El sueño es una función biológica fundamental para las personas y la mayoría de los seres vivos. Aunque hay aspectos sobre las funciones del sueño y de los propios sueños que todavía se desconocen, sí se sabe que es importante para varios procesos fisiológicos como la recuperación funcional y energética del organismo, la regulación metabólica, la consolidación de la memoria, la eliminación de sustancias de desecho, el almacenamiento de los neurotransmisores, la activación del sistema inmunológico y otros muchos. Por lo tanto, se muestra vital que el proceso del sueño funcione correctamente en las personas.
Tanto el sueño como la vigilia son estados biológicos antagónicos que se ven regulados por una serie de diferentes estructuras, hormonas y células que hacen que lleven un ritmo determinado mediante un ciclo de 24 horas, a este ciclo le llamamos el ritmo circadiano. Este ciclo estará influido por factores intrínsecos (hormonal, funcional…) y por factores extrínsecos siendo el más importante la exposición a la luz, por lo que el ciclo natural día/noche está muy relacionado con el ciclo biológico vigilia/sueño.
Dentro del estado del sueño se distinguen diferentes fases donde las distintas estructuras neurológicas cobrarán protagonismo (tálamo, hipotálamo, tronco encefálico, glándula pineal…). En general son dos las etapas del sueño que más se diferencian:
- Sueño No-REM: esta fase es la que utiliza el cuerpo para descansar físicamente. Su principal característica es que la actividad cerebral es lenta. Se divide en cuatro fases:
o Fase 1: es el momento del paso entre la vigilia y el sueño. Aquí el sueño es muy ligero donde el pensamiento es un poco desordenado. Si se le despierta a la persona en este momento puede no reconocer que estaba dormido. Dura unos pocos minutos y la actividad fisiológica disminuye: bajan las constantes vitales y el metabolismo.
o Fase 2: dura entre 10 y 20 minutos y es una ampliación de la fase 1 donde las funciones corporales siguen enlenteciéndose. Todavía es fácil despertar al sujeto.
o Fase 3: con una duración de 15 a 30 minutos, el sueño aquí comienza a ser más profundo, se estabilizan las constantes y la personas apenas se mueve. Ahora cuesta mucho despertar al sujeto.
o Fase 4: también dura unos 30 minutos, el sueño es muy profundo. Es una fase que se alargará en función de la necesidad de descanso. En esta fase es donde aparece el sonambulismo, y en la población infantil la enuresis o los terrores nocturnos. Esta fase también es conocida como etapa de sueño delta.
- Sueño REM: recibe su nombre del término inglés “rapid eye movements”. Se caracteriza por un movimiento rápido de los ojos, además ocurre una atonía muscular y una actividad cerebral que se parece mucho a la que se observa durante la vigilia, tanto es así que a la fase REM también se le denomina como sueño paradójico. En esta fase ocurren las ensoñaciones más elaboradas en cuanto a contenido y parece ser la fase más importante en la función de consolidar el aprendizaje y la memoria, del mismo modo sirve para eliminar la información innecesaria. La fase de sueño REM ocupa el 25% del tiempo dormido.
Cuando una persona se duerme entra en el sueño No-REM para después pasar a la fase REM. Tras finalizar la fase REM hay un pequeño despertar del que la persona no será consciente al día siguiente para después volver a dormirse, esto es un ciclo del sueño. Habitualmente en una noche se realizan entre cinco y seis ciclos del sueño.
Cuando aparecen los problemas con el sueño hay muchas esferas que se ven afectadas, pero lo primordial es que se pierde calidad de vida. La evidencia científica avala que los trastornos crónicos del sueño aumentan de manera muy significativa el riesgo de enfermedades cardiovasculares como la hipertensión, la insuficiencia cardiaca o el infarto agudo de miocardio, también empeoran los trastornos psiquiátricos, emocionales y cognitivos.
6.1 DEFINICIÓN DEL INSOMNIO
Son muchas las definiciones que se han intentado dar del insomnio tanto por parte de las organizaciones internacionales como desde las sociedades científicas. Se hace complicado encontrar una definición unánime por la variabilidad de los casos entre las diferentes personas y diferentes contextos. Sin embargo, hay tres características que aparecen en todas ellas cuando definen el insomnio: produce una alteración del sueño, afecta a las actividades en el día siguiente y puede ser considerado como un trastorno que dura 24 horas.
