3.1. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Las personas mayores presentan una mayor vulnerabilidad a las interacciones farmacológicas debido a los cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, la pluripatología y la polifarmacia. Estos cambios fisiológicos pueden alterar la propiedad farmacocinética y la farmacodinamia.
Una interacción farmacológica es la acción que ejerce un fármaco sobre otro modificando los efectos cuantitativos (duración) y cualitativos (eficacia).
Las interacciones farmacológicas suelen ser no deseadas y a veces perjudiciales, sin embargo, en algunos casos, las interacciones pueden ser buscadas para lograr un mejor efecto terapéutico.
El riesgo de aparición de una interacción farmacológica aumenta en función del número de fármacos administrados, las personas que toman entre 2 y 5 fármacos tienen un 20% más de posibilidades de presentar interacciones y aquellos que toman más de 6 un 80%, además, las interacciones pueden ocurrir no solo entre dos fármacos, sino también entre un fármaco y otra sustancia presente en el organismo, como alimentos o alcohol, o incluso con una situación especial del mismo, como la deshidratación. También pueden ocurrir interferencias analíticas en las determinaciones de laboratorio debido a la presencia de un fármaco en la sangre del individuo.
El perfil del adulto mayor relacionado con una mayor incidencia de problemas de medicación es:
- Persona mayor de 85 años.
- Más de 6 diagnósticos médicos activos.
- Disminución de la función renal (ClCr <50ml/min).
- Bajo peso o índice de masa corporal.
- Más de 9 medicamentos prescritos.
- Más de 12 prescripciones diarias.
- Reacciones adversas previas.
3.2. TOXICIDAD DE LOS FÁRMACOS
La toxicidad se define como la capacidad de una sustancia de causar efectos adversos sobre la salud. Todos los fármacos tienen efectos tóxicos en mayor o menor medida.
Según el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, los motivos toxicológicos más frecuentes en la población adulta, sobre todo en la tercera edad, incluyen fundamentalmente: errores en la identificación y posología de los medicamentos (dobles y triples dosis de medicamentos que toman habitualmente, confusión entre varios medicamentos). Los medicamentos que son responsables con mayor frecuencia de toxicidad en las personas mayores serían:
- Toxicidad aguda:analgésicos (paracetamol, opiáceos, salicilatos), anticolinérgicos, medicamentos cardiovasculares (digoxina, antagonistas de los canales del calcio), hipnótico-sedantes y antidepresivos tricíclicos.
- Toxicidad crónica: anticolinérgicos, digoxina, antiácidos y laxantes que contienen magnesio, neurolépticos, salicilatos, hipnótico-sedantes, teofilina y antidepresivos tricíclicos.
Factores de riesgo de intoxicación en la población anciana:
- La posibilidad de experimentar un efecto adverso aumenta con el incremento del número de medicamentos prescritos, aumentando el riesgo de interacciones medicamentosas clínicamente importantes, por ejemplo: digoxina, warfarina y diuréticos, frecuentemente prescritos en la población anciana. Esto se complica por el hecho de que los ancianos a menudo tienen enfermedades multisistémicas y pueden visitar a muchos médicos que prescriben medicamentos sin el conocimiento o la atención a la medicación que ya lleva el paciente.
- La enfermedad concurrente puede alterar la sensibilidad del paciente a un determinado medicamento. Un paciente con una enfermedad de Alzheimer subclínica cuya función cognitiva es aparentemente normal, puede desarrollar de manera aguda un delirio o síntomas de demencia cuando se administran medicamentos que no se espera de manera general que produzcan estos efectos.
- Se deben tener conocimientos farmacológicos amplios acerca de los principios de la prescripción geriátrica.
- Los medicamentos antiguos también pueden ser un problema, debido a que los sujetos más mayores a menudo tienen acceso a productos que han usado durante muchos años.
- La alteración de la visión, audición y de la memoria puede conducir a una mala comprensión de las indicaciones sobre el uso de los medicamentos, aumentando el riesgo de intoxicaciones. Además de las alteraciones cognitivas, los pacientes con demencia a veces tienen trastornos de la alimentación.
- La incidencia de los efectos adversos aumenta con la edad y es más probable que sean graves.
3.3. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
3.3.1. Definición
La OMS define las Reacciones adversas a medicamentos (RAM) como “cualquier respuesta a un fármaco que sea nociva o indeseable y que se produzca en las dosis utilizadas en el hombre, para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento.”
