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TEMA 5. ADMINISTRACIÓN: PLAZOS Y TIPOS DE VACUNAS

5.1 Intercambiabilidad de las vacunas 

Se han realizado estudios de correlación serológica de inmunidad, utilizando en la vacunación dosis combinadas de diferentes fabricantes. En la mayoría de los casos se ha encontrado respuesta inmune comparable a la obtenida con un mismo preparado vacunal. Sin embargo, en términos generales, lo aconsejable es utilizar el mismo preparado comercial para completar la serie primaria de cualquier vacuna. 

5.2 Administración simultánea de múltiples vacunas 

La administración simultánea de las vacunas de indicación habitual para cada edad pediátrica es recomendable, segura y efectiva. Los lactantes y niños poseen suficiente capacidad inmunológica para responder a múltiples antígenos. Debe ser, de modo ineludible, la primera opción cuando esté en riesgo el cumplimiento de los calendarios de vacunaciones estándares o acelerados. Las vacunas parenterales han de administrarse por separado en zonas anatómicas distintas, con jeringas distintas. Las inyectadas en una misma extremidad deben distanciarse 2,5 cm como mínimo, para individualizar las posibles reacciones locales. 

5.2.1 Excepciones 

  • No administrar simultáneamente formulaciones vacunales distintas contra una misma enfermedad (como las vacunas conjugadas y polisacáridas de meningococo o neumococo).
  • Aunque se admite que la vacuna oral frente al cólera puede coadministrarse con las restantes vacunas orales, el laboratorio productor recomienda que se tomen una hora antes o después de la del cólera.
  • La administración de la vacuna oral de la polio, actualmente bivalente, puede disminuir la respuesta a la vacuna frente al rotavirus, por lo que se desaconseja su administración simultánea.
  • La administración simultánea de las vacunas triple vírica (SRP) y antiamarílica condiciona, sobre todo en menores de 2 años, una reducción en la magnitud de la respuesta humoral frente a la fiebre amarilla, rubeola y parotiditis, lo que se evita separándola por un intervalo mínimo de 4 semanas.
  • La vacuna MenACWY-D (Menactra) no debería administrarse concomitantemente o antes de las 4 semanas siguientes a la finalización de una pauta vacunal con VNC13, de modo obligado en pacientes con asplenia anatómica o funcional o con infección por VIH, para evitar su interferencia con la respuesta inmune a varios serotipos neumocócicos.
  • Aunque la vacuna frente a la COVID-19 ARNm de Pfizer/ BioNTech (Comirnaty) es una vacuna inactivada, se recomienda, por un principio de precaución, separarla 7 días de la administración de otras vacunas. Esta es una recomendación provisional mientras no se conozcan más datos sobre ella. 

5.3 Intervalos en la administración no simultánea de vacunas distintas 

Las vacunas inactivadas pueden administrarse en cualquier momento antes o después de cualquier otra vacuna, atenuada o inactivada. 

La administración no simultánea de vacunas parenterales atenuadas, incluida la BCG, debe separarse por un intervalo mínimo de 4 semanas. Intervalos menores pueden interferir en la respuesta inmune de la última. 

La administración de una vacuna viva atenuada parenteral (incluyendo la BCG) y la antigripal intranasal, debe practicarse de modo simultáneo o con un intervalo mínimo de 4 semanas. 

Las vacunas orales atenuadas —VPO, fiebre tifoidea (Ty21a) y rotavirus— y la antigripal intranasal no requieren ningún intervalo especial entre ellas. Las vacunas atenuadas orales y las parenterales atenuadas pueden administrarse en cualquier momento, antes o después de cada una de ellas. Las vacunas orales e intranasales y las inactivadas, también pueden administrarse en cualquier momento, antes o después de cada una de ellas. 

Intervalo mínimo entre la administración no simultánea de vacunas distintas 

 

 

*No aplicable a vacunas orales.

