TEMA7. FRAGILIDAD

Es habitual que en los libros clásicos que versan sobre los síndromes geriátricos haya algunos síndromes que no aparezcan por el hecho de que hasta hace poco no se consideraban como tal. Aún hoy hay cierta controversia sobre si algunos procesos deben ser enmarcados dentro de los síndromes geriátricos, y la fragilidad es uno de ellos. De hecho, la fragilidad como agente nosológico tiene menos de 25 años de historia. Sin embargo, como se va a desarrollar a continuación, en la fragilidad no hay una enfermedad que lo justifique y es más bien un conjunto de signos y síndromes que tienen una elevada prevalencia en los mayores, además puede ser desencadenado por otros síndromes y, a la vez, puede provocar nuevos síndromes geriátricos. En general, la fragilidad cumple todos los criterios que se establecen para considerar a un fenómeno como un síndrome geriátrico.

7.1 CONCEPTO

La fragilidad es un concepto que está tomando cada vez más relevancia en el entorno geriátrico. La salud de las personas mayores debe medirse por su función y autonomía más que por la enfermedad o la comorbilidad. De hecho, es la funcionalidad el mejor indicador de expectativa de vida, de la calidad de esta y de la ayuda que necesitará para satisfacer las actividades cotidianas. Cabe recordar que la máxima de la atención geriátrica es mantener la funcionalidad y autonomía de las personas.

No hay un consenso unánime en la comunidad científica sobre qué es la fragilidad, tampoco sobre qué la produce y cuándo comienza. La definición más aceptada de la fragilidad es la promulgada por Campbell y Buchner quienes la definieron como un “síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y resistencia a los estresores, debido al declive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de la capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos”.

Según la definición anterior, ante eventos, aparentemente menores, la persona puede desarrollar una discapacidad e incluso la muerte por el déficit de reserva fisiológica que padece, entendiéndose ésta como el declive generalizado del organismo. En la misma línea la OMS estableció su propia definición de la fragilidad y dice que es “el deterioro progresivo relacionado con la edad de los sistemas fisiológicos que provoca una disminución de las reservas de la capacidad intrínseca, lo que confiere una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés y aumenta el riesgo de una serie de resultados sanitarios adversos”. Como se ve, la OMS se basa en la definición de Campbell y Buchner, también omite cualquier referencia a la enfermedad como agente etiológico y añade el criterio de la edad a la definición.

En el siguiente esquema, se muestran como ejemplo en 3 cajas. Cada una representa un tipo de persona mayor colgando de una cuerda de su situación basal. Puede ocurrir que un evento adverso “deshilache” un poco esa cuerda, de modo que la caja caiga un poco más en la línea del estado funcional. Como puede observarse, la situación funcional basal de la persona mayor frágil está muy cerca de la discapacidad, por lo que cualquier evento puede hacer que caiga a la “zona de la discapacidad”. El envejecimiento sano y exitoso tienen más margen en esa caída.

Figura 7: Riesgo de discapacidad ante eventos adversos. Elaboración propia 

La fragilidad tiene una elevada asociación con el aumento de riesgo de resultados adversos de salud. Las personas mayores frágiles sufren más caídas y éstas son más graves, se recuperan peor de eventos clínicos importantes (ingresos, intervenciones quirúrgicas, infecciones…) y desarrollan más secuelas derivadas de esos eventos, además tienen más riesgo de hospitalización, institucionalización y muerte.

No se debe considerar la fragilidad como “un punto de no retorno”, la fragilidad puede llegar a revertirse con las medidas adecuadas y siempre desde el punto de vista de la valoración geriátrica integral. El mayor esfuerzo debe realizarse en la prevención ya que la fragilidad puede ser prevenible por medio de las actividades preventivas adecuadas, la promoción del envejecimiento activo y detectando precozmente el inicio de la fragilidad para así evitar su progresión hacia la discapacidad.

7.2 CARACTERÍSTICAS 

La fragilidad y la funcionalidad están íntimamente relacionadas. Aunque una persona frágil va a seguir siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria, su desempeño puede verse comprometido por ejemplo teniendo menos fuerza o necesitando más tiempo para realizar esas actividades. Sin embargo, la fragilidad y la discapacidad no son lo mismo en absoluto. En ocasiones, se describe la fragilidad como una situación de “prediscapacidad”, y aun siendo correcta esta afirmación, lo más adecuado es considerarla como un aumento de la vulnerabilidad para padecer dicha discapacidad. Además, es un síndrome muy heterogéneo, por lo que establecer unas características universales se muestra imposible. En la siguiente tabla se desglosan las principales diferencias entre ambos fenómenos: 

Tabla 2: Diferencias entre fragilidad y discapacidad. Elaboración propia.