En la última clasificación del DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5ª edición) se ha actualizado la definición del insomnio y dice así: “es la percepción subjetiva de dificultad del inicio, duración, consolidación o calidad del sueño que ocurre a pesar de una oportunidad adecuada para dormir, y que da como resultado alguna forma de alteración diurna”. Esta nueva definición elimina el concepto de “dificultad para” por “percepción subjetiva de”. Además, las alteraciones del sueño en el paciente llevan a la vivencia de un malestar significativo por su parte. No se trata solo de la calidad y cantidad del sueño en sí, sino de la repercusión del sueño en el estado general y anímico del paciente en vigilia.
En la definición del DSM-V se dice que las alteraciones producen un déficit en la función diaria. Entre esas alteraciones de la función diurna encontramos:
- Fatiga o malestar general.
- Deterioro de la memoria, concentración o atención.
- Pobre desempeño escolar, social o profesional.
- Cambios en el estado de ánimo.
- Somnolencia diurna.
- Disminución de la motivación, energía e iniciativa.
- Propensión a errores y accidentes.
- Tensión, cefalea, síntomas gastrointestinales.
- Preocupación por el sueño.
6.2 ETIOLOGÍA
La estructura del sueño se basa en múltiples mecanismos para mantener el equilibrio entre la vigilia y el sueño. Los principales mecanismos son el equilibrio homeostático que se encarga de mantener el equilibrio interno mediante el control de los niveles de hormonas, neurotransmisores y otros marcadores; y el ritmo circadiano que está influido por factores internos y externos, siendo el más importante la luz, habiendo una correlación día-noche de 24 horas. El regulador más importante del ritmo circadiano es la melatonina secretada por la glándula pineal. La curva de la melatonina es dependiente de la exposición a la luz y su liberación comienza en torno a las 21:00 horas teniendo su pico máximo en plasma a las 02:00-04:00 horas.
Conociendo esta base fisiológica se pueden entender los problemas de sueño, especialmente en la población mayor. En los adultos mayores la curva y la concentración de melatonina puede estar influida por la edad además de otros factores. Además, con la edad la organización biológica del sueño se ve modificada viéndose reducida la duración del sueño y predominando fases del sueño más superficial reduciéndose el sueño profundo y el sueño REM. En general, los principales cambios en la estructura del sueño motivados por el envejecimiento son:
- Aumento de la latencia del sueño, es decir, necesitan más tiempo para dormirse.
- El tiempo total y la eficiencia del sueño se reducen.
- El sueño es fragmentado por el incremento de microdespertares.
- La etapa de sueño ligero (fases I y II) se incrementa.
- La fase de sueño profundo o de ondas lentas (fase III y IV) disminuye.
- La duración del sueño de movimientos oculares rápidos (REM) tiende a conservarse.
- El adulto mayor suele pasar más tiempo en cama y esto provoca la percepción falsa de “no dormir lo suficiente”.
- Hay cambios fisiológicos en el ritmo circadiano que hacen que el adulto mayor vaya a la cama temprano y se despierte temprano.
- Hay un incremento de siestas o de cansancio diurno, lo que impide un sueño continuo en la noche.
Así que el propio envejecimiento justifica que la prevalencia de insomnio y también la prevalencia de los casos de insomnios graves estén aumentadas en este grupo de población. Según algunos estudios hasta la mitad de las personas mayores podrían tener problemas de sueño aumentando hasta el 60 % en personas que viven en residencias. Estos problemas pueden ir desde un sueño insatisfactorio hasta insomnios graves con importantes secuelas en la vida diaria. Sin embargo, los cambios fisiológicos no justifican en sí mismo la mayoría de los problemas de sueño, habitualmente son muchos los factores que pueden dificultar la cantidad y calidad de sueño de los mayores. El insomnio en los mayores debe ser considerado de origen multifactorial para poder investigar todas las causas que puedan ocasionarlo estudiando los factores de riesgo implicados. Estos factores de riesgo son:
- Cambio en estilos de vida: jubilación, viudedad, hospitalizaciones frecuentes…
- Mala higiene del sueño: siestas largas, usar la cama para otras actividades distintas a dormir o tener sexo, cenas copiosas, ruidos ambientales, mala temperatura de la habitación, poca actividad por el día, déficit de exposición solar…
- Problemas neuropsiquiátricos: depresión, ansiedad, duelo, abuso de sustancias, Alzheimer, Parkinson, neuropatías, tumores cerebrales…
- Enfermedades que afectan al sueño: insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC, hipertiroidismo, nicturias e incontinencias, enfermedades articulares dolorosas, reflujo gastroesofágico y un largo etcétera.