 

5.3.1 Excepciones y particularidades 

  • Entre la administración de vacunas vivas parenterales monocomponentes o la antigripal intranasal y la antiamarílica, no es preciso guardar ninguna separación temporal predeterminada, pudiéndose aplicar concomitantemente o con cualquier intervalo de tiempo. Conviene, en cambio, respetar el preceptivo intervalo de 4 semanas entre la de SRP (o SR o SRPV) y la antiamarílica; sin embargo, cuando se necesite una protección rápida o para no perder la oportunidad de su recepción, se acepta y recomienda su administración simultánea o con cualquier intervalo menor, puesto que no impide la inducción de suficientes niveles de anticuerpos protectores específicos.
  • Si la vacuna MenACWY-D (Menactra) no se administra a pacientes de riesgo antes o concomitantemente con la DTPa, debe posponerse un mínimo de 6 meses tras la aplicación de DTPa, para evitar interferencias en la respuesta inmune de la vacuna antimeningocócica. Excepcionalmente, ante un riesgo de exposición intensa a una EMI (enfermedad meningocócica invasora), debería indicarse antes del plazo recomendado, sin necesidad de repetir la dosis. Del mismo modo se debe proceder si la vacuna se hubiese aplicado inadvertidamente antes de dicho plazo.

5.4 Intervalos mínimos entre dosis de una misma vacuna 

La correcta aplicación de los intervalos recomendados entre dosis asegura una respuesta inmune óptima y una mínima reactogenicidad en el receptor. Sin embargo, algunas circunstancias, que se enumeran a continuación, pueden plantear el interés o la necesidad de acelerar las pautas habituales: 

  • Adelanto a los 6-11 meses de la edad de la primovacunación de lactantes frente al sarampión o la hepatitis A: indicado ante un viaje a una zona de riesgo o una exposición reciente a sus virus causales. Pero a partir de los 12 meses y como mínimo tras el intervalo mínimo establecido entre sus dosis, debe reiniciarse la inmunización siguiendo sus correspondientes pautas habituales.
  • El acortamiento de los intervalos recomendados entre dosis de una misma vacuna es la base de los calendarios acelerados o de rescate. El periodo de gracia de 4 días se aplica a meses contabilizados como de 28 días; mientras que para las dosis de primovacunación o de refuerzo que los intervalos se cuenten por meses (generalmente los intervalos son iguales o mayores a 6 meses), el periodo de gracia de 4 días se aplica a meses de 30 días.
  • Inicio de la vacunación antes de la edad mínima recomendada: se admite un periodo de gracia de 4 días respecto a los requerimientos de edad establecidos para el inicio de una primovacunación estándar en el lactante.

Tabla 13

Edades e intervalos mínimos entre dosis

 

Abreviaturas: DTPa: difteria de carga estándar, tétanos y tosferina de carga estándar; Hib; Haemophilus influenzae, tipo b; VPI: poliomielitis inactivada;MenACWY-CRM: meningococos ACWY conjugados con CRM (variante no tóxica de toxoide diftérico); MenACWY-TT: meningococos ACWY conjugados contoxoidetetánico; 4CMenB: meningococo Bmultiantigénico; Td:tétanos y difteria de carga reducida; Tdpa: tétanos y difteria y tosferina de carga reducida; SRPV:sarampión, rubeola, parotiditis y varicela; SRP: sarampión, rubeola y parotiditis.

Fuente: Asociación Española de Pediatría. Comité Asesor de Vacunas. 

Tabla14

Resumen de edades e intervalos

* GR: Grupo de Riesgo.¹ Con vacuna Engerix.Fuente:ServicioVascodeSalud(Osakidetza).

 

 5.4.1 Intervalos máximos entre dosis de una misma vacuna 

Ningún intervalo temporal máximo entre dosis compromete su inmunogenicidad, salvo: 

  • Vacuna antitifoidea oral atenuada (Ty21a). Si las 3 dosis de la serie no han sido en 10 días, debe reiniciarse la serie entera.
  • Vacuna oral frente al cólera (Dukoral). Si pasan más de 6 semanas entre dosis, debe reiniciarse la vacunación.
  • Vacunación posexposición a rabia. En caso de desviaciones importantes, hacer serología específica a los 7-14 días de su finalización, para asegurar la efectividad de la inmunización. 