La fragilidad no está ocasionada por las enfermedades, pero las personas con comorbilidades tienen más riesgo de desarrollar una fragilidad porque su funcionalidad está limitada por dichas enfermedades, lo que al final va a llevar a una fragilidad. Es decir, se considera que la fragilidad no está causada por las enfermedades en sí, sino por el efecto sistémico derivado de la sinergia entre ellas. Lo que sí que se conoce bien es que hay unos factores que aumentan o aceleran la aparición de la fragilidad en la persona mayor. Son una serie de procesos que se potencian unos a otros convirtiéndose en una espiral o un ciclo, de manera que desarrollando cualquiera de estos factores puede ponerse en marcha el ciclo hasta cerrarse provocando la fragilidad. Estos factores son los siguientes:

• Malnutrición
• Sarcopenia
• Disminución de la fuerza muscular
• Disminución de la actividad
• Disminución del gasto calórico

En este gráfico se muestra el ciclo más habitual, aunque en realidad cualquier paso puede llevar a otro paso en cualquier orden:

Figura 8: Ciclo de la fragilidad. Elaboración propia

7.3 SARCOPENIA 

La sarcopenia es uno de los factores implicados en el ciclo de la fragilidad y es el que actualmente está recibiendo más atención en la comunidad científica. Es importante detectar, evitar y tratar la sarcopenia porque es el principal componente de la fragilidad, por lo que teniéndola controlada, controlaremos en gran medida la evolución de la fragilidad.

La sarcopenia es una pérdida de fibras musculares de tipo II-a (fibras de contracción rápida), tanto en su cantidad como en su funcionalidad. Esta pérdida de musculatura se hace más patente en las extremidades inferiores lo que condicionará la marcha, el equilibrio, la autonomía y aumentará el riesgo de caídas. De hecho, la sarcopenia se considera el inicio de la fragilidad.

La disminución de fibras musculares no tiene su único origen en el envejecimiento; su etiología es múltiple: estrés oxidativo celular, genético, nutricional, hormonal, neurológico, baja actividad física... Cuando la sarcopenia es consecuencia del propio envejecimiento se le llama sarcopenia primaria y cuando es consecuencia de otro motivo será sarcopenia secundaria, por ejemplo: enfermedad sistémica, anorexia, malabsorción, inactividad o encamamiento, capacidad limitada para la ingesta o pobre acceso a alimentos saludable. Además, si la sarcopenia dura menos de 6 meses (relacionada con enfermedades agudas) se denomina sarcopenia aguda y si dura más de 6 meses será sarcopenia crónica. En todos los casos la sarcopenia aumentará el riesgo de mortalidad, discapacidad, fracturas y problemas cardio-respiratorios, además aumentará el tiempo de hospitalización y disminuirá la calidad de vida.

En Europa se ha tomado con gran ímpetu el abordaje de la sarcopenia y se creó el grupo de trabajo europeo sobre la sarcopenia en la población mayor, conocido como EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People). Este grupo ha desarrollado varios documentos sobre todo lo que conlleva la sarcopenia y realizó una definición operacional de la sarcopenia que la basa en la fuerza muscular, así dependiendo del nivel de pérdida de fuerza muscular como de la masa o funcionalidad, establece 3 distintos grados de sarcopenia:

• Sarcopenia probable: cuando hay pérdida de la fuerza muscular.
• Sarcopenia: cuando hay reducción en la calidad o en la cantidad de músculo; que se refleja en menos masa y fuerza muscular.
• Sarcopenia severa: cuando, además de la pérdida de fuerza y masa muscular, se detecta un bajo rendimiento físico. 

Para el cribado de la sarcopenia se recomienda utilizar el cuestionario SARC-F y pruebas de fuerza muscular (fuerza de agarre y Chair Stand test o prueba de la silla). El SARC-F es un cuestionario autocumplimentado que pregunta sobre 5 cuestiones: fuerza, capacidad de caminar, levantarse de una silla, subir escaleras y número de caídas.

Para establecer una sarcopenia probable se recomienda evaluar con:

• La fuerza de agarre: determina la fuerza muscular mediante un dinamómetro siendo una fuerza
• La prueba de la silla: mide el tiempo que la persona tarda en levantarse y sentarse 5 veces en una silla usando únicamente las piernas. Se considera indicativo de sarcopenia probable cuando se emplean más de 15 segundos. 