- Trastornos del sueño distintos al insomnio que dificultan dormir: síndromes de piernas inquietas, movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, trastornos respiratorios del sueño como la apnea del sueño, parasomnias…
- Polifarmacia
6.3 CLASIFICACIÓN
Podemos encontrar distintas clasificaciones con diferentes criterios para clasificar el insomnio. Anteriormente se expuso la definición que da el DSM-V del insomnio y en esa definición se añaden algunas características para que el caso pueda enmarcarse dentro del insomnio: el cuadro debe suceder al menos 3 noches por semana, estar presente durante al menos 3 meses y ocurrir a pesar de la oportunidad adecuada para dormir.
A pesar de la definición del DSM-V, hay algunos insomnios que se escapan a este criterio. Por ello podemos realizar la clasificación del insomnio en función de la duración del cuadro:
- Insomnio transitorio: su duración es inferior a una semana. En este caso la etiología está relacionada con factores estresantes que dificultan el sueño.
- Insomnio agudo o de corta duración: dura como máximo 3 semanas y también está relacionado con los factores estresantes pero que se alargan más en el tiempo.
- Insomnio crónico: Dura más de un mes y está relacionado con toda la etiología expuesta en el apartado anterior.
También podemos clasificar los trastornos del sueño por su etiología:
- Insomnio primario: excluyendo todos los motivos objetivables
- Insomnio secundario a enfermedades o situaciones adaptativas: enfermedades, alteraciones cronobiológicas, alteraciones psiquiátricas, mala higiene del sueño, trabajo a turnos, Jet-Lag, fármacos…
Y la manera más clásica de clasificación, que también aparece en el manual DSM, es la clasificación por tipo de queja subjetiva:
- De conciliación: dificultad para quedarse dormido (>30 minutos).
- De mantenimiento: despertarse más de 2 veces o tener despertares de más de 1 hora de duración durante la noche.
- Despertar precoz: despertarse antes de la hora y no poder volver a dormirse.
- Aunque el DSM no lo recoge, el “sueño no reparador” es otro tipo de queja que podría incluirse dentro de esta clasificación. Aquí la persona, a pesar de dormir, tiene las secuelas o sensación de no haberlo hecho correctamente.
6.4 DIAGNÓSTICO
El insomnio en las personas mayores es habitualmente infradiagnosticado. Uno de los mayores problemas es que está extendido el mito que hace referencia a la poca necesidad de sueño de los mayores o que es normal que con la edad se duerma menos. A esto le sumamos que en la vejez el sueño es más superficial haciendo la sensación de descanso menor, y como resultado tenemos que tanto pacientes como sanitarios no indagan más en algo que consideran “normal”. Sin embargo, el insomnio en la vejez es un problema que requiere un abordaje correcto y sus consecuencias pueden ser muy graves en caso de no tratarse adecuadamente. Para ello se hace fundamental llegar a un diagnóstico sobre el tipo de insomnio y las causas que lo generan para poder darle una solución oportuna.
Debido a la gran heterogeneidad de los mayores es imprescindible una exhaustiva anamnesis, con una exploración física y una entrevista con la persona afectada o sus cuidadores. Es muy importante tener presente las enfermedades crónicas que la persona padece y que puedan estar influyendo en su descanso, así como la medicación que está tomando de manera habitual y esté afectando al sueño, como pueden ser los corticoides, beta-bloqueantes, broncodilatadores, diuréticos y algunos antidepresivos entre otros fármacos.