5.5 Coadministración de vacunas y otros productos inmunobiológicos 

La inmunidad pasiva que confiere la administración de inmunoglobulinas, Ig, o hemoderivados portadores de anticuerpos puede contrarrestar la respuesta inmunitaria a las vacunas víricas atenuadas parenterales (SRP, antivaricela). 

Las vacunas inactivadas, las atenuadas orales y la antigripal atenuada intranasal no muestran interferencias con Ig. Hay dos supuestos: 

  • Administración previa de la vacuna: mínimo 2 semanas (ideal 4) para Ig. Si se han administrado antes, debe procederse a una revacunación tras el intervalo correspondiente a cada caso.
  • Administración previa de Ig:

 

 *IM (intramuscular) 

 

Vacunar contra el sarampión puede provocar una falta transitoria de respuesta a la prueba de la tuberculina, y posiblemente a un test diagnóstico in vitro de la tuberculosis (IGRA, Interferon Gamma Release Assays). Por consiguiente, estas pruebas deben realizarse simultáneamente o transcurridas un mínimo de 4-6 semanas. Si se practican primero, la vacuna puede administrarse tras su lectura. Es asimismo prudente adoptar la misma estrategia con la vacuna de varicela y la antigripal atenuada intranasal. 

La aplicación de vacunas puede practicarse simultáneamente o con cualquier intervalo de tiempo con una inmunoterapia antialérgica subcutánea. 

La recomendación de retrasar un mínimo de 3 meses la administración de vacunas parenterales atenuadas tras recibir Ig anti-D se basa únicamente en el principio de precaución. Se ha demostrado que el bajo contenido de IgG inespecífica del producto no reduce la respuesta a la vacuna de la rubeola, lo que justifica la administración posparto de esta, así como la de la varicela, cuando se considere preciso. 

5.6 Coadministración de vacunas y otros productos biológicos 

Diversas sustancias biológicas de variada índole pueden condicionar interacciones negativas con algunas vacunas, si se administran de modo concomitante. 

  • Antibacterianos: sulfamidas y antibióticos pueden neutralizar la respuesta a la vacuna oral Ty21a frente a la fiebre tifoidea. No deben utilizarse, siempre que sea posible, durante las 24 horas previas a la vacunación. Algunos autores los desaconsejan para los 7 días posteriores a la administración de Ty21a.
  • Tuberculostáticos: inactivan el bacilo vacunal de la BCG (excepción pirazinamida).
  • Antipalúdicos: proguanil o mefloquina pueden inactivar la cepa Ty21a de la vacuna oral frente a la fiebre tifoidea. Cuando deban coadministrarse, proceder como con antibióticos.
  • Antivirales: es posible que interfieran la replicación de ciertos virus vacunales:

Antivirales efectivos frente a la gripe (amantadina, rimantadina, zanamivir, oseltamivir). No dar 48 horas antes ni 2 semanas después de vacuna intranasal.

Antivirales activos frente al virus herpes (aciclovir, famciclovir, valaciclovir).

No dar 24 horas previas a la vacunación frente a la varicela.

  • Salicilatos: por asociación entre saliciloterapia y varicela con el síndrome de Reye, evitar ácido acetilsalicílico (AAS) 6 semanas tras la vacuna en menores de 18 años. Puede sustituirse por otro antiagregante.
  • Fármacos inmunodepresores, inmunomoduladores y antineoplásicos:

-Una quimioterapia antineoplásica en curso contraindica la administración de vacunas atenuadas como mínimo 3 meses tras la interrupción del tratamiento, dependiendo de su intensidad, de la enfermedad subyacente y de la concurrencia de otras terapias.

