Es habitual que en los libros clásicos que versan sobre los síndromes geriátricos haya algunos síndromes que no aparezcan por el hecho de que hasta hace poco no se consideraban como tal. Aún hoy hay cierta controversia sobre si algunos procesos deben ser enmarcados dentro de los síndromes geriátricos, y la fragilidad es uno de ellos. De hecho, la fragilidad como agente nosológico tiene menos de 25 años de historia. Sin embargo, como se va a desarrollar a continuación, en la fragilidad no hay una enfermedad que lo justifique y es más bien un conjunto de signos y síndromes que tienen una elevada prevalencia en los mayores, además puede ser desencadenado por otros síndromes y, a la vez, puede provocar nuevos síndromes geriátricos. En general, la fragilidad cumple todos los criterios que se establecen para considerar a un fenómeno como un síndrome geriátrico.
7.1 CONCEPTO
La fragilidad es un concepto que está tomando cada vez más relevancia en el entorno geriátrico. La salud de las personas mayores debe medirse por su función y autonomía más que por la enfermedad o la comorbilidad. De hecho, es la funcionalidad el mejor indicador de expectativa de vida, de la calidad de esta y de la ayuda que necesitará para satisfacer las actividades cotidianas. Cabe recordar que la máxima de la atención geriátrica es mantener la funcionalidad y autonomía de las personas.
No hay un consenso unánime en la comunidad científica sobre qué es la fragilidad, tampoco sobre qué la produce y cuándo comienza. La definición más aceptada de la fragilidad es la promulgada por Campbell y Buchner quienes la definieron como un “síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y resistencia a los estresores, debido al declive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de la capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos”.
Según la definición anterior, ante eventos, aparentemente menores, la persona puede desarrollar una discapacidad e incluso la muerte por el déficit de reserva fisiológica que padece, entendiéndose ésta como el declive generalizado del organismo. En la misma línea la OMS estableció su propia definición de la fragilidad y dice que es “el deterioro progresivo relacionado con la edad de los sistemas fisiológicos que provoca una disminución de las reservas de la capacidad intrínseca, lo que confiere una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés y aumenta el riesgo de una serie de resultados sanitarios adversos”. Como se ve, la OMS se basa en la definición de Campbell y Buchner, también omite cualquier referencia a la enfermedad como agente etiológico y añade el criterio de la edad a la definición.
La fragilidad tiene una elevada asociación con el aumento de riesgo de resultados adversos de salud. Las personas mayores frágiles sufren más caídas y éstas son más graves, se recuperan peor de eventos clínicos importantes (ingresos, intervenciones quirúrgicas, infecciones…) y desarrollan más secuelas derivadas de esos eventos, además tienen más riesgo de hospitalización, institucionalización y muerte.
7.2 CARACTERÍSTICAS
La fragilidad y la funcionalidad están íntimamente relacionadas. Aunque una persona frágil va a seguir siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria, su desempeño puede verse comprometido por ejemplo teniendo menos fuerza o necesitando más tiempo para realizar esas actividades. Sin embargo, la fragilidad y la discapacidad no son lo mismo en absoluto. En ocasiones, se describe la fragilidad como una situación de “prediscapacidad”, y aun siendo correcta esta afirmación, lo más adecuado es considerarla como un aumento de la vulnerabilidad para padecer dicha discapacidad. Además, es un síndrome muy heterogéneo, por lo que establecer unas características universales se muestra imposible.
7.3 SARCOPENIA
La sarcopenia es uno de los factores implicados en el ciclo de la fragilidad y es el que actualmente está recibiendo más atención en la comunidad científica. Es importante detectar, evitar y tratar la sarcopenia porque es el principal componente de la fragilidad, por lo que teniéndola controlada, controlaremos en gran medida la evolución de la fragilidad.
La sarcopenia es una pérdida de fibras musculares de tipo II-a (fibras de contracción rápida), tanto en su cantidad como en su funcionalidad. Esta pérdida de musculatura se hace más patente en las extremidades inferiores lo que condicionará la marcha, el equilibrio, la autonomía y aumentará el riesgo de caídas. De hecho, la sarcopenia se considera el inicio de la fragilidad.
La disminución de fibras musculares no tiene su único origen en el envejecimiento; su etiología es múltiple: estrés oxidativo celular, genético, nutricional, hormonal, neurológico, baja actividad física... Cuando la sarcopenia es consecuencia del propio envejecimiento se le llama sarcopenia primaria y cuando es consecuencia de otro motivo será sarcopenia secundaria, por ejemplo: enfermedad sistémica, anorexia, malabsorción, inactividad o encamamiento, capacidad limitada para la ingesta o pobre acceso a alimentos saludable. Además, si la sarcopenia dura menos de 6 meses (relacionada con enfermedades agudas) se denomina sarcopenia aguda y si dura más de 6 meses será sarcopenia crónica. En todos los casos la sarcopenia aumentará el riesgo de mortalidad, discapacidad, fracturas y problemas cardio-respiratorios, además aumentará el tiempo de hospitalización y disminuirá la calidad de vida.
7.4 VALORACIÓN DE LA FRAGILIDAD
Si bien la definición de la fragilidad no está totalmente establecida, los criterios para su valoración y diagnóstico tampoco están absolutamente resueltos.
Actualmente se utilizan varias maneras de cribar y diagnosticar la fragilidad, pero hay que saber que ninguna de ellas es óptima. Muchas utilizan parámetros musculoesqueléticos, otras además los mezclan con escalas de dependencia, test cognitivos, etc. Lo que sí se sabe es que hay 2 parámetros simples que son buenos predictores de fragilidad y que por ello se utilizan en la mayoría de los exámenes, ambos muy relacionados con la aparición de la sarcopenia:
- Velocidad de la marcha
- Fuerza de prensión
7.5 TRATAMIENTO Y CUIDADOS
Como se ha señalado, la fragilidad es un síndrome con una etiología diversa que se ve reflejado en la funcionalidad. Por lo tanto, los tratamientos irán encaminados a prevenir la fragilidad y, en todo caso, a mejorar la funcionalidad. La fragilidad en general, y la sarcopenia en particular, pueden prevenirse y retrasarse, además pueden llegar a revertirse. En el caso de la sarcopenia sabemos que empieza antes de la vejez y que se manifiesta una vez está desarrollada, por lo tanto, iniciar los hábitos preventivos en la edad adulta es fundamental para retrasar su aparición, así como la prevención de la propia fragilidad.