En cuanto a la entrevista, la “Guía de buena práctica clínica en Geriatría” elaborada por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología ofrece 12 preguntas que pueden ser útiles para iniciar la valoración del sueño en mayores:
- ¿A qué hora normalmente va a la cama y a qué hora se levanta?
- ¿Tiene problemas para conciliar el sueño?
- ¿Cuántas veces se despierta durante la noche?
- ¿Si se despierta durante la noche tiene problemas para volver a conciliar el sueño?
- ¿Su cónyuge o compañero/a dice que ronca frecuentemente mientras duerme?
- ¿Su cónyuge o compañero/a dice que mueve las piernas o da patadas mientras duerme?
- ¿Es usted consciente de que grita, habla, da patadas, o come mientras duerme?
- ¿Esta adormilado durante la mayor parte del día?
- ¿Habitualmente da una cabezada sin estar planificada durante el día?
- ¿Habitualmente tiene una o más “siestas” durante el día?
- ¿Cuánto tiempo necesita dormir para funcionar correctamente?
- ¿Está tomando algún tipo de fármaco u algún otro preparado para ayudarle a dormir?
Como se ve, con la batería de preguntas se va acotando si existe insomnio, de qué tipo es, factores relacionados y sus consecuencias. Si con estas 12 preguntas se sospecha de problemas de sueño, la misma guía recomienda seguir con preguntas más dirigidas en función de las respuestas obtenidas. Entre las preguntas sugeridas se encuentran estas:
- ¿Tiene la necesidad de mover sus piernas o experimenta una sensación desagradable en sus piernas durante la noche?
- ¿Necesita levantarse a orinar varias veces por la noche?
- ¿Cuánto ejercicio o actividad física realiza diariamente?
- ¿Está expuesto a luz artificial durante muchos días?
- ¿Qué fármacos y a qué hora los toma?
- ¿Tiene algunos efectos secundarios de esos fármacos?
- ¿Cuánta cafeína y/o alcohol consume?
- ¿Se siente triste y/o ansioso?
- ¿Ha sufrido recientemente alguna perdida de un ser querido?
Con estas preguntas se consigue una idea del problema que tiene la persona, además se hará una exploración física haciendo especial hincapié en los aparatos que consideramos que puedan estar implicados. Además, se pueden hacer determinaciones analíticas de hormonas tiroideas, velocidad de eritrosedimentacion, factor reumatoide y niveles de anticuerpos antinucleares.
Otra manera de acercarse al diagnóstico, tanto del tipo de insomnio y etiología como de sus consecuencias, es el uso de escalas de valoración. Estas escalas valoran distintos criterios del insomnio como la calidad del sueño, la severidad del cuadro y la fatiga que provoca. Un simple diario del sueño donde el paciente registre el número de horas dormidas, número de despertares y motivos, satisfacción del sueño y otros parámetros pueden ser de mucha ayuda para el diagnóstico. Sin embargo, existen escalas más complejas y validadas para analizar los distintos aspectos del sueño. Algunos ejemplos de escalas son: Pittsburgh Sleep Quality Index, The Insmonia Severity Scale, The Bergen Insomnia Scale, Fatigue Severity Scale y la Multidimensional Fatigue Inventory.
También existen algunas pruebas que, aunque no están ideadas para el diagnóstico del insomnio, en ocasiones pueden ayudar a acercarnos más a la causa del problema del sueño:
- Actigrafía: Consiste en la colocación de un sensor con acelerómetro en la muñeca. Este dispositivo permite monitorizar la actividad de la persona en los distintos momentos del día. Así se puede ver el patrón sueño-vigilia, movimientos nocturnos, hipersomnias etcétera.