Para confirmar la sarcopenia se utilizarán pruebas de imagen. Las más idóneas para valorar la pérdida de masa muscular son la resonancia magnética y la tomografía computarizada, de hecho, son consideradas pruebas Gold Standard dentro de las pruebas de imagen no invasivas para la valoración de la masa muscular, sin embargo, no son accesibles desde la atención primaria y sus puntos de corte aún están a debate. Otra prueba menos precisas es la densitometría ósea (DXA), muy utilizada y aceptada por algunos autores, pero no da resultados tan precisos como las anteriores debido a la dificultad para diferenciar mediante esta prueba los tipos de músculos y su proporcionalidad, además tiene el inconveniente de no ser portátil. Hay clínicos que están utilizando la bioimpedancia eléctrica (BIA), es capaz de medir la masa muscular de las extremidades, es barata y portátil, pero su alta variabilidad de resultados según el aparato y la población estudiada hace que no sea del todo aplicable, además todavía se está estudiando una ecuación para escalar los resultados a cualquier persona y ámbito geográfico.

Si utilizando alguna de las pruebas de imagen se obtiene un resultado de masa muscular de extremidades inferior a 20 Kg en hombres y a 16 kg en mujeres se confirmará la sarcopenia. Aunque las mediciones antropométricas no están aconsejadas para calcular la masa muscular, ante la imposibilidad de cualquier método diagnóstico de imagen se podría utilizar la circunferencia de la pantorrilla donde un resultado

Para evaluar el desempeño físico, y así detectar la sarcopenia severa, el EWGSOP recomienda la prueba de la Velocidad de la Marcha. En esta prueba un resultado <0,8 m/s indica un pobre desempeño físico y es indicativo de sarcopenia severa. Se podrían utilizar otras pruebas de desempeño físico, pero debido a su complejidad y a la necesidad de tiempo  y espacios adecuados no son las más recomendadas por la EWGSOP, estas son: Short Physical Performance Battery (SPPB) donde ≤8 puntos indican sarcopenia severa; Timed-Up and Go test (TUG) donde ≥20 segundos indica sarcopenia severa; o la prueba de los 400 metros en la que la persona debe dar 20 vueltas a un recorrido de 20 metros en el que pueden hacer dos descansos y será indicativo de sarcopenia severa si no lo puede completar o emplea más ≥6 minutos en completarlo.

Otro factor a evaluar será la calidad de vida de la persona con sarcopenia, para ello se utiliza el cuestionario SarQoL. Es una herramienta autoadministrada que identifica y predice las complicaciones de la sarcopenia que pueden tener un impacto en la calidad de vida del sujeto. El SarQoL es útil para que el sanitario pueda evaluar la percepción del paciente sobre su salud física, psicológica y de los aspectos sociales. 

En el siguiente algoritmo se resume todo el circuito diagnóstico de la sarcopenia:

Figura 9: Algoritmo diagnóstico de la sarcopenia. Adaptado de Cruz-Jentoft, Alfonso J et al. “Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis.”

7.4 VALORACIÓN DE LA FRAGILIDAD 

Si bien la definición de la fragilidad no está totalmente establecida, los criterios para su valoración y diagnóstico tampoco están absolutamente resueltos.

Actualmente se utilizan varias maneras de cribar y diagnosticar la fragilidad, pero hay que saber que ninguna de ellas es óptima. Muchas utilizan parámetros musculoesqueléticos, otras además los mezclan con escalas de dependencia, test cognitivos, etc. Lo que sí se sabe es que hay 2 parámetros simples que son buenos predictores de fragilidad y que por ello se utilizan en la mayoría de los exámenes, ambos muy relacionados con la aparición de la sarcopenia:

• Velocidad de la marcha: considerado el mejor predictor de fragilidad y morbimortalidad porque en la marcha intervienen los sistemas neurológicos, sensoriales y musculoesqueléticos, por lo que arroja muchos datos. Consiste en pedir a la persona que recorra 4, 5, 6 o 10 m de distancia a su ritmo de marcha habitual, aunque para su uso en el medio de Atención Primaria se puede adaptar a una distancia de 4 metros. Se debe de realizar dos intentos y recoger el de menor tiempo o mayor velocidad de la marcha. El punto de corte de fragilidad más utilizado en los diferentes estudios y recomendaciones de consensos es de < 0,8 m/s. El tiempo de realización de la prueba oscila entre 2 y 3 minutos.
• Fuerza de prensión: es otro buen indicador demostrado con evidencia. Se utiliza un dinamómetro para que la persona lo presione con la mano. El resultado se mide en kilogramos y es estratificado por género e índice de masa corporal. Se considera criterio de fragilidad cuando los sujetos están en el quintil inferior según su género y masa corporal. 

Una forma muy conocida de cribar el síndrome de fragilidad es el fenotipo de Fried. En la siguiente tabla se expone de manera resumida cómo se calcula: 

Tabla 3: Fenotipo de Fried. 