-Un tratamiento sistémico con dosis elevadas de corticoides podría provocar efectos similares. Se definen como altas, dosis ≥2 mg/kg al día de prednisona o prednisolona (o sus equivalentes de otros corticoides) en niños de peso inferior a 10 kg o de 20 mg al día en los de peso superior. Tras la aplicación de dosis altas diarias durante más de 14 días, deben posponerse como mínimo 4 semanas. Si se administran pulsos de corticoides a dosis altas en el curso de una corticoterapia, la demora debería ampliarse a 3 meses. De todos modos, dada la atenuación de los virus de las vacunas virales vivas, su administración durante la corticoterapia puede considerarse suficientemente segura si situaciones de especial riesgo la aconsejan.

-Los fármacos inmunosupresores de aplicación tópica (tacrolimus, pimecrolimus) es improbable que ejerzan una interacción, y existen escasos estudios al respecto. Es aconsejable vacunar durante intervalos libres de tratamiento y evitar la aplicación del producto en las zonas de inyección vacunal. En tratamientos extensos, se aconseja esperar 2 semanas para vacunas inactivadas y 4 para las vivas atenuadas.

-Los anticuerpos monoclonales curativos pueden asimismo comprometer la efectividad y seguridad de las vacunas vivas atenuadas. Estas vacunas están contraindicadas hasta que hayan transcurrido, al menos, 3 meses (6 meses tras un tratamiento con adalimumab, certolizumab pegol, infliximab o rituximab; 12 con ustekinumab para la BCG) de su supresión terapéutica. La precaución incluye a los hijos de madres tratadas con estos inmunomoduladores. Salvo el certolizumab pegol, los demás, también el etanercept, cruzan la placenta en proporciones significativas, en especial durante el 2.º y 3.er trimestre de gestación, pudiendo condicionar la transferencia a los hijos de concentraciones inmunosupresoras persistentes durante meses. Mientras no se cuente con nuevos datos, se deben desaconsejar las vacunas vivas, tanto orales como parenterales, durante su primer semestre de vida o, siguiendo las recomendaciones del ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices), los 12 meses posteriores a la recepción materna de su última dosis del inmunomodulador. La precaución afectaría, en particular, a las vacunas frente al rotavirus, BCG y VPO.

-La coadministración de vacunas e interferón gamma 1-b (IMUKIN) es desaconsejable, al facilitar una reacción inmune exacerbada.

-La administración simultánea de vacunas de virus vivos e hidroxicarbamida (HYDREA, Siklos), fármaco utilizado en tratamientos de drepanocitosis sintomática, puede potenciar la replicación de los virus de la vacuna, incrementar sus efectos adversos y reducir su inmunogenicidad, por lo que debe considerarse contraindicada.

  • Antitérmicos: algunos estudios sugieren que la coadministración con vacunas puede reducir la respuesta inmune. Aunque se desconoce la relevancia clínica de esta observación, es desaconsejable la prescripción rutinaria de antitérmicos para la prevención de una potencial reacción febril vacunal —excepción de la vacuna antimeningocócica B polivalente (4CMenB) cuando se coadministra con otras vacunas parenterales—.
  • Alimentos y bebidas: su efecto potenciador de la acidez del jugo gástrico puede disminuir la acción de la subunidad B de la toxina recombinante de la vacuna oral contra el cólera (Dukoral). Por ello, su administración debe distanciarse un mínimo de 1 hora de comidas o bebidas. 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

  • Forcada Segarra JA, Garcés-Sánchez M. ¿Podemos aliviar eldoloral vacunar? Madrid: Undergraf; 2019. 
  • García Sánchez N, Merino Moína M, García Vera C, LacartaGarcíaI,CarbonellMuñozL,PinaMarquesBycols.Aliviodeldolor y el estrés al vacunar. Síntesis de la evidencia. RecomendacionesdelComitéAsesordeVacunasdelaAEP[Internet].RevistaPediatríaAtenciónPrimaria.2015;17:317-27[citado21de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://pap.es/fi-les/1116-2032-pdf/RPAP_1098_Alivio_dolor_vacunar.pdf 
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