Imagen 3: Actigrafía. Imagen obtenida del estudio de Joo EY. How to Understand Sleep and Sleep Problems in Patients with Prader-Willi Syndrome? Journal of mucopolysaccharidosis and rare disease
- Polisomnografía: es un estudio que no está indicado para el diagnóstico o valoración del insomnio. Este tipo de estudio está únicamente circunscrito a los casos en los que se sospecha de apnea del sueño, ronquido, movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, somnolencia diurna excesiva o cuando no hay respuesta favorable al tratamiento. En estos casos descritos el estudio polisomnográfico se considera un Gold Standard. La polisomnografía se hace en un entorno especializado como los laboratorios del sueño o unidades del sueño. Consiste en la monitorización de múltiples variables que se dividen en 3 grandes grupos: Electroencefalograma para registrar la actividad cerebral; Electrooculograma para monitorizar los movimientos oculares; y Elecetromiograma submentoniano y del músculo tibial anterior. Además de todo esto se registran más datos importantes durante el sueño y que ayudarán al diagnóstico:
o Flujo de aire nasal u oral
o Esfuerzo respiratorio
o Pulsioximetría
o Posición del paciente
o Monitorización transcutánea de CO2
o Actividad muscular de las extremidades
o Tensión arterial
o Intumescencia del pene
o Presión esofágica
Imagen 4: Polisomnografía
6.5 ABORDAJE TERAPÉUTICO
El tratamiento del insomnio tiene un objetivo claro: mejorar el nivel de satisfacción que tiene la persona mayor respecto a su calidad de sueño. Para ello, se persiguen objetivos secundarios que en su conjunto llevarán a aumentar esa satisfacción: disminuir la latencia del sueño, reducir los despertares nocturnos, aumentar el tiempo total en que está dormido y como resultado, reducir las consecuencias del insomnio aumentando el funcionamiento diurno.
Siempre se debe tener presente que en las personas mayores el insomnio suele ser multidimensional y que son diversos factores los que afectan, especialmente los neurológicos y los psiquiátricos siendo los más importantes la depresión, la ansiedad, los accidentes cerebrovasculares, las demencias y otras enfermedades neurodegenerativas. Tampoco se debe olvidar el importante impacto que tiene la polifarmacia por lo que analizar la medicación que toma y ajustarla siguiendo los criterios Stopp-Start es un paso obligatorio para el éxito de la terapia. Por todo ello, es fundamental identificar las causas precipitantes y tratarlas, especialmente las de corte psicológico que tantas veces pasan desapercibidas para los profesionales y para los propios pacientes. De la misma manera hay que abordar la polifarmacia, la comorbilidad y la cronicidad tan presentes en los mayores y mantenerlas bajo control por su fuerte impacto en el sueño.
El abordaje terapéutico del insomnio se fundamenta en dos grandes bloques, la terapia no farmacológica y la farmacológica.
6.5.1 Terapia no farmacológica
La terapia no farmacológica es la de primera elección en el insomnio de las personas mayores, ha demostrado una eficacia que se sitúa por encima del 70 %. Además, evitar añadir una medicación más a la batería de tratamientos que, por norma general tienen los mayores, evitará incrementar los efectos no deseados de la polifarmacia. La terapia no farmacológica siempre debe estar presente porque es complementaria a otros tratamientos como el medicamentoso.
El abordaje del insomnio en mayores deberá incluir al menos un tratamiento no farmacológico: higiene del sueño, terapia cognitiva, control de estímulos, restricción del sueño, entrenamiento en relajación o fototerapia. Además, la combinación de ellos aumenta los resultados positivos.
La principal medida no farmacológica es la “higiene del sueño”. Esto puede parecer algo de sentido común, pero es algo que a las personas les cuesta realmente modificar porque está integrado en sus estilos de vida y en sus costumbres adquiridas. Son muchísimas las medidas para mejorar la higiene del sueño, pero las más importantes son las siguientes:
- Mantener un horario fijo para acostarse y levantarse
- Permanecer en la cama solamente el tiempo necesario. Si no se consigue conciliar el sueño en media hora habrá que levantarse, salir de la habitación y hacer algo relajante para regresar a la cama unos diez minutos después
- Evitar siestas o que estas sean de 30 minutos máximo
- La cama se usará exclusivamente para dormir o tener sexo. Además, ayuda tener rutinas de antes de acostarse como ponerse el pijama o lavarse los dientes
- Realizar ejercicio suave durante una hora al día, a poder ser por la tarde, expuesto a la luz solar y siempre al menos 3 horas antes de acostarse. Además, un baño caliente tras la actividad ayudará a relajarse y preparase para el sueño
- Evitar el consumo de alcohol y tabaco
- Reducir el consumo de cafeína y evitarlo por la tarde
- Evitar acostarse con hambre
- Mantener las condiciones ambientales de la habitación de manera confortable, segura y tranquila: ventilada, con buena temperatura, sin ruidos y sin luz
- Evitar usar ordenador y otros dispositivos dos horas antes de ir a dormir
Mejorar las medidas de la higiene del sueño es una actividad que siempre se debe llevar a cabo con los mayores con problemas de sueño. Dentro de la educación para la salud y consejo sanitario se deben recordar y enseñar estas medidas.
