidad.
Calidad y seguridad de la atención sanitaria a pacientes con problemas de salud crónicos.
Impacto que tiene en el autocuidado y en la salud de las personas cuidadoras, la atención que estas proporcionan a los pacientes con problemas de salud crónicos.

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