Estas reacciones son especialmente comunes en los adultos mayores, y entre el 10-20% de las personas hospitalizados entre 65 y 75 años experimentan reacciones adversas. Se estima que estas personas tienen un 5% de posibilidades de desarrollar una reacción adversa si toman un medicamento aumentando la tasa a prácticamente el 100% cuando toman 10 o más medicamentos. Esta situación se produce con más frecuencia de lo que se pensaba originalmente. Algunos estudios muestran que las reacciones adversas son responsables directa o indirectamente de hasta el 18% de las muertes hospitalarias, se observó que los que murieron eran mayores, tenían más enfermedades y tomaban más medicamentos. Las personas de edad avanzada tienen un mayor riesgo de sufrir reacciones adversas debido a una mayor frecuencia de polifarmacia y pluripatología, así como a mayores cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, que combinados con el deterioro de los mecanismos homeostáticos conducen a una menor capacidad de respuesta ante efectos adversos. Las interacciones entre medicamentos y enfermedades, como la exacerbación de la enfermedad inducida por medicamentos, son particularmente importantes en este grupo. A diferencia de los adultos más jóvenes, donde las reacciones más comunes ocurren en la piel y el sistema gastrointestinal, las que ocurren en la población de edad avanzada afectan fundamentalmente los sistemas cardiovascular, nervioso y urinario. Los fármacos implicados con mayor frecuencia en el desarrollo de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores son: la digoxina, los aminoglucósidos, anticoagulantes, insulina, hipoglucemiantes orales corticoides, AINE, benzodiacepinas, neurolépticos, antidepresivos y antiácidos.
Los adultos mayores suelen experimentar manifestaciones atípicas de los efectos adversos de los medicamentos que son diferentes de las observadas en los jóvenes y que son claramente difíciles de detectar. En algunos casos, pueden producirse efectos adversos en forma de empeoramiento de la enfermedad subyacente. Otra manifestación característica de efectos adversos en los ancianos es la aparición de un síndrome geriátrico. Síntomas como problemas de equilibrio, caídas, confusión, vértigo, somnolencia, mareos y debilidad a menudo se atribuyen a la edad, y las personas, las familias y los profesionales a menudo los descartamos como posibles efectos adversos de los medicamentos.
3.3.2. Prescripción en cascada
En personas de edad avanzada se estima que entre un 10 y un 30% de las consultas en centros hospitalarios se pueden atribuir a efectos adversos por medicamentos, considerándose la 5 causa más importante que afecta a la salud de la población. Un aspecto fundamental de la farmacoterapia es no confundir los efectos adversos de los fármacos con nuevas patologías, ni atribuirlos al propio proceso de envejecimiento, prescribiendo nuevos fármacos con este fin. Esto se llama prescripción en cascada.
Por ejemplo, los adultos mayores con hipertensión arterial tratados con medicamentos antihipertensivos experimentan mareos. Lo tratamos con sulpirida, que puede provocar parkinsonismo farmacológico, lo que obliga al tratamiento con L-dopa. Este es un claro ejemplo de medicación en cascada. Para evitar la cascada farmacológica, basta con buscar un fármaco antihipertensivo más adecuado y que no provoque mareos en el paciente. Algo similar ocurre con los AINE, que pueden provocar hipertensión y tratamiento con fármacos antihipertensivos.
Teniendo en cuenta lo anterior, antes de prescribir una terapia farmacológica a pacientes de edad avanzada, es importante comprender qué efectos adversos es probable que ocurran con el medicamento prescrito, con qué frecuencia ocurren y los factores que pueden empeorar dichos efectos. También se debe considerar la posibilidad de evitarlos y el plan de tratamiento en caso de que ocurran.
3.3.3. Prescripción inadecuada de medicamentos
En España, entre el 10 y el 46% de las personas mayores hospitalizadas o que acuden a urgencias sufren reacciones adversas a medicamentos, siendo las principales causas la prescripción inadecuada (PI) y el seguimiento inadecuado de los tratamientos prescritos.
La PI en las personas de edad avanzada es considerado un problema de salud pública vinculado a la morbilidad, la mortalidad y al uso de recursos sanitarios.
En general, un fármaco se considera adecuado si existe evidencia clara de su uso en una indicación particular, si es bien tolerado por la mayoría de los pacientes y si es rentable.
Además, una prescripción adecuada en las personas mayores requiere tener en cuenta la esperanza de vida individual, evitar en personas con un pronóstico de supervivencia corto y promover medicamentos que presenten un beneficio/riesgo favorable.
La prescripción se considera inapropiada si el riesgo de aparición de efectos secundarios es mayor que el beneficio clínico, particularmente si hay evidencia de la existencia de tratamientos alternativos más seguros y eficaces.
La PI también incluye el uso de un medicamento con mayor frecuencia o durante un período de tiempo mayor al indicado, el uso de un medicamento con alto riesgo de interacción entre medicamentos y uso de medicamentos duplicados o de una misma clase.
La PI también se pueden utilizar para evitar el uso de medicamentos útiles que están indicados conceptual y clínicamente pero que a menudo no se prescriben a pacientes de edad avanzada por diversos motivos que no siempre están claramente definidos.
La PI es a menudo el resultado de una selección o dosificación inadecuada de la medicación por parte del prescriptor.
A pesar de la magnitud del problema, no existe consenso ni evidencia científica sólida que nos diga cómo prevenirlo, particularmente en adultos mayores.