Hay otras terapias no farmacológicas que pueden ayudar a mejora el sueño de los mayores y se engloban dentro de la psicoterapia. En el abordaje psicoterápico se pretende generar unos cambios en el paciente para que mejore su salud reduciendo o eliminando los síntomas y los comportamientos inadecuados, y ayudarle a desarrollar una personalidad positiva hacia el problema en cuestión. Para ello el abordaje se fundamenta en las intervenciones conductuales y cognitivo-conductuales.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un modelo de psicoterapia que se basa en las ideas que el paciente tiene del sueño, qué problemas presenta a la hora de dormir y qué conoce sobre cómo abordar dichos problemas. Se trata de modificar tanto la conducta como sus creencias, pensamientos y expectativas respecto al sueño, para así modificarlos mejorando la calidad del descanso. Las terapias cognitivo-conductuales más eficaces son:
- Control de estímulos: su objetivo es asociar la cama con el sueño. Se le instruirá para que se levante de la cama cuando no tenga sueño y realice una actividad que le relaje y que no precise mucha luz hasta que esté somnoliento. Muchas personas creen que esto les “desvelará” y que estar en la cama hasta dormirse es su única opción. Esta técnica induce a cumplir las medidas de la higiene del sueño y será efectiva si consigue cambiar las ideas que tiene la persona sobre el sueño.
- Restricción del sueño: se basa en que la persona no esté en la cama más tiempo del necesario. Si el paciente dice que no duerme más de 5 horas, aunque esté 7 horas en la cama, se le dirá que solamente esté en la cama 5 horas. Esto va a provocar una acumulación de privación de sueño que hará que la persona sea capaz de dormir la totalidad de las 5 horas que está en la cama. Después se irá ampliando paulatinamente el tiempo en la cama de 15 en 15 minutos
- Relajación y respiración: con estas técnicas se pretende que los pacientes conozcan su nivel de actividad y promueven la relajación física y mental. Se ayudan de la respiración abdominal o diafragmática, yoga, hipnosis, biofeedback y la meditación entre otras. La técnica más probada es la relajación progresiva donde la persona va relajando la tensión de los distintos músculos de una manera secuencial, así se reduce el nivel de activación fisiológica y disminuye la latencia del sueño.
- Reestructuración cognitiva: se basa en analizar el sueño mediante polisomnografía para después contrastarlo con las creencias del paciente sobre su propio sueño. Con ello se intenta reducir la ansiedad cuando va a la cama pensando que no va a dormir. También se ajustan los horarios para ir a la cama y se puede adaptar las medidas de la higiene del sueño a su necesidad real, una vez más tratando de derribar su pensamientos y miedos en cuanto al insomnio.
- Fototerapia: también conocida como luminoterapia. Consiste en la aplicación de luz ultravioleta. Con ello se pretende que la persona tenga una exposición a este tipo de luz, además en el caso de personas mayores con dificultades para salir a la calle y recibir luz natural es muy útil. Según los distintos estudios, la hora de exposición óptima en adultos mayores es por la mañana, y aunque aún está en estudio, el espectro azul parece el más adecuado al empezar el día, la luz blanca durante el día para facilitar el sueño y la luz roja para que se inicie la liberación de melatonina. Además, se cree que la luz azul tiene beneficios a nivel de prevención del deterioro cognitivo y la depresión.