A pesar de que el Fenotipo de Fried tiene un poder predictivo muy alto, requiere mucho tiempo y es complicado de hacer, entre otros motivos porque requiere dinamómetro y mucho tiempo para valorar y medir todos los criterios. Para salvar los obstáculos temporales y materiales, se ha desarrollado la herramienta o cuestionario Frail, que basándose en el fenotipo de Fried formula preguntas para interrogar sobre las mismas áreas. A modo de resumen, se plantean estas 5 preguntas para valorar cada uno de los criterios que también se valoraban en el Fried y cuyo resultado se expresa de la misma manera (0 = robusto; 1 o 2= prefragilidad; ≥3 = fragilidad):

• Fatigabilidad: ¿Está usted cansado?
• Resistencia: ¿Es incapaz de subir un piso de escaleras?
• Deambulación: ¿Es incapaz de caminar una manzana?
• Comorbilidad: ¿Tiene más de 5 enfermedades? (de 11 crónicas establecidas)
• Pérdida de peso: ¿Ha perdido más del 5 % de su peso en los últimos 6 meses? 

Otra cuestión importante es el cribado que se hace en Atención Primaria. En los centros de salud tanto el personal Enfermero como el personal Médico realizan cribados para distinguir la fragilidad de la limitación funcional. La prueba que preferentemente debe utilizarse es la Short Physical Performance Battery (SPPB) o el Test de Guralnik. Esta prueba valora el equilibrio, la velocidad de la marcha y la capacidad para levantarse de la silla. Además, es viable hacerlo en la consulta programada y arroja resultados fiables. No conlleva más de 10 minutos de ejecución y se divide en 3 pruebas: equilibrio (en 3 posiciones: pies juntos, semitándem y tándem), velocidad de la marcha (sobre 2,44 o 4 metros) y sentarse y levantarse 5 veces de una silla sin utilizar los brazos, para ello se hace un pretest en el que vamos a pedir que cruce los brazos sobre el pecho e intente levantarse de la silla y si no puede hacerlo, no realizará la última parte del test y obtendrá 0 puntos en esa prueba. Se debe seguir el orden establecido de las pruebas de manera estricta, porque, si se empieza por la prueba de la silla, el paciente se puede fatigar y ofrecer rendimientos falsamente bajos en las otras 2 pruebas.

Figura 10: La Batería Corta de Desempeño Físico o Short Physical Performance Battery (SPPB)

7.5 TRATAMIENTO Y CUIDADOS

Como se ha señalado, la fragilidad es un síndrome con una etiología diversa que se ve reflejado en la funcionalidad. Por lo tanto, los tratamientos irán encaminados a prevenir la fragilidad y, en todo caso, a mejorar la funcionalidad. La fragilidad en general, y la sarcopenia en particular, pueden prevenirse y retrasarse, además pueden llegar a revertirse. En el caso de la sarcopenia sabemos que empieza antes de la vejez y que se manifiesta una vez está desarrollada, por lo tanto, iniciar los hábitos preventivos en la edad adulta es fundamental para retrasar su aparición, así como la prevención de la propia fragilidad. Para evitar la aparición o la progresión de la fragilidad, incluso para poder revertirla, las principales estrategias se dividen en los siguientes puntos:

• Prevención: llevar una vida plena con hábitos saludables, tanto físicos como sociales, ayudará a mantener la funcionalidad.
• Diagnóstico temprano: es importante que en las consultas de Atención Primaria se lleven a cabo cribados ante la sospecha de fragilidad. También la valoración geriátrica integral supondrá un punto de partida importante para realizar el diagnóstico.
• Es importante detectar los factores de riesgo como, por ejemplo, depresión, síndrome confusional agudo, hospitalización reciente, diabetes, polifarmacia, etc. De la misma manera, hay que tratar todos los factores posibles con ejercicio, analgesia en caso de dolor y todo aquello que esté evitando que la persona se mantenga activa.
• Dieta saludable: la dieta equilibrada se considera un factor que retrasa la aparición de la fragilidad. Recientes estudios afirman que el consumo de alimentos ultraprocesados pueden llegar a triplicar el riesgo de fragilidad en las personas mayores, mientras que la dieta mediterránea rica en proteínas retrasa su aparición. Se hará una valoración nutricional con el MNA-SF (versión abreviada del MNA) que puede ir seguida del MNA. Recomendar dieta mediterránea, rica en proteínas, y valorar suplementación con vitamina D en mayores frágiles con riesgo de malnutrición, riesgo de caídas o con niveles séricos insuficientes
• Ejercicio físico: es el tratamiento más importante y efectivo; se sabe que una rutina de ejercicio adaptada al estado de salud retrasa la aparición de la fragilidad e incluso que tiene el poder de revertirla. Aunque todo tipo de ejercicio es adecuado, el anaeróbico es el más efectivo para recuperar la fuerza muscular.

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