Desde el punto de vista de los cuidados, el acompañamiento y la educación para la salud son los pilares básicos para el éxito del tratamiento del insomnio. La relación de confianza y de ayuda es una estrategia que servirá para la consecución de los objetivos que nos planteemos junto a la persona cuidada. Dentro de los cuidados del sueño hay que hacer especial énfasis en:
- Educar en medidas de higiene del sueño
- Desterrar mitos y creencias falsas
- Asegurar el correcto entendimiento de la información dada
- Conseguir una adherencia al tratamiento y a las técnicas
- Revisar resultados y acordar nuevos objetivos y acciones para su logro junto a paciente y familia. Un diario de sueño resulta útil para esto
- Control de estímulos del entorno cuando esté ingresado en algún recurso
- Cuidar y educar en el control de las enfermedades crónicas
6.5.2 Tratamiento farmacológico
El insomnio en los mayores es un fenómeno infradiagnosticado, pero sobretratado. Esto significa que se pautan tratamientos farmacológicos a muchos mayores con problemas de sueño sin haber llegado a un diagnóstico real que permita un tratamiento de las causas subyacentes. Sin embargo, la mayoría de los casos de insomnio en el ámbito de la atención primaria y el espacio geriátrico se tratan con fármacos.
La evidencia actual que se recoge en la “Guía de buena práctica clínica en Geriatría” elaborada por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología confirma que la terapia cognitiva-conductual tiene una relación riesgo/beneficio muy superior a la que poseen los fármacos. De hecho, en esta guía se apunta que la relación riesgos/beneficio de los hipnóticos es muy pobre. Por consiguiente, la TCC debería ser el tratamiento de primera línea en los problemas de sueño en los mayores.
Lamentablemente, la falta de profesionales entrenados en TCC, el elevado coste económico y el tiempo de tratamiento que conlleva hace que esta terapia esté infrautilizada. La realidad actual es que la prescripción farmacológica se posiciona como el tratamiento de primera línea utilizado.
Un tratamiento farmacológico con hipnóticos debe instaurarse cuando las medidas farmacológicas han fracasado. Cuando se pauta un tratamiento con hipnóticos a una persona mayor son muchas las características de este grupo de personas que hay que tener en cuenta para seleccionar el fármaco y dosis ideales:
- Modificaciones farmacocinéticas
- Cambios en la farmacodinamia
- Tipo de insomnio a tratar
- Cambios fisiológicos debidos al envejecimiento
- Tratamiento farmacológico actual
- Comorbilidades
Una de las cosas que debe tenerse en mente es que el tratamiento con hipnóticos debe ser transitorio, es decir, el objetivo a futuro es que la persona se capaz de conciliar y mantener el sueño sin necesidad de medicación. Los criterios STOPP-START se revelan muy útiles para conseguir eliminar las prescripciones inadecuadas y ayudarán a evitar el tratamiento hipnótico prolongado. De hecho, tanto la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como otras agencias sanitarias recomiendan utilizar los medicamentos hipnóticos solamente cuando sea imprescindible, a la mínima dosis eficaz, y por un periodo no superior a cuatro semanas, revisando de forma periódica la necesidad de mantener el tratamiento. En los ancianos, siempre que sea posible, deben evitarse por su mal coeficiente beneficios/riesgos.
Teniendo en cuenta lo anterior, podemos decir que en general las características ideales que debería tener un fármaco (muy complicado que se cumplan todas) son las siguientes:
- Rapidez de inducción del sueño.
- Mantenimiento de >6 horas.
- No alterar la estructura fisiológica del sueño (fases).
- Vida media corta.
- No tener efectos colaterales.
- No producir dependencia ni tolerancia.
A continuación, se muestran los principales grupos de medicamentos más utilizados para los problemas de sueño de los mayores y se describen sus principales características:
- Benzodiazepinas: son los más utilizados. En este grupo se encuentran los fármacos Brotizolam, Quazepam, Flurazepam, Diazepam, Flunitrazepam, Loprazolam, Lorazepam, Lormetazepam, Midazolam y Triazolam. Las benzodiazepinas disminuyen el tiempo de inicio del sueño y aumentan el tiempo total que la persona está dormida, sin embargo, empeoran el funcionamiento diurno posiblemente por su prolongada vida media. Estos medicamentos alteran la estructura del sueño reduciendo la fase REM y de sueño profundo, provocando más problemas para tener un sueño reparador y consolidar la memoria. No están muy estudiados los efectos de las benzodiazepinas a largo en las personas mayores y en las muy mayores, pero parecen tener un impacto importante: reducen la atención, la memoria y la capacidad motora, de hecho, hay más casos de fractura de cadera en personas en tratamiento activo con benzodiazepinas. Además, pueden causar desinhibición o comportamiento agresivo, facilitar la aparición de delirio y aumentar las tasas de accidente y la mortalidad. Por último, hay que destacar el que uso de benzodiazepinas crea tolerancia y dependencia al fármaco.
- Análogos benzodiazepínicos: también conocidos como “Fármacos Z”, los utilizados en España son el Zolpidem y la Zoplicona. Actúan prácticamente como las benzodiazepinas, también causan tolerancia y dependencia, y su alteración de la estructura del sueño se da de la misma manera. Estos fármacos en la población joven mejoran la latencia del sueño, pero en ancianos esta mejora no está totalmente objetivada. Además, al igual que las benzodiazepinas, el uso de “Fármacos Z” en personas mayores tienen una desfavorable relación riesgo/beneficio, se sabe que aumentan las caídas y los accidentes de tráfico. La AEMPS considera desaconsejables o inadecuados el uso de las benzodiazepinas y “Fármacos Z” para el insomnio en personas mayores. En caso de tener que ser utilizadas debe prescribirse dosis de 5 mg (en contra a los 10 mg habituales) en una única toma al día y nunca por un periodo superior a 4 semanas.
- Antidepresivos: aunque oficialmente no estén aprobados como hipnóticos, es común que se utilicen por su acción antihistamínica. Los principales utilizados son la trazodona, mirtazapina y algunos tricíclicos. Estos fármacos, en su mayoría, reducen el sueño REM perjudicando el descanso. Pueden mejorar alguna característica del insomnio asociado a la depresión, pero la evidencia sobre su eficacia en el insomnio sin depresión y sobre su utilización a largo plazo, es muy pobre en la población mayor. Por lo tanto, debe restringirse su uso a personas con sintomatología depresiva concomitante o cuando se sabe que el insomnio es un signo precoz de una nueva depresión.
- Antihitamínicos H1: en España los aprobados como hipnóticos que no necesitan prescripción son la difenhidramina y doxilamina. Su acción hipnótica se debe a sus propiedades antihistamínicas primarias. No existen evidencias suficientes que avalen su eficacia en la población mayor. Uno de los problemas que presentan es que sus efectos anticolinérgicos predisponen a cuadros delirantes, efectos cognitivos, retención urinaria y estreñimiento, por lo que no se recomiendan en el anciano.
- Antipsicóticos: los antipsicóticos atípicos suelen estar prescritos en muchas ocasiones para el tratamiento del insomnio, aunque en su ficha técnica de la AEMPS no estén indicados para ello. El más utilizado para estos casos es la quetiapina a dosis bajas que tiene un comportamiento similar a los antihistamínicos H1. Como en los casos anteriores, no existen estudios clínicos que avalen su uso como hipnótico en personas mayores. Pueden tener efectos adversos como el aumento de peso, alteraciones en la homeostasis de la glucosa e hiperlipidemias. Además, en las personas mayores con demencia aumenta el riesgo de muerte súbita por eventos cardiovasculares. Debido a la falta de evidencia y a la paupérrima relación riesgos/beneficio el uso de antipsicóticos como hipnóticos tiene difícil justificación.
- Melatonina: la melatonina es una hormona secretada de manera natural por la glándula pineal y es fundamental en la regulación del ciclo sueño/vigilia. La melatonina se utiliza en los mayores para imitar la secreción endógena que está disminuida de una manera fisiológica en la vejez. Aunque existen distintos preparados y niveles de liberación, parece que la melatonina de liberación prolongada es la que mantiene los mejores niveles e imita mejor el ritmo de secreción endógena. Además, la melatonina de liberación prolongada no empeora el rendimiento psicomotor, incluso puede mejorarlo, no dificulta la conducción ni la estabilidad postural. La melatonina de liberación prolongada ha demostrado una buena relación beneficio/riesgo en estudios clínicos controlados, abiertos y de farmacovigilancia, con una duración de hasta 12 meses, sin provocar tolerancia ni dependencia ni síndrome de retirada o cuadros de abstinencia.